God postoperativ smertebehandling

I dette kvalitetssikringsprosjektet beskriver Rosén og medforfattere, hvordan Alfentanil kan brukes som analgetikum i postoperativ avdeling. Forfatterne har undersøkt smerter ved fjerning av retrosternale toraksdren – noe som erfaringsmessig er en smertefull og ubehagelig prosedyre.

Forfatterne beskriver en situasjon før introduksjon av Alfentanil, der smertelindringen ved fjerning av dren var lite strukturert, dels på grunn av manglende retningslinjer for analgesi og dels på grunn av manglende rutiner for når drenene skulle fjernes. Det var også problemer med opiatbivirkninger lenge etter at drenene var fjernet.

Fordelen ved Alfentanil er den raskt innsettende effekten, kraftige potensen og korte virkningstiden. Dette gjør Alfentanil til et utmerket analgetikum ved kortvarige smertefulle prosedyrer. Alfentanil kan brukes, ikke bare ved fjerning av thoraxdren, men ved mange forskjellige smertefulle prosedyrer i intensivbehandlingen. Fordelen ved dette er at man unngår de langvarige respirasjonsdeprimerende og sederende virkninger av langtidsvirkende opiater.

Ved min tidligere arbeidsplass, toraksintensiv avdelingen på St Olavs Hospital, har det i flere år vært rutine å gi Alfentanil før toraksdrenfjerning og andre smertefulle stimuli. For å unngå usikkerheten rundt når drenene fjernes, og dermed når smertelindring bør gis, er det rutinemessig intensivlegen, som fjerner drenene på morgenvisitten.

Å unngå for høy dosering av opiat er spesielt viktig ved kortvarige prosedyrer som drensfjerning. Erfaringsmessig er 0,5–1 mg, det vil si en ampulle. Alfentanil tilstrekkelig analgesi til de fleste kortvarige prosedyrer inkludert fjerning av toraksdren. Holder man seg innenfor dette doseringsområdet, er problemer med forbigående respirasjonsdepresjon sjeldne.

Som forfatterne skriver, er dette ikke en studie som kan konkludere med at alfentanil er egnet medikament ved fjerning av retrosternale toraksdren. Som endepunkt for god smertelindring valgte man forskjellen i NRS-skår før og umiddelbart etter drensfjernelse (og opiatadministrasjon). For å kunne konkludere med at Alfentanil er bedre end «standard»-behandlingen, burde det ha vært en kontrollgruppe, som hadde fått avdelingens «standard» smertebehandling til sammenlikning. Det ville også ha vært relevant å måle NRS, for eksempel 30 minutter etter drensfjernelse, for å se om pasientene opplevde økte smerter eller ubehag i forhold til standardbehandlingen med lengerevirkende opiater.

Alfentanil før smertefulle prosedyrer er en god tilnærming til analgesi, som kan brukes ved mange prosedyrer i intensivavdelingen. Dette må dog ikke føre til at man glemmer en god basisanalgesi med Paracetamol samt eventuelt lengrevirkende opiat. Målet er en NRS-skår