Redd for å slippe andre til?

Lars H. Jacobsen hadde på sykepleien.no den 14.3 ett innlegg ( Helsevesenets håndverkere) som tilsvar på en artikkel på sykepleien.no (Sjukehus på hjul? Eller transportteneste til og frå sjukehus?) skrevet av Gunhild Rolandsen og Ruth Lindgaard den 11.3. Jacobsens artikkel er velskrevet og inneholder mye bra, men krever noen kommentarer. Jeg er paramedic og har 25 års erfaring fra ambulansetjeneste i varierte tilknytninger, og utdanning som anestesi sykepleier, noe som gir mulighet for å kunne se dette fra begge sider.

Tanken var at « striden» mellom sykepleiere og ambulansepersonell var erklært død og begravet. Min karriere startet i ambulansetjenesten da dette var en høyaktuell problemstilling, og ingen ønsker disse tidene tilbake. At NSF igjen klarer å provosere ambulansetjenesten ved å ta opp «kompetanse spørsmålet», er bare å beklage. Ambulansetjenesten har de siste par 10 årene gått fra å være en tjeneste basert på idealisme og gode ønsker, til å være en veldrevet og strukturert tjeneste med dyktige utøvere. Utdannelse og vedlikehold av kunnskap og ferdigheter er i fokus (slik jeg kjenner det innen egen tjeneste i Oslo og Akershus). Behovet for å ytterligere øke kompetanse er tilkjennegitt ved at Prehospital divisjon OUS og HiOA starter med Bachelor i paramedic utdanning i 2014. Det er viktig å påpeke at staten kun stiller krav om at det skal være fagarbeider på en ambulanse (lovdata.no). Det er kun fagarbeider som er den offisielle autorisasjonstittelen. Paramedic er ett selvpålagt og selvdefinert bransjekrav. Stillinger blir derfor utlyst som fagarbeider, mens paramedic sannsynligvis vil bli foretrukket.

Å bemerke at sykepleiere ikke har akuttmedisin eller operativ tjeneste som del av sin utdannelse, er bare delvis korrekt. Sykepleien har mye akuttmedisin innen emne akutt og kritisk syke. Det sykepleien har lite av er traumatologi.  I Oslo og Akershus ambulansetjenesten er oppdrag som krever akuttmedisinsk/traumatologisk kompetanse i ett klart mindretall. Våre oppdrag er i hovedsak knyttet til eldre, omsorgssvikt, nedsatt allmenntilstand, rus, mentale lidelser, medisinske tilstander og smerter av ukjent opprinnelse. Disse temaene er ganske godt dekket gjennom pensum i sykepleierutdannelsen, i tillegg til generell omsorg, etikk, jus, patofysiologi, medikamentering, og spesifikk kompetanse innen primær, sekundær eller tertiær helsetjeneste. Da er det riktig å påstå at hvis man ser vekk fra det traumatologiske og operative ambulanseaspektet, så er det mer relevant ambulanse medisinsk innhold i en sykepleierutdannelse (HiOA, 2013), enn i dagens paramedic utdannelse (HIL, 2013). Å påstå at sykepleiere er ufaglært i ambulansesammenheng, er derfor dårlig underbygget.

Å sammenligne studiepoeng for å argumentere med likhet eller forskjell i utdannelse har liten mening, uten å se detaljert på innhold, pensum, undervisnings former, og nivå på forventede kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse. Nasjonal paramedic uten påbygning er 60 ects (HIL.no) og bachelor i sykepleie er 180 ects. Skal vi først sammenligne poeng, får vi begrense poengene til basisutdannelse og ikke legge inn påbygning og videreutdannelse. Sykepleierhøyskoler, som alle andre skoler, har frihet til å vurdere hvordan de skal gjennomføre mye av undervisningen, herunder den obligatoriske førstehjelpsundervisningen. Dagens akademiske norm innen høyskolene, krever PhD og pedagogisk kompetanse. At noen da velger å bruke det lokale Røde Kors, er lite sannsynlig, men uansett har det ingen direkte føringer til medfølgende dårlig kvalitet. Basal førstehjelp og HLR er i hovedsak snakk om trening på skrevne prosedyrer. Å trene på disse prosedyrene er de frivillige like gode i, som alle oss andre – her er det behov for ferdigheter, og nivå på ferdigheter er direkte avhengig av erfaring og trening.

At Jacobsen omtaler ambulansetjenesten som en profesjonsutdannelse er egentlig ikke i tråd med definisjonen på en profesjon (profesjon). En profesjon baserer sin aktivitet på ett høyt nivå av abstrakt kunnskap, teoretisk kompetanse, og det er kunnskap og kritisk tenking som styrer handlinger, ikke prosedyrer og regler. Profesjoner skal i tillegg ha autonomi i praksis, egen etisk kodeks, og forskning og evidens basert praksis er en forutsetning. Ambulansetjenesten er, med all respekt, ikke der enda. En bachelorutdannelse er ett steg på veien. Sykepleie som profesjon har en flere hundre år gammel tradisjon, og sykepleierne ønsker sikkert ambulansetjenesten velkommen etter, forhåpentligvis om bare noen år.

Når man nevner at Sverige har basert sin ambulansetjeneste på bruk av sykepleiere, så er det en sannhet med ett tillegg. De som jobber der er sykepleiere med en ett årig spesialutdannelse innen «ambulansesjukvärd», så de går ikke rett fra sykepleierskolen og ut i ambulanse. Rolandsen og Lindgaard er heller ikke av den oppfatning at det skal være en direkte linje fra sykepleie grunnutdannelse og til ambulanse,  dette kommer klart frem av deres innlegg.

Når Sverige på 90 tallet besluttet at man skulle ha sykepleiere på ambulanse, så var dette basert på to faktum. Det ene var at kvaliteten på eksisterende tjeneste var dårlig og man måtte gjøre noe effektivt og fort. Det andre var at man ikke ønsket å spre ansvar for medisinhåndtering på flere utdannelser (SOSFS. 2001:1, SOSFS, 2009:10, kap. 6, §2). At «resten av verden» ikke har gjort det samme, skyldes vel ikke alene det faktum at de anser sykepleiere for å være uegnet, men at de allerede har ett godt etablert system som de ikke ser noen grunn til å endre på/ikke kan endre på. Mitt personlig håp og tro er at vi kan enes om at pasientene ikke har ett dårligere tilbud hos en paramedic med sykepleie som basisutdannelse, sammenlignet med en paramedic med tradisjonell utdannelse.

Sykepleiere er trent i å tenke holistisk og analytisk, og har en bred og god utdannelse innen blant annet folkehelsetjeneste. Dette er egenskaper og kunnskaper som kan komme godt med i ambulansetjenesten. Jacobsen har ett poeng i at man i dag ikke har noen sykepleieressurs/spesial sykepleiere å ta av, og at spesialisthelsetjenesten vil lide dersom man skulle rekruttere fra denne resursen. Vi har for den saks skyld heller ikke sykepleiere til å sette inn i ambulansetjeneste, da det utdannes for få sykepleiere til å dekke selv dagens behov i helsevesenet forøvrig. Skulle det ha vært en realitet med sykepleiere i ambulanse, måtte dette ha vært en planlagt prosess over flere år – slik det er og har vært i Sverige.

Norge har en utfordring i forhold til akuttmedisinsk erfaringsmengde mellom by og land-baserte ambulansetjenester. Allerede i dag ses en differensiering av kompetanse i favør av tettstedene. I den settingen kan man se for seg at sykepleiere/spesialsykepleiere kunne tjenestegjøre i tjenester hvor de kan få mest utnyttelse av sin kompetanse, i god utilitaristisk ånd. Det er helt feil og urealistisk at spesialsykepleiere bruker og opprettholder sin kompetanse uhensiktsmessig.

Jacobsen argumenterer også for at ambulansetjenesten holder god kvalitet basert på mangel av tilsynssaker og klager. Dette er i beste fall en misforståelse. Ambulansetjeneste er i en særstilling i helsevesenet. De fleste av våre kunder er mer enn fornøyd med at noen kommer og kjører dem til ett sted de får hjelp. Hvilken hjelp og hvilke tiltak som gjøres underveis – eller ikke gjøres – er i mindre grad viktig. Det er først når man kommer til sykehuset at våre kunder forlanger service og resultater. De fleste klagesaker i ambulansetjenesten går på uhøflig opptreden, det sier vel nok. I en ambulanse/akutt situasjon er vi ofte alene med pasienten, ingen ser oss i kortene og pasient og pårørende er mer enn fokusert på andre ting. Hva vi gjør og ikke gjør og hvordan dette dokumenteres (eller ikke) er vanskelig å etterprøve. Så bortfall av klagesaker kan ikke automatisk tilskrives god service og faglig høyt nivå. Samtidig, denne «pasientklage praksis» er noe som kan endres på i tiden som kommer. Høyere krav til ambulansetjenesten, høyt tempo, pasienter som er mer komplekse, mer inkluderte i egen helse og oppmerksomme på sine rettigheter, vil se ett lett bytte i den prehospitale tjeneste. Samtidig, en bachelor paramedic utdannelse vil stille mer krav til utøveren med påfølgende større fallhøyde når ting går galt.

Helsereformen (Meld. St. 16 (2010-2011), 2011) har som formål at pasienter skal raskere ut til kommunehelsetjenesten. Dette betyr at pasienter som er i en mer krevende tilstand, med mer behov for avansert omsorg og behandling, blir plassert i såkalte intermediære avdelinger. En fersk doktorgrad belyser hvilke problemer dette medfører for alle involverte parter (Johannessen,  A-K. 2014). Kommunehelsetjenesten og systemet er ikke klare for å ta imot disse pasientene - enda. Når pasientene til tross for dette transporteres ut, er det vel realistisk å anta at ambulansetjenesten blir mer involvert. I hvilken grad ambulansetjeneste i dag har noen annen kompetanse enn å vurdere og transportere tilbake til avsender, er ett spørsmål. Ser man programplanen for den nye bachelor i akuttmedisin, er det ganske klart at man retter utdannelsen inn mot den nye samhandlingsreformen – med økte krav om kompetanse og samhandling (Bachelor programplan, 2014).

Ja takk, begge deler…. Jacobsen (m.fl) representerer en gruppe ambulansepersonell som forfekter en rendyrket ambulansetjeneste, uten vesentlig innblanding av annet helsepersonell. Man kan stille spørsmålstegn ved hva som er så skummelt med å slippe andre til også? Ambulansepersonell har sementert sin posisjon i det prehospitale, det er ingen andre profesjoner som skal komme og overta det hegemoniet. Ambulansepersonell kan en del om ganske mye – med spesialisering mot traumatologi og operative emner. Sykepleiere kan også en del om ganske mye, med spesialisering mot det syke mennesket. Hva hadde man tapt på å kombinere det beste fra to kompetanseretninger, for å komponere et prehospitalt «superteam»? En slik løsning ligger nær opp til den svenske og finske løsningen (Langhelle et al.), og i tråd med hva Rolandsen og Lindgaard beskriver. Løsningen er ikke problemfri på noen måte, men poenget er at disse problemstillingene er i hovedsak knyttet opp til interaksjonen innad i teamet – og er personavhengige og basert på gamle vaner. «Anonyme» kommentatorer til Rolandsen og Lindgaards artikkel er negative til en delt løsning, og beskriver dette i ett direkte språk. Vil samme personer gå åpent ut og kritisere luftambulansens bemanningskonsept? På helikopter er det 3 spesialister med hvert sitt fag og ansvarsområde. De danner ETT TEAM, som via rutiner, prosedyrer og personlig egnethet setter oppdraget i fokus – på en utmerket måte. Oppdragene stopper ikke opp på grunn av interne problemer og diskusjoner om hvem som skal være fartøysjef. Team sammensetning med differensiert bakgrunn og virkeområder er ikke uvanlig i etater som forsvaret, politiet og industrien. Hvorfor skulle det være så fryktelig vanskelig i en ambulanse? Det hele står og faller på en vilje til å tenke fremtidsrettet og problemløsende, kontra å være låst til fortiden og fokusert på utdaterte fordommer.

Setter man pasienten i fokus, er en delt løsning – under gitte forutsetninger – en bedre løsning for morgendagens ambulansetjeneste. At ambulansetjenesten gjerne vil «eie» hele konseptet alene, er forståelig basert på historiske forhold. At dette er den beste løsningen for fremtiden, gjenstår å se.

Uansett fremtidig bemanningsmodell, så er en bachelor i akuttmedisin ett skritt i riktig retning. Økt kompetanse og mer innsikt i ett komplekst bilde vil gi oss ambulansepersonell som er bedre rustet til å møte den nye utfordringen som ett desentralisert helsevesen vil medføre. Hvordan den «nye» ambulansetjenesten skal integreres i kommunehelsetjenesten og hvordan de «nye» paramedicene skal integreres i ambulansetjenesten, blir spennende å se. Det er neppe noe mål at det skal bli ett «sykehus på hjul», men at vi vil se endringer mot en stadig mer avansert tjeneste er hevet over enhver tvil. Skal det i det hele tatt ha noen mening i å løfte ambulanseutdanningen opp på bachelor nivå, bør vel lista også legges høyere – eller? Det vil utvilsomt bli en utfordring å tilpasse den nye bachelor utdannelsen til dagens og morgendagens situasjon, og de involverte har en viktig jobb foran seg.

Til slutt - både ambulansetjeneste og sykepleiere har kvalitet og pasientens beste i fokus. Med dette for øye, bør det ikke være vanskelig å oppnå gjensidig forståelse og respekt for hverandres kompetanse.

Referanser:

Bachelor Programplan i akuttmedisin, HiOA (2014) Hentet fra http://www.hioa.no/Mediabiblioteket/node_52/node_869/HF/node_995/Programplan-bachelor-i-prehospitalt-arbeid-paramedic

HIL. Høyskolen i Lillehammer (2013). Pensumlister. Hentet fra http://www.hil.no/hil/pensum/Pensum-2013-2014

HiOA. Høyskolen i Oslo og Akershus (2013). Fag og programplan for sykepleie studiet. Hentet fra http://www.hioa.no/studres/Programplaner/Sykepleie+-+Kjeller/Bachelor/Kjeller/Sykepleie_Kjeller

Johannessen, A-K. (2014). The role of an intermediate unit in a clinical pathway. (Doktorgradsavhandling, universitetet i Oslo) ISBN 978-82-8264-099-2

Langhelle, A., Lossius, H. M., Silfvast, T., Björnsson, H. M., Lippert, F. K., Ersson, A. & Søreide, E. International EMS Systems: the Nordic countries. Resuscitation, 61 (1), 9-21. doi:10.1016/j.resuscitation.2003.12.008

Lovdata.no (2014). § 17. Bemanning og helsefaglig kompetanse. Hentet fra http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2005-03-18-252/KAPITTEL_1#%A75

Meld. St. 16 (2010-2011). (2011). Nasjonal helse og omsorgsplan: 2011-2015. Hentet fra  http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2010-2011/meld-st-16-20102011.html?id=639794

Profesjon (2013). Definisjon. Hentet fra http://www.hioa.no/Om-HiOA/SPS/Om-SPS/Hva-er-profesjonsstudier

SOSFS 2000:1 (2005) Läkemedelshantering inom ambulanssjukvården från och med den 1. november 2005. Hente fra http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9816/2005-1-20_2005120.pdf

SOSFS 2009:10. Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård. Hentet fra m.m. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-10