Kontinuitet krever tilrettelegging

Artikkelen konkluderer med at pleien til vekselpasienter har utfordringer innen overføring av opplysninger knyttet til dokumentasjonen av pasientenes grunnleggende behov og legemidler, både innen og mellom enhetene. Bidraget for å oppnå kontinuitet og redusere risiko vil ifølge artikkelen være økt kunnskap om, tilrettelegging for, og krav fra ledelsen om mer utfyllende sykepleiedokumentasjon. Utfordringen med dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten er kjent fra tidligere studier, og temaet er meget relevant for praksis.

Temaet i artikkelen har klinisk relevans; god sykepleiedokumentasjon har vært og er en utfordring i en travel praksishverdag. For å ivareta kontinuitet i praksis må det tilrettelegges for kontinuitet – den organisatoriske dimensjonen av kontinuitet. Eksempler på dette er organisering av tjenesten, kompetanse, stillingsstørrelser samt rutiner og retningslinjer for dokumentasjon av hele sykepleieprosessen og overføring av informasjon mellom enheter. Innenfor denne dimensjonen har størrelsen på enhetene og pasientgrupper betydning. Min erfaring er, som det påpekes i artikkelen, at vekselsopphold fungerer dårlig for de fleste personer med en demenssykdom. Jeg har god erfaring med at tjenesten er organisert i mindre grupper eller arbeidslag. Arbeidslagene er funksjonsinndelt: innenfor lindrende behandling, rehabilitering, somatikk og personer med demens. Arbeidslagmodellen finnes både på sykehjem og i hjemmetjenesten; og lagene har totalansvaret for pasientene, også overføring av pasienter. Vi har god erfaring med at arbeidslagene på sykehjem og i hjemmetjenesten har møter i forkant og i ettertid av et korttidsopphold. Ansvaret for dokumentasjonen er lagt til arbeidslaget, hvor primærkontaktene har et spesielt ansvar. Denne organiseringen fører til at færre ansatte er hos pasientene (15–20 ansatte i hjemmesykepleien), noe som vil forenkle informasjonen mellom enhetene ved vekselpasienter. Færre ansatte sikrer et nært forhold til pasienter og pårørende, en relasjon som vil forebygge kontinuitetsbrudd.

Et enhetlig dokumentasjonssystem mellom hjemmetjenesten og sykehjem forenkler dokumentasjonen. Dokumentasjon følger pasienten; det vil være medisinliste, tiltaksplan og overføringsrapportene med klare mål for oppholdet. Tilbakemelding til og kommunikasjon med fastlege når det er endringer finnes også et sted, som en legemiddelliste. Informasjon fra sykehuset vil også inngå i det enhetlige dokumentasjonssystemet.

Primærkontaktens ansvar for dokumentasjonen og overføringsrapporten sikrer god kontinuitet slik at pasienten får dekket sine grunnleggende behov på en faglig begrunnet måte. Dette er en positiv vekselvirkning der sykehjemmet og hjemmesykepleien samarbeider for pasientens beste.