Avdelingssykepleierens rolle er «nifst viktig»

System og rutiner for å melde avvik er innført og kjent for alle i helsetjenesten. Utfordringen er å få mennesker og system til å virke sammen. Noe som ser ut til å påvirke dette samspillet er hvordan avvik blir mottatt og håndtert av ledere og kvalitetsutvalg.

Avdelingssykepleiere er de som i første runde tar imot og behandler avvikene. Avdelingssykepleieren er derfor en krumtapp i utviklingen av en god meldekultur. I arbeidet med pasientsikkerhet er god meldekultur en forutsetning for å lykkes.

Ubehagelig

I 2007/2008 gjennomførte jeg en studie om avdelingssykepleieres erfaringer i å motta og behandle avviksmeldinger. Deltakerne gav uttrykk for at avvikshåndteringen oppleves motsetningsfylt og ubehagelig for dem. De ønsker å lede en avdeling med høy kvalitet på tjenesten, men skal samtidig avdekke og belyse alt som er kritikkverdig. Avviksmeldingene viser seg derfor å skape irritasjon, sinne og avmaktsfølelse hos flere avdelingssykepleiere, noe som i neste omgang påvirker behandlingen av både avvik og melder. Noen demper direkte og indirekte dialogen i avdelingen om hva som er god praksis, og dermed avtar også antall meldinger om kritikkverdige forhold. Andre igjen opplever det emosjonelle ubehaget som en trigger til refleksjon og en drivkraft til å starte endringsprosesser. Avdelingssykepleierne som deltok var klare på at de hadde en avgjørende rolle i å få medarbeidere til å melde fra. Når de fokuserte på betydningen av å melde avvik, og viste vilje til å ta imot dem, så økte antall meldte avvik for senere å avta. En av dem karakteriserte sin rolle som «nifst viktig».

Underrapportering

Vi som arbeider med problemstillinger knyttet til pasientsikkerhet vet at det er komplekse årsaksforhold til manglende rapportering. Avdelingssykepleierne jeg snakket med hadde god innsikt i mulige årsaker, og berørte tre hovedårsaker.

• Mangelfull dialog mellom leder og medarbeider. Alvorlige kritikkverdige forhold som går på atferd hos en annen, ble for eksempel aldri meldt uten at den som kjente til det søkte støtte og råd hos nærmeste leder først.
• Lojalitet til kollegaer er sterkere enn lojaliteten til pasientene. Helsearbeidere kompenserer gjerne for andre sitt dårlige arbeid i stedet for å melde det som avvik. Flere vurderer også alvorlighetsgraden i avviket før de «lager trøbbel» for en kollega.
• Uklarhet og uenighet i fagmiljøene om hva som skal meldes som avvik.

Det er spesielt uenighet mellom profesjonsgruppene om hva som er uakseptabel praksis.

Avdelingssykepleierne kan som nærmeste ledere, påvirke disse årsakene til underrapportering. Det vil imidlertid kreve at de har en arbeidssituasjon som ikke fører til avmakt og slitasje. Skjer det, vil de bevisst eller ubevisst dempe fokuset på kritikkverdige forhold fordi årsaken til avmaktsfølelsen kan ligge i det som meldes. Spesielt er avviksmeldinger som bunner i misforhold mellom oppgaver og ressurser vanskelige. Det er også nødvendig at avdelingssykepleiere og ledernivå over erkjenner at avvikshåndtering ikke bare handler om rasjonelle beslutninger, men også utfordrer emosjonelt slik følgende sitat viser: «Intellektuelt så ønsker vi oss varslere, men så er det noe i oss selv...»

Avmakt og forventningspress

En avdelingssykepleier mente at det lett ble for mange avvik å håndtere - det var mye hun uansett ikke kunne gjøre noe med, selv om hun mente det ikke var godt nok! Hun valgte derfor å si til sine medarbeidere at bare avvik som førte til skader skulle meldes, for eksempel ved fallulykker. Dette førte til færre meldte avvik, men i et pasientsikkerhetsperspektiv er dette problematisk. Det er læringspotensial i alle avvik. Alvorlige hendelser får mye oppmerksomhet, og må ha det, men når vi snakker om sikkerhetskultur så er det ikke opprydningsarbeid etter skader det handler om. Intensjon er at vi skal unngå skader ved å eliminere risikoen for at noe kan gå galt. I dette perspektivet er nestenulykkene mest interessante - de gir oss mulighet til å iverksette endringer før skaden har skjedd.

Den samme avdelingssykepleieren opplevde at budsjettnedskjæringer og effektivitetskrav ble klart formidlet ovenfra, men aldri noen form for hjelp til prioritering eller oppgaveløsning innenfor gitte rammer. Det var økonomiske mål som ble formidlet, aldri kvalitetsmål. Avdelingssykepleieren selv satt igjen med en opplevelse av avmakt i sin lederrolle, og irritasjon over medarbeidere som stadig presset på med bekymringer om at praksisen ved avdelingen ikke var god nok.

Manglende samhandling internt fører lederen inn i en skvis av forventninger og krav fra alle hold. Faren er at de går på akkord med egne verdier i lojalitet til de økonomiske rammene, eller at de strekker seg selv for langt i den praktiske hverdagen for å kompensere for manglende bemanning. For meg er det ikke overraskende at «God vakt»-rapporten påpeker at avdelingssykepleiere har det tøffest i sykehusene, slik det framgår i Sykepleien nr. 12/2009.

Ulike ledelsesstrategier

Avdelingssykepleierne som deltok i studien viste ulike måter å gå inn i avviksproblematikken på, noe som kan bety at også kompetanse og erfaring hos lederen har betydning. Noen ledere opplevde å drukne i den daglige drift. Ledelsesstrategien var brannslukning. Andre var rammevoktere som ledet gjennom å påpeke faglige krav samtidig som de økonomiske og personellmessige rammene ble tillagt stor betydning når de definerte hva som var «godt nok». Den tredje gruppen hadde en involverende og deltakende lederstil med evne til å føre langsiktige og strategiske endringsprosesser, både når det gjaldt holdninger og rutiner.

Hårfin balanse

Hos ledere med en langsiktig og strategisk tenkning gav emosjonelle sider ved avvikshåndteringen motivasjon og utholdenhet til å starte endringer. Avdelingssykepleierne avlastet blant annet sykepleierne ved å fronte de vanskeligste sakene om kritikkverdig praksis. Samtidig uttrykte disse lederne slitasje i sitt engasjement på grunn av motstand fra andre yrkesgrupper og deres ledere. De manglet klart en felles plattform for hva som er god praksis. Garva sykepleierne merket også at andre grupper var blitt mer kritisk til deres arbeid, noe som ble framhevet som en ny opplevelse for dem. Lederen så at fokus på avvik utløste behov for refleksjon over egen praksis for å unngå kritiske tilbakemeldinger på seg selv hver gang de tok opp noe kritikkverdig hos andre. Dette viser den hårfine balansen mellom forsvar og læring i avvikshåndteringen.

Sikkerhetskultur

For å oppnå bedre resultater når det gjelder rapportering, læring og endring, må en fokusere på selve arbeidsprosessen som utgjør avvikshåndteringen. En avdelingssykepleier uttalte med lett ironi at: «sånn sett så rydder vi i eget hus, men vi gjør det veldig stille». Viljen til å rydde opp er der, men mange velger en strategi uten den felles læringen som skjer når fagmiljøene reflekterer sammen, og viser vilje til å lære av egne og andres feil. Vi trenger en diskusjon om årsakene til at så mange velger strategien «å rydde i det stille». Jeg tror den vil vise at skal vi etablere en sikkerhetskultur, må ledernivået avdelingssykepleiere representerer prioriteres og styrkes, og ikke rasjonaliseres bort i etablering av stadig større enheter.