Ketamin har god effekt mot depresjon

Anslagsvis 5 prosent av befolkningen har hatt en depressiv episode det siste året (1), mens rundt 20 prosent vil få en depressiv lidelse i løpet av livet (2). Depressive lidelser er ledende årsaker til nedsatt funksjon og livskvalitet (3, 4). Hovedsymptomene på depresjon kan variere både i karakter og styrke (tabell 1).

Det finnes flere typer virkningsfulle depresjonsbehandlinger, både farmakologiske og psykoterapeutiske. Alvorlige depresjoner er imidlertid vanskelige å behandle, og mange opplever ikke bedring (6). Mellom 11 000 og 18 000 mennesker antas å lide av behandlingsresistent depresjon årlig i Norge (7).

Behandlingsresistent depresjon er estimert til å koste samfunnet mellom 9 og 15 milliarder kroner årlig, da målt i form av blant annet tapt helse og livskvalitet, behandlingsutgifter og produksjonstap. (7). Helsedirektoratet har retningslinjer for depresjonsbehandling av voksne, som nå oppdateres (8).

Ketamin kan brukes mot depresjon

Ketamin har vært brukt som anestesimiddel siden 1972 og anses som et trygt og effektivt legemiddel. Ketamin er en blanding av venstre- og høyreisomerer av ketamin, mens esketamin bare er venstrevarianten. Esketaminnesespray ble godkjent av Statens legemiddelverk i 2020 til å brukes mot behandlingsresistent depresjon (9). Beslutningsforum for nye metoder har besluttet å ikke innføre esketaminnesespray i Norge, men den er etablert som depresjonsbehandling i mange land (6).

Flere randomiserte studier har vist at ketamin gitt som enkeltdose har moderat til stor effekt på depresjon og selvmordsrisiko. Selv om effekten av en enkeltdose som oftest er kortvarig, kan en gjentatt dosering forlenge effekten (6, 10–12). Bivirkningene er doserelaterte, milde, forbigående og sjelden alvorlige (6).

Ketamin virker ved å blokkere n-methyl-D-aspartat-reseptorer, men teorien bak den antidepressive effekten er ikke helt kjent. Funn tyder på at økt utskillelse av glutamat, økt nevroplastisitet og synaptogenese er involvert (se faktaboks) (6, 13).

Vi opplever at det er økende interesse for ketaminbehandling blant fagfolk. Det er imidlertid fremdeles usikkerhet om langtidseffekter, risiko for avhengighet, varighet av behandlingsforløp og dosering. Det trengs mer kunnskap før ketamin kan godkjennes som rutinemessig behandling av depresjon i Norge (14).

Sykehuset Østfold behandler depresjon med ketamin

Prosjektet ved NDPS med å utvikle ketaminbehandling følger internasjonale anbefalinger basert på nåværende kunnskapsgrunnlag. Prosjektet har søkelys på pasienter som lider av behandlingsresistent depresjon. Det innebærer at det er forsøkt behandling med to eller flere antidepressiver i adekvat dosering over tilstrekkelig tid (6).

Etterspørselen er stor og ventelistene lange. Fra januar 2021 til juni 2023 er det ved NDPS utført i underkant av 1500 infusjoner med ketamin, fordelt på omtrent 170 pasienter. Enheten består i dag av seks årsverk fordelt på tre sykepleiere, fire psykiatere, to leger, en psykolog, en koordinator og en merkantilt ansatt.

Sykepleierne er involvert gjennom hele behandlingsforløpet ved Ketaminenheten på NDPS og arbeider side om side med leger og psykiatere. Ukentlig deltar sykepleierne i et tverrfaglig inntaksteam med en spesialist til stede. Der vurderer vi henvisningene etter klare inklusjons- og eksklusjonskriterier for å motta ketaminbehandling ved Ketaminenheten på NDPS (tabell 2 og 3).

Henvisningene kommer fra fastleger eller spesialister fra hele landet fordi Sykehuset Østfold har vært eneste offentlige tilbyder av behandlingen. En sykepleier er med på å vurdere behandlingskriterier som sykehistorie, både somatisk og psykiatrisk, aktuell medikasjon, samtaleterapeutisk oppfølging og motivasjon.

Behandlingen er frivillig og av utprøvende karakter. Det er viktig at pasientene har samtykkekompetanse slik at de kan gi informert samtykke til å motta behandlingen. Alle pasienter inviteres til å delta i forskning. Dermed får vi mer kunnskap om effekt, dosering og bivirkninger, noe som kan bidra til å forbedre tilbudet.

Slik gjennomføres ketaminbehandlingen

Dersom henvisningen inneholder tilstrekkelig informasjon til at pasienten helhetlig vurderes som en kandidat for behandlingen, blir vedkommende i første omgang innkalt til en vurderingssamtale over video. Der undersøker psykiateren eller psykologen kriteriene nærmere for å motta ketaminbehandling. Pasienten får informasjon om praktisk gjennomføring, forventet effekt og bivirkninger.

Det blir også gitt informasjon om at legemiddelet blir brukt utenfor indikasjon. Det er en forutsetning for behandlingen at pasienten er lokalt forankret ved sitt tilhørende DPS, privatpraktiserende psykolog eller spesialist i psykiatri gjennom hele behandlingsforløpet.

Når pasienten møter til sin første behandling, treffer vedkommende en behandler som er sykepleier eller lege. Det settes av to timer per pasient. Behandleren gjentar informasjon fra vurderingssamtalen for å sikre at denne er forstått. Sykepleier–pasient-fellesskapet etableres ved første oppmøte og utvikles igjennom hele behandlingsforløpet (15).

Selvmordstanker kartlegges rutinemessig før hver behandling. Psykiateren tilkalles for klinisk vurdering dersom det kommer frem informasjon som tilsier at selvmordsrisikoen er akutt forhøyet.

Ketamin administreres intravenøst over 40 minutter mens pasienten sitter eller ligger i et eget, skjermet rom med behandleren til stede. Blodtrykk, puls og oksygenmetning måles før og etter hver behandling. Pasienten blir spurt om tiltak som kan iverksettes dersom utålelige følelser eller bivirkninger dukker opp under behandlingen.

Ikke-medikamentelle tiltak foretrekkes, men det finnes medikamenter tilgjengelig, som ondansetron mot kvalme og midazolam mot sterk angst. Ved behov tilbys det en hånd å holde i eller annen berøring forutsatt at pasienten har samtykket på forhånd.

Andre tiltak kan være å justere posisjonen, endre musikken, gi en støttende samtale, realitetsorientere eller veilede i oppmerksomhet på pusten. Pasienten inviteres til å være åpen for å lære av opplevelsen og fokusere på øyeblikket. Øyemaske og hodetelefoner med avslappende instrumentalmusikk bidrar til å stenge ute inntrykk og distraksjoner.

Før effekten slår inn, kan behandleren veilede i pust- og/eller mindfulnessinspirerte teknikker dersom pasienten ønsker det. Pasientens respirasjon, farge, bevegelse og ansiktsmimikk observeres.

Ved NDPS brukes doser mellom 0,5 mg/kg og 1,5 mg/kg. Dosene administreres intravenøst. Doseringen titreres opp ved behov fra startdosen på 0,5 mg/kg ut fra en vurdering av effekt og bivirkninger i samråd mellom pasienten og behandleren. Når behandleren er sykepleier, doseres det ut fra forhåndsordinasjon av lege. Pasientene får tilbud om seks oppstartsbehandlinger over tre uker – to ganger per uke, med påfølgende vurdering av effekten.

Dersom pasienten responderer på behandlingen, får vedkommende tilbud om seks vedlikeholdsbehandlinger én gang per måned før avslutningen. Dersom pasienten får tilbakefall av depresjon etter at behandlingen er avsluttet, kan vedkommende henvises på nytt til ny serie.

Psykiske reaksjoner følges tett opp

Pasientene har ulike opplevelser under infusjonen, men likt for alle er en endret bevissthetstilstand. Mange opplever også endret persepsjon og tidsforståelse. Pasientene erfarer ofte noe nytt og ukjent. De kan kjenne seg frakoplet fra kroppen, der det føles som at «selvet» eller «sjelen» er uten tilkopling til kroppen eller andre ytre faktorer.

Det kan gi en følelse av å se depresjonsproblemene fra en objektiv distanse fremfor å identifisere seg med problematikken. Pasienten kan få nye innsikter, forståelser eller perspektiver på seg selv, sine relasjoner eller sin tilværelse. Det kan danne grunnlaget for endringsarbeid i terapeutisk oppfølging ved pasientens lokale behandlingsenhet.

Etter at infusjonen er ferdig, får pasientene hvile i ti til femten minutter før behandleren oppnår kontakt med pasienten. Stemningen i rommet skal være avslappende og rolig. Mange har et behov og ønske om å snakke om opplevelsene de hadde under infusjonen. Slike opplevelser kan være av spirituell, eksistensiell, psykologisk eller forvirrende karakter. Behandleren lytter aktivt på en nysgjerrig, åpen og ikke-dømmende måte når pasienten forteller om sin opplevelse.

Noen ønsker hjelp til å forstå meningen med elementer av opplevelsen. Behandleren oppmuntrer pasienten til å reflektere og tolke selv fremfor å tolke for pasientene. Det skaper rom for endring, mulighet til å få et nytt perspektiv på livssituasjonen og gir en mer adaptiv atferd.

Etter behandlingen overtar det lokale hjelpeapparatet

Når tiden for avslutning nærmer seg, påser behandleren at somatiske forhold er normale, og at pasienten klarer å komme seg hjem før avreise. Pasienten kan ikke kjøre bil ut behandlingsdagen og trenger dermed transport.

Pasientene tilbys telefonisk oppfølging dagen etter behandling. Hensikten er å kartlegge effekt, bivirkninger og selvmordstanker samt å gi psykoedukasjon og erfaringsbasert rådgivning ved behov. Denne samtalen holdes relativt kort. Pasientens lokale hjelpeapparat har den videre oppfølgingen mellom infusjonene. Ketaminbehandling skal komme i tillegg til, ikke istedenfor, standardisert depresjonsbehandling – enten psykofarmakologisk eller psykoterapeutisk (figur 1).

Mange pasienter som behandles med ketamin ved NDPS, har kroniske selvmordstanker uten at selvmordsrisikoen vurderes å være overhengende eller akutt forhøyet. Klinisk erfaring viser at pasienter rapporterer at selvmordstankenes intensitet og hyppighet raskt avtar etter ketaminbehandling.

Flere rapporterer at selvmord ikke lenger føles som en løsning, og de får større fremtidshåp. Klinisk erfaring viser at ketamin kan bidra til at denne pasientgruppen får bedre funksjon og livskvalitet.

Effekt og bivirkninger bør kartlegges videre

Depresjon er en lidelse som de aller fleste vil møte på i en eller annen form i løpet av livet, enten ved førstehåndserfaring, som pårørende eller i vår jobb som helsepersonell. Depresjon er kostbart både for samfunnet, den enkelte og de pårørende. Pasientene opplever stor lidelse og redusert livskvalitet. Mange får liten effekt av tradisjonell behandling (8).

Vårt kliniske inntrykk er at pasientene som får behandling ved Ketaminenheten, har samme respons på behandlingsresistent depresjon og selvmordstanker som i kliniske studier. Det er viktig at det samles systematiske data for å se på effekt og bivirkninger. Derfor inviterer vi alle pasientene våre til å gi «bredt samtykke» (se faktaboks) til at vi kan bruke dataene til forskningsprosjekter.

Sykepleiere har en viktig rolle i ketaminbehandling

Sykepleiere vil ha en sentral rolle både med å behandle og forske på ketamin for depresjon. Det inkluderer å kartlegge symptomer, utøve psykoedukasjon, ivareta pasienten før, under og etter behandlingen, klargjøre og administrere legemiddelet, kartlegge effekt og bivirkninger samt drive klinisk forskningsarbeid.

Ketamin er tilgjengelig på alle sykehus og apoteker, er lite kostbart og har en relativt lav risikoprofil gitt under kliniske rammer. Effekten er raskt inntreffende, og bivirkningene ser ut til å være kortvarige. Sykepleiere kan hjelpe pasienter som ikke har hatt effekt av eksisterende behandling, til å få mindre depresjonssymptomer samt bedre livskvalitet, funksjon og relasjoner til sine nærmeste. De kan bidra med å utvikle bedre depresjonsbehandling.

Dette fagfeltet er fremdeles i utvikling, så det vil være nyttig å kunne samle ketamininteresserte sykepleiere i et faglig nettverk. Når ketaminbehandling blir mer utbredt, kan det kanskje bli en egen spesialisering for sykepleiere som arbeider med det eller psykedelikaassistert psykoterapi. Det finnes kurs utenlands for ulike psykedelikaassisterte terapiformer.

Etter hvert vil noe liknende også kunne tilbys i Norge, med sykepleiere i en sentral rolle. Det er nylig etablert et nasjonalt nettverk for fagpersoner med interesse for raskt innsettende antidepressiver, inkludert ketamin: Norwegian Rapid-Acting AntiDepressants (NORAAD). Man kan komme i kontakt med nettverket via e-post: noraad@so-hf.no.

Christine Marie Hasle Åman og Andrea Charlotte Rønsen er ansatt som sykepleiere ved Ketaminenheten, Nordre Østfold DPS, Sykehuset Østfold.