Mørk materie og sterkt krydret kål

Fire sauer, sterkt krydret kål og et vers til en lokal gudinne. Historiens første nedtegnede psykiatriske behandling inneholder kostholdsråd og tro. Mest tro, for babylonerne heftet både årsak og løsning på gudene: Sykdommer var din egen feil, og gudenes straff for noe du hadde gjort galt.

«…Hvis han er svak av mangel på mat og drikke, og hvis han glemmer ordene han prøver å si, da er (hans) guds og gudinnes vrede over ham.»

Teksten er fra tre tusen år gamle steintavler, kopier av langt eldre tavler. Den beskriver det mentale sammenbruddet til en storbonde i Mesopotamia, som etter teksten å dømme lider av angst og alvorlig depresjon. Tilsynelatende med symptomer som likner de vi bruker i dag. Den en store forskjellen er at behandlingen ble gitt av prester. Den andre er medisiner.

– Moderne farmakologi har hjulpet millioner av pasienter. Vi har lav bevissthet om hvor ødelagte livene en gang var av hva vi i dag anser som rutineplager, forteller Peter D. Kramer. Han er en amerikansk psykiater som spesialiserer seg på depresjon, og ble internasjonalt kjent med boken «Listening to Prozac» i 1993.

– I de lange norske vintrene ville folk gått månedsvis uten å fungere, kanskje uten engang å bli vurdert som hjelpetrengende, mener Kramer.

Hjertelidelser og de eldste sporene etter psykiatri

Storbonden som ofret sauer var neppe representativ for vanlige folk, men gir likevel et unikt innblikk i oldtidens behandling og syn på psykiske lidelser. Fire tusen år gamle mesopotamiske steintavler omtaler sinnstilstander de kalte hīp libbi (brudd på sinnet) og ašuštu (bekymring), som kan minne om moderne depresjon.

De første sivilisasjonene utviklet skriftspråk, matematikk og astronomi, men fant alle tings årsaker i åndeverdenen. For forståelsen av psykiske lidelser i Egypt og Mesopotamia var hovedsakelig åndelig – straff fra gudene som først og fremst måtte behandles med ritualer, bønn og offergaver.

Likevel fantes det tegn til fremvekst av mer erfaringsbasert tilnærming. I den medisinske papyrus-samlingen «Hjertenes bok» anbefales pasienter med lidelse i hjertet å male, danse eller nyte konserter. Boken er en del av Ebers papyrus, en detaljert oversikt over urter og lidelser som dateres til 1550 fvt.

Men bønn og kosthold er ikke de eldste sporene etter psykiatrisk behandling. Nesten ti prosent av alle hodeskaller fra steinalderen har merker etter inngrep. Det kalles trepanasjon, en teknikk der man borer i kraniet. En av teoriene er at det var forsøk på å kurere mentale lidelser ved å slippe ut onde ånder. Altså tidlige eksempler på det som senere kalles psykokirurgi. Men teorien er usikker.

– Vi vet egentlig ganske lite om hva oldtidens trepanasjon handlet om. Funn av hodeskaller viser at trepanasjon har foregått til ulike tider i ulike kulturer, men hvorfor man gjorde det, og om det har hatt noe med mentale lidelser å gjøre vet vi ikke, forteller Svein Atle Skålevåg, professor i vitenskapshistorie ved Universitetet i Bergen.

De eldste mentalsykehusene

Forståelsen skulle endre seg dramatisk ved hjelp av antikken og grekerne.

Hippokrates, Aristoteles og senere den romerske legen Galen sørget for å danne et medisinfag med rom for vitenskapelige studier av psykiske opplevelser. Men til tross for intellektuelle fremskritt, var det få spor av systematisk behandling. For virkelig syke var alternativet enten utstøtelse eller et liv hjemme hos familien.

Romerne og den norrøne kulturen tillot familier å sperre inne mennesker som ble ansett å ikke være i stand til å kontrollere seg selv. Men den første formelle formen for institusjonalisering oppsto i Bagdad på 900-tallet. Overlege Rhazes åpnet en avdeling for å behandle psykiske lidelser, der han benyttet varme bad og samtaler.

Den muslimske verden åpnet flere slike sykehusavdelinger i Spania, Nord-Afrika og Midtøsten. De behandlet psykisk syke med rekreasjon, ved hjelp av musikk, bad, massasje, trening, dietter, urtemedisiner og opium.

Men selv om besøkende europeere var forbauset over hvor godt araberne behandlet sine psykisk syke, var det neppe kun harmoniske hvilehjem. Vaktene var utstyrt med pisk, pasientene ble lagt i lenker og rommene hadde jerngitter.

I Europa ble dårekisten brukt i flere hundre år. Navnet stammer fra tysk, og betyr bare en kiste (kisten) for sinnssyke (doren). I praksis et bur, som ofte var plassert hos lensmannen i bygda.

Den tidligste omtalen i Norge er fra rådhuset på Hamar i 1550. De første europeiske institusjonene oppsto på 1400-tallet og utviklet seg til det som ble kalt dollhus eller dårehus, som overtok på 1700-tallet, da man startet å samle mange «gale» under samme tak.

Behandlingsformer og vann

Det var liten utvikling av metoder fra oldtid til sen middelalder, og kurene varierte fra tukt til rus til religiøse ritualer. Men bruk av vann gikk aldri helt av moten, noe som tok en mørk vending på 1600-tallet, da den belgiske legen Johann Baptist van Helmont anbefalte å senke gale i vann.

I boken «Fremveksten av medisinen» fra 1643 beskriver han metoden: Pasienten senkes med hodet i iskaldt vann til han mister bevisstheten. Et sjokk usque ad deliquum (til randen av døden) ville drepe pasientens «gale idé», hevdet han.

Behandlingen ble heldigvis ingen suksess, men lyktes med å popularisere vannbehandling. I løpet av 1700-tallet ble hydroterapi en del av standardbehandlingen på europeiske galehus. Først utendørs med publikum og senere en del av hospitalene. For overgangen fra innsjøer til bygninger åpnet nye, arkitektoniske løsninger: «Den lidende kom ned korridoren til første etasje, og ankom et firkantet og buet rom der det var konstruert et basseng. Der ble han dyttet baklengs i vannet», skrev den franske psykiateren Jean-Etienne Esquirol, og beskrev på mange måter essensen i den psykiatriske vannterapien på første halvdel av 1800-tallet.

Psykiatrien og hamsterhjulet

Men faget beveget seg samtidig raskt fra overtro mot vitenskap, og det var den tyske legen Johann Christian Reill som fikk æren av å døpe det. Men først skulle han bidra til innovasjonen av behandlingsmetoder, med en tredemølle for mennesker, som han mente ville hjelpe de sinnssyke. Det hule hjulet, kalte han det. I 1808 lanserte han begrepet psykiatri. 

Basert på store fremskritt inn farmakologi, anatomi og nevrologi strammet disiplinen seg kraftig opp. Gal og vanvittig ble byttet ut med medisinske ord som sinnssyk og sinnssvak.

Men enn så lenge hjalp det lite for de de syke. I et brev til sin sønn 10. mai 1810 skriver den amerikanske grunnlovsfaderen Benjamin Rush om en stol han har funnet opp for å kurere galskap: «Den binder og begrenser alle deler av kroppen. (...) ved posisjonen til hodet og føttene favoriserer den enkel påføring av kaldt vann eller is på førstnevnte og varmt vann på sistnevnte.»

Rush, som kalles grunnleggeren av amerikansk psykiatri, var strålende fornøyd. «Effektene har virkelig vært herlige for meg. Det virker beroligende på tungen og temperamentet, så vel som på blodårene. I 24, 12, 6, og i noen tilfeller på 4 timer, er de mest gjenstridige pasientene beroliget.»

Han fant også opp Gyratoren, et brett som var festet i ett punkt og kunne svinges i alle retninger. Pasienten lå bundet fast med hodet utover. Teorien var noe slikt som at alt blodet til hodet ville kvele galskap.

Humanisme

Men 1800-tallsmennene som behandlet gale som ville dyr, var også de samme som fjernet lenker og stoppet de mest makabre behandlingsmetodene. Et overraskende isbad er tross alt ikke så verst sammenliknet med pisking, utsulting, vold og årelating, som var utbredt frem til det nittende århundret.

Benjamin Rush laget ikke bare skrekk-redskaper. Han insisterte også på en humanisering i behandlingen av gale. Inspirert av en europeisk bevegelse innførte han nye, humane regler på sykehuset han ledet. En bevegelse som mente at selv sinnssyke hadde rett på omsorg og pleie.

Bevegelsen ble kalt moralsk behandling og oppsto mot slutten av 1700-tallet, da leger som franske Philippe Pinel, italienske Vicenzo Chiarugi og den britiske kvekeren William Tuke motsatte seg den brutale behandlingen av sinnssyke. De mente også at lidelsene faktisk var mulige å lindre. Selv om både lenker, vold og uvitenskapelig innovasjon skulle gjøre flere comeback, var humanismen på vei inn i psykiatrien. Også i Norge.

«Sindsyge-forholdene i Norge»

Herman Major var sønn av en dødsdømt irsk opprører og kona slet med uro. Etter at faren tok sitt eget liv valgte han å studere sinnssykdommer og reiste utenlands for å lære om moderne behandlingsmetoder.

Rapporten «Indberetning om Sindsyge-Forholdene i Norge i 1846» var banebrytende, og slaktet både dårekister og dollhus. Leger var overflødige ved Dollhuset, mente han, og selv «den beste behandling vil aldri kunne opprette hva et slikt lokale nedbryter.»

Han mente at forholdene var en skam og baserte seg på «data fra en svunnen tid». Han døde til havs i en alder av 40, men rakk å etablere Gaustad sykehus, lede Oslo hospital og innføre den første norske loven om psykiatri, som ble rettskraftig fra 1848 og overførte behandlingen fra fattigvesen og fengsel til helsevesenet.

«De sinssyke» vs «de nervøse»

– Ordet «sinnssyk» kom inn i lovverket med sinnssykeloven av 1848. Det var kanskje ikke et helt nytt begrep, men det ble med det et rettslig og administrativt begrep, forteller professor Svein Atle Skålevåg.

– En sinnssyk var en som medisinen anså hadde nytte av et opphold på et sinnssykeasyl. Slik var selve begrepet knyttet til tidens behandlingstilbud. Det innebar også at man trakk en skarp hende mellom sinnssyke og «de nervøse». Politisk spilte begrepet en viktig rolle, fordi man så for seg at helsevesenets rolle besto i å bekjempe sykdom.

Kroppen og psykokirurgien

Humanismen ble som nevnt ikke helt dominerende, og på starten av 1900-tallet utviklet den amerikanske psykiateren Henry Cotton en metode som kalles defokalisering. Han teoretiserte at psykiske lidelser var et utslag av bakterieinfeksjon fra indre kroppsdeler, og derfor var det nødvendig å fjerne disse delene.

Som direktør fra 1907 ved New Jersey State Hospital utførte han fjerning av tenner, testikler, eggstokker, milt og tykktarm.

Teorien etterlot seg tusener av lemlestede og døde pasienter. Cotton ble ansett som en ærverdig medisinsk pioner til sin død i 1933, og til hans forsvar skal sies at han var opptatt av å redusere bruken av belter og andre tvangsmidler på avdelingene han ledet.

Han var en representant for den moderne psykokirurgien, som oppsto på 1880-tallet med den sveitsiske psykiateren Gottlieb Burckhardt og skulle nå sitt klimaks med en portugisisk psykiater seksti år senere.

Burckhardt utførte den første psykokirurgiske operasjonen i Sveits i 1888, der han fjernet et område i pasientens hjerne som kalles Cerebral cortex. Selv om inngrep i hodet var en flere tusen år lang tradisjon, var det først på 1800-tallet at man visste hva man så etter.

Mørk materie og «kirurgisk indusert barndom»

I 1932 oppdaget den nederlandske astronomen Jan Oort noe spektakulært. Han observerte at visse stjerner i Melkeveien beveget seg raskere enn hva vi kunne forvente, og mente derfor det må finnes en skjult materie som påvirker farten. Det kalles mørk materie og antas utgjøre 90 prosent av universet.

Vitenskapen kan være magisk, men kan også ha dårlige dager. På samme tid som Oort observerte himmelen utviklet en portugisisk vitenskapsmann en ny metode for å behandle psykisk syke. Han eksperimenterte med å fjerne deler av hjernen fra gale pasienter. Et inngrep han kalte frontal leukotomi, bedre kjent som lobotomi.

Egas Moniz utførte sin første operasjon i 1935, men metoden ble popularisert gjennom amerikaneren Walter Freeman. Lobotomi innebærer å operere seg inn i hodet og fjerne en del av frontallappen, som medfører at den kognitive funksjonen reduseres, noen ganger til spedbarnsnivå. Eller som Freeman selv kalte det: «kirurgisk indusert barndom.»

Metoden ble populær i store deler av den vestlige verden frem til midten av 1950-tallet, og det skal være utført 60 000 inngrep fra 1936 til 1956.

I samtiden var lobotomien høyt respektert, og representerte det ypperste av psykiatrisk vitenskap. Egas Moniz fikk nobelprisen i medisin i 1947. På grunn av sitt omfang er lobotomien fortsatt en av psykiatriens største katastrofer. Og et levende bevis på at det ikke alltid er nok å vite hva man ser etter.

Den psykofarmakologiske revolusjon

Sjokkbehandlingenes æra var imidlertid omme, og andre verdenskrig sendte utallige unge menn inn i livslange traumer og mentale problemer. Humanismen sto samtidig sterkt nok til at alle fikk rett på hjelp og behandling. Legene hadde lite å tilby, og derfor ble institusjonene fylt opp med stadig flere syke.

Så skjedde det noe som forvandlet psykiatrien, og ga faget den vitenskapeligheten den hadde tørstet etter i snart to hundre år.

Endelig var det psykiaternes tur til å oppdage ukjent materie. Klorpromazin var det første antipsykotiske legemiddelet. Dens virkninger på psykoser ble oppdaget tidlig på 1950-tallet, og ved midten av tiåret ble den benyttet i psykiatrien.

Resultatene var eksplosive. Fra 1850 til 1950 økte den psykiatriske befolkningen i vestlige land fra noen få tusen til flere millioner. Institusjonene var overfylte, uverdige og dårlig egnet for behandling. Nå tømtes de. På under ti år hadde 50 millioner mennesker fått behandling med medisinen og mentalsykehusene ble slanket til det ugjenkjennelige. Klorpromazin kalles psykiatriens penicillin av en grunn – behovet for fysiske inngrep og ble dramatisk redusert, hjerneoperasjoner, vannterapier og insulinsjokk forsvant fra menyen.

Psykiater Peter D. Kramer mener 1950-tallet representerer et klart historisk skille.

– Det er et klart brudd mellom for eksempel opium og de nye legemidlene på 1950-tallet. Klorpromazin, imipramin og – like før – litium, som alle behandler samlinger med symptomer av bestemte mentale lidelser. Tidligere hadde ikke leger tilgang til noen slike medisiner, forteller han.

Imipramin ble fremstilt i 1951 og var det første antidepressive legemiddelet, mens Litium er en stemningsstabiliserende medisin som benyttes ved bipolare lidelser.

– Hvis du har bipolar lidelse eller tvangslidelse, vil du heller være i live i dag enn på noe tidligere tidspunkt i menneskehetens historie. Jeg tror ikke det er mulig å argumentere noe annet. Til tross for ulike klager på antidepressiver, vil jeg si at det samme er sant for alvorlig depresjon, generalisert angst og panikkangst. Antakelig gjelder det for mild depresjon også, hevder Kramer.

Ordbruken endret seg også i takt med utviklingen.

– Etter andre verdenskrig ble «sinnssykdom» langt på vei erstattet av «psykisk helse», forteller Skålevåg.

– Helsevesenet fikk nå en langt bredere rolle, som besto av å fremme psykisk helse. Slik jeg ser det ble sykdom dermed mindre viktig i psykiatrien, kanskje med unntak av i rettspsykiatrien.

Det neste store gjennombruddet

Det neste gjennombruddet kom i 1980, da amerikanerne endret diagnosene.

Etter en lang fagpolitisk prosess fra slutten av 1960-tallet, ble det i 1974 nedsatt en komité. Opprinnelig var hensikten å samordne den amerikanske diagnosemanualen DSM med den internasjonale ICD. Men under ledelse av Robert Spitzer ble fokuset raskt noe langt mer – den nye diagnosemanualen måtte bevege seg inn i en ny tid.

Legene ønsket håndterlige løsninger, psykiatere ønsket en mer biokjemisk tilnærming til psykisk sykdom, og både myndigheter og legemiddelprodusenter ønsket mer presise diagnoser.

I 1980 la komiteen frem resultatet. DSM 3 leverte, og forandret dermed behandlingen av psykiske lidelser for all ettertid. Diagnosemanualen tilbød en presisjon og en behandlbarhet de færreste våget å drømme om. Manualene revideres med jevne mellomrom, og er gjenstand for skarp debatt. Kritikere mener de forenkler og sykeliggjør normale tilstander.

Til tross for debatt, gjør manualene leger og helsevesen i stand til å behandle langt fler pasienter mer systematisk enn noen gang tidligere. Bestemte symptomer tilsier bestemte diagnoser, som igjen tilsier bestemte behandlingsformer.

Så enkel er aldri psykisk helse, men sammenliknet med fortiden kan man hevde at psykiatrien i det minste er blitt mer forutsigbar og oversiktlig.

For selv om honning, alkohol og religiøs overbevisning kan ha overraskende god virkning på den som tror på det, er det vanskelig å tallfeste. Ikke minst er det vanskelig å reprodusere. Og selv om moderne psykiatri er langt fra feilfri, har tross alt leger og psykiatere mer å tilby enn religiøse vers og sterkt krydret kål.