Pasient ble glemt av hjemmetjenesten, men nå får kommunen skryt av Helsetilsynet

Helsetilsynet skal kontrollere at helsetjenesten fungerer som den skal, og at pasientene får forsvarlig hjelp. Når helsetjenestene svikter, er det viktig å finne ut hva som gikk galt. Først og fremst for at feilene ikke skal gjøres på nytt.

Ble funnet død

Helsetilsynet ble varslet etter at en bruker i Bærum kommune ble funnet død i hjemmet sitt. Vedkommende hadde vedtak om daglig tilsyn fra hjemmetjenesten i kommunen.

– Det viste seg at hjemmetjenesten ikke hadde vært hos brukeren på nesten to uker, skriver Helsetilsynet i sin rapport.

De konkluderte med at brukeren ikke hadde fått forsvarlig helsehjelp.

Mye gikk galt

– Hvordan kunne dette skje?

– Saken er sammensatt. Denne hendelsen handler om digitale systemer, rutiner og forbedringsarbeid, sier Heidi Eidskrem, kommunalsjef for hjemmebaserte tjenester i Bærum kommune, til Sykepleien.

Tilsynsrapporten viste at kommunen hadde mange ulike systemer og kommunikasjons- og informasjonskanaler.

– Det er en risiko for at det er ulik forståelse i avdelingen når det gjelder hvordan systemene skal brukes og etterleves, sier hun.

Gjennom samtalene Helsetilsynet hadde med medarbeidere og ledere i avdelingen, kom det også frem at det var uklare ansvarsforhold og ansvarsoppgaver.

– Ansatte visste ikke hvem som hadde ansvar for hva. Det var heller ikke enighet og felles forståelse av hvordan ting skulle gjøres. Rutinene var uklare, og kommunikasjonsplattformene er mange og ble benyttet ulikt

Får skryt av Helsetilsynet

Helsetilsynet skryter av jobben Bærum kommune har gjort etter hendelsen. Tilsynet mener andre kommuner kan lære av hva Bærum har gjort.

– Spesielt vil vi fremheve at kommunen har involvert ulike personellgrupper bredt i forbedringsarbeidet. Dette er noe vi tenker er en vesentlig suksessfaktor for bedre kommunikasjon og informasjonsflyt i tjenesten, skriver Helsetilsynet.

– Er det stas å få skryt?

– For oss handler ikke dette om å få skryt, men det skaper stolthet i tjenesten rundt at den innsatsen som er lagt inn i forbedringsarbeidet siden hendelsen skjedde, blir anerkjent, sier Eidskrem.

Kommunalsjefen mener det viser at tilsyn faktisk kan bidra til noe positivt.

– Vi synes også at det er stas at Helsetilsynet ser svært positivt på implementeringsteamet. En slik tilbakemelding er vi stolte av. Vi ser selv effekten og er stolte over arbeidet som gjøres. 

– Helt uten pekefingermentalitet

– Hva tenker du er det viktigste andre kommuner kan lære fra dere?

– Det viktigste vi gjorde først, var å starte forbedringsarbeidet umiddelbart og lage en struktur for dette. Helt uten pekefingermentalitet. Søkelys på å løfte hverandre opp og sikre læring har vært fokus fra dag en, sier hun.

Eidskrem trekker frem igjen frem arbeidet med implementeringsteam.

– Vi etablerte implementeringsteam og inkluderte alle distriktene i forbedringsarbeidet. Vi benyttet anledningen til å etablere beste praksis på tvers av tjenestestedene. Dette har skapt økt samhandling på tvers av distriktene.

Tar beslutninger på vegne av hele tjenesten

Hun forteller at implementeringsteamet har fått myndighet til å ta beslutninger på vegne av hele den hjemmebaserte tjenesten i kommunen.

– Teamet sikrer effektive prosesser og fatter beslutninger som er forankret i medarbeidergruppen, sier hun og legger til:

– Tillitsbasert ledelse og myndiggjorte medarbeidere er stikkord for forbedrings- og utviklingsarbeidet.

Her kan du lese mer om tilsynssaken og tiltakene Bærum kommune har gjort.