Studenter håndterer legemidler i virtuelt medisinrom

Vi testet prototypen av det virtuelle medisinrommet (VR-medisinrommet) i perioden 2018–2020. Applikasjonen er nyskapende og fleksibel, gir mengdetrening og bidrar til virkelighetsnær læring med pasientcaser fra kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Medisinrommet er tilgjengelig gjennom VR-briller og andre enheter og kan brukes til å vurdere studentenes kompetanse.

I 2021–2022 pågår det et fag- og forskningsprosjekt der Høgskolen i Innlandet (HINN), VID vitenskapelige høgskole (VID Bergen), Universitetet i Sørøst-Norge (USN) og Oslomet – storbyuniversitetet samarbeider om å teste applikasjonen blant både ansatte og studenter i sykepleie, vernepleie og radiografi.

Flere norske utdanningsinstitusjoner og aktører i helsesektoren etterspør tilgang til applikasjonen. Det indikerer at flere ser muligheter i denne lærings- og vurderingsressursen.

VR-medisinrommet er realistisk

VR-medisinrommet er en realistisk gjengivelse av et generisk medisinrom (1). Det er bygget opp etter ATC-registeret, Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, med modeller av preparater og annet medisinsk utstyr.

Elementene er gjenskapt etter reelle objekter, som pilleemballasje, infusjonsposer, dosetter, pilledeler og annet utstyr. Studentene lærer å orientere seg i rommet, interagerer med elementene i medisinrommet og lærer å bruke Felleskatalogen for å finne preparatenes ATC-nummer og riktig hylleplass.

Elementene er gjenskapt etter reelle objekter, som pilleemballasje, infusjonsposer, dosetter, pilledeler og annet utstyr.

Det faglige innholdet handler i store trekk om å lære gjennom å øve seg på de fem R-ene (2) – rett legemiddel, rett måte, rett dose, rett tid og rett pasient – gjennom pasientcaser i stigende progresjon og kompleksitet. Hele ferdighetstreningen foregår virtuelt og bygger på LH-prosessen i Legemiddelhåndteringsforskriften (3), se figur 1.

Legemidler som er ordinert på medisinkortet, finnes ikke alltid i hyllen. Det utfordrer studentene til å finne et byttbart legemiddel ved å benytte Felleskatalogens register for generiske preparater. Når de skal gjøre i stand legemidler, blir de utfordret på legemiddelregning (LR) ved å beregne rett mengde, og de lærer å legge medisinene i dosetten til riktig tidspunkt. 

Fellesprinsippene for øving:

• lese medisinkurven med ordinasjonen
• gjøre i stand og tilberede legemiddelet og beregne mengde
• kontrollere doseringen før utdeling til pasientene

Applikasjonen gir automatisk tilbakemelding på det utførte caset. Studenten får «fullført oppgave» når alle ledd i LH-prosessen er utført korrekt. Ved mangler får de en konkret tilbakemelding på hva de har gjort feil. Når dette rettes opp og alle ledd i LH-prosessen er ivaretatt, kan de øve på samme oppgave om igjen eller gå videre til neste case.

Ti caser er klare i applikasjonen

Vi har digitalisert LH-arbeidsprosessen og laget 20 virtuelle pasientcaser, som inkluderer 60 preparater og fem administrasjonsmåter. Ti av disse casene er per dags dato klare i applikasjonen.

Casene har en logisk progresjon med økende grad av kompleksitet med antallet legemidler, ulike legemiddelformer, preparater som er byttbare eller har gått ut på dato, eller preparater som oftest forveksles på grunn av lik betegnelse.

Casene har en logisk progresjon med økende grad av kompleksitet.

Videre må studentene kontrollere dato og klokkeslett, sjekke holdbarhet og finne generisk preparat dersom det er påkrevet. Felleskatalogen er tilgjengelig online i medisinrommet sammen med en virtuell kalkulator.

Nye læremåter kan styrke kompetansen

Høy kompetanse innen LH, LR og farmakologi er viktig for å styrke pasientsikkerheten og redusere behandlingsfeil. Holm og Notevarp (2) påpeker at om lag 30 prosent av arbeidstiden til sykepleiere anvendes til LH. Det gjelder alt fra ordinering, rekvirering, bestilling, klargjøring og tilberedning til utdeling, oppfølging og rapportering.

Klargjøring og tilberedning innebærer å beregne riktig medikamentdose, styrke og mengde. Selv med ulike kompetansehevende tiltak innen LH og LR, både i utdanningene og på arbeidsplassene, skjer det mange feil.

Galek og medarbeidere (4) viser at 80 prosent av alle feil relatert til LH foretas ved tilberedning, klargjøring og utdeling. Det skyldes blant annet manglende kunnskaper om generisk byttbare legemidler (5) og svikt i dobbeltkontroll (6, 7).

Det er derfor nødvendig å tenke andre måter å styrke kompetansen på og nye måter å lære på i utdanningene. I forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (RETHOS) beskrives pasientsikkerhet som et gjennomgående tema (8). I høyskolens studieplan inngår LH, LR og farmakologi derfor som et gjennomgående tema og som en vesentlig del av pasientsikkerhet.

Eksamen er erstattet av læringsutbytter

Da RETHOS ble innført i 2019, fikk alle universiteter og høyskoler med LH og LR i programmet et større handlingsrom når det gjelder nytenkning rundt lærings- og vurderingsformer i sine studieplaner.

I RETHOS er nemlig eksamen i medikamentregning ikke lenger påkrevet, men erstattet med læringsutbytter. Studentene skal kunne planlegge og gjennomføre forsvarlig legemiddelhåndtering (LH), herunder legemiddelregning, og kvalitetssikre den enkelte pasientens legemiddelbruk (8).

Den tradisjonelle eksamenen opplevde flere som en gammeldags og virkelighetsfjern «matteprøve». Prøven førte til en høy grad av testangst hos mange studenter (9). Den bidro ikke nødvendigvis til ønsket kompetanse, da den kun testet et begrenset kunnskapsområde.

På campus har våre sykepleierstudenter tilgang til et «fysisk medisinrom» med plass til to–tre studenter. Med det høye antallet studenter vi til enhver tid har, er rommet for lite til at de kan få nødvendig mengdetrening og oppøve trygghet og gode nok ferdigheter i LH. Læring av LH foregår derfor stort sett i klinisk praksis.

Studenter har ikke nok ferdigheter i LH-prosessen

I klinisk praksis har studenter tilgang til ulike hjelpemidler for å tilegne seg nødvendig kompetanse og utføre oppgaven korrekt, for eksempel utregningsapper eller Felleskatalogen. Høyskolen har progresjonsplaner som inneholder læringsutbytter med kvalitetskrav.

Til tross for dette er den enkelte studentens læringsmulighet i stor grad prisgitt praksisveiledernes og -stedets ressurser og prioriteringer for opplæring. Ofte rapporterer studentene om tilfeldig øving og mangelfull grunnopplæring i LH på grunn av lite tid og/eller lav prioritering i avdelingen.

Derfor kan LH-prosessen være en ferdighet som studenter ikke får nok erfaring med og trening i. Manglende erfaring fremmer lite trygghet hos studentene, og det kan true pasientsikkerheten. Trygghet må til for å oppnå høy kompetanse og kunne ta ansvar for og utøve LH- og LR-prosessen på en forsvarlig måte.

VR-briller gir studentene den unike virkelighetsoppfatningen som andre medier ikke er i stand til.

For å etterlikne virkeligheten og gi studentene mulighet til mengdeøving i praksisnære læresituasjoner ble ideen om VR-medisinrom skapt. Andre fordeler med VR-teknologi er at det stimulerer flere sanser hos oss mennesker og fremmer deretter raskere læring, da læresituasjoner blir mer virkelighetsnære. VR-medisinrom legger opp til øving både individuelt og i samarbeid med andre.

Det ligger en pedagogisk forventning om at mengdetrening og øving i trygge rammer bidrar til bedre læring. Hattie (10) påstår at klare mål med undervisningen og både tilbakemelding og vurdering underveis er best for læring.

VR-briller gir studentene den unike virkelighetsoppfatningen som andre medier ikke er i stand til. I VR-medisinrom har studentene tilgang til nødvendige hjelpemidler, og de kan utvikle ønsket kompetanse som er i tråd med sine egne, arbeidsplassenes og samfunnets behov.

Studentene øver gjennom hele utdanningen

Mange førsteårsstudenter har aldri sett et medisinrom før de begynner i klinisk praksis. Det fleksible med et VR-medisinrom er at studentene selv kan bestemme når de vil oppsøke medisinrommet i løpet av et semester, i tillegg til planlagt øving.

Det gjør at progresjonen og læringen tilpasses hver enkelt student. VR-medisinrommet kan gi læring både før, under og i etterkant av kliniske studier. Når studenter gjør seg kjent i VR-medisinrommet før praksis, vil de være mer forberedt på oppgaver i alle virkelige medisinrom, og praksistiden kan anvendes til å fokusere på andre læringsutbytter.

I det første studieåret vektlegges læring av faste legemidler som tabletter samt miksturer og injeksjoner. I det andre året vil kompleksiteten øke med infusjoner, dråper og fortynninger. I det tredje studieåret vil kompleksiteten og ansvarligheten øke ytterligere, blant annet ved at studentene skal gjennomføre en feilfri klargjøring av legemidler til en gruppe pasienter. To studenter kontrollerer hverandre, slik de vil gjøre ved forsvarlig LH, på samme måte som autoriserte sykepleiere gjør. Denne klargjøringen med dobbeltkontroll kan utgjøre sluttvurdering og kompetanseoppnåelse.

Kompetansen vurderes i VR-medisinrommet

Læring og vurdering kan ses på som to sider av samme sak. VR-medisinrommet egner seg til å vurdere studentenes kompetanse på ulike tidspunkter i utdanningen. Studentene kan dokumentere oppnådd kompetanse via en portefølje av gjennomførte pasientcaser.

En slik måte å vurdere kompetansen på er etterspurt av studentene. For dem medfører øving i VR-medisinrommet stor fleksibilitet og trygghet på veien mot kompetanseheving.

Studentene kan øve når og hvor det passer dem selv, og så mye de måtte ønske før sluttvurderingen. For lærere kan det bety en ny måte å vurdere kompetansen til studentene på (11, 12).

Studentene kan øve når og hvor det passer dem selv.

Studenter har utgjort et viktig bidrag i utviklingen av VR-medisinrommet ved at de har deltatt i utviklingen av prototypen, testet ut medisinrommets funksjonalitet og gitt muntlig og skriftlig tilbakemelding på endringer for å sikre en relevant læringsarena og brukervennlighet.

I 2022 pågår det et faglig-pedagogisk utviklingsarbeid der vi rekrutterer ressursstudenter og sammen undersøker muligheter for å bruke VR i undervisningen.

Veien videre

VR-medisinrom er utviklet, og det gjenstår testing med flere studenter og faglig ansatte ved flere skoler. VR-teknologi er ny i utdanningssektoren, og det må gjennomføres flere utviklingsarbeider som etterfølges av forskning. Hør gjerne mer om våre tanker om VR-teknologi i undervisningen i NOKUT-podden (13).

I fremtiden vil det være aktuelt å undersøke nærmere hvordan teknologien tas i bruk, og hvordan denne måten å simulere på gir ønsket læring. Både ferdighetslæring og vurdering av oppnådd læringsutbytte må settes i en helhetlig pedagogisk ramme og i studieplaner.

Der gjenstår det en del arbeid. Ved HINN utvikler vi en digital opplæringspakke og læringsstier for studenter og for faglig ansatte. Ressursstudenter vil i fremtiden bistå studenter og de faglig ansatte med å fasilitere simulering i VR-medisinrom.

Videre samarbeider vi med kollegiet på grunnskolelærerutdanningen for å utvikle en virtuell sengepost og bruke avatarer som pasienter og pårørende. I sengeposten kan studenter øve på «resten» av legemiddelhåndteringsprosessen: utdeling, observasjoner, rapportering og dokumentasjon (se figur 1, grønn ramme).

Videreutvikling av applikasjonen og oppdateringer sikres gjennom tett samarbeid med utviklingsfirmaet, som er involvert i begge prosjektene, og er ledende på området.

Referanser

1.       Folkehelseinstituttet. ATC/DDD klassifikasjonssystemet (2019). Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/hn/legemiddelbruk/atcddd-klassifikasjonssystemet-/ (nedlastet 20.01.2022).

2.       Holm SG, Notevarp JO. Klinisk legemiddelhåndtering. 2. utgave. Bergen: Fagbokforlaget; 2018.

3.       Forskrift 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften). Vol. IS-7/2015. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-04-03-320 (nedlastet 20.01.2022).

4.       Galek J, Zukrowski M, Grov EK. Slik kan legemiddelhåndteringen bli mer forsvarlig og riktig. Sykepleien forskning. 2018;(74117):e–74117. DOI: 10.4220/Sykepleienf.2018.74117

5.       Johansen R. Sykepleieres kunnskap og oppfatninger om generisk bytte. Sykepleien forskning. 2019;(79517):e-79517. DOI: 10.4220/Sykepleienf.2019.79517

6.       Helsedirektoratet. Riktig dobbeltkontroll kan redusere antall legemiddelfeil. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. IS-2774. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/laeringsnotat/riktig-dobbeltkontroll-kan-redusere-antall-legemiddelfeil/Riktig%20dobbeltkontroll%20kan%20redusere%20antall%20legemiddelfeil.pdf/_/attachment/inline/28661d3d-adf3-494b-acfb-745d2ce992a3:240ecbcd697af548932d5c81c790862b9d174b07/Riktig%20dobbeltkontroll%20kan%20redusere%20antall%20legemiddelfeil.pdf (nedlastet 20.01.2022).

7.       Helmers A-KB. (2019). Får ikke tak i sykepleier for å gjøre dobbeltkontroll. Sykepleien. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2019/08/far-ikke-tak-i-sykepleier-gjore-dobbeltkontroll (nedlastet 20.01.2022).

8.       Forskrift 15. mars 2019 nr. 412 om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (RETHOS). Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2019. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 20.01.2022).

9.       Røykenes K, Smith K, Larsen TM. ‘It is the situation that makes it difficult’: experiences of nursing students faced with a high-stakes drug calculation test. Nurse education in practice. 2014;14(4):350–6. DOI: 10.1016/j.nepr.2014.01.004

10.     Oettingen A von. Undervisning er dannelse. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; 2018.

11.     Fleksibel utdanning Norge. Kvalitet i nettundervisning: en veileder. Oslo: Fleksibel utdanning Norge; 2017. Tilgjengelig fra: https://fleksibelutdanning.no/ressurs/kvalitet-i-nettundervisning-en-veileder/ (nedlastet 20.01.2022).

12.     Engh R, Gran L. Vurdering for læring i skolen: på vei mot en bærekraftig og demokratisk vurderingskultur. 2. utgave. Oslo: Cappelen Damm akademisk; 2021.

13.     NOKUT. NOKUT-podden [Podkast episode #27]. Oslo: NOKUT; u.å. Hentet fra: https://www.nokut.no/om-nokut/nokut-podden/ (nedlastet 20.01.2022).