Sykepleier var i ferd med å gi ti ganger for høy dose – kommunen brøt loven

En sykepleier hadde målt opp 5 ml OxyNorm i styrken 10 mg/ml. Det tilsvarte en dose på 50 mg, ti ganger høyere enn den forskrevne dosen på 5 mg.

Det ble ikke utført dobbeltkontroll. Men det at en annen sykepleier begynte å stille spørsmål til doseringen, forhindret at medisinen ble gitt til pasienten.

Les mer om hendelsen her: Sykepleier klargjorde ti ganger for høy dose – annen sykepleier avverget at den ble gitt.

Sykepleieren pekte selv på svikt i rutiner og det å være ny på arbeidsstedet som årsaker til feildoseringen.

Fulgte ikke prosedyre

Helsetilsynet gikk inn i saken, og utarbeidet to rapporter. Den ene tar for seg sykepleierens rolle, den andre kommunen.

Etter en samlet vurdering får sykepleieren ingen reaksjon.

Hos kommunen påpekes det derimot store mangler i legemiddelhåndteringen.

Blant annet ble medikamenter ofte signert ut av én, og ikke to, slik arbeidsstedets prosedyre sa. 

Et eksempel er OxyNorm kapsler på 10 mg. Av 245 uttak var 184 signert av bare en person. Det vil si at 3 av 4 uttak ikke var dobbeltkontrollert, før legemiddelet var gitt til pasient.

Restbeholdningen av OxyNorm var heller ikke telt opp i den perioden tilsynet undersøkte. 

OxyNorm er et sterkt smertestillende opioid, som i for store doser kan gi alvorlige bivirkninger. 

Stort skadepotensial

Anne Myhr, avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, sier på generelt grunnlag at legemiddelhåndtering er et sentralt område med en del avvik.

– Feil kan få store følger for pasientene, og det er særlig viktig med gode rutiner og systemer, påpeker hun.

– Det er virksomhetenes ansvar, men det enkelte helsepersonell må også være obs.

I denne konkrete saken var det snakk om et legemiddel med stort skadepotensial. I tilsynets rapport pekes det på at ledelsen ikke fulgte godt nok med på at prosedyren å håndtere legemidler ble fulgt, eller om opplæringen var god nok.

Tilsynet konkluderer med at kommunen brøt helse- og omsorgstjenesteloven.

Tilsynet understreker at selv om det enkelte helsepersonell har ansvar for å være faglig oppdatert, er det arbeidsgivers ansvar å sørge for at ansatte har rett kompetanse og at de får nødvendig opplæring i de oppgavene de skal utføre.

I tilbakemeldingene til Helsetilsynet, gjengitt i tilsynsrapporten, hadde sykepleieren som doserte feil og fagutviklingssykepleier ulik versjon av hvordan opplæringen foregikk.

Møblerte om medisinrommet

Etter hendelsen med ti ganger for høy dose OxyNorm, iverksatte avdelingen flere tiltak. Blant annet bedre telling av denne type medikamenter. Alle sykepleiere ble minnet om kravet til dobbeltkontroll og medisinrommet ble ommøblert for å skape bedre oversikt.

Likevel mener Helsetilsynet kommunen ikke har gjort nok for å rette sikre forsvarlig håndtering av medikamenter som OxyNorm. Kommunen selv erkjenner at det er gjort noe, men at det fremdeles er mangler i rutiner og oppfølging.

Derfor blir kommunen satt under tilsynsmessig oppfølging. Det innebærer at kommunen må rapportere og dokumentere til Fylkesmannen hva de gjør for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering.

Les Helsetilsynets rapporter her:

Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – en annen sykepleier avverget at pasienten fikk dosen

Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – kommunen hadde store mangler i styringen av legemiddelhåndtering