Sykepleier klargjorde ti ganger for høy dose – annen sykepleier avverget at den ble gitt

Sykepleieren gikk inn på medisinrommet, tok frem en flaske mikstur fra morfinskapet, helte noe av innholdet over i et medisinbeger og satte flasken tilbake. En annen sykepleier, som allerede var på medisinrommet, begynte å stille spørsmål.

Dette kommer frem i en tilsynsrapport fra Statens helsetilsyn.

Fantes i to styrker

Sykepleieren som skulle kontrollere, observerte at miksturen var oransjefarget og spurte hvilket legemiddel pasienten skulle ha. I medisinskapet sto nemlig to flasker OxyNorm mikstur, i to forskjellige styrker. Den ene i styrken 1 mg/ml med blank eller klar farge, den andre i styrken 10 mg/ml og oransjefarget væske.

«5 ml OxyNorm», var svaret. kontrollsykepleieren spurte da i hvilken styrke.

Sykepleieren som hadde gjort i stand miksturen, spurte om det fantes flere styrker, og bekreftet så at 10 mg/ml var riktig.

Kontrollsykepleieren spurte da hvilken pasient det dreide seg om. Nå kom det frem at dosen som var forskrevet, var 5 mg OxyNorm.

Men ved å velge en mikstur med styrke 10 mg/ml ville pasienten fått 50 mg OxyNorm, hele ti ganger forskrevet dose.

Erkjente å ha gjort feil

I tilsynssaken som ble opprettet, viste avdelingslederen til at sykepleieren var relativt ny i jobben, og at det kunne gi høyt stressnivå og dermed øke risikoen for å gjøre feil. Det ble også avdekket mangler i dokumentasjon av restbeholdning av OxyNorm og generelt mangelfull dobbeltkontroll.

Medisinene skal også ha stått så tett at det var vanskelig å få oversikt, og det var planlagt å rydde opp.

Sykepleieren selv vurderte at svikt i rutiner og det å være ny på arbeidsplassen førte til feildoseringen.

Sykepleieren erkjente å ha gjort feil og beklaget dette sterkt.

Det var også spørsmål om dette var en gjentakende feil, siden sykepleieren allerede hadde gitt pasienten dette legemiddelet flere ganger tidligere. Om dosen hadde vært for høy også disse gangene, svarte sykepleieren nei gjentatte ganger.

Dette var heller ikke mulig å finne ut av, siden morfinregnskapet var mangelfullt.

Krever årvåkenhet

Helsetilsynet peker på at legemiddelhåndtering krever stor grad av nøyaktighet og årvåkenhet. Særlig gjelder det potente legemidler som OxyNorm. Tilsynet mener sykepleieren ikke i tilstrekkelig grad forsikret seg om at dosen var rett, og derfor handlet faglig uforsvarlig.

Likevel får sykepleieren, etter en samlet vurdering, ikke noen reaksjon i form av en advarsel.

I sin vurdering legger Helsetilsynet vekt på at det er snakk om en enkeltstående hendelse, og at arbeidsgiver ikke i tilstrekkelig grad hadde sørget for forsvarlig håndtering av denne typen legemidler. Ifølge tilsynet var det mangler både i implementering av prosedyren og opplæring i hvordan disse legemidlene skal håndteres.

Slike typer legemidler skal dobbeltkontrolleres, viser tilsynet til.

– Ikke en uvanlig feil

En feil som å gi ti ganger for høy dose kan ha alvorlige konsekvenser for pasienten. Men ifølge Alma Mulac, som er stipendiat ved Farmasøytisk Institutt ved Universitetet i Oslo, er slike feil ikke uvanlige.

Hun har undersøkt legemiddelfeil som er meldt inn via meldesystemet for behandlingsfeil ved norske sykehus. Der er det flere eksempler på at pasienter ikke bare har fått ti ganger for høy dose, men også hundre ganger for høy.

Mulac sier at feil gjerne skjer i utdelingsfasen, og at Norge her skiller seg fra mange andre land.

– Norske sykepleiere har et stort ansvar for å gjøre i stand medisindoser, påpeker hun.

– Men i mange andre land er det apotekteknikere og farmasøyter som har ansvar for dette.

Til og med vitaminer

Hun har blant annet besøkt et sykehus i USA, der alle medisindoser trekkes opp og kontrolleres av apotekpersonell.

– Det er flere ledd av kontroll, og det reduserer risikoen for feil, sier hun.

– Er det apoteket som doserer miksturer også?

– Ja. På noen sykehus blir det meste, til og med vitamintilskudd, trukket opp på apotek i enkle doser som blir gitt av sykepleiere.

Skal sykepleiere istandgjøre legemidler, mener Alma Mulac det må lages bedre systemer.

– Når det gjelder miksturer, tenker jeg også at avdelinger ikke burde hatt potente legemidler i store mengder, sier hun.

– Og de må ha bedre dobbeltkontroll.

Les også:I løpet av to år døde 27 pasienter og 177 ble alvorlig skadet på sykehus på grunn av legemiddelfeil

MERK: I den første versjonen av denne artikkelen sto det at sykepleieren som allerede var på medisinrommet tilbød seg å utføre dobbeltkontroll. Dette er ikke helt korrekt, fordi det var ikke snakk om en dobbeltkontroll slik en slik kontroll skal utføres. Feilen ble oppdaget fordi en annen sykepleier enn den som doserte, begynte å stille spørsmål om hvilket legemiddel det var snakk om, i hvilken styrke det skulle gis i og hvilken pasient det skulle gis til.