Barn døde på sykehuset – hjernehinne­betennelsen ble oppdaget for sent

Barnet, som blir kalt «Lukas», hadde fått hjernehinnebetennelse.

Rapporten er laget av Ukom, Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjeneste. Hendelsen er tidligere omtalt av Sykepleien her: Ukoms første sak: Hva skjedde da et innlagt barn døde av hjernehinnebetennelse?

Sykdommen starter med at Lukas får feber og er slapp, og bestemoren som da passer på ham, kontakter foreldrene. På ettermiddagen blir legevakt kontaktet, siden paracetamol ikke senker feberen. Legevakten gir råd om fortsatt bruk av febernedsettende.

Dagen etter er Lukas fremdeles febersyk, og dag tre får han time hos fastlegen. Legen gjør undersøkelser, men finner ikke årsaken til den høye feberen. Påfølgende natt kaster Lukas opp flere ganger, og foreldrene kontaktet legevakten igjen, men velger å gå til en time hos fastlegen.

Legen slår alarm på dag fire

Nå vurderer fastlegen allmenntilstanden som alvorlig nedsatt. Lukas er slapp og er vanskelig å få kontakt med. CRP har steget til 143 mg/L.

Lukas blir, på en fjerde dagen med kontakt med helsepersonell, sendt i ambulanse til sykehuset. Det blir tatt en rekke prøver, og temperaturen er 36 grader. Det blir gitt intravenøs veske og tatt urinprøve, men de klassiske tegnene på hjernehinnebetennelse, som petekkier og nakkestivhet, er ikke til stede, ifølge legene.

Men foreldrene er svært urolige og stiller mange spørsmål, blant annet om hjernehinnebetennelse. Legene ønsker svar på urinprøven og avventer. De oppfattet ikke Lukas som alvorlig syk. På ettermiddagen blir likevel antibiotika satt i gang da legene ikke kan utelukke hjernehinnebetennelse. 

Senere på kvelden får Lukas kramper, senere korte pustestans med fall i oksygenmetning. Han blir flyttet til intensivavdelingen, så blir han fraktet til et universitetssykehus med helikopter. Her viser CT-undersøkelser at blodsirkulasjonen til hjernen har opphørt. Nevrokirurgen vurderer at det ikke er mer behandling å gi til Lukas. Han dør kl. 22.59.

Kontakt med 61 helsepersonell

Mandag presenterte direktør Pål Iden i Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) rapporten «Livstruende forverret tilstand hos febersyke barn» om denne hendelsen.

Hendelsen fant sted på et norsk sykehus i januar i 2019. Undersøkelsene startet etter at foreldrene sendte en bekymringsmelding til Ukom. Saken ble den første den nyopprettede kommisjonen, også kalt «helsevesenets havarikommisjon», behandlet.

– Lukas ble mer og mer syk, behandling ble satt i gang, men den ble satt i gang for sent, selv om den var riktig, sa Iden på presentasjonen mandag.

Rapporten viser at Lukas var i kontakt med 61 personer i helsevesenet, direkte eller indirekte, på de fire dagene han var syk – på legevakt, helsesenter prehospitale tjeneste og på lokalsykehuset.

Hør mer på foreldrene

Iden legger særlig vekt på kommunikasjonen med foreldrene når et barn er febersykt. Henvendelser om febersyke barn er en av de vanligste årsakene til at foreldre tar kontakt med legevakten, ifølge rapporten. Iden oppfordrer til en holdningsendring:

– Vi skal være mer ydmyke overfor foreldre som er bekymret, sa han.

– Kommunikasjonen dreier seg om samtale og observasjon, der de viktigste er foreldrene som forteller at de er bekymret og mener det er noe alvorlig galt, sa Iden.

Undersøkelsen etter Lukas' død viser at foreldrene ga opplysninger etter hvert som sykdommen utviklet seg. Men deres vurderinger ble i liten grad dokumentert underveis. Ukom anbefaler i rapporten at det gjennom hele akuttkjeden opprettes egne standarder og rutiner for dokumentasjon av foreldres observasjoner og vurderinger av barn.

Må jobbe systematisk

Pasienter med alvorlige infeksjoner kan i større grad fanges opp ved å systematisere måten helsepersonell gjør ting på. Ikke alle kan reddes, men det er mye å hente på å bedre måten vi jobber på, er budskapet fra Iden.

Han mener det har vært mye fokus på behandling av alvorlige infeksjoner som sepsis de siste årene.

– Men vi får inntrykk av at denne systematiske tenkningen ikke har nådd barnemedisinmiljøene når det gjelder det å observere barn og forstå hva som er i ferd med å skje, sier han.

Feber hos barn er svært vanlig og som regel ikke tegn på alvorlig sykdom. Utfordringen er å gjenkjenne de få tilfellene som er alvorlige og trenger behandling, som for eksempel lungebetennelse, sepsis, hjernehinnebetennelse eller nyrebekkenbetennelse.

Små barn kan mangle de tydelige tegnene på alvorlige infeksjoner, slik tilfellet var med Lukas. Hans sykdom startet trolig med en virussykdom, en stund ute i forløpet oppsto en alvorlig bakteriell infeksjon.

Dette sier rapporten: 

«Det krever kompetanse, erfaring og systematisk tilnærming å fange opp tidlige tegn til alvorlige, bakterielle infeksjoner. Undersøkelsen tydeliggjør dermed behovet for en mer systematisk vurdering av allmenntilstanden hos febersyke barn. Klare beslutningskriterier kan sørge for at behandling igangsettes raskest mulig.»

Rapporten anbefaler også at legevakten gir informasjon om faresignalene ved feber når foreldre med febersyke barn henvender seg. Per i dag er ikke dette en del av beslutningsverktøyene til legevakten.

Hva er dårlig allmenntilstand?

Ukom anbefaler også at nasjonale fagmiljøer utarbeider en mer enhetlig forståelse av hvordan allmenntilstand skal beskrives og vurderes. Dette kan være med på å bidra til å styrke tidlig diagnostikk og behandling av akutt febersyke barn.

– Allmenntilstand brukes som et begrep av alle, men jeg tror ingen systematisk har satt seg ned og snakket om hvilke kriterier som ligger bak begrepet allmenntilstand, sa Iden på presentasjonen.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten presenterte tre rapporter mandag.

– Disse rapportene er ganske dyster lesning, men jeg tenker likevel at vi ikke kan lukke øynene for dem. Når vi løfter dem opp, kan vi gjøre noe med dem, sa Iden.

Les hele rapporten om «Lukas»-saken her

Les også: Store doser medisiner uten overvåkning førte til at «Hanna» døde