Store doser medisiner uten overvåkning førte til at «Hanna» døde

I dag, 15. juni, la direktør ved Statens undersøkelseskommisjon (Ukom), Pål Iden, frem sin første rapport: «Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost. Risikoforhold ved skjermingstiltak». 

Ukom jobber for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten ved å granske alvorlige hendelser.

Historien om «Hanna»

I teksten under kan du lese Ukoms oppsummerte beskrivelse av hendelsen rundt «Hannas» innleggelse:

Tidlig om morgenen, 12 dager etter innleggelse, ble «Hanna» funnet livløs på en madrass på gulvet på skjermingsrommet.

Hjerte- og lungeredning ble igangsatt uten at det akuttmedisinske teamet lyktes i å gjenopplive henne. «Hanna» var tidligere diagnostisert med schizoaffektiv lidelse og trippel-X-syndrom (kromosomforstyrrelse), med en lett psykisk utviklingshemming.

I tiden før innleggelsen var hun gradvis blitt dårligere, og hun ønsket selv hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Hun kom til avdelingen sammen med et av søsknene sine. I journal og intervjuer beskrives det at hun var psykotisk, ofte urolig og redd. «Hanna» lagde høye lyder, hadde vansker med å sove og ble stadig dårligere under oppholdet.

«Hanna» ble underlagt restriksjoner både av hensyn til andre pasienter og som ledd i behandlingen.

I ettertid uttrykker personalet at de hadde vært bekymret for at «Hanna» skulle kollapse, og at de opplevde at hun var i en livstruende tilstand på grunn av sin maniske tilstand. Bruk av psykofarmaka var ofte et tema, særlig knyttet til Hannas uro og behovet for at hun og medpasientene skulle få ro og søvn.

Det ble forsøkt flere typer legemidler, som ble gitt både som tabletter og ved injeksjoner.

«Hanna» døde brått og uventet om morgenen 12 dager etter innleggelsen. Obduksjonsrapporten konkluderte med at dødsfallet trolig var forårsaket av en blandingsforgiftning av legemidler.

Pål Iden og hans team har prøvd å gi svar på hvordan slikt kan skje, og forslag til tiltak for å hindre at dette skjer igjen.

De pårørendes historie

De pårørende forteller til Ukom at de opplevde sykehusinnleggelsen som svært krevende. De savnet samarbeid med sykehuset og opplevde at «Hanna» ikke ble godt ivaretatt. I teksten under kan du lese Ukoms oppsummering av deres opplevelse:

I rapporten kommer det frem at «Hannas» uventede dødsfall har påført familien mye smerte. De synes det er vanskelig å forstå det som har skjedd.

De pårørende forteller at «Hanna» var en glad person som trivdes best i samvær med andre. Hun hadde flere søsken, og familien var viktig for henne. Hun var opptatt av å pynte seg og å ha det fint rundt seg. I ungdommen hadde hun ingen tegn til psykiske lidelser. Hun fullførte videregående skole og tok utdanning innen hudpleie. Familien forteller at «Hanna» fikk gode karakterer på skolen og gode referanser fra butikkjobber som hun hadde på fritiden.

I journalen leste foreldrene at «Hanna» hadde diagnosen lett psykisk utviklingshemming. Dette kjenner de ikke igjen. De opplevde henne som umoden, men ikke psykisk utviklingshemmet. Etter en vond skilsmisse ble livet vanskeligere for «Hanna». Hun ble alvorlig psykisk syk og var innlagt tre–fire ganger på psykiatrisk sykehus.

I hverdagen fikk hun god hjelp av kommunekontakt og fastlege. Hun holdt orden på medisinene sine selv. Bortsett fra den psykiske sykdommen, var «Hanna» frisk og utadvendt. Hun hadde egen leilighet og kontroll over egen økonomi. Hun opplevde det likevel som ensomt å bo alene og ville ikke være alene når hun ble dårlig. «Hanna» flyttet derfor hjem igjen til foreldrene sine.

«Hanna» sov ikke i tiden før den siste innleggelsen. Hun sa og gjorde mye som uroet familien. Hun ble urolig og var ikke seg selv. Hun ønsket hjelp, og familien fulgte henne til innleggelse via legevakten. Målet var at hun skulle bli frisk og få det bra.

Beklager

Da Pål Iden la frem rapporten på dagens pressekonferanse, startet han med å beklage hendelsen til «Hannas» pårørende.

– «Hanna» kan aldri ta imot beklagelsen, men hennes pårørende kan, sa Iden.

Rapporten viser at det som skjedde «Hanna» og hennes pårørende, aldri burde skjedd. Selv om historien handler om én pasient, på én avdeling, mener Iden dette kunne skjedd også på andre akuttpsykiatriske avdelinger.

– Rapporter i seg selv revolusjonerer ikke verden. Jeg er klar over det. Men jeg håper alle med lederansvar og kontrollansvar, leser rapporten og spør: Kunne dette skjedd hos oss? Med refleksjon kan vi få til en forebyggende endring, sier Iden.

Pasientsikkerheten må styrkes i psykiatrien

Pål Iden mener tiden er overmoden for å styrke pasientsikkerheten i psykiatrien.

– Denne saken viser at det er forhold i psykisk helsevern som er avleggs. Den viser for eksempel tydelig hvor forskjellig pasienter behandles i somatikken kontra psykisk helsevern, sier han og utdyper:

– Akuttpsykiatrien er psykiatriens intensivavdeling. I somatikken ville det aldri skjedd at en pasient får store doser sterke medisiner, legges inn på et rom uten overvåkning, for å bli så å bli sjekket først neste dag, sier Pål Iden til Sykepleien.

Ifølge Iden bør psykiatrien se på egne rutiner.

– Også pasienter i psykisk helsevern bør overvåkes når de gis sterke medisiner som øker faren for komplikasjoner og som kan utløse alvorlige bivirkninger, sier Iden.

På pressekonferansen sa Iden at det for noen fagfelt i helsevesenet er en sterk sikkerhetstenkning.

– Intensivavdelinger og akuttmottak er eksempel på fagfelt som har dette i ryggmargen. Når det gjelder psykiatrien, er sikkerhetstanken ganske «umoden», sier Iden til Sykepleien.

Han håper rapporten kan bidra til at pasientsikkerheten løftes frem.

Du kan lese hele rapporten og anbefalinger til tiltak her.

Husblindhet

Psykisk helsevern har også andre utfordringer som Iden mener det er mulig å gjøre noe med.

– De fysiske forholdene ved mange bygninger og avdelinger i psykisk helsevern, er nedslitt, dårlig lydisolert og preget av forfall. Mange lokaler er derfor lite egnet til å drive behandling. Jeg kaller det «uverdige bygninger, sier han.

Men man kan ikke nødvendigvis bygge nytt.

– Likevel er det mye som kan gjøres. Da vi var på besøk på avdelingen «Hanna» var innlagt på, fikk vi tilbakemelding om at det var en øyeåpning. Det er fort at man blir «husblind» på egne lokaler. Nå har de satt i gang med tiltak gjennom å male og lydisolere lokalene.

Iden mener det kan være nyttig å få et «utenfor-blikk» ved å ta med pasienter eller pårørende og be dem komme med innspill.

– Det er ikke alltid slik at det skal så mye til, sier han.

«Hannas» sykehusopphold – fra dag til dag

I teksten under kan du lese Ukoms sammendrag av «Hannas» pasientjournal og sykdomsforløp fra dag til dag:

Dag 0:

«Hanna» blir innlagt på sykehus til tvungen observasjon etter å ha frivillig oppsøkt legevakten sammen med broren sin. Hun motsetter seg ikke innleggelsen, men er av innleggende lege ikke vurdert å ha sykdomsinnsikt og ei heller inneha samtykkekompetanse hva gjelder innleggelse på akuttpsykiatrisk avdeling.

Ved innleggelsen kommer «Hanna» gående selv. Hun har et litt stivt, anspent kroppsspråk og skjelver lett på hendene. Under innleggelsessamtalen samarbeider hun og oppfattes som klar, orientert og gir adekvat formell kontakt. Den emosjonelle kontakten er imidlertid preget av et oppstemt stemningsleie. «Hanna» vurderes til å være i en maniform psykotisk tilstand. Den krever behandling i psykiatrisk døgninstitusjon på grunn av medikamentell behandling, stimulibegrensning samt beskyttelse mot seg selv ved ukritisk atferd eller aggressiv utagering.

I tillegg til faste medisiner får «Hanna» ordinert olanzapin 15 mg i tre dager og zolpidem 5 mg om kvelden for å intensivere søvnstøtte. Ved tidligere innleggelser har «Hanna» hatt behov for skjerming, men blir vurdert for å ikke ha behov for skjerming ved innleggelse.

Dag 1: Behov for skjermingsvedtak

«Hanna» har manisk atferd hvor hun danser, kler av seg, kaster ting når hun blir irritert og slår etter personale. Det fattes vedtak om skjerming.

Dag 2: Har sovet lite og er urolig

«Hanna» har sovet lite om natten. Hun har dusjet med klærne på og vandret rundt på avdelingen, sunget høyt og må bli korrigert på atferd. Utover dagen er «Hanna» roligere, men dusjer tre ganger med klærne på. Hun forholder seg rolig til personalet.

Dag 3: Urolig natt

Urolig natt hvor «Hanna» har kastet ut sengetøy fra rommet og blitt korrigert på atferd flere ganger av personalet. Hun har flere avbrudd i søvnen. På dagen framstår «Hanna» som høylytt, urolig og har vrangforestillinger. Hun vil ikke spise mat som blir tilbudt.

På kvelden veksler «Hanna» mellom å være rolig og høre på musikk, bryte ut spontan latter og gråte høylytt og fylt med tårer. «Hanna» sover tre timer om natten og tar av sengetøyet flere ganger. Hun kaster klær, kopper og sandaler. Lege ordinerer 5 mg zolpidem for å intensivere søvnstøtte uten effekt.

Dag 4: Hanna overflyttes til akuttposten

Etter overflyttingen framstår «Hanna» som hektisk, lattermild, ropende og agitert, men demper seg raskt. Hun oppleves roligere enn tidligere. Hun uttrykker uklare syns- og hørselshallusinasjoner i form av mennesker som danser. Hun kommer rett til skjermet enhet.

Dag 5: Sovet hele natten med søvnframkallende medisiner

Pasient har sovet snorkende gjennom hele natten med støtte av søvnfremkallende medisiner og oksazepam. I samtale med lege gir «Hanna» redusert formell og emosjonell kontakt. Har kun noe blikkontakt. Vil samarbeide om medikamentell behandling.

På ettermiddagen må «Hanna» skjermes på rommet da hun skriker. «Hanna» aksepterer å bli skjermet på rommet. Hun spiste svært godt om kvelden og hadde besøk av sin mor og bror. Hun ble lei seg da de gikk og ville være med dem hjem.

Dag 6: Søvnløs natt og må ofte romskjermes

«Hanna» har ikke sovet om natten. Hun har hatt vrangforestillinger og tar ikke imot korrigering fra personalet. På dagtid har «Hanna» vekslende stemningsleie og må henvises til rommet flere ganger (romskjerming). «Hanna» er urolig, engstelig og hallusinert og vandrer frem og tilbake i gangen. Hun har ingen effekt av ekstra medikasjon med diazepam.

Dag 7: Er veldig urolig

«Hanna» er veldig urolig, røsker i sengen og lager mye støy. Sovner først kl. 02:45 etter å ha fått oksazepam. Lege gjør endringer i medisineringen hvor oksazepam seponeres, det forordnes diazepam 10 mg x 3 og zolpidem økes fra 5 til 10 mg på grunn av manglende effekt.

Om dagen er «Hanna» urolig, hun er vanskelig å korrigere og får 15 mg oksazepam og 10 mg diazepam. Hun blir deretter roligere og oppholder seg på rommet.

Om kvelden er «Hanna» agitert og veldig høylytt hele tiden. Hun blir tilsett av vakthavende lege og får ytterligere 10 mg diazepam for å indusere søvn.

Dag 8: Får intramuskulær injeksjon

«Hanna» sov fra 01.30. Ved samtale med lege ordineres zuclopentixolacetat 100 mg som intramuskulær injeksjon, og perfenazindosen halveres. Under samtale med lege klarer ikke «Hanna» å stille ett meningsbærende spørsmål.

På dagtid er «Hanna» svært motorisk og verbal urolig. Men hun sovner etter å ha fått injeksjonen. Om kvelden må Hanna skjermes på rommet flere ganger. Hun klarer ikke å være ute i miljøet på skjermet enhet uten å påvirke andre medpasienter.

Hun hadde besøk av mor og far om kvelden, men «Hanna» skrek og var urolig, så mor og far bestemte seg for å avslutte besøket.

Dag 9: Hallusinert og sløv

«Hanna» har sovet lite gjennom natten. Hun kaster gjenstander og prøver å trenge seg ut av rommet ved grensesetting. På dagtid er «Hanna» tydelig hallusinert og virker sløv i blikket. Hun virker svært trøtt på dagtid og sovner på sofaen. Om kvelden er «Hanna» høylytt og har en uorganisert og impulsstyrt atferd. Hun har skrudd på rørene under vasken på badet slik at vannet til badet blir stengt av.

Dag 10: Utagerende og lite effekt av medisiner

«Hanna» begynner natten med å være utagerende. Hun har liten effekt av medikamenter, for så å sovne klokken 01.00. «Hanna» sover gjennom dagen og våkner til om ettermiddagen. Da er hun urolig og vanskelig å kommunisere med. I noen tilfeller slår hun etter personalet.

Dag 11: Slår og sparker personalet

«Hanna» er agitert og forvirret. Hun trenger assistanse ved stell, hun slår og sparker personalet. Hun må ha hjelp av to–tre personer. «Hanna» snakker mer uforståelig, språket blir mer og mer borte. I stedet kommer kun lyder og mumling.

Dag 12: Får injeksjoner

Natten har vært preget av uro, og «Hanna» har vært høylytt. Hun har fått medisin flere ganger, men de har ingen effekt. Hun snakker usammenhengende og repeterende og har ikke vist evne til samarbeid.

På dagtid sover «Hanna» én time for så bli veldig urolig. Personalet må følge henne hele tiden. Hun slår og sparker personalet.

«Hanna» tilsies av lege og det forordnes injeksjoner med zuclopentixolacetat 100 mg og diazepam 10 mg. Begge blir gitt klokken 13.06.

Dag 13: «Hanna» blir funnet død

«Hanna» fikk diazepam 10 mg og zolpidem 10 mg kvelden før klokken 22.40. Klokken 23.30 sover hun.

Ved tilsyn klokken 04.30 sover «Hanna» med rolig pust, som er bekreftet av begge nattevaktene. Ved neste tilsyn klokken 07.15 puster hun ikke. Hun har heller ikke følbar puls, og det iverksettes hjerte-lunge-redning. Ambulanse tilkalles og ankommer klokken 07.38.

«Hanna» koples til hjertestarter ,som viser sjokkbar rytme. Ett støt gis, og hjerte- lungeredningen fortsettes. Ved neste rytmeanalyse vises asystole og ingen følbar puls eller pust og dilaterte pupiller som ikke responderer på lys. «Hanna» erklæres død klokken 08.00.