Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker

Ved alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten er det pasienter og pårørende som rammes aller hardest. I sin årsrapport for 2018 har derfor Helsetilsynet valgt å fremheve pasient- og pårørendeperspektivet ved alvorlige hendelser.

I 2018 gjennomførte Helsetilsynet 18 tilsynsbesøk etter alvorlige hendelser. Det ble avdekket ett eller flere lovbrudd i 17 av de 18 sakene som ble undersøkt.

Hvor går det galt

Helsetilsynet har publisert statistikk om varsler om alvorlige hendelser de har mottatt siden ordningen ble opprettet 1. juni 2010 og frem til 30. april i år. I tabellene under kan du se antallet meldinger Helsetilsynet har fått inn i denne perioden, og hvilke alvorlige hendelser som ble meldt. Statistikken gjelder varsling etter spesialisthelsetjenesteloven paragraf 3-3a. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient, hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Ikke alltid til å unngå

Mange av hendelsene som spesialisthelsetjenesten varsler om til Helsetilsynet, handler om alvorlig syke pasienter.

– Når vi undersøker nærmere, finner vi ofte at symptomer og tegn kunne eller burde vært oppdaget og handlet på tidligere. Vi finner ofte at helsehjelpen kunne vært bedre og noen ganger at den har vært uforsvarlig, skriver Helsetilsynet i sin rapport.

Når behandlingen fører til at en pasient dør, eller får en alvorlig skade, er det, ifølge Helsetilsynet, ikke alltid slik at dødsfallet eller skaden sikkert ville vært unngått om helsehjelpen hadde vært i tråd med god eller beste praksis.

– Derfor er det ikke alltid grunnlag for å si at pasienten døde fordi helsehjelpen ikke var optimal, skriver Helsetilsynet.

Et selvmord er ikke nødvendigvis forårsaket av svikt i helsehjelpen. Men helsetjenestene kunne noen ganger ha iverksatt tiltak som kunne redusert risiko for selvmord. At et barn dør av alvorlig infeksjon, er ikke nødvendigvis forårsaket av at barnet ikke ble overvåket tilstrekkelig.

Så selv om ikke alle alvorlige hendelser kunne vært unngått, mener Helsetilsynet at sykehusene i mange tilfeller kunne satt inn tiltak som ville redusert risikoen for at for eksempel et barn døde.

Pårørende

Sykehusene har i dag plikt til å informere og å følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser. Hvordan dette blir fulgt opp ute på sykehusene, kan ha stor betydning for hvordan møtet blir med Helsetilsynet.

– Når pasient og pårørende blir møtt med åpenhet, ærlighet og tydelighet, slik at de allerede har fått god informasjon og svar på en del spørsmål, blir forutsetningene for gode samtaler bedre for alle parter, skriver Helsetilsynet.

De pårørende får i tillegg en bedre forståelse for at Helsetilsynet ikke kan svare på alle spørsmål de pårørende har på et tidlig tidspunkt i saken.

– Pårørende kan ha ulike forventninger til hva tilsynsmyndighetene skal og kan gjøre. En del av disse forventningene kan ikke tilsynsmyndighetene innfri, ifølge årsrapporten.

Case: Når det går galt

Helsetilsynet publiserer jevnlig saker hvor det har gått galt. Tanken er at andre helseinstitusjoner kan bruke casene i sitt pasientsikkerhetsarbeid for å hindre at det skjer igjen. Saken under er en slik sak: 

Et barn ble født 14 uker for tidlig, og veide 644 gram. Dette er alvorlig, fordi så premature og små barn har usikker prognose. Men ifølge Helsetilsynet var denne lille jenta uvanlig frisk. Umodne lunger, fordøyelsesorganer, hjerte, nyrer og hjerne fungerte bedre enn forventet.

Forverring i tilstanden

Om lag fire uker gammel ble hun overført fra sykehuset der hun ble født til lokalsykehuset, og tilstanden fortsatte å forbedre seg i fire uker til. Da den lille jenta var om lag åtte uker, hadde foreldrene i noen dager ment at hun var i ferd med å utvikle sykdom.

Og så, i løpet av en ettermiddag, oppsto det endring som helsepersonellet oppfattet som tegn på alvorlig sykdom: Blodprøver og økende oksygenbehov viste tegn til nedsatt lungefunksjon, hun fikk dårligere hudfarge, tålte ikke maten som før og blodsukkeret ble betydelig forhøyet.

En lege undersøkte jenta, og det ble startet med antibiotika, fordi legen mistenkte at hun hadde sepsis.

Trodde jenta sov

Helsepersonellet som var involvert, fryktet at jenta kunne bli dårligere og trenge respiratorbehandling. En ekstra sykepleier ble derfor kalt inn. Det ble bestemt at det skulle tas nye blodprøver, for å vurdere lunger og blodsirkulasjon. Blodprøven ble imidlertid ikke tatt, fordi helsepersonellet vurderte at jenta sov rolig.

Åtte timer etter at det ble startet med antibiotika, fikk jenta pust- og sirkulasjonsstans. Det ble startet med hjerte-lunge-redning og tilførsel av væske og legemidler som skulle øke blodtrykk og sirkulasjon, men livet sto ikke til å redde.

Lungesvikt

Blodprøvene som ble tatt da den lille jenta fikk pust- og sirkulasjonsstans, indikerte at hun hadde vært på vei inn i lungesvikt allerede da helsepersonellet mente hun «sov rolig». 

Helsetilsynets undersøkelser viste at jenta fikk forsvarlig helsehjelp frem til kvelden før hun døde. Det ble startet behandling da det oppsto symptomer og tegn på alvorlig sykdom, og avdelingen iverksatte tiltak for å ivareta henne dersom det oppsto behov for intensivmedisinsk behandling som respirator, og tiltak for å bedre blodtrykk og sirkulasjon.

For seint

Men så stoppet det opp:

Oppfølgingen og overvåkningen av jenta var ikke tilstrekkelig for at behovet for tiltak ble oppdaget før det var for seint.

Med riktig intensivbehandling er prognosen ganske god dersom forverringen blir oppdaget, og intensivbehandling blir iverksatt i tide. For å oppdage behovet for å starte intensivbehandling er det ifølge Helsetilsynet nødvendig å ha risikoreduserende tiltak, såkalte barrierer, på plass rundt barna.

Barrierene var planlagt i avdelingen, men den delen av barrierene som handlet om å oppdage forverring, fungerte ikke fordi rutinene ikke var tilstrekkelig kjent, forstått og etterlevd blant helsepersonellet. I tillegg var det usikkert hvem av de to vakthavende legene som hadde ansvaret for å følge opp pasienten.

Helsetilsynet konkluderte derfor med at denne pasienten ikke ble tilstrekkelig overvåket. Det var svikt i helsehjelp og organisering, og det ble påvist lovbrudd.

Her kan du lese hvordan foreldrene, Christine Eide og Øyvind Stanghelle, opplevde det som skjedde og hvilke følelser de kjenner på i etterkant.