Pårørende: De har gjort feil, legene og sykepleierne som hadde ansvar for jenta vår

Nærbilde av babyfot med venflon
PÅRØRENDE: Feil blir ikke gjort av «et sykehus». Feil behandling er utført av fagpersoner. Av mennesker.

En prematur jente er over den kritiske fasen, men dør av en infeksjon. Tilbake står en sønderknust familie. Hva skal Helsetilsynets undersøkelser, påvisning av lovbrudd og uforsvarlig helsehjelp tjene til?

Foreldrene til den lille jenta som ble omtalt i Helsetilsynets årsrapport har selv satt ord på sin opplevelse av hva som skjedde på sykehuset, og hvordan de opplevde Helsetilsynets håndtering av saken. Sykepleien har fått tillatelse til å gjengi teksten, som også er publisert i Helsetilsynet egen årsrapport

Les om rapporten her: Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker

Se selve rapporten her.

Hvordan tenker pårørende?

Pårørende går til sakens kjerne.

Den er slik.

De har gjort feil, legene og sykepleierne som hadde ansvar for jenta vår.

De har gjort feil så grove at hun døde.

Statens helsetilsyn har kommet til at «barnet ikke fikk forsvarlig oppfølging, overvåkning og behandling».

Det er brudd på lover og forskrifter.

Men det får ingen konsekvenser for dem som var involvert i situasjonen.

Det svekker troverdigheten i alle beklagelser.

Det gjør vondt.

Vi føler at vi ikke er blitt hørt og tatt på alvor når ingen blir stilt til ansvar.

Konklusjonen til Helsetilsynet er vanskelig å forstå.

De peker på feil etter feil fra leger og sykepleiere. Samtidig legger de hele ansvaret på «foretaket».

Involverte fagpersoner kan senke skuldrene.

Det var ikke deres feil.

Det var uklart hvem som hadde ansvaret for behandlingen.

Det sto ikke i retningslinjene.

Vi tenker.

Feil blir ikke gjort av «et sykehus».

Feil behandling er utført av fagpersoner. Av mennesker.

Behandling er styrt av deres fagkunnskap/mangel på

fagkunnskap, av legers og sykepleieres innarbeidede rutiner/mangel på kjennskap til rutiner.

Ledelsens ansvar er å legge til rette.

Ved å utarbeide nødvendige retningslinjer og prosedyrer og sikre bemanningen legger de til rette for forsvarlig helsehjelp.

Men selv gode skriftlige retningslinjer kan ikke dekke alle situasjoner. Virkeligheten er mer nyansert enn lærebok og prosedyrer.

Kvaliteten hviler til sist på den enkeltes personlige kompetanse.

Den har han/hun selv ansvar for å holde oppdatert.

Et barn dør.

Det får ingen konsekvenser.

Leger og sykepleiere fortsetter i samme jobb som om ingen ting har hendt.

Vi sammenlikner, og tenker at det er som å si til en student at du har strøket i alle fag, men fordi du skjønner at du har strøket og er lei deg for det, og fordi forholdene rundt studiet ikke var helt ideelle, så får du bestått og kan bare begynne å jobbe. Lykke til.

Så går de videre, mens vi bare må stå i det og ha det vondt.

Det gjør sorgen tyngre.

En advarsel til involverte fagpersoner ville vært et synlig tegn på at situasjonen var tatt på alvor.

Det ville vært et signal om at Helsetilsynet mener, som folk flest, at fagpersoner har ansvar for det de gjør.

At ingen kan bryte en lovparagraf uten at det får konsekvenser personlig, heller ikke i helsevesenet.

At ingen skal kunne legge ansvaret hos «foretaket» alene og hvile på at «systemet» tar støyten for dårlig praksis. Det sløver fagmiljøet. Det svekker helsepersonells ansvar for å holde seg faglig oppdatert.

Vi leser Helsepersonelloven.

Handlingene som ble utført/ikke utført overfor vårt barn var ikke bare en fare for sikkerheten. Det var med døden til følge. Det har påført oss en betydelig belastning, og svekket tilliten til sykehuset

spesielt og helsevesenet generelt.

Etter kriteriene i § 56 kvalifiserer det for advarsel.

Advarsel til menneskene som står bak.

Vi vet at mennesker er feilbarlige.

Vi kan rase over det. Og det gjør vi.

Men erkjenner de ansvar, beklager og tar konsekvensen på en troverdig måte, så har vi forståelse.

Og barmhjertighet.

Vår opplevelse som pårørende er farget av hvordan vi ble møtt.

Vi erfarer hvor vondt det er å vite at vi, som kjente barnet vårt best av alle, ikke ble hørt med våre observasjoner og bekymringer da hun ble dårligere. Vi ble satt på sidelinjen. Maktesløse.

Vi erfarer hvor vondt det er å bli møtt med forretningsmessig kjølighet og forsvar når det verste skjer, til forskjell fra å bli tatt hånd om av dyktig helsepersonell som viser varme og medfølelse.

Evnen til det er ikke avhengig av skrevne retningslinjer.

Den ligger i personlig kompetanse og sykehusets kultur.

Her er stort forbedringspotensial.

 

Les også: Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker

Feiltolkning av fosterlyd – barn døde etter fødsel

Baby nettopp forløst ved hjelp av keisersnitt.
OKSYGENMANGEL: Keisersnittet forløp uten komplikasjoner, men barnet var svært dårlig etter forløsning, på grunn av langvarig oksygenmangel under fødselsforløpet, og døde kort tid etter fødsel. (Bildet er en illustrasjon og personene på bildet har ingen tilknytning til saken.)

Helsetilsynet mener hendelsen kunne vært unngått og oppfordrer fødeavdelinger til å lære av saken, fordi dette kunne skjedd på et hvilket som helst sykehus.

Mangelfulle retningslinjer og rutiner for samhandling mellom jordmor og lege førte til at et barn døde rett etter fødselen. Helsetilsynet opprettet tilsynssak. Seniorrådgiver i Helsetilsynet, Lars T. Johansen, mener at andre fødeavdelinger burde lære av denne saken fordi dette like gjerne kunne skjedd på et annet sykehus.

Mistanke om svangerskapsforgiftning

En førstegangsfødende ung kvinne hadde et normalt fødselsforløp frem til slutten av svangerskapet.

– På kontroll hos kommunejordmor viste det seg at hun hadde høyt blodtrykk og eggehvite i urinen. Det er en sterk indikasjon på svangerskapsforgiftning, sier seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Lars T. Johansen.

Jordmoren henviste den gravide kvinnen til sykehuset for at hun skulle få en grundigere undersøkelse.

– På sykehuset vurderte de kvinnens situasjon til å være under kontroll. De mente det ikke var nødvendig å sette inn ekstra tiltak, sier Johansen.

Misfarget fostervann

Da terminen nærmet seg, fikk kvinnen spontan vannavgang hjemme.

Les også: