Sepsis-trøbbel i nord

Universitetssykehuset i Nord-Norge er ikke gode nok på å identifisere og behandle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis. Det viser et tilsyn fra Fylkesmannen i Troms.

De er for så vidt ikke alene om det. Sykepleien publiserte tidligere i år en artikkel om at alle akuttmottakene som hadde hatt tilsyn har fått avvik.

Avvik 1:

For sent tilsyn av lege og for sen antibiotika

Flertallet av pasienter med sepsis fikk ikke startet behandling med antibiotika innen en time var gått. Pasienter med alvorlig sepsis som måtte vente mer enn en time fikk ikke forsvarlig behandling. Det er ifølge fylkesmannen brudd på spesialisthelsetjenesteloven.

Tilsynsteamet gikk igjennom 66 journaler fra pasienter som kom til akuttmottaket med sepsis eller mistanke om sepsis. Alle pasientene hadde infeksjon og oppfylte minst 2 av 4 SIRS-kriterier.

• 9 av 16 pasienter med rød hastegrad ble undersøkt av lege senere enn 15 minutter etter ankomst til sykehuset
• 24 av 49 pasienter med sepsis fikk startet med antibiotika mer enn 2 timer etter ankomst til sykehuset
• 9 av 18 pasienter med alvorlig sepsis måtte vente over 2 timer før de fikk startet med antibiotika, mens 14 av 18 ventet over en time. 1 pasient ventet mer enn fire timer
• Ingen av klinikksjefene (i medisinsk klinikk og akuttmedisinsk klinikk) eller sykehusledelsen har fastsatt klare rutiner eller praksis for sepsisbehandling i akuttmottak. Det foreligger imidlertid flere ulike, gamle versjoner av skriftlige rutiner i Docmap. Disse er ukjente for helsepersonellet, og status er uklar. Det foreligger også et udatert flytskjema som har uklar status. Skjemaet henger på veggene i akuttmottaket.
• Helsepersonell er usikre på hvilke rutiner som gjelder og har ulike oppfatninger av om og når antibiotikabehandling skal startes.
• Uerfarne leger bruker lang tid på å undersøke pasient og beslutte antibiotikabehandling. Ved behov for beslutningsstøtte får leger i front ikke alltid klarsignal for å starte med antibiotika. Dette gjelder pasienter som har sepsis og skal ha antibiotikabehandling etter nasjonale retningslinjer.
• Sykehusledelsen og klinikksjefer (i medisinsk klinikk og akuttmedisinsk klinikk) følger ikke med på at sykehuset når målet om at pasienter med sepsis skal få startet antibiotikabehandling innen en time
• Samtidighetskonflikter og fullt akuttmottak oppstår flere ganger ukentlig og forsinker oppstart av antibiotika.
• Observasjoner av vitale parametere hos pasienter med sepsis dokumenteres ikke alltid etter triagering mens pasienten er i akuttmottaket.
• Leger og sykepleiere jobber lite i team med sepsispasientene.
• Sengepostene har ofte liten kapasitet og bruker lang tid før de tar imot nye pasienter, og medisinsk intensivavdeling er ofte full. Dette fører til opphoping i akuttmottaket av pasienter som er klargjort for overføring til post. Det opptar romkapasitet og bidrar til at nye pasienter med sepsis ikke alltid blir undersøkt av lege når lege er klar til det. Dette bidrar til forsinket oppstart av antibiotika.
• Samme dag som tilsynsbesøket ble gjennomført lå en pasient med alvorlig sepsis i akuttmottak og ventet tre timer på oppstart av antibiotika og ikke ble flyttet til post før etter mer enn ni timer.

Avvik 2:

Ikke nok legekompetanse

Det andre avviket som fylkesmannen påpekte, var at ledelsen ikke sørger for at det er tilstrekkelig legekompetanse tilgjengelig i akuttmottak. Det fører til at undersøkelser og oppstart av behandling av pasienter med sepsis ikke gjennomføres innen tidsfrister fastsatt i nasjonale retningslinjer og sykehusets egne mål.

– Dette er brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, skriver fylkesmannen.

Avviket bygger på:

• Det er ikke lagt til rette for at legene i akuttmottaket undersøker og behandler alle pasienter i tråd med nasjonale retningslinjer og sykehusets mål, se avvik 1.
• Turnusleger blir noen ganger stående alene med større ansvar enn de skal ha fordi medisinsk forvakt bruker mye tid i telefon for å svare eksterne leger og for å plassere pasienter fra akuttmottaket i sykehusets poster. Mellomvakten er ofte opptatt på observasjonsposten.
• Opplæring av underordnete leger i sepsisbehandling er mangelfull og preget av at sykehuset mangler en rutine for slik behandling.

Avvik 3:

Lite handling fra ledelsen

Sykehusledelsen har visst at sepsispasienter får forsinket antibiotikabehandling i akuttmottaket, men de har ikke satt inn tilstrekkelige tiltak for å ordne opp.

– Dette er brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, står det i tilsynsrapporten.

Avviket bygger på:

• Det er i liten grad tatt i bruk statistikk og verktøy for å følge med på resultat og måloppnåelse.
• Ledere etterspør lite resultater fra akuttmottaket som ventetid på legeundersøkelse og tid til oppstart antibiotika.
• Helsepersonellet har meldt avvik om forsinkelser i behandlingen av sepsis i akuttmottaket, men det er ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak.
• Både administrerende direktør og klinikksjefene har vært kjent med at pasienter må vente lenge i akuttmottaket.
• Det er uklart hvem som har ansvar for å utvikle og implementere felles rutiner for sykepleiere og leger i akuttmottaket. Ledelsen har i liten grad oversikt over hvilke prosedyrer som er gjeldende.

Har skjedd mye

Lars Røslie er avdelingsleder ved akuttmottak- og observasjonspostavdelingen ved UNN. I tillegg er han konstituert klinikksjef ved akuttmedisinsk klinikk.

– Har det skjedd noe etter at dere fikk tilsynsbesøk?

– Her har det skjedd mye. Allerede før vi fikk tilsynsbesøk var i gang med å starte opp medisinske mottaksteam som ble innfaset 1. mars. Etter tilsynet har vi laget en lengre tiltaksplan som involverer både Medisinsk klinikk og Akuttmedisinsk klinikk med tanke på å lukke avvikene etter sepsistilsynet, sier Røslie.

Følger nøye med

– Hver 14. dag møtes lederne for akuttmottaket og medisinsk klinikk for å gå igjennom statusen på arbeidet med tiltaksplanen. I tillegg har Klinikksjefen for Medisinsk klinikk og jeg møter en gang i måneden med viseadministrerende direktør, der vi rapportere fremgangen i tiltaksplanen vår etter sepsistilsynet, sier Røslie.

– I akuttmottaket er det tre ganger i uken mandag, onsdag og fredag kl. 09.30 en gjennomgang av de siste døgnene i forhold til antall pasienter som er tatt imot av det ny etablerte medisinske mottaksteamet. Vi ser på hvilke vurderinger som er gjort og hvilken behandling som er satt i gang og hvilken grad vi klarer å overholde de frister som gjelder for første dose antibiotika gitt til pasienten i akuttmottaket. På dette tavlemøte deltar både sykepleiere fra akuttmottaket og leger fra Medisinsk klinikk.

Positivt med tilsyn

– Så å ha fått tilsyn har ført mye godt med seg?

– Hvis du tenker at vi ble totalslaktet er positivt, så ja. Men avvikene vi har fått har vært kjent og blitt meldt oppover i systemet uten at det har blitt gjort noe med. Det har vært positivt at avvikene fylkesmannen og tilsynsteamet har påpekt stemmer overens med avvikene vi selv har meldt inn, sier han.

Så alt i alt synes Røslie at tilsynet har ført mye godt med seg.

– Det var et godt tilsynsteam vi fikk på besøk og har ført til positive endringer i organiseringen og bevisstheten rundt sepsis, sier Røslie.

– Når det settes så stort fokus på oppdagelse av sepsis, blir det gjort på bekostning av andre oppgaver?

– Nei det kan jeg ikke si det har. Vil heller si det slik at dette er en anledning for oss å bedre flere pasientforløp i akuttmottaket, sier han.

Mer sepsistrøbbel i nord

Like etter at Sykepleien registrerte tilsynsrapporten fra Tromsø, dukket det opp tre nye tilsynsrapporter fra akuttmottaks behandling av sepsis. Felles for de tre akuttmottakene er at de er lokalisert i nord og at alle har avvik. Finnmarkssykehuset, klinikk Hammerfest fikk hele fire avvik, Helgelandssykehuset Mo i Rana fikk tre avvik og best ut kom Nordlandssykehuset i Bodø med ett avvik.

Vet ikke hvem som har behandlingsansvaret.

Her er avvikene fra Finnmarkssykehuset, klinikk Hammerfest:

Avvik 1: Mange pasienter med sepsis fikk ikke startet behandling med antibiotika innen tidsfrister fastsatt i nasjonale retningslinjer. Pasienter med alvorlig sepsis som måtte vente mer enn en time fikk ikke forsvarlig behandling.

Avvik 2: Ledelsen har ikke sørget for at det er tilstrekkelig legekompetanse i akuttmottaket.

Avvik 3: Ledelsen har ikke avklart ansvarsforholdene mellom turnuslege og LIS når det gjelder hvem som har behandlingsansvaret for sepsispasienter som kommer til akuttmottak.

Avvik 4: Ledelsen følger ikke med på om virksomheten når sine målsettinger eller ønskete resultater.

Sykehusledelsen visste om forsinkelser i akuttmottaket, men satte ikke inn tiltak.

Her er avvikene fra Helgelandssykehuset Mo i Rana listet opp:

Avvik 1: Flertallet av pasienter med sepsis fikk ikke startet behandling med antibiotika innen tidsfrister fastsatt i nasjonale retningslinjer og sykehusets rutiner. Pasientene med alvorlig sepsis som måtte vente mer enn en time fikk ikke forsvarlig behandling.

Avvik 2: Ledelsen hadde ikke sørget for at det var tilstrekkelig legekompetanse i akuttmottak slik at undersøkelser og oppstart av behandling av pasienter med sepsis kunne gjennomføres innen tidsfrister fastsatt i nasjonale retningslinjer og sykehusets egne mål.

Avvik 3: Sykehusledelsen var kjent med at det hadde vært forsinkelser i akuttmottaket, men hadde ikke undersøkt konsekvensene av dette eller satt i verk effektive tiltak.

Holder ikke tidsfristen

Her er avviket fra Nordlandssykehuset i Bodø:

Avvik 1: Flere pasienter med sepsis fikk ikke startet behandling med antibiotika innen tidsfrister fastsatt i nasjonale retningslinjer og sykehusets rutine. Pasientene med alvorlig sepsis som måtte vente mer enn en time fikk ikke forsvarlig behandling.

Her kan du lese alle tilsynsrapportene som så langt er gjort ved akuttmottak for oppdaging og behandling av sepsis.