Mens de venter på Obama

Obamacare

1965:  Medicaid og Medicare, de statlige forsikringsordningene for eldre og vanskeligstilte, innføres i USA.

2010:  The Patient Protection and Affordable Care Act, også kalt Obamacare, blir lovfestet.

Fritt fall

– Akkurat nå er det ille. Helsesystemet hjelper ikke de menneskene som trenger hjelp, sier Veronica Burger.

– Jeg håper den nye helsereformen kan hjelpe.

President Barack Obamas nye helsereform, populært kalt Obamacare, ble lansert i oktober i fjor. Da var over 48 millioner amerikanere uten forsikring. Målet er å gi 30 millioner av dem en helseforsikring de har råd til. Men så langt har president Obama snublet på veien mot et mer inkluderende helsevesen. Mange tviler på om reformen i det hele tatt kan lykkes.

Les også tema:  Ti historier om amerikansk helsevesen

Nurse Alisa

Denne tirsdagen sitter over 20 pasienter på venterommet til Cabrini Clinic. De håper Obamacare kan hjelpe dem, men de har ikke de store forventningene. Pasientene her venter ikke på president Obama. De setter sin lit til Alisa Smith og hennes kollegaer.

Smith kommer til syne i døråpningen med brillene på nesa og stetoskopet rundt halsen. Sykepleieren roper opp sin første pasient for dagen, og sammen forsvinner de inn på undersøkelsesrommet.

Neste pasient er Derrick Malford. Sykepleieren og pasienten passerer sammen gjennom gangene. Korridorene på klinikken er rene og hvite, åtte gule dører leder inn til behandlingsrom i forskjellige farger. Alisa Smith stopper ved et lite innhakk midt i korridoren. Her veies pasientene. Malford trår opp på vekta. Smith vitser, og pasienten ler ekstatisk. Hun har et bestemt blikk, en effektiv gange og er direkte i replikken. Hun går ikke rundt grøten. Men spøke, det kan hun.

Da Alisa Smith og kusinen hennes gikk sammen til skolen som 12-åringer, passerte en lastebil med lintøy på vei til sykehuset. Det var den første gangen hun kan huske at hun ville bli sykepleier. Hun liker å ta vare på mennesker og er opptatt av de pasientene som ikke får dekket sine behov.

– Jeg har alltid ment at alle fortjener helsetjenester uavhengig av etnisitet og inntekt. De skal ikke måtte vente til de bryter sammen før de får hjelp.

Slik helsesystemet er nå er det urettferdig, mener sykepleieren.

– Folk som har penger får alt de vil ha, de andre får minimalt med pleie, mener hun.

– Hvis vi ikke var her for dem, ville de dødd. Hvem som helst kan være i deres sko. Når forsikringen stopper, da stopper den.

Flere og flere uten forsikring

USA er det eneste landet blant de industrialiserte nasjonene som ikke tilbyr helsetjenester til alle sine innbyggere. Det er også det landet i verden med det dyreste helsevesenet.

Alisa Smith er en såkalt «nurse practitioner». Med en doktorgrad i sykepleie kan hun diagnostisere pasienter, bestille behandling, skrive ut medisiner og henvise pasienter med en rekke akutte og kroniske tilstander. Før hun begynte å jobbe på klinikken, arbeidet hun 30 år på tre forskjellige sykehus.

På Cabrini organiserer Smith frivillige sykepleiere, farmasøyter og leger som sammen tar seg av 500 pasienter og har 4 000 pasientbesøk i året. Cabrini Clinic er den eldste gratisklinikken i Detroit, etablert i 1950. Siden den åpnet har klinikken bare hatt én leder som ikke har vært sykepleier.

Før andre verdenskrig var det få amerikanere som hadde helseforsikring. Men under krigen begrenset politikerne lønningene, og bedriftene brukte derfor helseforsikringer til å rekruttere ansatte. Fremdeles er over halvparten av befolkningen forsikret gjennom sin arbeidsgiver. Men dette tallet har sunket i takt med økonomiske nedgangstider og økende forsikringspriser.

Detroit ble hard rammet av finanskrisen, og byen erklærte seg konkurs i juli i fjor. Tusenvis har mistet jobben og dermed også forsikringen.

Antall amerikanere uten forsikring har steget med nesten 20 millioner de siste 25 årene, og nådde toppen i 2010. Da var det 50 millioner amerikanere uten helseforsikring.

Selv om det finnes gratisklinikker som Cabrini Clinic, er det langt fra alle som finner veien hit. Klinikken har for tiden klart å ta inn ti nye pasienter i uka i tillegg til dem de allerede har. Men mange vet ikke om tilbudet. De fleste pasientene har hørt om klinikken gjennom venner og bekjente. Cabrini reklamerer ikke. De har nok med de pasientene som kommer på døra.

CRAZY: Sykepleier Alisa Smith trenger hjelp av Derrick Malford til å fylle ut et skjema. Derrick forteller at han hadde helseforsikring tidligere.- De tok den fra meg fordi jeg ikke jobbet lenger. "That`s cracy for real", utbryter han.

Raseskillet

Afroamerikanere og folk med latinamerikanske røtter er de to gruppene i samfunnet der flest mangler forsikring. De utgjør også majoriteten av pasientene på Cabrini Clinic.

Chris Allen er direktør for en helseorganisasjon i Detroit. Han sier at forholdet mellom «hvite» amerikanere og afroamerikanere i USA er utfordrende.

– Det har skjedd en polarisering i dette landet de siste 50 årene, og i deler av USA er det verre enn andre. Detroit er ett av de stedene, sier direktøren.

I september inntraff en hendelse som mange mener nettopp illustrerer dette. En ung, afroamerikansk kvinne ble drept da hun banket på døren i et av de dominerende «hvite» nabolagene utenfor Detroit. Kvinnen hadde vært utsatt for en bilulykke og det er grunn til å tro at hun søkte om hjelp.

Detroit er en av de mest segregerte byene i USA, et mønster som har blitt forsterket av at den «hvite» delen av befolkningen migrerer til forstedene. Med dem følger også sykehusene, som jakter på velstående pasienter med privat forsikring. Dette gjør at innbyggerne i sentrum av Detroit, hvor flertallet av innbyggerne er afroamerikanere og flere er uten forsikring, får færre sykehus å velge mellom.

– Så traff alt meg på én gang

Ricardo Martinez er på Cabrini Clinic for første gang. Han ble skrevet ut fra sykehuset dagen i forveien.

– Jeg stoppet å ta insulin for en stund; jeg hadde ikke råd. Så traff alt meg på én gang.

Martinez ble påkjørt av en ung sjåfør i en bil og havnet på sykehuset. Ulykken forverret diabetesen, og han ble på sykehuset i seks dager. Etter han var skrevet ut, hovnet foten hans opp og han måtte tilbake på sykehuset igjen.

– Det var da de fant hjertefeilen, sier Martinez.

54-åringen forteller at han ble tatt hånd om på sykehuset og at de behandlet ham med respekt, men at han også merket at han ble behandlet annerledes.

– Hvis du ikke har forsikring, skynder de seg ikke for å hjelpe deg. Noen ganger lar de deg vente. Det burde ikke være slik, mener han.

En studie publisert noen år tilbake sammenliknet sykehuspasienter med og uten helseforsikring. Studien fant at uforsikrete var sykere når de ble lagt inn på sykehuset, oppholdt seg der kortere og hadde større risiko for å dø enn pasienter med forsikring.

Uforsikrete pasienter har årlig en samlet ubetalt sykehusregning på rundt 12 milliarder kroner, ifølge en rapport fra 2010. Samtidig som få uforsikrete betaler regningen sin, kan betalingsviljen, selv om det er snakk om en svært liten sum, påvirke sykehusets avgjørelse for om de skal fortsette å ta seg av pasienten.

Et gjennomsnittlig liggedøgn på et amerikansk sykehus koster rundt 25 000 kroner. De dyreste sykehusene tar over 70 000 kroner per døgn.

Ricardo Martinez vet ikke hvor mye han må betale, men anslår at regningen fra sykehuset kommer på mellom 6000 og 12 000 kroner. Han planlegger å ta småjobber for sakte å betale ned det han skylder sykehuset.

– Det blir ti dollar her, ti dollar der.

Amerikanske akuttmottak er forpliktet til å ta hånd om pasienter til de er ute av fare. Det gjør at mange pasienter uten forsikring ender opp her. I mange av tilfellene trenger de behandling for kroniske sykdommer som burde vært tatt hånd om av primærhelsetjenesten på et tidligere tidspunkt.

Både på akuttmottakene og på Cabrini Clinic kommer pasienter som har ekstremt høyt blodtrykk eller blodsukker fordi de har måttet gå uten medisiner.

Én med og én uten

Et rundt ansikt titter ut fra et av behandlingsrommene på klinikken. Kvinnen er søsteren til Ricardo Martinez. Hun er her med sine to brødre, som begge trenger oppfølging. Bak den gule døra skimtes en mann i blårutete skjorte og bukse, den andre broren.

– Han er veldig svak, sier søsteren.

Edna Martinez kom til Cabrini første gang for ti år siden, men i dag får hun ikke behandling på klinikken. Hun har fått seg Medicaid – en offentlig forsikring.

Medicaid-forsikring gis til personer eller familier med lav inntekt. Men selv veldig fattige amerikanere har ikke rett på Medicaid dersom de ikke også kan vise til en graviditet eller funksjonshemning, eller er i en spesiell aldersgruppe.

– Cabrini er en veldig god klinikk, men å ha forsikring er bedre, sier Edna Martinez.

Nå trenger hun ikke lenger kjøre den lange turen til klinikken, men kan gå til en doktor i nærheten av der hun bor. Hun har også oppdaget at hun har diabetes og fått operert ryggen. Hun tror ikke hun kunne hatt ryggoperasjonen om det ikke var for Medicaid.

Edna Martinez er en av de heldige som fikk forsikring i tide. For andre er det for seint.

En mann med prostatakreft går gjennom korridoren mens han støtter seg på en stav. Det blir hans første og siste besøk på klinikken. Han har søkt om Medicaid og kommer til å få det.

– De er hjerteknuserne, sier Cabrinis sosialarbeider om kreftpasientene.

– Du må være døende for å få Medicaid; det er ironien. I januar trenger du i det minste ikke være døende; da holder det å være fattig.

Å sjekke seg for prostatakreft koster penger. Det er kjent at uforsikrete går sjeldnere til kreftundersøkelser og at manglende oppfølging fører til at visse krefttyper oppdages senere.

– Hvis han hadde hatt forsikring ville han ikke vært i denne situasjonen, mener sosialarbeideren.

MYE DIABETES: Blodsukker skal måles. De vanligste diagnosene på Cabrini Clinic er diabetes og høyt blodtrykk. Et av de største problemene er pasienter som kommer inn med ekstremt høyt blodtrykk eller blodsukker fordi de ikke har hatt tilgang på medisiner.

Obama møter massiv motstand

Obamacare går ut på å utvide Medicaid-ordningen og å subsidiere forsikringer. Fra 2014 var det meningen at alle med en inntekt under en viss sum skulle få Medicaid. Men høyesterett har bestemt at det er frivillig for statene å utvide ordningen.

Flere republikanske stater har motsatt seg å utvide ordningen. Michigan, hvor Detroit ligger, har utsatt utvidelsen til april.

President Obama og helsereformen hans har møtt mye motstand. Tea Party-bevegelsen, som har som mål å redusere offentlige utgifter og senke skattene, er sterkt imot presidentens helsereform.

– Jeg vil argumentere for å stoppe finansieringen av Obamacare til jeg ikke lenger klarer å stå oppreist, sa Ted Cruz, senator fra Texas, i september i fjor.

Cruz regnes for å være Tea Party-bevegelsens hovedmann i senatet. Han har også fått hovedskylden for budsjettkrisen som fikk det amerikanske statsapparatet til å stoppe opp 1. oktober, samme dag som Obamacare ble satt ut i livet. Politikere fra det republikanske partiet nektet å godkjenne budsjettet hvis ikke Obamacare ble utsatt. Statsapparatet stod stille i 16 dager før republikanerne gav opp.

Halve folket er mot Obamacare

Så satte de tekniske problemene inn. De nye forsikringene skal etter planen kjøpes på nettbaserte markedsplasser. Men nettsiden der folk skulle kjøpe forsikring virket ikke da den ble lansert.

Etter én måned hadde bare rundt 30 000 amerikanere klart å kjøpe seg forsikring på nettsiden som dekker mer en 30 stater. Samtidig fratok forsikringsselskapene flere millioner mennesker forsikringer de allerede hadde. Fortvilte amerikanere opplevde å miste forsikringen, samtidig som de ikke klarte logge seg på den nye nettsiden for å kjøpe en ny.

Presidenten var på dypt vann. Han hadde lovet amerikanerne at de som ville skulle få beholde forsikringen sin. For å roe gemyttene måtte han til slutt tillate forsikringsselskapene å fortsette å selge forsikringer som ikke lever opp til den nye standeren. Den nye helsereformen stiller i utgangspunktet strengere krav til forsikringsselskapene.

Mange som betaler månedlige beløp får ikke hjelp fra forsikringsselskapene når de trenger det mest. Hvis de blir alvorlig syke, dekker ikke forsikringen innleggelse på sykehus. Av amerikanere som går personlig konkurs helt eller delvis på grunn av sykehusregninger, hadde tre fjerdedeler helseforsikring, ifølge en studie fra 2007. Helseforsikringen var altså ikke god nok til å skjerme dem fra å gå konkurs. Folk med hjertefeil eller andre helserisikoer har også kunnet bli nektet forsikring. For å bli kvitt forsikringer som ikke virker og for å dekke dem med helserisikoer, vil nødvendigvis mange forsikringer bli kansellert og prisene øke. Obama hevder at det bare er de rundt 10 prosentene av befolkningen med individuelle forsikringer som kan komme til å merke slike forandringer, men også arbeidsgivere har begynt å si opp forsikringene til sine ansatte. Over halvparten av amerikanerne er forsikret gjennom jobben. Nå er denne type forsikring, selve grunnmuren i det private forsikringssystemet, i endring.

Det har vært en gradvis nedgang av jobbrelaterte forsikringer de siste årene på grunn av stigende priser, men Obamacare kan få prisene til å stige ytterligere og har gitt bedriftene en unnskyldning til å kutte ansattes forsikringer. I en undersøkelse sa 28 prosent av bedrifter med mellom 40 og 500 ansatte at de vil slutte å tilby forsikring innen 2015. De mest negative estimatene fra motstandere av reformen hevder at hele 129 millioner står i fare for å miste forsikringen sin på grunn av Obamacare. Samtidig som dette tallet er ansett for å være en overdrivelse, er det vanskelig å forutsi hvor mange som vil miste sin nåværende forsikring.

I november var over 60 prosent av amerikanerne imot Obamacare. I midten av desember, etter at mer enn 350 000 hadde klart å velge en forsikring på den nye nettsiden, var tallet noe lavere. Men fremdeles var halvparten av folket mot, ifølge en undersøkelse gjort av amerikanske medier.

Obamacare møter stadig nye utfordringer. Den nye helsereformen blir saksøkt av konservative, viktige deler av reformen er utsatt og den mislykkete lanseringen har gjort at presidenten har mistet troverdighet.

LIKER: Derrick Malford ler hjertelig der han står på vekta. Han har kommet til Cabrini Clinic to ganger i måneden siden juni. - Jeg liker den, sier han om klinikken. Her får han medisiner for høyt blodtrykk og medisiner.

Venter på en sønn og en forsikring

Alisa Smith tror Obamacare kommer til å gjøre livet lettere for hennes pasienter, men hun tror ikke den nye helsereformen er noen mirakelkur. Legene får dårligere betalt for å behandle Medicaid-pasienter, og i flere år har det vært mangel på doktorer som er villige til å ta imot disse pasientene. Det forventes at ni millioner flere vil få Medicaid i løpet av neste år, og Smith og de frivillige på Cabrini Clinic er bekymret for hvem som skal ta seg av dem.

Dylan McMaley har aldri hatt helseforsikring.

– Du vet hva jeg kommer til å si, sier Alisa Smith etter hun har lyttet til hjerterytmen hans.

– Hva da?

Smith setter blikket i ham.

– Slutte å røyke, gjetter 28-åringen.

I februar skal Dylan McMaley bli far. Han sier han har fortalt kjæresten at han bare skal røyke ute etter at sønnen er født, og han tror ikke han kommer til å ha lyst til å gå ut.

– Du må være sunn når du skal bli far, sier Smith.

– Han kommer til å bli motivasjonen din, sier hun om babyen.

Forloveden til Dylan McMaley har Medicaid-forsikring fordi hun er gravid; både mor og barn er forsikret, enn så lenge.

En tredjedel av alle barn og over halvparten av fattige barn som hadde forsikring, var forsikret gjennom Medicaid og den offentlige barneforsikringen i 2010. Men hele 6,6 millioner barn var uten helseforsikring i USA i fjor.

Mary Ellen Howard, lederen av Cabrini Clinic, håper at 80 prosent av pasientene deres ville kvalifisere for Medicaid-forsikring med den nye helsereformen. Det er meningen at klinikken skal hjelpe pasientene med å søke om forsikring, men da Sykepleien besøkte klinikken i november hadde de fremdeles ikke kunnet hjelpe en eneste en.

Kan hun endelig få «ja»?

Fordi Michigan utsatte å utvide Medicaid-ordningen, og på grunn av tekniske feil med registeringssiden på nett, har de kommet seint i gang med påmeldingen. Men noen pasienter har klart å registrere seg på nettsiden på egen hånd.

Det er essensielt at de som har rett til forsikring, klarer å logge seg på myndighetenes nettside og bestille den i tide. Fordi det er forventet at antallet pasienter uten forsikring skal gå ned, mister sykehusene tilskudd som de nå får for å ta i mot uforsikrete pasienter. Dersom ikke flere faktisk får forsikring, kan det gjøre at det blir enda vanskeligere for disse pasientene å få hjelp.

Det er også viktig at ikke bare eldre og syke mennesker registrerer seg, noe som kan få forsikringsprisene til å stige. Det opprinnelige målet var at 7 millioner amerikanere skulle registrerer seg innen mars, et mål det kan bli vanskelig å nå. Men 1. januar trådte forsikringen i kraft for over 2 millioner amerikanere. De er de første som blir forsikret under den nye reformen. Med millioner av amerikanere dekket av Obamacare innrømmer også motstandere av reformen at den er kommet for å bli.

Tilbake på venterommet i Detroit forteller Veronica Burger at hun har søkt om Medicaid-forsikring fem ganger. Hver gang har hun fått avslag. Kanskje kan hun endelig få «ja» i år.

– Da trenger jeg ikke kjempe for å komme meg til sykehuset. Da kan jeg bare dra dit.

MANGLER OPPFØLGING: Pust dypt inn, sier Alisa Smith til pasienten etter at hun har plassert stetoskopet ved hjertet hennes. Smiths største utfordring er at hun ikke får fulgt opp de uforsikrete pasientene sine.