Åpne om egne feil

Som første sykehus i Norge, begynte Sykehuset Østfold å legge ut de uønskede hendelsene de rapporterte til Helsetilsynet på sine nettsider i mai i år.

Filosofien er at man skal lære av egne feil, og at åpenhet er en forutsetning.

- Pasientene må være klar over at det er forbundet med risiko å bli behandlet i helsevesenet, sier Direktør for kommunikasjon og samhandling, Anne Grethe Erlandsen.

Meldingene er annonymiserte, men oppsummerer kort hva som har gått galt, sykehusets vurdering, og eventuelle tiltak som bør settes i verk.
Det eneste unntaket er meldinger som omhandler selvmord, de legges ikke på nett.

Eksempel på hendelse

En pasient fikk utdelt et legemiddel 10 ganger etter at lege hadde bestemt at behandlingen skulle avsluttes. Legemiddelet ble gitt ut av flere forskjellige ansatte. Feilmedisineringen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Feilmedisineringen er fulgt opp i avdelingen, hvor det bl.a. er innskjerpet at personell som deler ut legemidler må lese pasientens medisinark i pasientjournalen.

Vurdering: Pasientskadeutvalget (PSU) ser alvorlig på at legens beslutning om å avslutte legemiddelbehandlingen ikke ble fulgt opp av helsepersonell som deler ut legemidler. PSU understreker viktigheten av at helsepersonell som deler ut legemidler leser pasientens medisinark.
PSU har bedt om at avdelingen utarbeider en handlingsplan for å forebygge liknende hendelser i fremtiden.

  Les flere uønskede hendelser her

Legemiddelhåndtering ikke trygt nok

Flere av de uønskede hendelsene vi rapporterer til Helsetilsynet er knyttet til legemiddelhåndtering. Det er også på dette området at sykepleiere oftest gjør feil.

- Det er nokså naturlig. Årsaken er at administreringen består av mange manuelle handlinger. Faren for feil øker, sier Direktør for kommunikasjon og samhandling, Anne Grethe Erlandsen.

Les også: -Greit å bli kikket i kortene

Må ta i bruk teknologi

Sykehuset Østfold har noen elektroniske medisinskap. De har blant annet gjort det letter og kjappere å oppdagen svinn.

-Det finnes mange teknologiske løsninger som ville gjort medikamenthåndtering sikrere. Noen sykehus har fått slike systemer på plass, det er synd vi ikke har det på plass. Dersom vi hadde fått integrert en løsning basert på strekkoder og medisinlister som følger pasienten. Det vil si at navnet kobles opp med koder i elektronisk journal og medisinlister. Dersom noe gjøres feil, kommer det opp på skjermen. Systemet vil kunne gi signaler når et legemiddel gis i feil dose, varsle om "cave", det vil si når en pasient overhodet ikke skal ha et medikament for eksempel som følge av allergi.Det er mye tryggere, sier hun.

Skal ikke abdisere

- Men blir det ikke vanskeligere å oppdage feil dersom alt er lagret i strekkoder?

- Man skal ikke abdisere fordi om man innfører tekniske løsninger. Man skal fortsatt bruke fagkunnskapene man har fra pasienten tar pillen og virkningen er observert. Jeg kan ikke forstå annet enn at teknologi må tas i bruk, sier hun.

Skal lære av feil

Sykehuset Østfold satser på pasientsikkerhetsarbeid.

- Når uønskede hendelser skjer, analyserer vi dem og prøver å finne årsakene. Det gjør vi for å unngå lignende feil i framtiden, sier hun.

- Har antallet uønskede hendelser gått ned etter at dere begynte å legge meldingene ut på nett?

- Nei. Det er ingen store endringer i mønsteret. Vi ser kanskje en svak oppgang, men tallene for i år ligner mye på fjorårets, sier Erlandsen.

I 2010 hadde Sykehuset Østfold 313 000 pasientkontakter. Det ble meldt inn 119 alvorlige hendelser til Helsetilsynet.

Fakta om 3-3 meldinger

Sykehus har en lovpålagt plikt til å melde ifra til Helsetilsynet om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten.