Den problematiske sjukepleiedokumentasjonen

Sammendrag: Sjukepleiedokoumentasjonen er eit uttrykk for den skrifteleg, kollektive historia sjukepleietenesta etablerar om ein pasient. Det er mange synspunkt og forslag til løysing på sjukepleiernes såkalla «dokumentasjonsproblem». I samband med på Norsk sykepleieforbunds jubileumskonferanse, 2002, heldt forfatterane av denne artikkelen, på vegner av Sykepleiernes forum for IKT og dokumentasjon (SfID) ein workshop om sjukepleiedokumentasjon. Der diskuterte de ulike aspekt ved sjukepleiedokumentasjon, slik som dokumentasjon av sjølvstendig helsehjelp, behov for at dokumentasjonen er med å sikra kontinuitet i sjukepleie, ulike forslag til struktur og innhald i dokumentasjon av pasient samhandlinga og gjenbruk til oversiktsinformasjon. Denne artikkelen byggjer på diskusjon i denne workshopen.

For å yte god sjukepleie treng vi relevant informasjon om pasientane og dei arbeidsoppgåvene som skal gjerast. Her er det viktig å skilje mellom vurdering av pasienten, utøving av sjukepleie i samhandling med pasienten og sjukepleiaren sin dokumentasjon av helsehjelpa som er ytt. Sjukepleiedokumentasjonen skal innehalde opplysningar om sjukepleiarens vurderingar og handlingar når dei yter helsehjelp.

I dag er sjukepleiedokumentasjon viktigare enn nokon gong, for utan skriftleg dokumentasjon har vi lite å vise til. Samtidig slit sjukepleiarane med å bruke sjukepleiedokumentasjon som arbeidsreiskap, og dei dokumenterte opplysningane har ulik nytteverdi. Informasjonsutveksling gjennom sjukepleiedokumentasjonen eller andre rapporteringsrutiner grip inn i dei fleste områda for sjukepleie, og er faktisk limet i mykje av det vi driv med. Likevel er det altfor mange som peikar på at sjukepleiedokumentasjonen er mangelfull fordi ein ikkje finn datasamling, mål, resultat og til dels problemstilling og tiltak dokumentert (1,2,3,4). Med bakgrunn i slike analyser blir hevdast det at sjukepleiedokumentasjonen ikkje tilfredsstiller nødvendige krav, og ein møter ofte omkvedet «den problematiske sjukepleiedokumentasjonen».
Handskrivne, fortløpande notat og muntlege rapportar har ofte vore sjukepleiarane sine primærkjelder for å få oversikt over pasientane og arbeidet sitt. Der har ein gitt eller vidareformidla informasjon om behandling, behov for vidare oppfølging eller korte beskjedar for å koordinere arbeidet i løpet av ei vakt. Samtidig er ord og uttrykk som brukast ofte prega av lokal eller privat sjargong, og dette kan bli upresist, kanskje tilfeldig og i alle fall lite enhetlig. Enten vi likar det eller ikkje, så er dette ein innarbeidd struktur som dei fleste kjenner og er avhengige av for å organisere arbeidet sitt.

Helsepersonellova (5), som trådde i kraft 1. januar 2001, lovfestar mellom anna at alt helsepersonell har plikt til å dokumentere sjølvstendig helsehjelp i pasientjournalen. Derfor er det i vår eiga interesse å diskutere og forbetre sjukepleiedokumentasjonen, og setja den i samband med innføring av elektroniske pasientjournalar (EPJ). Dokumentasjon av sjukepleie skal sikre kontinuitet i sjukepleie, vise sjølvstendige helsehjelp til pasienten og helst levere såkalla oversiktsinformasjon eller virksomhetsdata. Det kan illustrerast på denne måten (se figuren).
Figuren viser ulike interesser eller behov som spelar inn i arbeidet med sjukepleiedokumentasjonen. Avhengig av kva ein legg vekt på, vil ein stille ulike krav til kva som er komplett informasjon, samanheng i dokumentasjonen og nødvendig detaljnivå. Dette vil også påvirke synet på kor situasjonsuavhengige opplysningane bør vera, kva innslag av lokal praksis i organisering av dokumentasjonen ein tillater og korleis ein vil bruke klassifikasjonssystem, eller anna standard tekst i dokumentasjonen.

Utvikling og systematisering av sjukepleiedokumentasjonen er ein pågåande, kontinuering prosess der det ligg mange utfordringar. Vi vil fokusera spesielt på desse tre områda:
a) spenningsfeltet mellom dokumentasjon av sjølvstendig helsehjelp og behov for kontinuitet i sjukepleie og behandling av pasienten
b) forslag til struktur og innhald i dokumentasjon av helsehjelp til den enkelte pasient der sjukepleieprosessen er den mest brukte informasjonsmodellen
c) gjenbruk av dokumenterte opplysningar til oversiktsinformasjon; virksomhetsdata slik som minste datasett og/eller kvalitetsindikatorar.


Sjølvstendig helsehjelp og kontinuitet
I det nye lovverket har sjukepleiarane ansvar for dokumentasjon av sjølvstendig helsehjelp (5,6,7). Det skal vera ein pasientjournal, og det er ikkje lenger tale om medisinsk journal, sjukepleiedokumentasjon eller seksjonsvise journalar. All sjølvstendig helsehjelp skal dokumenterast i pasientjournalen og opplysningane skal i prinsippet berre nedtegnast ein gong.
Dette utfordrar til avklaring av kva som ligg i «sjølvstendig helsehjelp». Krav og forventninga til sjukepleie saman med dei etablerte samarbeidsformene i helsetjenesten visar at sjukepleiefunksjonen er samansatt (8,9,10). Ein kan skilje mellom:
Sjølvstendige sjukepleiefunksjonar er vurdering og handling basert på sjukepleiekunnskap, erfaring og kompetanse. Sjukepleiaren er ansvarleg for å sette i gang handling og tek beslutningane.
Samarbeidande sjukepleiefunksjonar ser ein når handling og vurdering skjer i samarbeid med andre helsearbeidarar, eller når sjukepleiarane «vikarierar» for helsepersonell som ikkje er til stades på døgnbasis.
Delegerte sjukepleiefunksjonar er når sjukepleiarane utfører eksplisitte forordningar, yter teknisk hjelp eller assistanse. Dette kan også vera oppgåver sjukepleiarane gjer meir «ad hoc» fordi vurdering av pasientens behov for omsorg tilseier det.

Skal Helsepersonellova tolkast bokstavleg, kan «sjølvstendig helsehjelp» forstås som den helsehjelpa som reflekterar sjølvstendige og kanskje nokre samarbeidande sjukepleiefunksjonar. Det er dette som skal nedtegnast i pasientjournalen. Sjukepleiare har lang tradisjon med å rapportere kva dei har iverksett for å tilfredsstille pasientens grunnleggjande behov, eller om oppfølging av sjukepleie eller iverksett behandling. Denne dokumentasjonen kan vera uttrykk for sjølvstendige, samarbeidande og/eller delegerte sjukepleiefunksjonar. Erfaring frå praksis viser at ein ofte dokumenterar for å sikre kontinuitet eller ha god tilgang til det ein oppfattar som nødvendige opplysningar. Forslag til dokumentasjon av sjukepleie, enten det er basert på klassifikasjonssystem (3,11,12,13) eller VIPS-modellen (14) synest å leggje mest vekt på dokumentasjon som sikrar kontinuitet, og avgrensing av dokumentasjonen til sjølvstendig helsehjelp er ikkje tema i det heile.

Forskrift for pasientjournal (15), som er hjemla i det nye lovverket, gir nokre føringar for dokumentasjon av helsehjelp. Følgjande skal dokumenterast:
- Årsak til helsehjelp, behandling som er i gang, pasientens tilstand, status ved innlegging, førebels diagnose, diagnose eller problemstilling.
- Plan og vidare oppfølging, og dersom det er aktuelt; individuell plan.
- Observering, undersøking, behandling, behandlingsforløp, sjukepleie, råd og informasjon så vel som anna oppfølging.
- Resultat, status ved utskriving, epikrise(r), utveksling av informasjon til anna helsepersonell.

Dette samsvarar med dokumentasjon i tråd med sjukepleieprosessen. Det vil seie systematisk dokumentasjon av datasamling, fokus for sjukepleie gitt mål for helsehjelpa og pasientens ressursar, sjukepleietiltak (intervensjonar) og kva resultat som er oppnådd (evaluering eller rapport) (9).

Inspirert av Helsetilsynets anbefaling om struktur i pasientjournalen, har vi i dag ein felles struktur i sjukepleiedokumentasjonen, reflektert i dei skjema som no er i bruk (9). Det er stor semje om at felles struktur er viktig, men erfaringane viser også at innhald i dokumentasjonen ikkje forbetrast automatisk. Ein fornuftig struktur og forbetra innhald er avgjerande for at sjukepleiedokumentasjonen skal bli eit reiskap for å sikre kontinuitet i sjukepleie. Derfor er det viktig å arbeide med innhaldet i dokumentasjonen for å få ei avklaring om kva det bør vera når sjukepleiarane dokumenterar helsehjelp.
Vi vil derfor diskutere struktur og innhald i dokumentasjon av helsehjelp til den enkelte pasient og arbeid for å etablere minste datasett og/eller utvalgte kvalitetsindikatorar i meir detalj.


Struktur og innhald i dokumentasjon av helsehjelp
Dokumentasjon av helsehjelp til den enkelte pasient er den tradisjonelle sjukepleiedokumentasjonen, og det er ulike framlegg for å forbetre innhaldet i denne. Felles for alle initiativa er at ein nyttar strukturen som er foreslått i sjukepleieprosessen og innarbeidd i lovverket. Dette er ein informasjonsmodell som bidrar med ein tilstrekkeleg, men overordna struktur. All forbetring av sjukepleiedokumentasjon inneber systematisering, men ein kan velje ulike grader av strukturering. Ein kan skilje mellom:
- Ustrukturert dokumentasjon og ikkje-koda tekst. Her er teksten forteljande, og beskriv eit forløp frå start til slutt. Vi finn denne forma i fortløpande rapportar.
- Strukturert dokumentasjon med ikkje-koda tekst er ein forteljande tekst som er strukturert i tema eller faste område. Vi finn denne forma i dokumentert datasamling, rapport eller sjukepleieplaner som er organisert etter VIPS-modellen eller funksjonsområde for sjukepleie (16). Ein slik struktur gjer det lettare å orientere seg i dokumentasjonen.
- Strukturert dokumentasjon og koda tekst har fast struktur og definerte, gjerne standardiserte begrep som skal nyttast for dokumentasjonen. Vi finn den der ein brukar kode- og klassifikasjonssystem (for eksempel NANDA-NIC-NOC, men også ICNP). Koda tekst gjer det enklare å finne igjen informasjon via datasøk, krysskoble med lokale uttrykk eller gjenbruke opplysningane i ulike samanhengar (17).

Desse ulike tilnærmingane til struktur med ulik grad av koding av dokumenterte opplysningar bidrar alle til bevissthet og diskusjon om kvalitet i dokumentasjonen sjølv om dei representerar ulike tilnærmingar til systematisering og standardisering. Når vi brukar VIPS-modellen (14), veiledande sjukepleieplaner og pasientforløp (18,19), og kode- og klassifikasjonssystem (11,20) som eksempel vil vi vise at dette er komplementære og ikkje motstridande tilnærmingar for å forbetre struktur og innhald i sjukepleiedokumentasjonen.


VIPS-modellen
VIPS-modellen er utvikla i Sverige og den primære hensikten var å forbetre dokumentasjon av sjukepleie i pasientjournalen. Modellen vil sikre at dokumentasjonen reflekterar overordna mål for sjukepleie, uttrykt som Velvære, Integritet, Profylakse og Sikkerhet. Desse nøkkelbegrepa uttrykker sentrale mål for sjukepleie, og knyttast til ulike sjukepleieteoriar, dokumentasjonssystem og praksis (14).
VIPS-modellen legg opp til strukturert dokumentasjon med systematisk datasamling til å beskrive sjukepleieanamnese, pasientstatus, problemstilling, forventa resultat, sjukepleietiltak, pasientresultat og informasjonsutveksling. Modellen inneheld detaljert oversikt over kva sjukepleieanamnese, pasientstatus og sjukepleietiltak bør inkludere. Strukturen gir betre oversikt i dokumentasjonen, og gjer det lettare å finne igjen informasjon eller følge utviklinga innan eit dokumentert problem eller behov over tid. Modellen inneheld ikkje koda eller definerte begrep for å uttrykke helsehjelp, men ein kan fritt beskrive helsehjelpa og systematisere dette etter den foreslåtte strukturen (21). Ein kan sjølvsagt integrere kode- og klassifikasjonssystem i VIPS-modellens struktur dersom ein vel dette (14,16).

I Noreg har sjukepleietjenesten ved universitetssjukehusa valt VIPS-modellen (16). Det er også fleire kommunar som vurderar denne modellen. Det finnest eit forum for å videreutvikle og diskutere bruk av VIPS-modellen i Noreg, og interesserte kan f.eks. kontakte Sidsel Børmark ved Ullevål Universitetssykehus i Oslo (sidsel.boerma@online.no)


Veiledande sjukepleieplaner
Veiledande sjukepleieplaner er eit anna hjelpemiddel for dokumentasjon av sjukepleie. Veiledande sjukepleieplaner skal vise eit konkret, realistisk kvalitetsnivå for sjukepleie som er felles for ei gruppe pasientar i ein bestemt situasjon. Det faglege nivået i sjukepleie skal reflekterast og gi retning for planlegging av individuelle sjukepleie basert på datainnsamling og observasjon av den enkelte pasienten (19). Dette gjer ein ved at felles informasjon eller det mest vanlege ved for ei problemstilling, med forslag til mål og/eller sjukepleietiltak ferdig utarbeida. Den veiledande sjukepleieplanen forenklar arbeidet med å dokumentere helsehjelp, og samtidig bidra aktivt til å ivareta kontinuitet i sjukepleie. Ein har stor frihet i utviklinga av veiledande sjukepleieplaner, fordi ein kan velje ulik struktur og koda tekst ved enten å integrere kode- og klassifikasjonssystem eller basere seg på fritekst (17).

Arbeidet med å vise «forventa pasientforløp» er ei litt anna tilnærming som også kan knyttast til dokumentasjon av helsehjelp (18,22). Eit forventa pasientforløp reflekterar pasientens behov for sjukepleie i løpet av eit sjukehusopphaldet, og kan samanliknast med eit «kart» som beskriv pasientresultat og hovudtrekk i sjukepleie i ulike delar av eit opphald eller kontakt. Det er viktig å inkludere alle einingar der pasienten får behandling, identifisere ønska pasientresultat ved avslutta opphald, milepælar for den enkelte fase i pasientforløpet, og forventa ressursbruk for eksempel målt som liggetid i ulike sengekategoriar (18).
Veiledande sjukepleieplaner og forventa forløp kan vera grunnlag for tverrfaglege planar av eit pasientforløp også. Dei er viktige for å vise kva sjukepleiaren sitt bidrag til helsehjelp består av. Meir informasjon om dette arbeidet kan ein for eksempel få ved å kontakte Kathy Mølstad (k-moels@online.no).


Kode- og klassifikasjonssystem
Ein kan systematisere dokumentasjonen ytterlegare, og for eksempel bruke kode- og klassifikasjonssystem for å dokumentere heleshjelp. Slike system inneheld ord og uttrykk for å beskrive behov for helsehjelp eller tiltak sjukepleiarane iverkset. Dokumentasjon ved hjelp av kode- og klassifikasjonssystem er meir standardisert enn både VIPS-modellen og veiledande sjukepleieplaner. Det er utvikla fleire klassifikasjonssystem for sjukepleie, for eksempel NANDA, NIC, NOC eller ICNP (11,17,23,24).
Klassifikasjonssystema legg opp til å utvikle felles språk for sjukepleie, men det er enno arbeid som gjenstår for å sikre presisjon, passande detaljering av begrepa og meir påliteleg valg mellom tilgjengelege uttrykk (17,23,24). Kode- og klassifikasjonssystem har fått mykje oppmerksomhet fordi det (altfor) ofte knyttast til utvikling av EPJ og som løysing for dokumentasjon av sjukepleie i den integrerte pasientjournalen.

Tilgjengelege klassifikasjonssystem har uttrykk for problemstilling, sjukepleietiltak og/eller resultat, og system for datasamling er under utarbeiding (11). I dag er det NANDA (sjukepleiediagnose/problemstilling), NIC (sjukepleieintervensjonar) og NOC (sjukepleieresultat) som diskuterast mest, og vi sjå litt nærare på desse systema.


Sjukepleiediagnoser
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) er eit kode- og klassifikasjonssystem for pasientfenomen eller -problem sjukepleiaren arbeider med. Kravet er at ein skal definera uttrykk for dei sjølvstendige vurderingane og arbeidet til sjukepleiaren. I dagens versjon av NANDA har ein gruppert dei 155 ulike diagnostiske uttrykka i 13 domene, 46 klasser og tilrettelagt for differensiering på sju aksar (25). Det er gruppering etter helseatferd, ernæring, eliminering, aktivitet/kvile, persepsjon/kognisjon, sjølvoppfatting, roller/relasjonar, seksualitet, mestring/stresstoleranse, livsverdiar, sikkerhet, velvære og vekst/ utvikling. Dei 13 domena liknar området for sjukepleieanamnese og pasientstatus i VIPS-modellen.


Sjukepleieintervensjonar
NIC (Nursing Intervention Classification) er eit kode- og klassifikasjonssystem for sjukepleieintervensjonar. Dette systemet er også utvikla i USA. Målet er å inkludere uttrykk for all aktivitet sjukepleiarane utfører for å assistere pasienten i å oppnå eit ønska resultat. NIC er bygd opp med sju domene, 30 klasser, 486 intervensjonar og over 4000 aktivitetar. Dei sju overordna domenane er: Fysiologisk grunnleggjande, fysiologisk samansett/komplekst, atferd, sikkerhet, familie, helsesystem og samfunn (13). Antall klasser, intervensjonar og aktivitetar innan kvart domene varierar.


Sjukepleieresultat
NOC (Nursing Outcome Classification) er eit kode- og klassifikasjonssystem som uttrykker pasientstatus på eit gitt tidspunkt i forhold til ønska og/eller forventa resultat. Systemet er utvikla i nært samarbeid med dei som har utvikla NIC. Målet er å definere uttrykk som viser effektiviteten av aktivitetar som er iverksatt for å assistere pasienten ved helsesvikt. NOC har seks overordna domene, 24 klasser og 190 resultatuttrykk. Dei seks overordna domena er: Funksjonell helse, fysiologisk helse, psykologisk helse, helsekunnskap og -atferd, eigen oppfatning av helse og familiehelse (12). Det er varierande antall klasser og resultatutsagn i dei ulike domena. Kvart resultatutsagn har fire deler: Namn, definisjon, måleindikator og måleskala beskriv pasientresultatet svært konkret.
Det er oppretta eit redaksjonsutval for å omsetje NANDA, NIC og NOC (NNN) til norsk, og tilrettelegge for bruk av desse kode- og klassifikasjonssystema i Noreg. Dei som ønsker ytterlegare informasjon om kode- og klassifikasjonssystem kan for eksempel kontakte Cecilie Dale (Cecilie.Dale@su.hio.no).

Med systematisert sjukepleiedokumentasjon ligg det betre til rette for å gjenbruke dokumenterte opplysningar i ulike samanhengar. Dokumentasjonen kan da vera ei informasjonskjelde til oversiktsinformasjon; for å etablere minste datasett eller hente ut informasjon i forhold til definerte kvalitetsindikatorar.


Oversiktsinformasjon; Minste datasett/kvalitetsindikatorar
Ei forventning til elektronisk sjukepleiedokumentasjon er at det tilretteleggjast for gjenbruk av dokumentasjon og utvikling av oversiktinformasjon. Systematisk innsamling og bruk av dokumenterte opplysningar til kvalitetsindikatorar, er for eksempel ein av forutsetningane for sjukehusreforma og etablering av helseforetaka. Prinsippet er gjenbruk av allereie dokumentert sjukepleie for å samanlikne tjenester på tvers av institusjonar eller tilbod over tid.
Oversiktinformasjon kan vera
Fagspesifikke opplysningar som forslag til eit framtidig minste datasett i sjukepleie, eller utvalg slik ein for eksempel har notert på det tradisjonelle hovedkortet eller pasientopplysningsarket (9)
Tverrfaglege opplysningar som ein kan finne i det tradisjonelle kurvearket eller individuell plan
Oversiktsopplysningar som definert i IPLOS i KOSTRA (26).

For å kunne lage eller etablere system for oversiktsinformasjon er det viktig at ein har avklart kva som er egna opplysningar, men også at dokumentasjonen har tilstrekkeleg kvalitet til at ein trygt kan ta opplysningane ut av den samanhengen dei vart nedtegna i.
Oversiktane kan når dei er etablert, brukast aktivt for å undersøke eller forbetre sjukepleietilbodet, rapportere om aktivitet i sjukepleietjenesten eller synleggjera sjukepleiebidrag. I dag kan det vera enklare å hente informasjon til slike oversiktar dersom ein nyttar kode- og klassifikasjonssystem i dokumentasjonen. Det er likevel ikkje sikkert at bruk av uttrykk frå kode- og klassifikasjonssystem sikrar at oversiktane er pålitelige eller etterprøvbare (9,17,23).


Avslutning
Dei ulike tilnærmingane til systematisering av struktur og innhaldet i sjukepleiedokumentasjonen reflekterar ulike valg og ulik grad av standardisering. Her er det mange ulike krav og forventingar. Spørsmåla er korleis vi kan harmonisere eller bruke dei ulike tilnærmingane slik at dei bidrar til ei fornuftig systematisering av dokumentasjonen i papirbaserte system, men kanskje viktigare som førebuing for integrasjon av sjukepleiedokumentasjonen i EPJ.

Dokumentasjon etter sjukepleieprosessen er ein gjenkjenneleg struktur med kjente fokus. Dette er også i tråd med helsepersonellova og journalforskrifta som inkluderar dokumentasjon av vurdering (datasamling), problemstilling eller diagnose, handlingar og resultat (5,15). Dei tre ulike tilnærmingane til systematisering og strukturering av sjukepleiedokumentasjonen bygger alle på den informasjonsmodellen sjukepleieprosessen representerar (9). Kode- og klassifikasjonssystema er eksempel på strukturert dokumentasjon ved hjelp av koda uttrykk, veiledande sjukepleieplanar har noko struktur og nokre koda uttrykk og VIPS-modellen er eit eksempel på strukturert dokumentasjon, foreløpig utan koda uttrykk. Meir struktur i dokumentasjonen vil forbetre dokumentasjonen, og redusere mange av dei identifiserte problema i omkvedet «den problematiske sjukepleiedokumentasjonen».

Diskusjonen om korleis ein kan betre innhaldet i sjukepleiedokumentasjonen er ikkje over. I arbeidet framover er det mykje å hente på å samordne det VIPS-modellen, veiledande sjukepleieplaner og kode- og klassifikasjonssystema byr på. Dei kompletterar kvarandre og legg opp til ulik systematisering. Samtidig er alle desse forslaga på sett og vis uferdige og i endring fordi sjukepleie er i kontinuerlig utvikling. Dessutan har vi store innslag av praksis vi ikkje kan, vil eller skal setja faste uttrykk på. Utprøving og kombinasjon av ulike forslag til dokumentasjon av sjukepleie vil drive arbeidet framover, og redusere betydningen av omkvedet «den problematiske sjukepleiedokumentasjonen» fordi ein har sikra representativ og avklart dokumentasjon av sjukepleie.


Litteratur
1- Tunset AB, Øvrebø R. Sykepleierapporter - idealer og realiteter. Gyldendal Norsk Forlag. Oslo, 1988.
2. Stokke TA, Kalfoss MH. Structure and Content in Norwegian Nursing Care Documentation. Scandinavian Journal of the Caring Sciences 1999; 13: 18-25.
3. Clark J. A language for nursing. Nursing Standard 1999; 13(31): 42-47.
4. Boldreghini S, Larrabee JH. Difference in Nursing Documentation before and after computerization: A pilot study. Online Journal of Nursing Informatics 1998; 2(1).
5. Om lov om helsepersonell mm. Helsedepartementet. Oslo, 1999.
6. Lov om pasientrettigheter. Helsedepartementet. Oslo, 1999.
7. Om lov om spesialisthelsetjenesten mm. Oslo: Helsedepartementet. Oslo, 1999.
8. Moen A. Nursing Leadership when an Electronic Patient Record System is Introduced in Norwegian Hospitals. Doktorgradsavhandling. Universitetet i Oslo, 2002.
9. Moen A, Hellesø R, Quivey M, Berge A. Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Faglige og juridiske krav og utfordringer til sykepleiernes journalføring. Akribe forlag. Oslo, 2002.
10. SfID. Veileder for sykepleiedokumentasjon i pasientjournalen. 2002.
11. Dale C, Krogh G. Klassifikasjonssystemer i sykepleie. I Gjengedal E, Jacobsen R (red.) Sykepleie, praksis og utvikling. Cappelen forlag. Oslo, 2001.
12. Johnson M, Maas M, Moorhead S (red.). Nursing Outcomes Classification. 2nd ed. St.Louis: C.V. Mosby, 2000.
13. McCloskey JC, Bulecheck GM (red.). Nursing Intervention Classification. 3rd ed. St. Louis: C. V. Mosby, 2000.
14. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Vårdförbundet. Stockholm, 1998.
15. Forskrift for pasientjournal. Helsedepartementet. Oslo, 2000.
16. Hellesø R, Hjortnæs AK, Holm R, Husby EH, Bøhrmark S. Godt samarbeid bærer frukter - utvikling av sykepleiedokumentasjon i elektronisk pasientjournal. Sykepleien 2003(4)
17. Glomsås HS. ICNP ikke god nok for bruk i klinisk praksis. Sykepleien 2003(4).
18. Mathisen L, Hjortnæs AK, Berge AW, Skogstad A. Forventet forløp - en 2. generasjons sykepleieplan. Tidsskriftet Sykepleien 2002; 3: 56-61.
19. Mølstad K. Veien til veiledende sykepleieplaner. Tidsskriftet Sykepleien 1998(15): 48-51.
20. Mortensen RA. ICNP(r) Beta. A combinatorial design for professional unity and expressive power. In: Mortensen RA (red.) ICNP(r) and Telematic Applications for Nurses in Europe. IOS Press, Amsterdam,1999.
21. Ehrenberg A, Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I. Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing 1996; 24: 853-867.
22. Mathisen L, Skogstad A, Berge AW. Forventet forløp: Prosessbeskrivelser av sykepleie til konkrete pasientgrupper, organisert i faser etter pasientens gang gjennom sykehuset. Sykepleiekongressen 2000, Bergen.
23. Moen A. Informasjonsteknologi i sykepleietjenesten: muligheter og utfordringer. Akribe. Oslo, 1999.
24. Ruland CM. Helse- og sykepleieinformatikk: hvordan IKT kan bidra til utvikling av en bedre helsetjeneste. Gyldendal Akademisk. Oslo, 2000.
25. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification, 2001-2002. Philadelphia, PA: North American Nursing Diagnosis Association, 2001.
26. Sosial- og Helsedepartementet. Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS) i KOSTRA (kommune-stat-rapporteringen). Sosial- og helsedepartementet. Oslo, 2000.