Etiske refleksjoner i sykehusene

Kliniske etikk-komiteer (KEK) er tverrfaglig sammensatte komiteer med klinisk kompetanse og kompetanse i klinisk etikk som er opprettet ved nesten alle norske helseforetak. Komiteenes mandat er å bidra til å øke de ansattes kompetanse i klinisk etikk og drive veiledning i etiske spørsmål. Det er per 1. januar 2006 etablert 38 slike komiteer i Norge. Seksjon for medisinsk etikk (SME) ved Universitetet i Oslo har ansvaret for nasjonal koordinering og fagutvikling for komiteene. Årsmeldingene for 2005 viser at komiteenes aktivitet er økende. I denne artikkelen gis et sammendrag av komiteenes arbeid i 2005 basert på de 23 årsmeldingene som ble tilsendt SME og annen informasjon om komiteene, som er tilgjengelig på den nasjonale hjemmesiden for KEK (http://www.med.uio.no/iasam/sme/).

Gir råd
Kliniske etikk-komiteer (KEK) bidrar til systematisk, tverrfaglig og grundig håndtering og drøfting av klinisk etiske problemer. KEK fremmer samtale og refleksjon om etiske problemer og dilemmaer, for eksempel etter henvendelser fra klinikere, gjennom seminarer, og gjennom utvikling av retningslinjer. Sentrale tema i komiteenes arbeid er unnlatelse eller avslutning av behandling, livsforlengende behandling, informasjon og taushetsplikt, pasientautonomi, bruk av tvang, og prioriteringer (se tabell 1 og 2 for eksempler på drøftinger gjennomført i 2005). KEK er ikke noe klageorgan eller etisk domstol, og har heller ingen sanksjonsmyndighet eller beslutningsmyndighet i kliniske avgjørelser, men kan gi råd og veiledning etter forespørsel.

Mal for drøfting av etiske problemer
KEK fasiliterer drøftinger av saker relatert til enkeltpasienter og klinisk etiske spørsmål av mer generell art, for eksempel relatert til grupper av pasienter eller en avdelings aktivitet. Drøftingene kan skje på bakgrunn av henvendelser til komiteen, eller etter initiativ fra komiteens medlemmer, og kan være prospektive (dvs. før en beslutning om helsehjelp er truffet) eller retrospektive (i ettertid). Gjennomføringen av drøftingene skjer på ulike måter, for eksempel ved at berørte parter blir invitert til et komitémøte eller ved at deler av komiteen deltar på drøftingen på avdelingen. Noen ganger drøftes sakene av komiteen på bakgrunn av innsamlet informasjon, andre ganger skjer drøftingene sammen med de berørte partene, for eksempel klinikere og pårørende, eller en representant for de pårørende. Drøftingene skjer ofte på komiteens faste møter (gjerne en gang i måneden), men en del komiteer er også tilgjengelig på kortere varsel. Noen komiteer jobber hovedsakelig på en fast måte, mens andre varierer arbeidsmåte avhengig av saken.

De fleste komiteene bruker en mal for drøfting av klinisk etiske spørsmål hvor følgende aspekter vektlegges:
*Identifisere det etiske problem
*Klargjøre relevante fakta
*Identifisere de berørte parter og deres synspunkter
*Klargjøre relevante hensyn, verdier og prinsipper som står på spill (inkludert juridiske føringer)
*Identifisere relevante handlingsalternativ
*Drøfte det etiske problem i lys av det ovenstående for å nå frem til akseptable løsningsforslag

Seminarer og retningslinjer
De fleste komiteer organiserer minst et seminar eller kurs i klinisk etikk per år for de ansatte ved foretaket, eller tilbyr annen undervisning i klinisk etikk til de ansatte, for eksempel miniseminar eller fagmøter.
Eksempler på kurstemaer for foretakets ansatte i 2005 er:
*"Autonomi i helsetjenesten"
*"Prioritering er mer enn rangering av pasienter"
*"Bruk av pasienter i studentundervisningen"
*"Barn er også pårørende".

Flere komiteer har i 2005 hatt fagmøter med klinikere for å diskutere et aktuelt tema (for eksempel bruk av hjemmerespirator, prioriteringer, taushetsplikt, skille mellom privat og profesjonell kontakt mellom pasient og helsepersonell, lojalitetskonflikter) eller for å utvikle gode arbeidsformer i møte med etiske dilemmaer.
Mange komiteer deltar i utviklingen av ulike typer retningslinjer for områder hvor det er mange etiske utfordringer, enten på oppdrag fra sykehusledelsen eller på eget initiativ. Flere komiteer har vært involvert i revisjon eller utvikling av prosedyre for HLR-minus. Noen komiteer har kartlagt sykehusets retningslinjer med klinisk etisk relevans. Enkelte komiteer har vært involvert i utviklingen av mer generelle etiske retningslinjer for alle ansatte ved foretaket, noe som flere helseforetak har utviklet de siste årene.

Hvem henvender seg?
KEK har i 2005 fått henvendelser fra helsepersonell på sykehuset (hovedsakelig leger og sykepleiere), sykehusledelse og administrasjon. Ulike typer avdelinger har benyttet komiteene, både somatiske avdelinger og psykiatriske avdelinger. Medlemmer av KEK, hvorav de fleste er klinikere, har også tatt initiativ til at kliniske etiske problemstillinger blir drøftet i avdelingen, for eksempel fra arbeidet i deres respektive avdelinger. KEK har også enkelte ganger fått saker videresendt fra foretakenes kvalitetsutvalg. KEK har i liten grad fått henvendelser fra pasienter eller pårørende.

Kraftig økning
Komiteene har fått et økende antall saker de siste årene samtidig som antallet komiteer nesten er firedoblet fra 2002 til 2005. Komiteene drøfter saker med stor spennvidde og variert innhold: fra saker relatert til usikkerhet og tvil blant helsepersonell i kliniske beslutninger som reiser vanskelige etiske utfordringer, til saker som berører sykehusets forhold til media eller bruk av elektronisk pasientjournal. Aktivitetsutviklingen tilsier at KEK er i ferd med å bli mer synlig i foretakene, blant annet gjennom å holde kurs og seminarer for til sammen noen tusen ansatte i helseforetakene hvert år. Samtidig signaliser komiteene at de ønsker flere henvendelser fra klinikere. (2)
En svensk undersøkelse publisert i 2004 konkluderte med at klinikere har behov for tid og rom til åpen diskusjon, fagutvikling og formalisert veiledning i klinisk etiske spørsmål (3). I Norden står Norge i en særstilling ved at kliniske etikk-komiteer er utviklet ved nesten alle norske helseforetak. Det er også enkelte norske helseforetak som har ansatt fagetikere i bistillinger med tilknytning til de kliniske etikk-komiteene. I andre land, for eksempel USA og Canada, er dette mer alminnelig.

Mindre privat etikk
Helsetjenesten har gitt oss flere muligheter enn tidligere, men også flere og nye etiske utfordringer. KEK er et tverrfaglig møtested, som kan bidra til erfaringsutveksling, beslutningsstøtte og kvalitetssikring av kliniske etiske beslutninger. Komiteene kan også bidra til at etiske beslutninger blir mindre private, og forhåpentligvis bidra til å forebygge unødig bruk av rettsapparatet og opprivende konflikter. I en hektisk sykehushverdag er KEK et forum hvor det finnes tid for dialog og kritisk refleksjon.

Eksempler på komitédrøftinger relatert til enkeltpasienter i 2005 (Tabell 1):

Unnlatelse eller avslutning livsforlengende behandling 
- Uenighet mellom pårørende og behandlerne vedrørende HLR (hjerte-lunge-redning)-minus
- Uenighet mellom helsepersonell om en pasient er overbehandlet
- Avslutning av ernæring med PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) -sonde på vegeterende pasient
- Behandlingsavslutning for multihandikapet barn

Informasjon og taushetsplikt
- Politianmeldelse av voldelig pasient

Pasientautonomi
- Hvilke paternalistiske handlinger kan forsvares overfor en pasient med varierende samtykkekompetanse?
- Begrensning av autonomi for en pasient med sjelden diagnose
- Innleggelse av PEG på eldre pasient som motsetter seg bruk av sonde
- Jehovas vitne som motsetter seg livreddende blodoverføring
- Behandling av schizofren pasient med påvist hjertesykdom

Bruk av tvang
- Tvungen isolasjon av dement mann som trolig hadde behov for andre tiltak
- Praktisering av konverteringsforbudet i lov om psykisk helsevern overfor svært dårlig pasient

Prioriteringer og rettferdighet
- Innleggelse av PEG p.g.a. manglende ressurser til å holde en pasient med selskap i forbindelse med måltider
- Når ressursargumentet blir for dominerende ved vurdering av tvungen somatisk helsehjelp til en psykiatrisk pasient med uttalt selvskading som nekter somatisk behandling.
- Forsinkelse i tjenesteyting mellom samarbeidende avdelinger, som har negative konsekvenser for en pasient
- Utsendelse fra Norge av en alvorlig pleietrengende asylsøkende psykiatrisk pasient

Eksempler på mer generelle komitédrøftinger i 2005 (Tabell 2):

Unnlatelse eller avslutning livsforlengende behandling 
- HLR-minus
- Oppstart og avslutning av respiratorbehandling
- Innleggelse av PEG

Informasjon og taushetsplikt
- Taushetsplikt og innføringen av nytt journalsystem
- Skjerming av ansattes egen pasientjournal
- Elektronisk lagring av ikke medisinske opplysninger
- Informasjon om dødsfall til nærmeste pårørende
- Multippel sklerose pasienter og informasjonsplikt til arbeidsgiver

Pasientautonomi
- Røyking for terminale pasienter
- Undersøkelse av sovende pasienter
- Blodoverføring til Jehovas vitner

Prioriteringer og rettferdighet
- Fravær av "røntgenmøter" etter digitalisering av radiologiske bilder og  undersøkelsessvar
- Bruk av hjemmerespirator
- Behandling av voksne pasienter i institusjon for multihandikappede barn
- Isolering av demente pasienter hvor det er fare for MRSA (multiresistente gule stafylokokker) smitte

Bruk av tvang
- Bruk av tvang som kvalitetsindikator og bruk av tvungent psykisk helsevern overfor pasienter som mangler samtykkekompetanse og ikke motsetter seg innleggelse.

Annet
- Stell og visning av døde og ivaretakelse av deres pårørende i avdelingene
- TV-innslag rundt håndtering av døde pasienter
- Skille mellom privat og profesjonell kontakt mellom pasient og helsepersonell 
- Lojalitetskonflikter og konflikter mellom helsepersonell og pårørende
- Disseksjonsvirksomhet ved obduksjonsavdeling
- Offentlighet og informasjon til media
- Opplysninger om organdonasjon på sykehusets nettside
- Ny overordnet strategi ved sykehuset og prioriteringsspørsmålet

Litteratur
1.  http://www.med.uio.no/iasam/sme/kek/index.html
2.  Pedersen R,  Førde R.  Hva gjør de kliniske etikkomiteene?
Tidsskr  Nor Lægeforen 2005; 125: 3127-9.
Kalvemark S, Hoglund AT, Hansson MG, Westerholm P, Arnetz B. Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system.
Soc Sci Med 2004 ;58(6):1075-84.