Den gode samtalen

Ansatte, vikarer, elever og studenter i sykehjem og hjemmesykepleie står i utfordrende pleiesitasjoner i det daglige arbeidet. Hver dag tar de beslutninger i arbeidet med kronisk eller alvorlig syke, og ofte skrøpelige gamle mennesker. Kvaliteten på pleien avhenger av den enkeltes handlingsvalg i situasjonene. I etterkant kommer gjerne undringene; Hva var det egentlig som skjedde? Hvilke vurderinger gjorde jeg, og hvilke handlingsvalg hadde jeg? Handlet jeg rett? Hva kunne jeg gjort annerledes? Hva tenker de andre om det jeg gjorde? Hva kan vi lære av dette?

Mangfold
En vanlig måte å arbeide med slike spørsmål på, er gjennom veiledning og coaching. Veiledning for studenter sammen med lærer er en innarbeidet arbeidsform i sykepleierutdanningen. For pleierne i kommunenes pleie- og omsorgstjeneste er imidlertid ikke veiledning en vanlig del av arbeidsdagen (1).
Kvalitetsreformen innebærer økte veiledningsoppgaver for læreren. Rammeplanen for sykepleierutdanningen krever at høgskolens lærere har "jevnlig veiledning og tilstedeværelse i praksis" (2, s.49). I utviklingen av lærerrollen er det naturlig å koble veiledningsoppgaver og praksistilknytning. Det er utviklet et mangfold av veiledningsmodeller ut fra forskjellige kunnskapstradisjoner, mål og hensikter (3, 4). Flere fagutviklingsprosjekter dokumenterer muligheter og behov for veiledning (5,6,7). Et gjennomgående trekk fra disse undersøkelsene er at veiledningsordningene gjennomføres som atskilte aktiviteter for enten ansatte eller studenter. Dersom temaet i veiledning er utfordringer i den daglige utøvelsen av sykepleie, er ikke da tematikken relevant enten det gjelder ansatte eller studenter? En alternativ tilnærming er derfor veiledningsordninger som inkluderer både utøvere, studenter og lærere. I det følgende presenterer vi noen erfaringer fra prosjektarbeid med å blande disse gruppene.

Samrefleksjon
Samrefleksjon ble utviklet i et prosjekt om kompetanseheving i sykehjem (8), og senere videreutviklet i et læringsprosjekt i hjemmesykepleien (9). Samrefleksjon er planlagte og strukturerte gruppesamtaler der deltakerne reflekterer over utfordringer i den daglige sykepleien. Grunnstrukturen for metoden gjenfinnes i prinsippene fra Handal & Lauvås` modell for yrkesfaglig veiledning (10). Metoden har også den samme innholdsmessige strukturen og verdigrunnlaget som vi kjenner fra andre veiledningsordninger, og bygger på prinsipper fra konfluent pedagogikk og erfaringslæring.
Det som skiller samrefleksjon fra tradisjonelle veiledningsordninger er at det er et åpent forum for alle som inngår i pleiefellesskapet. Tanken er at det er erfaringene fra praksissituasjonene som er grunnlaget for samtale og refleksjon, og ikke primært yrkesbakgrunnen. Deltakelse er basert på frivillighet. Gruppesammensetningen varierer fra gang til gang. Det er en pragmatisk tilnærming, der de ytre rammebetingelsene regulerer aktivitetene mer enn spørsmålet om hva som er faglig og pedagogisk "korrekt".

Sammen om læring
To fokusgruppeintervjuer med til sammen 15 deltakere (sykepleiere, hjelpepleiere, ledere, vikarer, hjemmehjelpere, studenter og elever i hjemmesykepleien og sykehjem) er bakgrunnen for resultatene som presenteres.
Mulighetene for faglige samtaler mellom kollegaene begrenset seg vanligvis til rapportene. Samrefleksjon ble en egen arena som spesifikt var avsatt til refleksjonsformål. Det ga andre muligheter for fagsamtaler i kollegiet enn travle rapportmøter. At ledelsen la til rette for at alle kunne delta, ga legitimitet til å delta.
Samrefleksjon ble et faglig forum som signaliserte anerkjennelse på tvers av både faggrenser og formell status. Ny sammensetning av gruppene fra gang til gang ble vurdert som spennende. Det bød på variasjon og overraskelser av temavalg. Hvis gruppene hadde vært sammensatt av de samme personene fra gang til gang, mente noen at det kunne bli kjedelig over tid. Flere opplevde også å få bedre mulighet til å møte kollegaer og medstudenter som de sjelden ellers arbeider direkte med.
Veiledningsmøter med lærer som i utgangspunket var mer forbundet med noe "studentgreier", fikk nå større betydning også for personalet. De fikk bedre forståelse for hvordan studenter tenker. Det ble lettere å skjønne bakgrunnen for at studenter stilte "rare" spørsmål eller foreslo tiltak de ikke selv hadde tenkt på. Personalet hadde på sin side erfaringer som kom studentene til nytte. De delte etter hvert følelser om å komme til kort, eller "ikke klare tanken på å gå inn til den pasienten igjen".  Deltakerne var rause med å gi tips og råd, eller å gjøre avtaler om å gjøre oppgaver sammen for å lære av hverandre. Flere erfarte lettelse over at det de hadde følt seg alene om, var velkjent problematikk også blant kollegaer.
At samme lærer ledet samrefleksjon hver gang viste seg å ha større betydning enn antatt. Lærerens veiledningskompetanse innvirket trolig positivt. Læreren var den eneste deltakeren som hadde kontinuitet i samlingene.

Å tørre å ta ordet
Den enkeltes mot til å fremme faglige spørsmål eller synspunkter i samrefleksjon var forskjellig. At gruppesammensetningen varierte fra gang til gang var utfordrende for noen. Terskelen for å ta opp tema eller delta varierte. Men det viste seg etter hvert at samrefleksjon ble en arena for å trene seg på å tørre å stå mer frem i kollegiet. Dette ble et viktig og nyttig aspekt. Det krevde mot å innlede til refleksjon med kjente kollegaer og mer eller mindre kjente studenter. Men de som våget, vant noe. Å fortelle om følelsen av utilstrekkelighet i konkrete pasientsituasjoner, var i seg selv en høy terskel å overkomme. "Jeg liker ikke å dele så mye, men når jeg først har snakket meg varm - det å sitte og utlevere sine tanker - det har vært litt nyttig, det". Når spørsmål som omhandlet kvaliteten på pleien kom opp, var det avgjørende at den som reiste problemstillingen ikke ble møtt med motstand eller forsvar. En av deltakerne syntes det luktet så fælt av hendene til en pasient med kontrakturer. Hun trodde ikke hendene var vasket på flere dager. Hun tok opp saken, noe som førte til at rutinene ble endret. Hun våget å risikere å kritisere den bestående praksis, mens personalet ble utfordret til å vise respekt for hennes faglige argumenter og vilje til å se kritisk på egen praksis.

Hva er "ordentlig" arbeid?
Å bruke arbeidstiden til å samtale om utfordringer i den daglige pleien, var ikke uproblematisk. Noen mente det burde vært en selvfølgelig del av arbeidet, mens andre ga uttrykk for at de ville "gjøre arbeid i stedet". Det var en utfordring å sitte og prate sammen i en hel time hvis andre oppgaver ventet. Samrefleksjon var ønsket velkommen av ledelsen, som oppmuntret og la til rette for at personalet kunne delta. Likevel opplevde enkelte et dilemma ved å velge samtale foran annet arbeid.
Om samrefleksjon var arbeid eller ikke, ble ikke tematisert blant studentene. Tvert imot ga de entydige signaler om at det var viktig for alle deltakerne. Samrefleksjon gjorde at de ble utfordret til å ta i bruk kunnskapene sine i konkrete pasientsaker. Samrefleksjon ble vurdert som mer nyttig, sammenliknet med tradisjonell veiledning sammen med studenter og lærer. Her fikk de mulighet til å dele faglige refleksjoner, og å bryne seg på faglige vurderinger sammen med både personalet og lærer.

Gjør det en forskjell?
Vi har flere eksempler på at samtalene resulterte i forbedringer i pasientpleien. Tannpussrutiner, sårbehandling og metoder for kateterisering er eksempler på temaer som førte til konkrete endringer. Flere av disse endringene var basert på kunnskap fra nyere forskning. Kollegialt samarbeid, oppgavefordeling og -ansvar var tematikk som ble reflektert over og som bidro til å skape større forståelse, uten at det kan knyttes til konkrete endringer.
Å skape rom for læring på tvers av utdanning og praksis ved å danne fagforum for studenter og ansatte, reduserer sannsynligvis faren for at skolen fjernstyrer studentens læringsaktiviteter og isolerer dem fra praksis. Å skape møteplasser mellom utdanningen og praksis for å ha kritiske og konstruktive kunnskapsdiskusjoner fremheves av Karseth (11) som avgjørende for at den teoretiske kunnskapen kan brukes for å analysere praktiske situasjoner som grunnlag for beslutninger i praksis. Hun understreker betydningen av at disse diskusjonene først og fremst må foregå mellom studenter, lærere og praksisfeltet for å gi mening til kunnskapene, og å gjøre dem gyldige.
Studentene er i praksis bare noen få uker og blir ikke ordentlig kjent før mot slutten av praksisperioden. Samrefleksjon ser ut til å ha betydning for både studentenes egen læring og for en raskere sosialisering som reelle deltakere i praksis. For personalet ble samrefleksjon et faglig forum for erfaringsutveksling, og for å øve seg på å fremme faglige spørsmål og synspunkter.

Litteratur:

1. Thidemann IJ. Vi bare tar oss av hverandre. Tidsskr Sykepl  2002; 19: 42-46.
2. Rammeplan og forskrift for 3-årig sykepleierutdanning. Fastsatt 7. januar 2000 av Kirke, utdannings- og forskningsdepartementet
3. Teslo AL. Mangfold i faglig veiledning: For helse og sosialarbeidere Oslo: Universitetsforlaget, 2006.
4. Tveiten S. Veiledning - mer enn ord Bergen: Fagbokforlaget, 2002.
5. Tennøe EH. To tenker bedre enn èn. Tidsskr Sykepl 2005; 15: 58-59.
6. Berglund Å, Hestetun M, Kristiansen M. Erfaringer med avdelingsvis veiledning.  Tidsskr Sykepl 2003; 18: 46-48.
7. Gregersen AG, Nilsen SR. Lærer av hverandre. Tidsskr Sykepl 2005; 15: 56-57.
8. Horntvedt R, Kyrkjebø V. Blått + gult = grønt: gjensidig kompetanseheving - et resultat av endret praksisveiledning innen sykepleierutdanningen.  Høgskolen i Vestfold; Skriftserien Notat 7/ 2000.
9. Fermann T. Rom for læring. Høgskolen i Vestfold: Skriftserien, Rapport nr 10/ 2005.
10. Handal G, Lauvås P. Veiledning og praktisk yrkesteori Oslo: Cappelen Akademisk, 2000.
11. Karseth B. Hva er gyldig kunnskap i sykepleierutdanningen? I: Christiansen B, Heggen K, Karseth B. Klinikk og Akademia. Reformer, rammer og roller i sykepleierutdanningen Oslo: Universitetsforlaget, 2004.