Kulturkunnskap inn i sykepleien

Kulturell forståelse er viktig for å utøve en helhetlig helseomsorg for minoritetsgrupper. Dette erfarte jeg da jeg var utvekslingsstudent på Augustana College, høsten 2007. Selv om dagens helseutdanning i stor grad fokuserer på økt internasjonalisering, vil jeg oppmuntre høyskoler til å inkludere kulturkunnskap i sykepleieutdanningen. Kulturell erfaring kan trekkes inn i daglig sykepleiekontekst, gi kompetanse om kulturelle koder og nøkler til omsorg.

Indianersermoni

I løpet av den første uken av mitt opphold i USA tilbrakte jeg tre dager på Cheyenne Reservation i Eagle Butte, sammen med fire andre norske studenter. Vi deltok i feiringen av ”Pow Wow”, en årlig samling for urinnfødte amerikanere. Der stilte folk opp i sine vakreste indianerdrakter og danset i god gammel indianerstil på en arena på størrelse med en fotballbane. I tillegg var vi til stede under en give-away seremoni, der familier brakte med seg gaver til andre familier. Under denne seremonien var det sang og dans, og fredspipen ble tent og sendt rundt i forsamlingen. Det jeg observerte i reservatet, gjorde meg interessert i indianernes levemåte. Jeg ble spesielt opptatt av de historiske traumene de urinnfødte bærer med seg og hvordan dette påvirker deres levemåte i dag. Kulturen i reservatene er i stor grad preget av fattigdom, vold, selvmord og misbruk av alkohol og andre rusmidler.

Dr. Leiningers Sunrise Model

Leininger er internasjonalt kjent for sitt akademiske arbeid med transkulturell og antropologisk sykepleie, med fokus på komparativ menneskelig helseomsorg, teori og forskning. Dr. Leininger har i løpet av sitt liv som sykepleier høstet erfaringer fra store deler av verden. I sin bok ”Cultural Care Diversity and Universality – A Worldwide Nursing Theory” presenterer hun ”The Sunrise Model” (1).Modellen illustrerer et holistisk og gestaltisk syn på kultur og omsorg. Den viser ulike faktorer som er med på å forme menneskets syn på omsorg og helse, som teknologiske, religiøse, filosofiske og sosiale forhold, politikk, økonomi og utdanning. Denne artikkelen fokuserer kun på religiøse/filosofiske og økonomiske forhold, samt sosiale levemåter og slektskap.

Helse, fødsel og død

Ifølge indianere reflekterer en persons helse livet. Livet er i harmoni med resten av naturen og har evnen til å overleve selv under ekstremt vanskelige omstendigheter. Menneskeheten er i intim relasjon til naturen rundt seg. De betrakter jorden som en levende organisme med legeme og ånd. Dette innebærer at jorden har en vilje og et ønske om å være sunn og frisk. Jordens helse er periodevis god eller mindre god, på samme måte som menneskets helse er det. Indianerne mener at ethvert menneske skal behandle jorden med samme respekt som de behandler sitt eget legeme. Når mennesker øver vold på seg selv, øver de vold på moder jord og omvendt. Indianere tror det er en spesiell årsak til sykdom, smerte og lidelse. Sykdom, smerte og lidelse er en pris å betale for noe som har skjedd i fortiden eller for noe som vil skje i fremtiden. Det er en årsak-virkning-relasjon som skaper en evig kjede hvor alt ses på som et resultat av noe annet.

Fødsel og død ses på som naturlige hendelser. Indianerne tror på en eksistens før livet på jorden. Når et menneske dør begraves kroppen i jorden, men personens ånd fortsetter å være tilstede hos familien i ett år. I dette året minnes indianerne den avdødes ånds tilstedeværelse. Eksempelvis settes en tallerken med mat frem til den døde når familien spiser. Når familien kjøper klær, kjøper de også klær til den avdøde. I større slektstreff forteller de historier om den avdøde til glede og sorg. Når året er omme gir de bort alt av materielle goder som er samlet i løpet av året i gave. Dette er et utrykk for den kjærlighet og omsorg de har for hverandre. Som en av informantene til Dr. Leininger sa i forbindelse med hennes forskning: ”Eiendeler har liten betydning, omsorgen ligger i at vi deler og gir til hverandre.” Kjærligheten er mer verdifull enn materielle ting, og det er kjærlighet de avdøde tar med seg inn i den åndelige verden (2).

Omsorg

De urinnfødtes religion er generelt fredfull. En av informantene i Dr. Leiningers undersøkelser sa: ”Helse handler ikke om sykdom, men om å leve i harmoni.” Omsorgsaspektet i de innfødtes samfunn innbefatter respekt for alt levende, respekt for alder, sjenerøsitet, å dele goder, å lytte og forstå, og i det å være tilstede for hverandre. I tillegg inkluderer omsorg respekt som en tenkemåte, levemåte, relasjonsmåte, samt en måte å forholde seg til naturen, ånder og Moder Jord på. Det er viktig å leve i harmoni, gjøre ærbare handlinger og å be. En komponent på vei mot å få indre fred er å være takknemlig overfor den store skaper for alt som eksisterer. Bønn er en vei mot åpenhet for den store skapers lærdom. Samtidig er det viktig å leve ut de fire dyder; fred, kjærlighet, harmoni og ydmykhet, noe som betegnes som den hellige sirkel. Denne sirkelen er sentrum for indianernes åndelighet og har bakgrunn i de fire himmelretningene syd, nord, øst og vest. Hver retning representerer de fire stadier i livet; de fire årstider og de fire jordiske elementene ild, vann, jord og luft. For å oppnå tillitt til hos innfødte klienter eller pasienter er det viktig å kjenne til stadiene åndelighet, omsorg, tradisjon, respekt, samhold, holisme og tillitt (1). Til tross for disse verdiene er levemåten hos mange av de innfødte amerikanerne preget av misbruk av alkohol, vold, lav selvfølelse og skam.

Historiske traumer

Innfødte har blitt undertrykt og fordømt i over 400 år. Dette har medført historiske traumer som har innvirket på helsestatus og sosialt miljø. Et historisk traume defineres som kumulerende og kollektiv emosjonell og psykologisk skade gjennom generasjoner over tid, forårsaket av ”cataclysmic history of genocide”. Kontakten med postkoloniale grupper og europeere har forårsaket stress gjennom mange generasjoner. Historisk sett startet kontakten med europeerne i 1492. Fra da av ser vi en mangeartet vedvarende krig fra amerikanernes side. De okkuperte landområder og kultur, og forviste urbefolkningen til reservater. Innfødte barn ble tvunget inn i kirkelige eller kommunale skoler, deriblant kostskoler. Andre ble tvunget inn i lokale urbane sentre med påtvunget språk, religion og kultur. Noen av disse hendelsene fant sted helt frem til 1950-årene. Symptomene på historiske traumer er mangfoldige og influerer psykologiske, sosiale, økonomiske, intellektuelle, politiske, fysiske og åndelige områder. Dette blir av mange amerikanere sett på som et raseproblem. Derfor vil traumatiserte grupper bli betraktet som mindre dyktige og uønskede med flere problemer enn gjennomsnittet. Gruppene blir klandret for å være mer opprørske enn andre, og tiltak for å separere og marginalisere dem fra omverden blir iverksatt. Marginaliseringen blir opprettholdt av rasistisk motstand som er konstant til stede i det amerikanske samfunnet. Historiske traumer kan også være en vesentlig årsak til fattigdom og alkoholmisbruk blant urinnfødte amerikanere. Det er viktig å huske at dette historiske traume er noe som ble påført indianerne, og derfor ikke er deres egen skyld.

Misbruk og selvmord

Bohn (3) hevder at vold mot kvinner og barn sannsynligvis var en sjeldenhet før kolonitiden. I dag er dette et utbredt problem i ulike stammesamfunn. Bohns undersøkelser viser at misbruk av alkohol og narkotika er blant de hyppigste årsakene til fysiske og seksuelle overgrep. Samtidig ble tilfeller av undertrykkelse, diskriminering og fordømmelse betraktet som en delvis årsak til voldelige handlinger. Innfødte, særlig kvinner, er mer utsatt for voldelige handlinger enn den øvrige delen av USAs befolkning. Sannsynligheten for at indianere dør av skader relatert til alkohol er 62,7 prosent. På samme vis er de mer utsatt for selvmord (72 prosent) og mer utsatt for drap (63 prosent) enn resten av befolkningen. Mange tiltak er satt i verk av de føderale myndigheter i forsøk på redusere problemene, men uten særlig effekt. Samtidig vil jeg påstå at disse alvorlige og helsemessige problemer må bli satt i fokus om nåtidens og fortidens sår skal leges i det enkelte individ og i fellesskap.

Endringstiltak

I artikkelen”Rebuilding Native Americans Community”, skrevet av to indianere, presenteres et program som kalles ”The Wellbriety Movement”(4). Wellbriety er ord som kan oversettes med ”sober and well” – edru og frisk. Bevegelsen tar utgangspunkt i en tradisjon av visdom og nærvær som de ”eldre” innfødte har innført. Den starter med en basisundervisning om de fire lover for endring; ”Four Laws of Change” og modellen om den helbredende skog; ”The Healing Forest Model”.

Four Laws of Change:

·        1. Endring må skje innenfra. Enkeltmennesket må endre tankegang, verdier, trossystem og holdninger før et samfunn kan erfare en varig legedom.

·        2. Forut for fremgang og vekst må det være en visjon. Hvorfor vil vi ha endring? Hvilke mål vil vi se i samfunnet?

·        3. Det må være en læringsprosess tilstede. Alle mennesker i alle aldere må lære om helbredelse, styrke selvfølelsen og utvikle tekniske ferdigheter.

·        4. ”Skogen” må helbredes. ”The Healing Forest Model” sier at ledere må finne de syke trærne i skogen. De syke trærne må ha et ønske om å bli friske og forlate den syke skogen for å få behandling og bli helbredet.

White Bison introduserte de fire lovene til innfødte samfunnsgrupper i 1988. Organisasjonen som er bygget på veldedighet, og ikke profitt, oppnådde 95 prosent edruelighet blant unge urinnvånerne i løpet av år 2000. Målet i dag er å oppnå det samme i 100 samfunn innen år 2010.

"Medisinhjulet"

I 1999 ble det arrangert en ”Native Elders Gathering” i Colorado. Coyhis og Simonelli (4) forteller at de der fikk anledning til å spørre de eldre om de trodde det var mulig å snu et samfunns negative utvikling. De eldste svarte at om et samfunn var i en nedadgående spiral, kan det komme tilbake til sin ”Red Road” – som er den rett måte å tenke på. Dette kan oppnås hvis visse lover følges. De introduserte forsamlingen for ”The Medicine Wheel”. Et prinsipp hvor alle livets aspekter er forbundet med hverandre. Dette er illustrert med et slagord: ”The honour of one is the honour of all – the pain of one is the pain of all”.De eldre lærte også bort “The talking circle”, der alle i en gruppe blir lyttet til. Dette er en demokratisk prosess, der en av gangen snakker uten å bli avbrutt. Slike sirkler har vist seg å være et nyttig middel for å få gjennomført tiltak.

Coyhis og hans medarbeidere begynte å arbeide i ulike ursamfunn, og oppdaget at skadelig oppførsel gikk i arv fra en generasjon til den neste, og at problemene ble dypere, og manifestert som blant annet alkoholisme. ”The Healing Forest Model” viser at aggresjon, skyld, skam, og frykt ligger til grunn for alkoholisme. Nøkkelen til å helbrede det ”skadde” samfunn/”den syke skogen” er å starte med å undervise innfødte studenter om de tradisjonelle prinsipper, lover og verdier i egen kultur. Dette innebærer ikke å neglisjere det moderne liv i en stereotyp fasong, men å forsøke å leve i et multikulturelt samfunn ved å trekke veksler på deres egne tradisjoner og fundamentale helseverdier.

De 12 steg som Anonyme Alkoholikere (AA) benytter er identiske med prinsippene de innfødte amerikanske forfedrene levde etter. Medisinhjulet og de 12 steg er begge basert på verdier som ærlighet, håp, tro, mot, integritet, vilje, ydmykhet, tilgivelse, rettferdighet, utholdenhet, åndelighet, årvåkenhet og tjenestevillighet. Når de plasserer de 12 steg i en sirkel kommer de i samsvar med den sirkeltenkning de er kjent med fra sine stammer og alt blir mer kjent for dem, noe som gjør dette kulturspesifikke programmet til en nyskapning (4). Det å implementere et program basert på de eldres tenkning er verdifullt og virkningsfullt, og Wellbriety bevegelsen har vist at det er mulig å endre en nedadgående spiral i samfunnet.

Utdannelse

Innfødte studenter lider i det amerikanske utdanningssystemet. Mange dropper ut av videregående og universiteter på grunn av diskriminering og av økonomiske årsaker. De får minimal støtte og oppfølging. Bare cirka 16 prosent av de innfødte begynner på universiteter. I Sioux Falls skoledistrikt var frafallsprosenten på 13,27. I 2002 begynte 112 innfødte studenter på videregående. Etter fire år var det kun 13 studenter som tok avsluttende eksamen. Qadir Aware som er direktør ved Multicultural center i Sioux Falls fremhever at en viktig årsak til at de unge dropper ut av skolen er foreldrenes manglende evne til å følge opp på grunn av deres eget lave utdannelsesnivå. Det multikulturelle senteret tilbyr derfor leksehjelp. Andre hjelpeprogrammer er for eksempel Native Reads, Native Scholar Program, and South Dakota Indian Education – Gear Up program. Imidlertid viser de store ”drop out” tallene at det trengs en enda større opptrapping av slike hjelpetjenester. Man må også forberede studentene bedre på hva de kan møte av vanskeligheter under utdanningssituasjonen.

Det er viktig å skape positive holdninger til de innfødte blant den generelle amerikanske elev og student. Positive holdninger vil overføres til nye generasjoner. Det faktum at indianere får utdannelse og forblir i systemet vil bidra til å gjenoppbygge samfunnet. Å endre de rasistiske holdninger kan skje ved å bygge broer gjennom for eksempel idrettsfelleskap, og ved å støtte de innfødtes utdannelsesprogrammer kan man heve utdannelsesnivået. Det er også viktig at regjerningen inkluderer de innfødte i økonomiske og sosiale programmer og gir dem utdannelsesmessige fordeler eller goder.

Tilgivelsens makt

Når folkegrupper lider av påførte historiske traumer, er det avgjørende at det blir tatt et oppgjør med dette og bedt om tilgivelse. Allan et al. hevder at ofre for alvorlige menneskerettighetsbrudd har lettere for å tilgi når de forstår at de som har påført skadene oppriktig beklager det de har gjort (5). I tillegg vil det å be om tilgivelse bidra til forsoning, slik at offeret har mulighet til å legge overgrepet bak seg. Om overgrepene er skjedd i bredt omfang over tid, kan det offentlige unnskylde på vegne av overgriperne. Det er beklagelig at amerikanske myndigheter per dags dato ikke har beklaget ovenfor de innfødte amerikanere.

Overføringsverdi

Kjennskap til kulturer kan bedre kvaliteten på pleien og det forebyggende helsearbeidet. Det handler om å bruke kulturelle nøkler for å nå frem til pasienten. Når pasienten forstår at sykepleieren kjenner til deres tenkemåte og historie, og viser respekt for dette, øker samarbeidet og pleien kan bli mer effektfull. Pleieren vet hvordan hun bør kommunisere med en indianer med respekt; snakke lavt og uten å se en indianer i øynene, da det siste regnes som svært uhøflig. I tillegg kan informasjonen tilpasses indianeres kunnskap. Pleieren kan ta utgangspunkt i deres trossystem og vise respekt for seremonier de måtte ønske i forbindelse med fødsel eller død. Samtidig kan pleieren opptre ydmykt ovenfor tro, men likevel skape nye tankeganger der man blir gjort ansvarlig for egne handlinger som kan føre til sykdommer. En annen fordel er at pleieren vet hvor skoen trykker. Med en kulturell bakgrunnsforståelse vil pleieren være godt rustet til å lykkes i å utøve god pleie til denne pasientgruppen.

Avslutning

Kunnskap om kulturelle verdier, levemåter, religion, slektskap og sosiale faktorer innenfor gruppers kultur kan benyttes i sykepleiesituasjonen. I indianernes tilfelle gir det historiske traume en forståelse av hvorfor tilstedeværelsen av vold og misbruk er utbredt blant de innfødte. Hovedansvaret for en gjenopprettelse og gjenoppbyggelse av samfunnet ligger imidlertid hos de innfødte selv. De må gjøre det tyngste arbeidet, bryte de onde sirklene og skape nye sunne skoger. For fremtiden bringer dette håp til programmer som ”Wellbriety Movement”. Samtidig har den amerikanske regjering med stor økonomisk makt mulighet til å influere den mentale helse gjennom sosiale tiltak og utdannelse. Men det er i alle tilfeller opp til enhver amerikaner å velge holdninger og handlinger som skaper en positiv forskjell for de innfødte amerikanere.

Litteratur

1.         Leininger M, McFarland MR. Culture Care Diversity and Universality. Jones and Bartlett Publishers, 2006.

2.         Avera Health, Caring Voice. Pine Hill Press, Sioux Falls, 2000.

3.         Bohn DK. Lifetime physical and sexual abuse, substance abuse, dpression and suicide attempts among Native American women. Taylor and Francis healthsciences, 2003.

4.         Coyhis D, Simonelli R. Rebuilding American Societies. Child Welfare League of America, 2005

5.         Allan A, Allan MM, Kaminer D, Stein DJ. Exploration of the Association between Apology and Forgiveness amongst Victims of Human Rights Violation. Behavioral Sciences and the Law 2006;24: 87-102.

6.         Maples MF, Dupey P, Torres-Rivera E, Phan LT, Vereen L, Garrett T.  Ethnic diversity and the use of humor in counselling: Appropriate or inappropriate?, Journal of Counseling and Development 2001; 79: 53-60.