Jordmor som katalysator

SAMMENDRAG: Artikkelen er skrevet på grunnlag av en oppgave i et klinisk fagutviklingsprogram i Stavanger kommune. Lov om helsetjeneste i kommunene av 1982 forplikter helsetjenesten til å samarbeide for å fremme helsetjenestens formål, og ved lovendring gjeldende fra 1995, ble jordmortjenesten en obligatorisk deltjeneste i kommunene. Artikkelen beskriver planlegging av og innholdet i helsestasjonens jordmortjenestetilbud. Det er sentralt for jordmor å bidra til at kvinnen og familien mestrer sin egen situasjon, og tar ansvar for egen helse. På helsestasjonen møter kvinnene et tverrfaglig team, og de møter andre kvinner - gravide og småbarnsmødre. Et viktig møtested, hvor nettverksbygging tillegges stor vekt.

 jeg tilbud om å begynne som jordmor hos en allmennpraktiserende lege i byen. Jeg hadde til da arbeidet flere år som jordmor ved føde/barselavdeling, og syntes det ville være utfordrende å få prøve seg også som jordmor i svangerskapsomsorgen. Etter en tid savnet jeg et bredere arbeidsområde, hvor jeg ikke bare hadde svangerskapskontroller, men også foreldreforberedende kurs, barselgrupper, hjemmebesøk med mer. På den tid ble det arbeidet for en obligatorisk, lovpålagt jordmortjeneste i kommunene (1), og jeg engasjerte meg i dette arbeidet. Det tok allikevel noen år før jeg begynte som jordmor på Hinna Helsestasjon, Stavanger kommune (mai 1998). Helsestasjonen er et ypperlig sted for de første usikre skritt inn i morsrollen. Den gravide møter opp her, gjerne sammen med sin partner for første gang. De leter seg spent fram til døra der det står jordmor, setter seg ned og venter til navnet deres blir ropt opp. Der sitter hun/de sprekkeferdige av spørsmål, usikkerhet, engstelse, glede, uro - og kanskje mer til! Rundt dem er det små barn som leker, ler eller gråter, roter, kanskje to av dem småkrangler om den samme leken. En mor skifter en bæsjebleie, en annen legger et skrikende barn inntil brystet. Lyder og lukter som er helt vanlig i en mors hverdag. Hvilke muligheter dette gir for å se, observere, føle og starte vandringen både fysisk og psykisk inn i morsrollen!
I vår moderne hverdag er kvinnene, på samme måte som menn, opptatt av jobb, utdannelse, karriere, bolig, venneflokk og hobbyer. De bor ofte langt borte fra den nære familien og det naturlige nettverket, som denne innebar for en generasjon siden. De fleste kvinnene er oppdratt i en kultur der begge kjønn er tilnærmet likeverdige. I et svangerskap opplever de fleste, kanskje til sin egen overraskelse, at familien og da spesielt foreldre (de kommende besteforeldrene), blir et savn. Og enda større blir dette etter at barnet er født. Den gravide og hennes partner trenger et sted der de kan få snakke om - og lufte - «enkle» tanker i forbindelse med svangerskapet. Når vi da ikke har familie, er det viktig at man opplever noen i samme situasjon, der det kjennes godt og naturlig å få dvele ved og utveksle hverdagslige tanker og opplevelser, som barnestoler til bil, bleietyper og barnesalver, knipeøvelser, sure oppstøt og så videre.
Det er min overbevisning at helsestasjonen er det stedet der slike nettverk har muligheter for å utvikle seg. På vår helsestasjon var det derfor viktig for oss at vi utnytter dette potensialet. Vi bor i en av de større byene i Norge; det er gode utdannings- og jobbmuligheter. I tillegg er bydelen i sterk vekst; rikelig med nye boliger bygges, og man regner med en befolkningstilvekst de nærmeste årene på flere tusen. Vi har mange tilflyttere fra andre steder i Norge og fra utlandet. Forebyggende helsearbeid er derfor en enormt viktig del av planleggingen av bydelen.
Etter flere års arbeid med gravide, har jeg trukket en del erfaringer som jeg derfor syntes det var spennende å sette ord på. Jeg opplever samarbeidet med framtidige familier som utfordrende. Min utdannelse har gitt meg en del kunnskap, men den største lærdommen har jeg høstet fra alle de gravides tillit og åpenhet gjennom samtaler. Jeg skylder dem stor takk for at min livserfaring og livskunnskap er blitt så utvidet! Mitt håp og ønske om å skrive denne artikkelen, er derfor en hyllest til alle spente framtidige foreldre, som med undring og forventning går på denne veien og lar meg få følge med et stykke!
Jeg har begrenset innholdet til først og fremst å skrive om morsrollen. Det kunne vært veldig spennende å ta med begge foreldrerollene, men jeg mener at det ville kreve et mye større arbeid. Av samme grunn vil jeg også begrense meg til førstegangsfødende.
Ordet katalysator trenger gjerne også en forklaring. Jeg har valgt å bruke dette ordet fordi det betyr noe som fremskynder eller forsterker en prosess. Vanligvis brukes ordet i en kjemisk reaksjon, og denne reaksjonen kan også foregå uten katalysator, men tar da mye lengre tid. Morsrollen, modningen av morsidentiteten, er en prosess som veldig godt kan skje ved hjelp av andre hjelpemidler, for eksempel litteratur, tidsaspektet - veien blir til mens du går, venner og familie som rollefigurer. Som jordmor ser jeg allikevel klart at i vårt moderne og effektive samfunn, har vi mistet mange muligheter for forbilder fra dem som står oss naturlig nær og som før utfylte denne oppgaven. Vi som jordmødre har utrolig tillit blant folk. Det blir ikke bare forventet at vi skal passe på den voksende magen, mor og barn, men min erfaring er at kvinner svært gjerne tar imot den veiledning og råd de kan få hos oss.

Psykososiale prosesser
I boka til Stern En mor blir til viser han hvordan morsrollen vår naturlig nok bestemmes av historie og kultur som går i arv fra generasjon til generasjon (2). Mødre trenger andre mødre for å stadfeste sin måte å fylle den rollen på. Dette gjør vi ved å prate med andre mødre om problemer og gleder som oppstår, alminnelige hverdagshendelser blir spennende og gledelige å diskutere og samtale rundt. Dette gir mødrene en bekreftelse på at det de gjør, tenker og synes er riktig. Det gir dem igjen selvtillit som mødre. Hverdagen synes så lettere og kjekkere ved at de får korreksjon og inspirasjon fra sine medsøstre. Menn er menn og har sin måte å tenke på, og skal dessuten være far for barnet. Det er riktig at barnet skal ha to ulike foreldre, far og mor, og derfor kan ikke far fylle denne rollen for en nyblitt mor, hun trenger medsøstre. Tidligere var storfamilien nærmere geografisk. Når et barn ble født kom søstre, svigerinner, mor, svigermor og kanskje bestemor innom for å se dette nye, vidunderlige barnet. Det ble rost og beundret, ja også av den mannlige del av familien. Mor fikk være hovedperson sammen med det nye barnet for en stund, og denne del av familien hjalp også ofte til med pass av større søsken, og som oftest hadde de også med mat (barselgrøt, «sengjamat» og lignende). Gode råd og hjelp kom fra de aller nærmeste, og også fra andre mødres egne erfaringer.
Dette finner vi ofte bevart hos en del av våre nye landsmenn, som bringer med seg storfamilien inn til landet vårt. De fleste av oss har imidlertid flyttet bort fra den ene eller begge familiene til foreldrene. Mange førstegangsfødende har lang utdannelse, eller har vært flere år i arbeidslivet. Nettverket deres består ofte av kolleger eller av andre venninner som gjerne ikke har barn. Hverdagen deres har vært fylt av alt annet enn bleier, amming og kolikk. Det er viktig at disse jentene får et nettverk av andre mødre, som også synes bleieskift, melketenner og rap er interessant! De andre venninnene vil selvsagt ikke være like opptatt av dette etter at en av dem er blitt mor. De er på jobb om formiddagen og ute om kvelden. Den nybakte moren vil lett bli ensom hvis hun ikke klarer å skaffe seg et nytt nettverk. Hun vil også ofte bli usikker, engstelig og urolig hvis det ikke finnes noen rundt henne som hun kan dele gleder og hverdag med. Den første tiden etter fødselen er ofte mannen hjemme, men hans hverdag blir etter hvert tilbake på jobb. Helsestasjonen er da et sted hvor man lett treffer igjen jenter som man gikk gravid sammen med, eller mødre som man ble kjent med på venteværelset eller på kurs. I vårt land hvor mye av året er mørkt og kaldt, kan det gå måneder før man treffer naboen. Når våren kommer ser man hverandre over hagehekken eller på lekeplassen, og ofte oppdager man da at nye verdensborgere har sett dagens lys, og at naboen er i samme livssituasjonen som en selv.
I tiden etter fødselen er også barselgruppene av stor betydning for det sosiale nettverket. Man treffer mødre fra naboblokka som også har fått barn. I rekkehuset over veien er det ei lita tulle som ble født ei uke før datteren vår; før man vet ordet av det begynner man å planlegge skoleveien sammen for dem, selv om man aldri hadde hilst på dem før!
I bydelen vår har vi barselgrupper der alle som har født får invitasjon til å være med. Vi samler alle som ønsker det, og som har født samme måned, til to barseltreff sammen med helsesøster og jordmor. Da snakker vi om fødsel og barseltid, amming, søskensjalusi, samliv og prevensjon, foreldreroller, kolikk og søvnvaner med mer. En av timene har vi også fysioterapeut med som snakker om barns motoriske utvikling. Etter disse to gangene er det opp til mødrene selv å møtes. Vi har et bydelshus der disse treffene er mulige, men de fleste møtes privat eller går tur sammen og lignende. Mange holder kontakten i flere år.
Vi har også jevnlig foreldreforberedende kur. Vi holder tre til fem kurs årlig. Vi har valgt å kalle disse foreldreforberedende kurs for det er nettopp det vi fokuserer på; ikke bare på svangerskap eller fødsel. Jordmor arrangerer dette sammen med helsesøster, og vi har fått med oss en fysioterapeut og psykolog fra bydelen. Det blir holdt fire kurskvelder før fødselen og to kurskvelder etter at barna er født. Begge foreldre oppmuntres til å delta, og i de aller fleste tilfellene kommer begge to. Det har derfor blitt noe problematisk for enslige mødre å delta på disse kursene, men har de en kjæreste, selv om de ikke er bor sammen, blir han gjerne med. Psykologen er mann og det gjør det derfor ekstra lett for de fremtidige fedrene å delta og identifisere seg med det som blir snakket om og diskutert. De to barseltreffene på kursene er alltid spennende og med store forventninger. Første gang møtes vi som den familien de er blitt, fokus er på fødsel og barseltid. Andre kveld fokuserer vi på foreldrerollen, hvordan er det blitt å være mor og far?
Vårt hovedmål med disse kursene er å sette i gang prosesser for begge foreldrene, åpne for samtaler dem imellom og imellom medlemmene av gruppen. Også her prøver, og håper vi på, å kunne være nettverksbyggende. Statistikkene over samlivsbrudd viser klart at det å bli foreldre slett ikke alltid er med på å binde familiene sterkere sammen, tvert imot viser det seg at halvparten av samlivsbrudd skjer før barnet er fylt ett år. Vi tror at våre kurs kan være med på å knytte sterkere bånd mellom foreldrene i denne perioden. Brudal viser i flere av sine arbeider at samtaler mellom helsepersonell og den gravide, i trygge omgivelser, binder den gravide og hennes partner nærmere sammen (3). Hennes arbeid baserer seg blant annet mye på samtaler med den gravide om hennes drømmer. Jeg tror likevel det er mulig å overføre dette til våre samlinger og samtaler. Der deltar den gravide og hennes mann sammen på et kurs der fødsel, barseltid og foreldreroller diskuteres. Dette håper vi inviterer til utveksling av drømmer, håp, følelser og tanker mellom de to som er i foreldreprosessen sammen. Vår tanke er at dette kan overføres til vårt mål om at dette bygger sterke og trygge familiebånd!

Plan over svangerskapskontrollene
Som planen viser, pleier jordmor og leger i bydelen vår å dele på svangerskapskontrollene slik at den gravide går til kontroll hos lege og jordmor annenhver gang. I de tilfellene det er spesielle behov, for eksempel enslige mødre, engstelige, innvandrere, rusmisbruk, går kvinnene flere ganger til jordmor. Jeg har mer tid og kan ta opp forskjellige ting i samtalene som også krever tid.
Første kontroll hos jordmor tar 45-60 minutter. Vi blir da kjent, forhåpentligvis trygge på hverandre og kvinnen blir registrert i datasystemet vårt. Deretter settes det av en halv time til hver kontroll. Dette blir den gravide informert om. Planen brukes også som et timekort som den gravide har sammen med svangerskapsjournalen. Da kan også legen se hva vi har snakket om, og når kvinnen har avtale hos jordmor. Dette er viktig, da det er 11 fastleger i bydelen. Disse er det lett å samarbeide med da legene kjenner meg og planen godt. I år 2000 var det 110 gravide hos jordmor, bydelen hadde cirka 250 nyfødte.



Grunnen til at jeg har laget en såpass detaljert plan, er at jeg har erfart gjennom mange år som jordmor på sykehus at det er mange ting den gravide har hjelp av på sykehuset hvis hun kjenner til ulike rutiner, hva som skjer med kroppen, hva kan mannen min hjelpe med og så videre. Kunnskap gir trygghet, og en større mulighet til å oppleve at denne fødselen er min! Kvinnen har medbestemmelsesrett og kan være med å gi uttrykk for ønsker og behov, ikke bare ved fødselen, men også i barselseng (4, 5). Jeg har følt et behov for å feste disse tingene på papiret for å gjøre meg selv klar og bevisst i undervisningen av den gravide. Disse temaene har jeg da fordelt over de kontrollene jeg har fått tildelt. I de fleste tilfellene setter jeg opp avtalene for hele svangerskapet så tidlig som mulig, helst etter ultralyd når den gravide har fått en sikker termin. Jeg ønsker å få treffe den gravide så tidlig som mulig i svangerskapet, for å ha mest mulig tid til å snakke om forandringene i livet, hvilke hensyn som må tas eller som ikke behøver å tas og å starte modningsprosessen til å bli mor (6). 40 uker går veldig fort, og jeg syns det er viktige ting i livet som det godt kan «dveles» litt ved. Vi trenger faktisk de ni månedene det tar for å modnes som mor og far, samtidig som fosteret utvikler seg, vokser og blir modent nok til å klare seg utenfor mors mage!
Dette er en skjematisk fremstilling av svangerskapskontrollene hos jordmor. Jeg har ingen mulighet til å ta blodprøver, men kontakter den faste legen, hvis dette er nødvendig. Urinprøver tar jeg alltid, og også BT, fosterlyd og SF-mål (symfyse-fundus). Ved avvik i de to siste parametrene, tar jeg dem ofte inn til en ny kontroll om ei uke, eventuelt henviser direkte til fødepoliklinikken. Hvis det er behov for sykmelding, tar jeg kontakt med legen og forteller hva jeg synes, eller den gravide snakker med legen selv. Jordmor har ikke rett til å sykmelde, og kan derfor bare gi råd, men ikke pålegge dette. Ofte så tar den gravide lettere opp belastningene med oss jordmødre, for vi signaliserer lettere at vi har tid til å snakke om det. Det er en del av fordelen med å få gå til jordmor.
Hvis det er kvinner med spesielle behov (for eksempel rusproblematikk, innvandrere), blir ofte kontrollene tettere. Og vi behøver ikke snakke om det som står på planen for hver gang. Jordmor må selvfølgelig lytte til den gravide og høre hva som er mest relevant og påtrengende for den enkelte og til enhver tid. Blir vi ikke ferdige med vanskelige ting på en konsultasjon, er det selvfølgelig muligheter til å sette opp ekstra konsultasjoner.

Foreldreforberedende kurs
Da jeg begynte ved helsestasjonen hadde jeg et sterkt ønske om å holde kurs for gravide og deres partner. Jeg hadde vært med på forskjellige kursalternativer tidligere. Blant annet kurs som varte over åtte kurskvelder, startet tidlig i svangerskapet og fulgte dem helt ut. Dette erfarte jeg ikke var noen god ordning. Unge mennesker i dag har det travelt og vanskelig for å finne tid til så mange kvelder. Jeg hadde også vært med på å starte et kurstilbud om fødselsforberedelse som varte kun en lørdag, og dette var blitt en stor suksess. Det var mange som meldte seg på kursene, og det var tydelig at etterspørselen var større enn det tilbudet vi klarte å gi. Dette syntes absolutt som et alternativ i en moderne effektivt hverdag for unge par; de ønsker å bli forberedt til fødselen, men kan ikke sette av så mange kvelder.
Så min tanke som jordmor ble å bruke denne ideen i et kurs på helsestasjonen. Ulempen med endagskursene syntes å være at parene som deltok ble lite kjent med hverandre, noe jeg absolutt syntes var verd å gjøre noe med. Jeg drøftet tanken med en av helsesøsterkollegene, og hun ble tent på tanken om å bruke ventetiden til nettverksbygging. Vi så at mange i bydelen var innflyttere til byen vår, disse hadde lite familie og nettverk rundt seg. I tillegg hadde de krevende jobber som kvinnen skulle forlate for en stund. Jobben og kolleger ville hun nok savne, og kanskje føle seg ensom den første tiden etter fødselen. Vi ønsket å være med å skape et nettverk rundt disse kvinnene før de gikk i permisjon. I tillegg så vi et stort behov for foreldreveiledning for de framtidige foreldrene. Vi ønsket å knytte parene sterkere sammen, og å være med å senke statistikken over eventuelle samlivsbrudd.



Vi fikk tillatelse til å sette i gang. En av fysioterapeutene i bydelen ble med, og da vi spurte psykologen, var svaret ja med en gang. Begge ivret for dette. Fra ledelsen fikk vi også OK, men betingelsen var at kursene måtte være økonomisk selvbærende. Nå har vi drevet kursvirksomhet siden 1998, og pågangen har vært stor. Det blir tre til fire kurs i året. Innbyggerne i bydelen blir prioritert hvis det er flere påmeldte enn de vi kan ta, men fra hele Stavanger by ringer de for å melde sin interesse. Noen har senere kommet tilbake lang tid etterpå og fortalt at deres nærmeste venner fikk de på kurset! Vi ønsker ikke at de skal begynne på kurset før de er kommet til uke 32 i svangerskapet. De fleste er ikke modne for å lære om fødselen før den tid, da det ofte skremmer dem. En annen ting er at vi synes det er upraktisk å ha altfor stort sprik på terminene, da blir det veldig lenge å vente på barseltreff for noen. Foreldreforberedende kurs er et tilbud som gir støtte til de vordende foreldrene i en periode av deres liv, hvor de skal legge grunnlaget for sitt framtidige liv med barnet de venter sammen. Vi håper at det setter i gang tanker, følelser og prosesser hos paret som de vil gjenkjenne når de er blitt foreldre.

Litteratur
@l:1. Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene, § 1-3. Ny lovtekst fra 01.01.1995.0
2. Stern DN, Bruschweiler-Stern N. En mor blir til. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.
3. Brudal, LF. Psykiske reaksjoner ved svangerskap, fødsel og barseltid. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.
4. Waldenstrøm U. Early Discharge After Hospital Birth. Uppsala University, 1987.
5. The Royal College of Midwives, London. Oversettelse: Børresen HC. Vellykket amming. Stavanger: Sandviks AS, 1992.
6. Nylander G. Mamma for første gang. Oslo: Gyldendal Fakta, 2000
Aktuell litteratur i planleggingen og utformingen av jordmortjenesten ved helsestasjonen:
7. St. meld. nr. 50 (1993 94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste.
8. Statens helsetilsyn. Veileder i svangerskapsomsorg for kommunehelsetjenesten. Veiledningsserie 5-95. IK-2492.
9. Norsk Sykepleierforbund. En helhetlig jordmortjeneste. Veiledning for tilrettelegging av jordmortjenesten i kommunene. NFS Faghefte 1.95.
10. Sosialdepartementet. St.meld.nr. 69 (1991-92) Tiltak for rusmiddelmisbrukere.
11. WHO, Safe Motherhood. Rapport fra en teknisk arbeidsgruppe: Å ivareta den normale fødselen. En praktisk veiledning, 1996.
12. Overjordmorgruppen i Norge. Uv E og Røland TH (red). Jordmorveilederen. Stavanger: Sandvik AS, 2000.