fbpx Visst får beboerne våre god medisinsk oppfølging Hopp til hovedinnhold

Visst får beboerne våre god medisinsk oppfølging

Lege i samtale med en eldre pasient
HVA ER VIKTIG FOR DEG? Dette er spørsmålet Oslos sykehjem bygger pleien sin rundt. Foto: Mostphotos

Oppfølgingsrutinene ved Oslos sykehjem er bedre enn forsker Ingrid Rolfsjord gir inntrykk av, skriver Anne-Kristin Bjerga Bjåen.

Forsker og lege Ingrid Rolfsjord har mange gode poenger i artikkelen « Forundret over hva sykehjem dokumenterer ». God kommunikasjon mellom legevaktlegen og ansvarlig sykepleier ved sykehjemmet er viktig, men også krevende. Og behandlingsavklaring er et område der dette er avgjørende.

På riktig vei

Rolfsjord hentet inn tallene sine i 2013. Siden den gang har sykehjemmene økt bruken av en egen journal til behandlingsavklaring fra 19 tilfeller i 2013 til 5487 i 2018. Det viser at situasjonen er helt annerledes i dag, og at det gjennomføres behandlingsavklaringer i et mye større omfang enn tidligere.

Sykehjemsetaten jobber målrettet og systematisk med forbedringsarbeid og kvalitetsarbeid.

Beboerne kan føle seg trygge på at de får god medisinsk oppfølging i Oslos sykehjem. Sykehjemsetaten jobber målrettet og systematisk med forbedringsarbeid og kvalitetsarbeid. Sykere beboere stiller økte krav til kompetansen hos medarbeiderne.

Egne leger på plass

Siden 2010 har Oslos sykehjem hatt egne leger. Etaten tok initiativet til at det skulle utvikles en legemodul i Gerica i samarbeid med leverandøren. Bakgrunnen var blant annet behovet for å samle de medisinske opplysningene om beboeren på ett sted.

Legemodulen ble tatt i bruk i 2011 og kom i ny versjon i 2017. Journaler om blant annet «tidligere sykehistorie» og «behandlingsavklaring» er innført. Disse skal underbygge legenes dokumentasjon og samhandling med øvrig helsepersonell.

Medisinsk oppfølging blir prioritert

Å sikre beboerne forsvarlig medisinsk oppfølging har høy prioritet hos Sykehjemsetaten. Det skjer ved målrettet og systematisk oppfølging av beboeren ved innkomst, under oppholdet og ved livets slutt. Vi er tydelig på at tverrfaglig samarbeid og god dokumentasjon er helt sentralt for å sikre beboeren riktig medisinsk behandling. I dette arbeidet brukes prosedyrer, sjekklister, opplæring, kompetanseheving, deling i legenettverk med mer.

Det er viktig at innholdet i journalen er av best mulig kvalitet. Vi utvikler kvaliteten på innholdet blant annet med bruk av standardtekster. Kvalitetskontroll av innholdet i dokumentasjonen er en del av det faglige ansvaret som helsepersonell har.

Bedre tilgang til informasjon

Etaten er opptatt av at legevaktlegen skal ha lett tilgang til korrekte medisinske opplysninger om beboeren. Fra høsten 2015 har ansvarlig sykepleier på vakt hatt tilgang til å lese i legemodulen i Gerica. Den gir god oversikt over sykehjemslegens dokumentasjon av beboerens medisinske behandling. Vedkommende kan for eksempel vise legevaktlegen en samlet oversikt over den medisinske oppfølgingen av beboeren og hvilke vurderinger som er gjort underveis.

I tillegg er det utarbeidet prosedyrer til journalene i legemodulen, for eksempel «behandlingsavklaring». Prosedyren sier noe om hvem som gjør behandlingsavklaring (legen), når det skal skje, og hvordan det skal dokumenteres. Dette bidrar til systematisk medisinsk oppfølging av beboeren. I tillegg er det viktig at øvrig helsepersonell ved sykehjemmet gjør seg kjent med hva som er bestemt om den medisinske behandlingen. De kan lese samme legejournal, for eksempel 166-behandlingsavklaring.

Sikrer brukermedvirkning

Ved innkomst og under oppholdet fokuserer vi på spørsmålet: «Hva er viktig for deg?» Det gjennomføres oppstartssamtaler og oppfølgingssamtaler med beboer og deres pårørende. Etaten følger også opp resultatene av pårørendeundersøkelser og beboerundersøkelser. Vi har også beboer- og pårørenderepresentanter med i kvalitetsråd både lokalt og sentralt.

Det gjennomføres i dag mange gode og reflekterte samtaler ved Oslos sykehjem både med beboere og pårørende.

Sykehjemsetaten legger til rette slik at beboere og deres pårørende kan medvirke i den medisinske behandlingen. Det gjennomføres i dag mange gode og reflekterte samtaler ved Oslos sykehjem både med beboere og pårørende, om forventninger og ønsker mot livets slutt.

Samtaler til riktig tid

Det er likevel viktig å påpeke at slike samtaler krever tid, og at legen først har fått et tillitsforhold til beboer og pårørende. Senter for medisinsk etikk (SME) anbefaler i sin veileder for forhåndssamtaler at det skilles mellom innkomstsamtale og forhåndssamtale. Forhåndssamtalen om livets sluttfase og hvilke tanker og forventninger beboer og pårørende har, bør først gjennomføres når man har rukket å bli kjent. Det bør helst skje innen tre måneder etter at beboeren har flyttet inn.

Når beboeren mangler samtykkekompetanse, skal pårørende få fortelle hva de mener beboeren ville ha ønsket hvis han eller hun hadde forstått sin situasjon. Det skal veie tungt. Pårørende skal også få fortelle hva de selv ønsker i det aktuelle spørsmålet. Legen har ansvaret for å fatte den endelige beslutningen om hvilken behandling beboeren skal ha, eller ikke skal ha. Det skjer på bakgrunn av samtalene med pårørende og legens faglige vurdering.

Les også:

Forundret over hva sykehjem dokumenterer

Bildet viser lege Ingrid Rolfsjord
LEGEVAKT: Lege Ingrid Rolfsjord fant slurv med behandlingsplaner på sykehjem i Oslo. Foto: Stig M. Weston

På mange sykehjem i Oslo mangler viktig informasjon om pasientene, oppdaget Ingrid Rolfsjord da hun var legevaktlege.

Sykehjem i Oslo slurver med den viktige samtalen om hva som skal skje når en beboer blir akutt syk.

– Den må tas under rolige omstendigheter, det er for sent når pasienten har blitt akutt syk. Og den må dokumenteres.

Ingrid Rolfsjord legger vekt på det siste. Hun blir ivrig i blikket over caffè latten på kafeen på Grünerløkka i Oslo når hun forklarer at sykehjemspasienter i mange tilfeller ikke blir riktig vurdert av legen. For ved sykebesøk i sykehjem kan legen bli møtt av personale som ikke kjenner pasienten. Hvis det i tillegg ikke finnes skriftlig dokumentasjon tilgjengelig, kan vurdering bli vanskelig og behandlingsnivået feil. 

– Jeg så dette da jeg jobbet på Legevakten, og det irriterte meg, sier hun.

Hvor mye behandling?

Den viktige samtalen hun snakker om, handler om det å ha en plan for hvor stor intensitet det skal være på behandlingen når noe akutt oppstår hos en sykehjemsbeboer.

– Minst 50 prosent av besøkene til sykehjem gjelder akutte infeksjoner, sier Rolfsjord.

Hun beskriver et typisk eksempel: – Et sykehjem kontakter legevakten om en 90 år gammel beboer som trolig har en infeksjon. Hun kan ikke svare adekvat på spørsmål. Utfordringen er ikke å stille infeksjonsdiagnosen, men å få greie på i hvilken grad det er infeksjonen som gjør pasienten kognitivt påvirket. Hvordan er hennes funksjonsnivå, kognitivt og fysisk, når hun ikke er infeksjonspåvirket? Har hun vanligvis glede av kontakt med familien, å høre på musikk, kan hun spise selv?

– Den bakgrunnsinformasjonen er viktig når legen vurderer innleggelse, understreker Rolfsjord.

– Hvis pasientens funksjonsnivå er drastisk redusert, for eksempel på grunn av en sepsis, kan det være riktig å legge inn pasienten. Men hvis hun vanligvis har en betydelig kognitiv svikt og betydelig redusert livsutsikt, kan det være bedre å behandle med intravenøs antibiotika eller kun lindrende behandling på sykehjemmet, sier Rolfsjord.

At denne informasjonen ikke er tilgjengelig, gjør legen usikker, og dermed blir pasienten ofte overbehandlet og kanskje unødvendig lagt inn på sykehus, mener hun.

Pårørende presser 

Hun mener det er et viss press for å legge inn pasienten på sykehuset. Det kan komme fra pårørende.

– Det er klart, får du en telefon midt på natten med beskjed om at mor er alvorlig syk, sier du: Gjør alt for å få henne frisk. Det er dette som må avklares i rolige former før en slik situasjon oppstår, påpeker Rolfsjord.

– Hvorfor er ikke informasjonen om beboerne tilgjengelig?

– Når man som lege blir tilkalt til en sykehjemspasient, er det ofte en sykepleier som ringer. Men er det kveld og natt, kan det hende sykepleieren er alene med ansvaret for mange avdelinger, og kjenner nødvendigvis ikke denne pasienten, sier Rolfsjord.

– Ofte sitter vaktlegen med informasjon om pasientens diagnoser og medisiner, men dette sier sjelden alt om pasientens fysiske og kognitive funksjon.

Har ikke sykehjemslege

– Hvor er sykehjemslegen?

– Mange sykehjem i Oslo har ikke sykehjemsleger i bakvaktordning. Da er eneste mulighet å ringe legevakten når noe akutt skjer med beboerne.

Rolfsjord kommer rett fra et foredrag for tidligere kolleger på Oslo legevakt. Det handlet om kartleggingen hun har gjort. Hun ønsket å systematisere det hun hadde erfart for å få dette problemet frem i lyset.

– Jeg måtte skrive noe om dette, prøve å dokumentere hva vi har erfart.

Undersøkte sykehjemsbesøk

Hun hadde ikke tenkt å forske. Hun har fått to barn i perioden hun har jobbet med kartleggingen. Og nå har hun forlatt legevakten og blitt fastlege.

Rolfsjord undersøkte 362 utrykninger fra Oslo legevakt til sykehjem i en periode på tre måneder i 2013.

– Jeg synes det er viktig å fortelle kollegene fra Legevakten om resultatene av det de har deltatt i, sier hun.

Det viste seg at i hele 53 prosent av besøkene hun kartla, fikk legen ikke tilgang til informasjon om pasienten han eller hun rykket ut til. Rolfsjord beskriver resultatene i forskningsartikkelen «Sykebesøk på sykehjem: Får vaktlegen nok pasientinformasjon?».

– Resultatet bekrefter noe vi har mistenkt på legevakten.

– Tidligere studier viser at mange sykehjem gjennomfører forberedende samtaler, men dette hjelper ikke vaktlegen hvis dette ikke dokumenteres og informasjonen er lett tilgjengelig under sykebesøket. 

Sykehjemmene bruker ikke Gerica riktig

– Hvilken dokumentasjon er det som mangler?

– I journalsystemet Gerica, som er det sykehjemmene bruker, finnes noe dokumentasjon, men det er ofte lite relevant informasjon. I mange tilfeller er det bare HLR-status som er skrevet inn, ikke vurderinger, innleggelsessamtale, bruk av antibiotika og plan for intensiteten av behandlingen.

I forskningsartikkelen omtaler Rolfsjord en modul i Gerica som skal brukes til å dokumentere behandlingsavklaring. Den ble lansert i 2010 som en del av en veileder fra Helsedirektoratet. I 2013, da Rolfsjords kartlegging fant sted, hadde modulen bare blitt tatt i bruk for 0,5 prosent av sykehjemspasienter i Oslo med fast plass. Etter det har andelen økt, og i 2017 var den oppe i 86 prosent.

– Dette er bra, men jeg er nysgjerrig på hva som gjemmer seg bak tallene fra 2017. Like viktig som at journalen er tilgjengelig, er kvaliteten på innholdet. Dette skulle jeg gjerne undersøkt nøyere, sier hun.

Etterlyser plan fra innkomsten

Hun mener samtalen om behandlingsplan systematisk må gjennomføres helt fra innkomsten til sykehjemmet.

– I innkomstsamtalen må det tas opp med pasienten, og pårørende hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvor aktiv behandlingen skal være om pasienten blir alvorlig syk. Det må forklares at dette er et tema som følges opp hvert halvår i halvårsnotater som beskriver pasientens funksjonsevne.

Hun forstår at dette temaet kan være noe man kvier seg for å ta opp, men understreker at det er mye mer ryddig å være forberedt når den akutte infeksjonen plutselig er der.

– Hva gjør legene for å etterspørre informasjonen?

– Studien har ikke etterspurt i hvilken grad legen har etterlyst informasjonen og behandlingsplanen. Legen må påpeke når det mangler, og at det vanskeliggjør vurdering.

Tror det gjør sykepleierne usikre

Hun mener dette like mye er et problem for sykepleierne.

– Legene møter dyktige sykepleiere ute i sykehjemmene, som kan ha ansvaret for en annen avdeling enn den de kjenner, for eksempel på natt eller i helgene. Å vite hva som er avtalt om behandling, er nyttig også for sykepleierne i den jobben de gjør. 

At dette mange steder ikke fungerer, tror hun må være frustrerende for sykepleierne.

– Det er sykepleierne som står der og føler på ansvaret. Alle burde hatt sykehjemslegen som bakvakt, som vil kjenne pasienten bedre. Det hadde gitt en tryggere og bedre arbeidshverdag for sykepleierne. 

– Godt dokumentert informasjon om pasienten, om hva pasienten selv ønsker og eventuelt hva pårørende tenker hvis pasienten selv ikke er i stand til å forklare det, er et godt verktøy for primærsykepleierne. Det gi dem trygghet i de beslutningene som skal tas rundt pasienten.

– Hvordan kan din forskning føre til bedring?

– Å kartlegge dette og fortelle om funnene vil bevisstgjøre. Dette er et felles ansvar. Vaktlegene må være tydeligere på å etterspørre informasjon, og sykehjemmene må bli mer bevisste på hvor viktig dette er å dokumentere.

Hun påpeker at det har skjedd bedringer siden hennes kartlegging ble gjort.

– Dette handler i stor grad om godt palliasjonsarbeid. Nå satses det midler på kompetanse i palliasjon via et palliasjonsprosjekt i Oslo kommune. To sykepleiere fra hvert sykehjem får opplæring i å implementere og trygge lindrende behandling. Disse sykepleierne vil kunne ta med sin kompetanse tilbake til sykehjemmene og påvirke til bedre og dokumenterte behandlingsplaner, sier Ingrid Rolfsjord.

Denne artikkelen står i utgaven «Rehabilitering, alderdom og død», se faktaboks under: