Helseforetaksreformen må avvikles – sykehusene tilbake til offentlig forvaltning

Innspill
FORETAKSMODELLEN: Helsebyråkratiet har i praksis mer eller mindre tatt makten over driften av sykehusene, skriver artikkelforfatteren. Bildet: Folkebevegelsen for lokalsykehusene demonstrerer mot helseforetaksmodellen på Eidsvolls plass utenfor Stortinget, høsten 2017.

Sykehusvesenet skal være nødvendig infrastruktur, ikke butikk, skriver Dag Johansen.

De norske sykehusene ble i 2002, med stemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Frp, tatt ut av den offentlige forvaltningen og gjort til juridisk selvstendige foretak styrt av ikke-folkevalgte styrer – «etter modell fra aksjeloven», som daværende helseminister Tore Tønne introduserte helseforetakssystemet med (1).

Utviklingen i sykehusene siden den gang har gått slik det ble planlagt i saksforberedelsene og helseforetaksloven. Undertegnede var medforfatter av to motmeldinger som våren 2001 advarte mot hva vi kunne vente oss (2).

Bedriftsøkonomisk regime

Markedsinnrettingen av det norske sykehusvesenet startet med innføringen av innsatsstyrt finansiering (ISF) og DRG i 1997. DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, et system som klassifiserer pasienter (diagnosekoder) i ressursmessig homogene grupper.

Siden 1997 har DRG-systemet blitt brukt som grunnlag for å fastsette den prisen som norske sykehus får for hver enkelt pasient. De medisinske kodene og prosedyrene ble da knyttet direkte til økonomisk uttelling for sykehusene, populært kalt stykkprisfinansiering.

Fra januar 1999 sto ISF for hele 50 prosent av sykehusenes inntekter. Rammebevilgningene dekket de resterende 50 prosentene, og slik er det fortsatt. I stedet for fag-, pleie- og omsorgsbehov som styrende prinsipper for behandlingen, var det innført et tungt element av økonomi: lønnsomme og ikke-lønnsomme pasienter, og etter Helseforetaksreformen: negativt eller positivt resultatregnskap.

Det bedriftsøkonomiske fokuset i driften av sykehusene er juridisk forankret og overordnet fag i helseforetaksloven. Sykehusene er juridisk selvstendige bedrifter, men skiller seg fra andre bedrifter ved at de ikke kan slås konkurs, jamfør § 5 i helseforetaksloven.

Indre privatisering av offentlige midler

Paragrafene 14 og 28 gjør styrene ansvarlige for å vedlikeholde og gi foretaket en forsvarlig egenkapital. Paragraf 49 («Erstatningsansvar») plikter faktisk styremedlemmene å erstatte eventuelle tap som de forsettlig eller uaktsomt har voldt foretaket.

Etter § 43 må helseforetakene følge regnskapsloven, hvilket betyr at de tvinges til å sette av penger til avskrivninger og rentekostnader hvert eneste år for bruk til senere investeringer. Derfor får vi slike faglig sett demoraliserende avgjørelser som da UNN la ned en sengepost for å skaffe penger til utbygging for noen år tilbake.

Før 2002 ble investeringer styrt og bevilget ved politiske avgjørelser etter kontantprinsippet. Men da de norske helseforetakene i 2014 investerte vel 10 milliarder kroner, kom 90 prosent fra oppsparte midler i helseforetakene, kalt «egenfinansiering» i statistikken. De resterende 10 prosentene kom fra statlige lån til helseforetakene (tall fra SAMDATA Spesialisthelsetjenesten 2014).

En pussig konsekvens av helseforetakssystemet er altså at våre innbetalte skattepenger til sykehusdrift blir forvandlet til helseforetakenes egne penger, det vil si en slags indre privatisering av offentlige midler.

Store overskudd

Et annet lite kommunisert faktum er at alle de fire regionale helseforetakene siden 2011 har gått med til dels store økonomiske overskudd. Eksempelvis var det samlede overskuddet i 2014 12,8 milliarder; i 2015 var overskuddet 2,7 milliarder (tall fra SAMDATA 2015).

Som regel hører vi ikke annet enn at det må spares og spares i driften av sykehusene fordi det er ikke nok penger. Sannheten er at de siden 2011 har gått med store økonomiske overskudd og at disse overskuddene avsettes, altså avskrives til rentekostnader og nyinvesteringer, utgifter sykehusene ikke hadde før 2002 under forvaltningsstyrets kontantprinsipp.

Hovedfokus for sykehusdriften har blitt økonomi, det vil si «produksjon av DRG-poeng» til en stadig lavere pris per poeng og med overskudd som mål og «resultat». Det er derfor vi kan lese følgende i SAMDATA 2015 under kapittel 5.2 Nasjonal utvikling: «Fra 2011 til 2015 gikk kostnaden per DRG-poeng ned med nær fire prosent. Bak produktivitetsforbedringen i perioden var det en kostnadsvekst på fire prosent og en vekst i DRG-poengene, eller aktiviteten, på åtte prosent.»

Flere DRG-poeng til lavere kostnader, det er det vi opplever i sykehushverdagen når stadig flere pasienter skal behandles på kortere tid. Og etter hvert som kostnaden per behandling går ned, settes DRG-satsene ned, og så videre i en nedadgående spiral.

Reduserte sengetall er resultatet av den samme bedriftsøkonomiske målsettingen. I 2000 var det 4 478 000 innbyggere i Norge og 13 521 somatiske senger, ifølge tall fra Statistisk sentralbyrå og SAMDATA. Ved årsskiftet 2017 var antallet innbyggere steget til 5 258 000, mens sengetallet var redusert til 10 700. I det psykiske helsevernet har sengetallsreduksjonen vært enda mer drastisk, fra 17 senger per 10 000 innbyggere i 2000 til 10 per 10 000 i 2012, en nedgang på vel 40 prosent (SAMDATA).

Mer feilbehandling

I 1999, før Helseforetaksreformen, ble det innmeldt 1824 saker til Norsk pasientskadeerstatning (NPE), derav omtrent 90 prosent fra sykehus. Av disse fikk 502, altså 27 prosent, medhold.

I 2015 ble det innmeldt 3674 saker til NPE bare fra landets helseforetak; 34 prosent av disse fikk medhold. Og i 2017 melder NPE om rundt 25 prosent økning i antallet meldte saker i forhold til 2016. Tallene fra NPE viser altså en pågående økning i antallet feilbehandlinger ved norske sykehus.

Byråkratiet dominerer fagmiljøene

Et lite anekdotisk tilbakeblikk på mitt lokalsykehus fra slutten av 1960-tallet viser at den gangen dominerte fagfolkene. I årsberetningen for 1968–1969 for det som da het Rana Sykehus, står det at sykehuset totalt hadde 164 ansatte, hvorav 17 leger og 5 – fem – i administrasjonen: administrerende overlege (som samtidig jobbet som kirurg), administrerende oversykepleier, økonomisjef, kasserer og bokholder – altså vel tre leger per administrator.

Med alt som i dag skal måles, ledes og konkurranseutsettes i helseforetakssystemet, er denne situasjonen snudd på hodet. I 2013 jobbet det for eksempel i Helse Bergen totalt 1050 leger, mens det i administrasjon og ledelse var ansatt 1356 personer, altså nærmere 30 prosent flere administratorer enn leger (3). Forholdet er sannsynligvis tilsvarende i de andre helseforetakene.

I tillegg kommer det faktum at det også har blitt flere formelle ledernivåer ved sykehusene. I 2001 hadde nærmere 90 prosent av sykehusene tre ledernivåer eller færre. I 2012 hadde 94 prosent av sykehusene fire ledernivåer eller flere og opptil seks nivåer på det meste! Bare 6 prosent av sykehusene hadde tre ledernivåer og ingen to eller ett nivå (4).

Helsebyråkratiet har i praksis mer eller mindre tatt makten over driften av sykehusene. Legeforeningens samfunnspolitiske avdeling oppsummerte en spørreundersøkelse fra 2012 blant 3000 ledere i helseforetak (5) på denne måten:

«De lederne som er tettest på daglig drift, beskriver en vanskelig økonomisk situasjon og et for snevert handlingsrom til å drive ledelse … Etter Legeforeningens syn er det behov for en vesentlig retningsendring i sykehus der lederne nærmest pasientene får mer myndighet og makt til å gjennomføre beslutninger.»

Et todelt helsevesen

Ifølge helseforetaksloven § 2a er det opp til de regionale helseforetakene å bestille hvor ulike behandlinger skal skje, offentlig eller privat. Det kalles kontraktstyring. I 2015 utgjorde private sykehusbehandlinger rundt 10 prosent av helseforetakenes samlede budsjetter (tall fra Statistisk sentralbyrå), og andelen er økende.

I 2003 hadde 34 000 nordmenn privat helseforsikring. I 2016 var det rundt 500 000 som hadde privat helseforsikring, i hovedsak betalt av arbeidsgiver, som skal sikre rask behandling, forbi den offentlige helsekøen, og eventuelt behandling som ikke er tilgjengelig i Norge (6).

Framveksten av de private sykehusene i Norge er altså resultatet av en villet politikk med helseforetaksloven i hånd. Isolert sett får hver pasient som behandles privat, i hovedsak utgiftene dekket av det offentlige. Men de private behandlingene gir økt prioritet til de minst syke, også fordi kapasiteten på alvorlige lidelser i helseforetakene reduseres som følge av at vi har et begrenset antall legespesialister her i landet.

Videre tar ikke de private sykehusene hånd om egne komplikasjoner som for eksempel postoperative infeksjoner, sårrupturer eller proteseluksasjoner, men overlater disse til de offentlige sykehusene. For det tredje undergraver de utdanningen av nye spesialister ved å la være å utdanne dem, samt ta «treningskasus» (for eksempel kne- og skulderartroskopier) og erfarne spesialister, spesielt plastikkirurger, bort fra de offentlige sykehusene.

Og for det fjerde har de private sykehusene ikke akuttberedskap. Det er derfor ikke det minste rart at de kan vinne anbud på lavere pris når de slipper mange av de tyngste oppgavene som de offentlige sykehusene må ta seg av. Kort sagt: I de private sykehusene ender mange helsekroner i profitt og ikke i langsiktig bygging av en helhetlig sykehussektor.

Demokratisk underskudd

Politikerne har satt seg varig på sidelinja i helseforetakssystemet – og det var jo også hensikten, jamfør Ot.prp. nr. 66 (2000–2001), der det på side 14 står følgende: «Eieren [det vil si staten ved helseministeren] har altså ikke noen direkte kompetanse eller ansvar knyttet til den løpende driften.» (7)

Et konkret eksempel er helseminister Bent Høies svar i februar 2015 til stortingsrepresentant Kjersti Toppe (Sp), som ville vite om norske helsemyndigheter ville sette krav om forsvarlighetsgrense på 85 prosent belegg i helseforetakene, slik britiske helsemyndigheter hadde gjort. Høie svarte at det kunne han ikke fordi driften er helseforetakenes ansvar (8).

Et annet og aktuelt eksempel er hvordan Høie har nektet å gå inn i og ta ansvar i saken om driftsutsetting av IKT-tjenestene i Helse Sør-Øst, der sensitive pasientdata (blant annet personnumre) og helseopplysninger om 2,8 millioner nordmenn – i økonomiens navn – har havnet i hendene på IT-arbeidere i Bulgaria og Asia. Høie uttalte til NRK at «ansvaret for selve gjennomføringen av utflaggingen ligger hos styret i Helse Sør-Øst».

Alternativet: Se til Skottland

Etter min vurdering har norske sykehusleger og helsearbeidere i altfor lang tid utvist (for) stor tålmodighet med et faglig sett uprofesjonelt styringsregime med kortsiktig økonomi som dominerende prinsipp. Makten over og ansvaret for sykehusvesenet må tilbake til de folkevalgte og fagfolkene. Det forutsetter at sykehusene befris fra økonomiveldet nedfelt i helseforetaksloven. Sykehusvesenet skal være nødvendig infrastruktur, ikke butikk.

Skottland gjennomførte en slik avvikling av sin foretaksmodell i sykehusvesenet i 2004 etter ti års mislykket eksperimentering fra Thatcher-perioden tidlig på 1990-tallet. Mottoet for avviklingen var «samarbeid, ikke konkurranse» (9). De har nå en heloffentlig forvaltning av sykehusvesenet med 14 regionale helsestyrer (National Health Boards). Disse får årlige rammebevilgninger fra parlamentet i Edinburgh som dekker drift og nyinvesteringer 100 prosent.

All innsatsstyrt finansiering og DRG-koding er avviklet. Kodingen er rent medisinsk og ikke koplet til økonomien. Store byråkratiutgifter knyttet til dette er forsvunnet. De faglig ansvarlige overlegene har stor selvstendig makt over organiseringen og forvaltningen av sykehusavdelingene.

NHS Scotland vedtok i 2010 en ny kvalitetsstrategi, der målet er å komme ned i seks kvalitative, overordnede mål for utviklingen i det skotske helsevesenet – ned fra hundre kvantitative mål i 2007.

Modellen har stor oppslutning på tvers av de politiske skillelinjene, og både blant de ansatte og i den skotske befolkningen. Faglig kvalitetsutvikling og reelle effektivitetsforbedringer viser seg å bli gjennomført uten «moderne» (les: markedsøkonomiske) insentiver som konkurranse, belønning og straff (eksempelvis reduserte DRG-satser), ja, faktisk bedre enn under foretaksstyret, oppsummerer skottene (9).

Og budsjettene holdes. Samtidig er ikke alt fryd og gammen heller. Blant annet har de den samme striden om sentralisering av helsetjenestene som vi ser her hjemme. Men forskjellen er at debatten og avgjørelsene i Skottland er under demokratisk og helsefaglig kontroll.

Statlig forvaltning

Norge kan også avvikle foretakssystemet i spesialisthelsetjenesten. I praksis må det bety at helseforetaksloven skrotes – intet mindre – og erstattes av en ny forvaltningslov for sykehusene. Sykehusene må tilbake til offentlig forvaltning fullt og helt, og med 100 prosent rammefinansiering.

Jeg vil tro at statlig forvaltning er mest hensiktsmessig, slik at de bevilgende myndigheter også sitter med det hele og fulle politiske ansvaret. Dermed kan vi unngå det fruktesløse svarteperspillet om penger som vi hadde mellom staten og fylkeskommunene før 2002.

Regionale helsestyrer av valgte lokalpolitikere og helsefaglige ansatte bør opprettes, som i Skottland. Disse må stå for den lokale styringen av sykehusene ut fra overordnede statlige planer.

Videre må all markedsstimulering avvikles. Det betyr at ISF og DRG må opphøre. DRG-koding kan erstattes av ren medisinsk koding som vi hadde før 1997.

Endelig bør det vedtas en nasjonal kvalitetsstrategi for behandling, tilgjengelighet, utdanning og videreutvikling av sykehusvesenet, ut fra erkjennelsen av at god kvalitet er det eneste som gir reell effektivitet og – ikke minst – inspirasjon og god arbeidsmoral blant de ansatte.

Referanser

1.            Myklebust O. Helserevolusjonen startet i Drammen. Drammens Tidende. Drammen. 05.12.2000.

2.            Arnesen T, Bergsdahl B, Brattebø J, Bråten M, Fosse A, Gilbert M, et al. Motmelding til helseforetaksreformen. Oslo: For velferdsstaten; 2001. Tilgjengelig fra: http://www.velferdsstaten.no/Tema/Velferdsstaten/helseogomsorg/?article_id=50503 (nedlastet 16.02.2018).

3.            Nesse H, Koch AM, McDowall RA. Historisk utvikling og fremtidig behov for personell i Helse Bergen. Vedlegg til Kompetansestrategi for Helse Bergen 2015–2030.

4.            Grimsgaard C. Omorganisering – bygg nedenfra! Dagens Medisin. 2017;(2).

5.            Samfunnspolitisk avdeling, Den norske legeforening. Sats på pasientnære ledere i sykehus. Oslo: Den norske legeforening; 2013. Policynotat 3/2013. Tilgjengelig fra: http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Publikasjoner/policynotater/Polycynotater-2013/Sats-pa-pasientnare-ledere-i-sykehus/ (nedlastet 16.02.2018).

6.            Refsum AL. Landsstyremøtet 2017 Ålesund. Overlegen. 2017;(2).

7.            Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. Oslo: Sosial- og helsedepartementet; 2001. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/15a4b853c7be45fb8d432b109b782961/no/pdfa/otp200020010066000dddpdfa.pdf (nedlastet 16.02.2018).

8.            Høie B. Spørsmål nr. 600 til skriftlig besvarelse. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.stortinget.no/globalassets/pdf/dokumentserien/2014-2015/dok15-201415-0600-vedlegg.pdf (nedlastet 16.02.2018).

9.            Eilertsen R. Lærdommer fra Skottlands solidariske helsevesen. Oslo: For velferdsstaten; 2013. FV Notat 1:2013. Tilgjengelig fra: www.velferdsstaten.no/index.php?page_id=0&article_id=102986 (nedlastet 16.02.2018).