Look to Sweden

Innledning

Nye faglige retningslinjer IS-13/2015 (Sosial og helsedirektoratet) er bakgrunnen for at vi fikk mulighet til å gjøre denne studien. Jordmødre og helsesøstre kan nå rekvirere alle typer prevensjonsmidler til kvinner over 16 år, og rekvireringsretten er knyttet til autorisasjon og helsepersonellnummer. Formålet er å sørge for lett tilgjengelig prevensjon til kvinner, styrke deres seksuelle autonomi og øke kvinners bruk av sikker prevensjon for å forebygge uønskede svangerskap og abort. Som jordmorstudenter ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, nå NTNU, deltok vi i et pilotprosjekt i regi av Høgskolen i Bergen, NTNU, og Mittuniversitetet i Sverige. Pilotprosjektet er støttet av Helsedirektoratet i forbindelse med innføring av de nye retningslinjene. Prosjektet ble lagt til Östersund i Sverige for en praksisperiode på 8 uker ved en mödravårdcentral i primærhelsetjenesten. Dette ble gjort for at vi skulle lære mer om langtidsvirkende reversible prevensjonsmidler, heretter kalt LARC, og samtidig få et innblikk i svenske jordmødres arbeidsfelt i primærhelsetjenesten.

Hensikten med pilotprosjektet var å gi norske jordmorstudenter teoretisk opplæring, ferdighetstrening og praksis i innsetting av spiral og p-stav, slik at LARC kan bli mer tilgjengelig for kvinner i fertil alder. Fordi svenske jordmødre har et mer omfattende arbeidsområde i primærhelsetjenesten enn i Norge, fikk vi også utvidet vår praksiserfaring til å omfatte mer enn svangerskapsomsorg. Vi fikk også kunnskap knyttet til kvinnehelse i et livsløp.

Den praktiske læreperioden i Sverige omfattet følgende fagfelt og arbeidsområder:

– Svangerskapsomsorg inkludert informasjon og veiledning til den gravide kvinnen og hennes partner, samt planlegging og gjennomføring av foreldreundervisning.

– Fremme den fysiske, psykiske og sosiale helsen innenfor seksuell og reproduktiv helse.

– Utføring av gynekologiske undersøkelser innenfor jordmors kompetanseområder.

– Prevensjonsveiledning samt foreskriving av prevensjonsmidler for et svangerskapsforebyggende formål (inklusive innsetting av spiral og p-stav).

– Informasjon om abort.

– Forebygge seksuelt overførbare infeksjoner, samt prøvetaking.

– Dokumentasjon av omsorgen ut fra gjeldende regelverk.

Hovedoppgavene for en jordmor er svangerskaps- omsorg og helserådgivning, både individuelt og oppsøkende til grupper. Jordmor har en viktig oppgave i helserådgivning og undervisning, til kvinner, familier og lokalsamfunn. Ifølge International Confederation of Midwives (ICM) kan en autorisert jordmor arbeide innenfor svangerskapsomsorg og fødsels- og barselforberedelse. Arbeidet bør omfatte fødselsforberedelse, forberedelse til foreldrerollen og kan utvides til kvinnehelse og seksuell og reproduktiv helse og spedbarnspleie. En jordmor kan praktisere i alle typer miljø, inkludert hjem, lokalsamfunn, sykehus, fødestue eller helsestasjon (ICM 2005).

Gjennom vår praksisperiode observerte vi at svenske jordmødre har et bredere virkefelt enn i Norge, og arbeider opp mot kvinner i alle aldre. Jordmortjenestene er godt implementert i helsetilbudet. Vårt inntrykk er at jordmors arbeidsfelt i primærhelsetjenesten i Sverige er innholdsrikt og spennende. Jordmors kunnskap og kompetanse kan benyttes i helhetlig omsorgsarbeid med kvinnehelse, seksuell og reproduktiv helse i et livsløp. Vi er imponert over jordmødrenes integritet i det svenske samfunnet. Det er flott å se at organisasjon og system er tilrettelagt for at jordmor i primærhelsetjenesten kan benytte helsefremming i sitt arbeid med kvinnehelse i et langsiktig livsløpsperspektiv.

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer helsefremming slik: «En prosess som setter pasienten i stand til å få økt kontroll over og forbedre sin helse» (WHO 2016). Vi opplevde at de svenske jordmødrene selv mente at de hadde et vidt ansvarsområde, med tydelig fokus på helsefremmende strategi. Alle våre informanter vektla å styrke det friske hos kvinnene. Dette gjenspeilet seg i alt de gjorde, i gynekologiske undersøkelser, i reseptforeskriving, i helsedialogen med ungdom og i svangerskapsomsorgen.

Felles journalsystem og tverrfaglig samarbeid var viktige faktorer i dette arbeidet. Jordmor i primærhelsetjenesten hadde felles elektronisk journalsystem med leger og spesialisthelsetjenesten, og hadde tilgang til laboratoriesvar. Vi har valgt å ikke gå nærmere inn på felles journalsystem, men nevner det innledningsvis da vi opplevde det som en viktig faktor for det tverrfaglige samarbeidet og kontinuiteten i omsorgen. Vi fikk inntrykk av at jordmors kompetanse og faglige autonomi bidro til å styrke kvinnehelsen, og at svenske kvinner benyttet seg av jordmortjenesten. Temaet kvinnehelse ble på dette viset løftet fram, og var et viktig tilbud i primærhelsetjenesten. Vi opplevde omsorgen som helhetlig og sammenhengende i et tverrfaglig samarbeid, men likevel hovedsakelig ivaretatt av en profesjon, jordmødrene.

Hensikten med vår studie var å formidle de 3 svenske jordmødrenes erfaringer og tanker om sitt virke. Vi ser for oss at det nå i forbindelse med de nye retningslinjene, åpner seg mange nye muligheter for jordmødre i Norge, knyttet til arbeid med kvinnehelse og den nye rekvireringsretten. Temaet kvinnehelse, kan gjennom denne utvidelsen av jordmødres arbeidsfelt bli bedre ivaretatt og mer synliggjort. Vi ønsker å løfte fram mulighetene ved å beskrive måten de svenske jordmødrene jobber på i primærhelsetjenesten.

Metode

Vi var to jordmorstudenter uten praksiserfaring fra primærhelsetjenesten i Norge, som ville undersøke nærmere hvordan svenske jordmødre opplevde sitt virke. Vi valgte å gjøre en studie med dybdeintervju av tre svenske jordmødre i primærhelsetjenesten fra en av Sveriges regioner. Etter anbefaling fra de tre informantene våre, hadde vi i tillegg en samtale med en svensk allmennpraktiserende lege.

Det er vanskelig å trekke generelle slutninger ut ifra det innsamlede materialet, men det har likevel gitt oss kunnskap om hvordan svenske jordmødre jobber. Gjennom samtalen med legen fikk vi også et innblikk i samarbeidsrelasjonen mellom profesjonene i mødrehelsevården.

Resultat og hovedfunn

Jordmødrene i studien vår poengterte spesielt betydningen av å fremme det friske i sitt arbeid med kvinnene, og prioriterte å bruke tid på dette i sitt virke. Tilgjengelighet var en annen viktig faktor. Gjennom tilgjengelighet mente jordmødrene at de kunne gi helhetlig omsorg til kvinnene ved normale livshendelser, og hadde et langsiktig perspektiv i sine vurderinger. Det var sammenheng og kontinuitet i omsorgen både i forhold til tid og innhold. Helse og omsorg ble sett i et utvidet perspektiv, slik at hele livssituasjonen ble vurdert i forhold til kartlegging og avklaring av kvinnens behov.

Informantenes arbeidserfaring fra primærhelsetjenesten besto av arbeidet med ungdommer, svangerskapsomsorg, foreldreutdanning, prevensjonsveiledning og konsultasjon knyttet til seksuell og reproduktiv helse, gynekologiske konsultasjoner og konsultasjoner med kvinner i klimakteriet.

Jordmødrene uttrykte tilfredshet med sitt arbeidsområde og mente at de gjorde en god innsats for kvinner i alle aldre. De opplevde at det de jobbet med var meningsfylt og at de hadde kompetansen som skulle til for å utføre sine oppgaver. Bruk av effekt-evaluerte metoder og kommunikasjonsmetodikk ble løftet fram som viktige verktøy for å oppnå resultat. De opplevde også at tjenesten var verdsatt og etterspurt av både pasienter og samarbeidspartnere.

Hovedtrekkene i det informantene tok opp i samtalene kan samles innenfor tre hovedtema, som alle kan knyttes til helsefremmende arbeid. Temaene som utpekte seg var:

• Livsløpsperspektiv
• Faglig forsvarlighet
• Helhetlig omsorg

Det er ikke noe klart skille mellom disse temaene. Det framkom i tillegg flere undertema, blant annet tilgjengelighet, tillit og jobbtilfredshet. Faktoren framtidig helse ble tillagt betydning ved at det jordmor gjorde i forhold til en fase, fikk betydning for den neste fasen i livsløpet. Det var viktig for jordmødrene å ikke gå ut over sitt kompetanseområde, og de fikk anerkjennelse for dette. Faglig forsvarlighet var ivaretatt både i forhold til selvstendig arbeid og ved tverrfaglig samarbeid fordi de hadde retningslinjer å gå etter. De ble også vist tillit av samarbeidspartnere, som de tolket som en form for bekreftelse på at de drev virksomheten innenfor egne faglige grenser. Kvinnene brukte også jordmortjenesten i ulike livsfaser, og dette viste at tilbudet var tilgjengelig. Tilgjengelighet blir nevnt spesielt, fordi informantene pekte på det som en viktig faktor i forhold til effekt av deres arbeid.

Faglig forsvarlighet

Studien viste at jordmødrene vi intervjuet ga uttrykk for at de opplevde seg kompetente til å jobbe med kvinnehelse. De oppga at det var viktig for dem å føle at de var kompetente til å utføre sine oppgaver. Jordmødrene uttrykte jobbtilfredshet, engasjement og stolthet i forhold til eget fag. Både jordmor og lege ga uttrykk for gjensidig respekt, og at det var et tillitsforhold mellom dem på arbeidsfeltet. Både jordmødrene og legen opplevde det som verdifullt å ha et likeverdig samarbeid. Fokuset på å styrke det friske var et moment som var med på å definere grensen for hva jordmor skulle ha ansvar for.

En jordmor ved mødrevårdcentralen uttrykte det slik:

«Jeg kjenner at jeg har kunnskapen og når jeg møter kvinnen på denne måten tror jeg at jeg gjør det veldig bra faktisk. Man ser helheten og det gir så mye.»

«For vi har kunnskapen. Vi får den i vår utdanning og vi har interessen.»

Studien vår viste også at jordmødrene mente at de hadde en type spisskompetanse innen kvinnehelse som var etterspurt både av befolkningen og i helsetjenesten.

«En lege jobber jo alltid med andre ting i tillegg til kvinnehelse, men vi jobber spesifikt med det.»

«Det finnes en mulighet for å bli veldig dyktig, ettersom det er en begrensning i det vi holder på med.»

«Vi er jo eksperter på kvinnehelse. Jeg tror at man blir sett på som en ekspert, særlig på kvinnehelse – ‹Her er jo dere eksperter›, får vi ofte høre av legene.»

Legen sa:

«Jordmor har valgt den spesialiseringen, og er mer interessert i det feltet. Vi leger er jo generalister og spenner over et mye større område.»

Jordmødrene fortalte at de også selv opplevde seg som eksperter. Dette som en konsekvens av at de spisser kompetansen blant annet gjennom å utføre enkelte prosedyrer hyppig. De fikk også mengdetrening i å se ulikheter, og i å kunne bedømme hva som er normalt og avvikende.

«Det er mye lettere at dere tar celleprøven, for dere kan det. Vi utfører kanskje mer enn 20 celleprøver i løpet av en dag.»

Legen underbygget jordmødrenes evaluering av sin kompetanse. Både jordmor og lege ga uttrykk for at det var gjensidig respekt og tillit imellom dem i forhold til å ivareta faglige grenser. Jordmødrene oppga at det å ha faglig forsvarlighet i utøvelsen var viktig for dem, og at de hadde klare grenser for sitt kompetanseområde. Det å ha et klart skille mellom det friske og det syke.

«Jeg har kompetansen for å bedømme det som er normalt og det som er ukomplisert. Jeg må også kunne bedømme når det ikke er normalt lengre. Da samarbeider jeg med lege. At vi sammen gjør en vurdering og blir enige om hvordan fortsettelsen skal se ut.»

«Det kan jo også være slik at legen henviser til jordmoren fordi jordmor er oppdatert på det nyeste og har den kompetansen.»

Legen bekreftet jordmors ivaretakelse av faglig forsvarlighet på denne måten:

«Jeg har aldri opplevd at jordmor går ut over sin kompetanse. Det kan vel kanskje være slik iblant at jeg tenker dette kunne vel jordmor tatt, det er vel heller den veien.»

«Jeg kan iblant kjenne på det at å sette spiral, det kan jeg ikke. Som leger så kan vi jo ikke det, selv om det forventes at vi skal kunne det. Så jeg øver meg hos jordmødrene.»

Samarbeid ble lagt vekt på og sett på som positivt av alle informantene i studien vår. De hadde gjensidig glede og nytte av samarbeidet. Legen bekreftet mye av det jordmødrene uttrykte i forhold til forventning og gjensidig respekt i samarbeidet.

En av jordmødrene trakk fram gevinsten som lå i dette for alle parter:

«Og det er veldig artig å samarbeide. Å ha en selvstendig jobb og samtidig ha tilgang til kompetansen som jeg selv ikke innehar. Og jeg tror at alle vinner på det, ikke minst kvinnene.»

Legen uttrykte og bekreftet jordmors opplevelse av samarbeidet: «Det er jo sånn at samarbeidet er en viktig del i det faglige utbyttet. At man har ulike kompetanser.»

«Jeg tror at jordmødre og leger er en bra kombinasjon – at man arbeider i et team. Altså at man har et samarbeid og ikke ser på hverandre som konkurrenter, at man kan løse problemet på det nivået som er riktig. At alt ikke skal behøve å gå til lege. Vi kan bare ikke ta hånd om alle.»

«Jeg opplever ikke å miste oversikt eller at det blir fragmentert omsorg ved at pasienten går til jordmor.»

Funn i vårt studie kan tyde på at jordmor og lege hadde litt forskjellig tilnærming og syn på svangerskapet, men at de likevel opplevde å utfylle hverandre i sin omsorg til den gravide. Legen uttrykte på sin side at leger har mer forebyggings- og behandlingsfokus og at jordmor vektla å styrke det friske. Begge påpekte at de sammen utgjorde en helhet i omsorgen for den gravide kvinnen.

Legen mente:

«Vi legene har jo en tendens til å gjøre svangerskapet til en sykdom.»

«Jeg kan tenke meg at om noen år har jordmor rett til å sykmelde, og det synes jeg er kjempebra. Jeg tenker at jordmor absolutt har den kompetansen som skal til for å sykmelde.»

En jordmor uttrykker ganske klart hvor skillet går mellom jordmors og legens ansvarsområde:

«Legen skal jobbe med det som er sykt, så kan vi jobbe med det som er friskt. At vi har den kompetansen ganske enkelt. Vi har en utmerket kompetanse for å jobbe med det friske. I tillegg forsterke det friske også.»

«Vi jobber med den friske kvinnen med normale livshendelser, er det sykt på noe vis så skal det jo til lege.»

Vårt studie indikerer at tydelige faglige grenser antakelig gir tillit også i pasientgruppen. Studien viser at jordmødrene opplevde å ha stor tillit i befolkningen.

«Det vi ser i dag er at befolkningen har stor tillit til jordmødre.»

«Jeg tror at det handler om at de fleste kvinner har møtt jordmødre og gjennom det har vi fått en stor tillit i befolkningen.»

«Det er jo oss de henvender seg til selv om det egentlig er en lege de burde gå til, fordi de synes at jordmoren kan det bedre.»

En av informantene som jobbet med celleprøvetaking og gynekologiske undersøkelser, uttrykte opplevd tillit gjennom å si det slik:

«Jordmor får tilgang til det innerste hemmelige, og tar imot det på en god måte, (...) da kan jeg blotte andre saker (...).»

Som vi viste til tidligere, oppga jordmødrene at det var viktig for dem å ha tydelige grenser for eget fagområde og ikke gå ut over sitt kompetanseområde. De fortalte om hendelser hvor legene ønsket at de skulle ta oppgaver knyttet til gynekologisk helse som lå i grenseland for hva de følte de hadde kompetanse til, og at de ofte måtte være den som satte ned foten.

«Vi avlaster helsevesenet faktisk, for det er mange som henvises hit som i ikke burde ha vært det. De tror at vi rår med mer enn vi gjør.»

«Kunnskapsstød for mødrehelsevården er en viktig del av arbeidet vårt.»

«Det er deilig å ha retningslinjer å støtte seg til.»

«Vi skal ikke etterstrebe å være den som kan fikse alt, men jeg kan mitt område.»

Legen uttrykte også sin støtte til at jordmor skulle ivareta kvinnehelsen:

«Det ligger vel i det at jordmor er mer interessert i kvinnehelse. Man får en bedre ivaretakelse hos jordmor.»

En av jordmødrene sa stolt:

«Jeg synes det er en selvfølge at vi har truffet rett. Altså jeg kjenner at det jeg har fått utvikle her, skulle jeg uten tvil kunne åpnet en klinikk med faktisk».

Livsløpsperspektiv

I studien kommer det fram at de svenske jordmødrene jobbet langsiktig med kvinnehelse. Den yngste pasienten var 13 år, den eldste var 90 år. De ga uttrykk for at rådgivning hos den unge jenta hang sammen med en mulig framtidig rådgivning hun ville få i senere livsfaser. Jordmødrene mente at de ved å arbeide på denne måten kunne hjelpe kvinnen med å se langsiktig på sin helse og reflektere over sammenhengen mellom livsstil og helse.

Tilgjengelighet ble også løftet fram som en viktig faktor av alle informantene. De svenske jordmødrene mente de hadde et tilgjengelig tilbud for både unge kvinner i fertil alder og eldre kvinner. De vektla betydningen av å ha et lavterskeltilbud hvor en fikk raskt hjelp og rådgivning.

En av informantene ga uttrykk for at det var trivelig og verdifullt å få jobbe med kvinner i livsløpsperspektiv.
«Det er trivelig å ha hele aspektet altså. Det blir bra kontinuitet, og man ser effekten av det man gjør.»

«Man gjør en bra innsats for kvinner i alle aldre. Vi har dem jo i alderen fra 13 år og opp til 90.»

«Man får jo helhetstenkning og forståelse for hele livssyklusen ganske enkelt.»

En jordmor uttrykte litt humoristisk hvordan de opplevde aspektet livsløpsperspektivet:
«Altså det normale livet er jo pubertet, siden er det graviditet, og så klimakteriet. Og deretter er det prolapsene. Siden er det jo sånn at alt faller sammen.»

Jordmoren fortalte med dette utsagnet at hun jobbet med alle fasene i en kvinnes liv, og la vekt på å møte alle med interesse og respekt.

«Klimakteriet jobber vi også med, nå har vi begynt med akupunktur for det.»

En annen sa:

«Ledetråden er hele livssyklusen.»

«Jobben på mødrevårdcentralen gir oss den muligheten, at vi får være med hele veien fra den unge kvinnen, til den gravide kvinnen, til etter at man har født barn, hele livssyklusen.»

De fortalte at når den unge tenåringen kom til dem med ønske om prevensjon, så benyttet jordmødrene anledningen til å prate med henne om fertilitet og eventuelt kommende svangerskap, og helse knyttet til graviditet. De la vekt på å kartlegge bredt og i tillegg gi helseopplysning. Å skrive ut resepter ble ikke sett på som en isolert oppgave, men anledningen ble brukt til å forebygge uhelse og styrke det friske og fremme god helse.

«De yngre som kommer for prevensjonsveiledning prater vi også med om fertilitet. Og vi prater med dem om relasjoner og jeg tar kanskje opp temaet seksuelt overførbare infeksjoner.»

Tilgjengelighet

Tilgjengelighet ble løftet fram som en viktig faktor, spesielt i arbeidet med unge mennesker. En jordmor sa at det faktisk hadde vært en revolusjon i det at konsultasjoner var gratis og at det nå var en reell valgfrihet for kvinner opp til 24 år, fordi alle prevensjonsmidler var subsidiert likt, langtidsvirkende reversibel hormonell prevensjon (LARC) inkludert. Bruken av LARC hadde økt.

«Vi vet jo at aborttallene har med tilgjengelighet å gjøre. For å jobbe med unge mennesker må man kunne handle ganske raskt. Man kan ikke si at nå må du vente til neste mens.»

«Det er gratis å komme hit, og alle prevensjonsmidler er subsidiert. Og det gjør at når vi sitter i prevensjonssamtaler så kan vi fokusere på hva som passer deg som person og ikke prisen, og det har blitt en revolusjon! Veldig bra!»

«Revolusjonen er at vi kan foreskrive LARC til flere, og at det ikke er samme risiko for dem lengre. Flere får det og flere blir fornøyde.»

Legen vi snakket med løftet fram betydningen av jordmors lavterskeltilbud. Han sa ganske tydelig at jordmor bidrar til å holde abortfrekvensen nede:
«Det er lavere terskel for å gå til jordmor enn for å gå til lege, og det er jo en måte å øke tilgjengeligheten på. Og det er kjempeviktig for å holde abortfrekvensen nede.»

Jordmødrene løftet også fram betydningen av screeningprogrammet mot livmorhalskreft for kvinnehelsen. Det var en prioritert oppgave og hyppig utført prosedyre, som også ga kvinnen en god anledning til å holde kontakten med jordmor utenom svangerskap og fødsel.

Rapporten Sexual and reproductive health in Sweden: The National Public Health Report 2012 viser at de når inntil 78 prosent av kvinnene mellom 23–60 år gjennom denne screeningen (Danielsson et al. 2012). Våre informanter satte av en halv til en dag per uke til denne undersøkelsen, avhengig av befolkningsgrunnlaget.

«Celleprøver er en veldig viktig oppgave. Veldig enkel, man treffer mange på kort tid. Denne undersøkelsen er jo så viktig fordi den har begrenset kreftutviklingen mye. Det vi må prioritere er celleprøven. Om det er for få jordmødre og prøven blir tatt for sent, så kan det jo ramme hele befolkningen.»

En annen av jordmødrene fortalte:

«I tillegg har vi celleprøver, hvor det er satt av sju og et halvt minutt per pasient. Og det er for at vi skal få tatt prøver av så mange som mulig. Det er ikke lagt opp til samtaler og andre saker da. Og det er mange ganger vanskelig å begrense, og merker man at man må prate mer så tilbyr man en ny avtale.»

I studien vår fant vi at det var en kontinuitet i tilbudet og i oppfølgingen av kvinnene. Studien viser at kvinnene hadde kontakt med jordmor også utenom svangerskap og prevensjonssamtaler, og at jordmor jobbet med og hadde et tilbud til kvinner i ulike livsfaser. Kvinner ble sett og anerkjent for at de kan ha spesielle kjønspesifikke helsebehov.

Helhetlig omsorg

Jordmødrene i vår studie ga alle uttrykk for at de forsøkte å jobbe ut ifra et holistisk perspektiv både på kvinnen og i forhold til omsorg. Funn i studien vår viste at de løftet fram betydningen av å ha en utvidet forståelse av fenomenet helse, og vektla det å hjelpe kvinnen til å forstå sammenhengen mellom kunnskap og livsstil. Dimensjonene fysisk, psykisk og sosial omsorg var alltid en del av konsultasjonene. Det levde livet og det kvinnene hadde med seg, formet livene og behovene. Det ga utslag i de ulike utfordringene den enkelte kvinnen hadde. Jordmødrene ga uttrykk for at de forsøkte å møte hver kvinne der hun var – her og nå, og tok hensyn til dette i sin praksis.

Hele kvinnens situasjon ble vurdert, og jordmødrene brukte tid på samtale. De kartla helheten sammen med kvinnen for å kunne forstå ulike sammenhenger, og ble bevisstgjort i forhold til hvilke faktorer som virket inn på situasjonen.

En av jordmødrene uttrykte det slik:

«Det handler om hele hennes livssituasjon, ikke om tilstand eller sykdom. Det handler om hennes psykososiale situasjon, hennes relasjoner, og den hun venter barn med og hennes sosiale nettverk. Hva har hun med seg, hvilken erfaring?.»

En annen sa det på denne måten: «Alle livshistoriene som vi får. Og at livet kan se så ulikt ut for ulike personer (…) vi har alle samfunnsklasser og yrkeskategorier. Her er det ikke noe klasseskille, vi har et tilbud som favner alle.»

Jordmor tenkte kontinuitet, og visste at det hun gjorde fra starten fikk betydning for videre helse.

«Og allerede da, når de kommer som unge tenåringer, da tar man jo opp spørsmål om livsstil, røyk, alkohol og narkotika. Slik får man jo veldig tidlig et helhetssyn på denne personen. Og man kan også da prate om kommende graviditet. Man kan så et frø veldig tidlig.»

«Om man ser lang tid tilbake med tanke på svangerskapskontroller, så har det kommet til så mye mer (...) psykisk uhelse øker, og man har i dag ikke samme sosiale nettverk, så mange har derfor et stort behov for det som vi kan gi i vår yrkesprofesjon.»

Jordmor satte kvinnens relasjoner i sammenheng med dette. Vold i nære relasjoner og voldsutsatthet var et tema som ble tatt opp ved flere anledninger i livsløpet i forbindelse med svangerskap og annen kontakt. Kvinnen fikk en individuell konsultasjon i svangerskapet, hvor det ble lagt vekt på at hun skulle komme uten partner. Gjennom dette fikk kvinnen en mulighet til å prate om vold i nære relasjoner, enten det nå var i det nåværende forholdet eller i tidligere relasjoner.

«Også spørsmål om vold og voldsutsatthet, for det ligger jo også i mødrevårdprogrammet. Og det setter vi av en hel konsultasjon til, fysisk og psykisk vold.»

Jordmor kunne møte mange vanskelige og sensitive tema i alle typer konsultasjoner. Tema som kunne være utfordrende å snakke om, og som hadde stor betydning for kvinnens liv og helse. De fant det nødvendig å lære seg nye arbeidsmetoder for å kunne jobbe helsefremmende og støtte kvinnen i prosessen med å foreta valg.

En av jordmødrene løftet fram spesielt én metode: «Vi har måttet lære oss nye metoder – som motiverende intervju som arbeidsmetode. Det er noe som vi ser på som et obligatorisk verktøy for jordmødre som jobber i mødrevården i dag, ettersom det handler mye om forebygging og helsefremming.»

En annen jordmor sa:

«Hva er det som gjør at man kanskje er full hver eneste helg og har samleie med noen man ikke kjenner, og kanskje får klamydia. Så ligger man med noen man kjenner og så får man klamydia likevel!»

En del av den helhetlige tilnærmingen var å gi kvinner kunnskap om ulike sammenhenger:

«Alle vet hvorfor det ikke er bra å røyke, men de vet ikke hvorfor det ikke er bra å røyke i kombinasjon med p-piller.»

«Å få de til å forstå at det ikke er så bra å ha klamydia så mange ganger i sitt liv.»

Jordmødrene snakket med unge kvinner om fertilitet, og overførte kunnskap om kropp og seksuell helse. I dette lå det også et forsøk på å bevisstgjøre unge jenter i forhold til konsekvenser for senere svangerskap og gynekologisk helse.

«Det er kanskje de litt yngre som ikke tror at de behøver prevensjonsmiddel, for de kan jo ikke bli med barn likevel (...) for det har jeg jo hittil ikke blitt – de prøver, og tar deretter abort.»

Jordmor tenkte helhetlig, kartla livsstil og valg, og delte kunnskap med kvinnene slik at de ble bevisstgjort egne valg for å styrke det friske. Jordmor søkte likeverdig partnerskap med kvinnen, og myndiggjorde henne ved å være åpen og undrende.

Jordmødrene uttrykte at de fikk forståelse for hele livssyklusen, og praktiserte helhetstenkning i sin omsorg. Funnene viste betydningen av å få forståelse av hele kvinnens livssituasjon for å kunne yte god omsorg. Jordmødrene vektla det å ta seg god tid, skape god kontakt og trygghet. Ved å gjøre dette, mente de at kvinnen ville føle seg trygg og oppleve tillit.

En jordmor sa: «Man ser på helhetsperspektivet, på hele personen. Livsstilen er jo veldig talende for hvordan livet blir.»

En annen jordmor som tok mange celleprøver beskrev det som i utgangspunktet var en enkel prosedyre, som en uforutsigbar situasjon. Hun var forberedt på mange reaksjoner som kunne oppstå når en kvinne befant seg i den gynekologiske undersøkelsesstolen.

«Du kan da få hva som helst i fanget, det er jo så mye som kan hende med en kvinne når hun skal opp i gyn-stolen.»

Jordmødrene hadde erfart at kvinnene ofte følte seg avkledd og nakne, og for mange kjentes det svært utleverende å ligge i den gynekologiske undersøkelsesstolen. Dette tok jordmor hensyn til og la vekt på å trygge kvinnen i den vanskelige situasjonen. Hun illustrerte dette for oss ved å fortelle om hvordan hun gikk fram:

«For jeg er en fremmed for deg og her ligger du i benholderne og jeg kommer ikke til å sette deg fast. Du kan slå bena sammen når du vil og jeg skal forsøke å vise deg så mye respekt jeg kan.»

For å illustrere dette trakk en av informantene fram eksempler med unge tenåringsjenter som kom for å få prevensjon. Jordmor vektla å bruke god tid på det første møtet for å skape god kontakt og trygghet. Ved å skape en god relasjon ble det lagt til rette for at jenta åpnet seg og jordmor fikk ta del i hele hennes livssituasjon. En annen informant sa det slik:

«Framfor alt så er det menneskers livssituasjon som ser litt ulik ut og det er det vi får ta del i. Og kunne gjøre det så bra som mulig for at det skal fortsette å være bra.»

Konklusjon og veien videre

Gjennom denne studien har vi nå forsøkt å beskrive hvordan tre svenske jordmødre i en av Sveriges regioner opplevde sitt arbeid i primærhelsetjenesten i forhold til kvinnehelse. Intervjuet med legen viste oss at det å samarbeide på tvers av profesjoner opplevdes både lærerikt og positivt. Kvinner kunne også dra nytte av det gode samarbeidet ved at de fikk et helhetlig tilbud. Jordmortjenesten i Sverige hadde et tilbud til kvinner i alle aldre, det var satt i system og var tilgjengelig. Internasjonale etiske retningslinjer for jordmødre vektlegger prinsippet om å jobbe helsefremmende. Jordmor har en viktig oppgave i forhold til kvinnehelse, og seksuell og reproduktiv helse (ICM, 2011).

De svenske jordmødrene løftet fram det å jobbe med kvinnehelse i et livsløpsperspektiv som en naturlig del av sitt arbeidsfelt. I Sverige har jordmødrene i lang tid hatt flere oppgaver som tradisjonelt sett tilhører legene og ikke jordmor i Norge. Vår studie viste at jordmødre i Sverige hadde en viktig rolle i kvinnehelsen, og kvinner så det som et naturlig valg å henvende seg til jordmødrene både når det gjaldt spørsmål om seksuell og reproduktiv helse, og rådgiving om kvinnehelseplager og livshendelser. Jordmor dekket et behov og hadde en selvsagt rolle i kvinnehelsetilbudet.

Et mål for den utvidede rekvireringsretten i Norge er å få ned aborttallene og øke bruken av LARC. Funn i studien vår kan tyde på at tilbudet de svenske jordmødrene gir, ble sett på som et lavterskeltilbud av befolkningen og at kvinnene derfor benyttet seg av jordmors tjenester i større grad. Informantene trakk spesielt fram god tilgjengelighet som et viktig virkemiddel.

Vi mener at norske jordmødre også kan bidra mer i kampen om å få ned aborttallene, ved at den friske kvinnen får økt tilgang til jordmor. Norske jordmødre har nå fått utvidet rekvireringsrett og dette innebærer også muligheten for å sette inn spiral. Med dette som bakteppe, ser vi det som naturlig å også kunne tilby å ta både celleprøver og infeksjonstester for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI-tester) i en og samme konsultasjon. Kvinner som oppsøker jordmødre for prevensjon bør slippe å ta en ny gynekologisk undersøkelse hos en annen yrkesgruppe for å få utført disse tjenestene. Kvinner vil dermed kunne få et sammenhengende og helhetlig tilbud med tanke på seksuell og reproduktiv helse. Screening mot livmorhalskreft med celleprøvetaking bør være tilgjengelig og er et svært viktig tilbud for kvinner. Jordmor kan bidra til at flere kvinner tester seg, og at man oppdager livmorhalskreft tidligere.

Gjennom vår praksis i primærhelsetjenesten i Sverige og via funn i vår studie fikk vi kunnskap om at kvinnehelse er et stort og sammensatt felt som krever kompetanse. Vår studie viser at jordmødre i Sverige har kompetansen som er nødvendig for å jobbe forsvarlig. Jordmor har kunnskap om det normale, om å styrke det friske, og kan se når noe avviker fra det normale. Jordmor har klare retningslinjer og handler ikke utover sin kompetanse. Samarbeid med lege er viktig for å kunne gi kvinnen et tilbud som er forsvarlig og oppleves som helhetlig.

Som jordmødre i Norge kan vi kanskje nå følge eksemplet til svenske jordmødre, og tilby noe nytt. Funn i vårt studie kan tyde på at jordmødre i Norge i større grad kan og bør ta større ansvar for kvinnehelse i primærhelsetjenesten. Andre områder innenfor seksuell og reproduktiv helse som familieplanlegging, gynekologiske undersøkelser og rådgivning ved normale plager og tilstander er områder hvor jordmor nå har mulighet for å bidra i enda større grad med sin kompetanse. Det blir en viktig videreutvikling av kvinnehelsetilbudet. Jordmors utdanning rommer mer enn bare svangerskap og fødsel. Vi må selv løfte fram vår kompetanse, og tydeliggjøre den ved å tilby en utvidet tjeneste i primærhelsetjenesten. Vi har kunnskap og kompetanse til å kunne tilby helhetlig omsorg i et livsløpsperspektiv i vårt møte med kvinner i alle aldre.

Helsefremming lå til grunn for alt det de svenske jordmødrene gjorde, og jordmor hadde ansvaret for den friske kvinnen. Statusrapporten Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health (Potvin og Jones, 2011) tyder på at vi også i dag står overfor de samme utfordringene som i 1986, i forhold til implementeringen av helsefremmende arbeid. Norge har også utfordringer knyttet til dette. Det er viktig å utnytte ressursene i helsevesenet på best mulig måte. Jordmors kompetanse blir ikke utnyttet fullt ut i helsevesenet. I primærhelsetjenesten er jordmødre en viktig ressurs på riktig omsorgsnivå. Ved riktig bruk kan dette gi gevinst på lang sikt i forhold til folkehelse. Få kommuner bruker jordmødre til andre oppgaver enn svangerskapskonsultasjoner. Dette er en del av systemet som fortsatt må utvikles videre, og vi forsøker å vise gjennom funn i studien vår at det er mulig å utvikle og forbedre kvinnehelsetilbudet ytterligere.

I Sverige kunne jordmødrene fortelle at de så det som naturlig at de tok seg av de friske kvinnene og at legene tok seg av de syke kvinnene. Dette ble støttet av legen. Selv om det var vanskelig å sette et klart skille, kunne våre informanter opplyse om at samarbeidet fungerte fint og at omsorgen ikke ble fragmentert. De var enige om at de utfylte hverandre, og at dette var til det beste for kvinnen.

Med den nye rekvireringsretten åpner det seg nå nye muligheter for jordmødre i primærhelsetjenesten. Jordmor kan gi kvinnehelsen et løft og den oppmerksomheten den fortjener.

Saken står på trykk i siste utgave Jordmora 2–2016 som utkom med Sykepleien 16. juni Vil du lese flere saker innenfor ulike fagområder, finner du en oversikt over alle fagbladene på våre hjemmesider

Referanser:

Danielsson, M., Berglund, T., Forsberg, M., Larsson, C., Rogala, C., Tyden, T. (2012) Sexual and reproductive health Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Chapter 9.– Scandinavian Journal of Public Health, 2012; 40 (Suppl 9): 176–196

International Confederation of Midwives ICM (2016) Definisjon av jordmor. Vedtatt av ICM, 19. juli 2005. http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Definition%20of%20the%20Midwife%20-%202011.pdf

Helsedirektoratet, Norge (2015). Utvidet rekvireringsrett til helsesøstre og jordmødre for prevensjonsmidler – Helsesøstre og jordmødres administrering av langtidsvirkende, reversibel prevensjon LARC (2015). IS-13/2015. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1118/Rundskriv%20rekvireringsrett%20og%20LARC%20IS-13-2015.pdf

Socialstyrelsen i Sverige (2015). Kunskapsstöd för mödrahälsovården. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19328/2014-2-2.pdf

Potvin L., Jones C. M. (2011) Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health. 244–48. Canadian Journal of Public Health. 201;102(4): July/August 2011, 247

http://search.proquest.com/docview/884329234?rfr_id=info%3Axri%2Fsid%3Aprimo

Word health organization. (2016) Health promotion. http://www.who.int/topics/health_promotion/en/