All forskning må tåle et kritisk lys

I spalten ”min jobb” har Tidsskriftet Sykepleien fokus på ulike yrkesroller som bekles av personer med bakgrunn som sykepleier, det være seg eksempelvis i kliniske settinger, i utdanningsinstitusjoner eller i private foretak.

Spalten har et meget begrenset omfang, der en i journalistisk form forsøker å gi leserne et innblikk i de ulike yrkesrollene. ”Min jobb” er således ingen fyllestgjørende og uttømmende beskrivelse av hva den enkelte arbeider med eller er levende opptatt av i sin hverdag. Det var nettopp et slikt kort intervju som ble trykket av undertegnede i Sykepleien nr 5-2015.

I Sykepleien nr 6-2015, kommer Cand.polit og mangeårig leder av Norsk Homøopatisk Pasientforening, Thore K. Aalberg, med et innspill der han beskylder meg for å være ”Ikke nysgjerrig nok”. Men Aalberg stopper ikke der, han synes å ”kunne lese mellom linjene” at jeg lider av et ”stakkars-meg-syndrom”. I tillegg har jeg en ”etnosentrisk” vitenskapelig holdning der det ikke er rom for vitenskapelig tenkning som fenomenologi og hermeneutikk, og han beskylder meg for å komme med en ikke evidensbasert påstand.

Jeg vil selvfølgelig først og fremst benytte anledningen til å takke Aalberg for sitt innlegg. Slik jeg ser den opprinnelige intervjuteksten, kan det vel neppe være tvil om at det er elementet av ”alternativ behandling” som synes å ha tråkket ham på tærne. Allikevel synes jeg ikke hans motinnlegg gjør annet enn å sparke han selv på leggen. Det er flere årsaker til dette, men først og fremst dreier det seg om evnen til å fremlegge sine argumenter på et saklig nivå. I en faglig debatt bør dette kunne sies å være det minste man forventer, men i stedet bruker Aalberg det første avsnittet av sitt innlegg til å komme med det jeg oppfatter som negative personkarakteristikker.

Han evner altså i liten grad å forholde seg rasjonelt til intervjuets innhold, men må i stedet benytte anledningen til å kommentere alt fra arbeidstider til vitenskapelige holdninger. Innlegget fortjener opplagt respons, både hva angår innhold og form.

La meg først avklare en ting: Jeg kjenner ikke Aalberg, jeg har aldri møtt ham og hadde aldri hørt om han før hans respons i tidsskriftet. Av denne enkle grunn anser jeg at jeg ikke kan komme med personlige karakteristikker. Jeg må videre tillegge at jeg ikke har blitt tildelt evnen til å kunne uttale meg om personlighetstrekk hos mennesker jeg ikke har møtt, og at jeg synes også det har forsmedelig lite med saken å gjøre. Dessverre, og beklagelig nok, synes Aalberg å være av en annen oppfatning.

En annen ting som bør avklares er at jeg fortsatt jobber klinisk som sykepleier, med det turnusarbeid som det innebærer. Jeg er usikker på om Aalberg i det hele tatt oppfattet dette når han var opptatt av å lese om min jammer ”mellom linjene”. Det er flere årsaker til at jeg synes dette er viktig:

• Først og fremst fordi jobben som sykepleier er spennende og gir mulighet til utfordringer både klinisk, teknologisk og personlig.
• Fordi jeg er opptatt av at forskning må ta utgangspunkt der skoen trykker, hos pasienter og pårørende i klinisk realitet. Forskning i sykepleie har blitt kritisert for nettopp å benytte ”for svake metoder”, ”produsere forskning som ikke er av interesse for noen” og samtidig bruke ”denne dårlige forskningen i undervisning av egne studenter”. En slik kritikk må tas på alvor, og heldigvis finnes det etter hvert enkelte svært robuste miljøer i Norge. Derimot er det fortsatt et betydelig behov for forskning som kan dokumentere sykepleiens ulike effekter og det er behov for å styrke samarbeidet mellom ulike forskningsmiljøer.
• Fordi jeg ser for meg at kombinasjon akademisk og klinisk stillingsbrøk kan redusere ”teori-praksis gapet”, slik enkelte studenter opplever det, samtidig som det holder lærerne oppdatert på praktiske ferdigheter og klinisk utvikling. Personlig tror jeg også dette kan være pedagogisk nyttig. Det er derfor jeg ønsker at flere slike kombinasjonsstillinger blir muliggjort i fremtiden.

Når det gjelder begrepet nysgjerrig, så er jeg usikker på om Aalberg har oppfattet ordets betydning og om vi i det hele tatt deler samme begrepsforståelse. Nysgjerrig defineres ofte som: En som er ”ivrig etter å høre nytt og avsløre hemmeligheter”. Begrepet sammenstilles gjerne med benevnelser som ”interessert”, ”vitebegjærlig”, ”kunnskapshungrig” og ”spørrelysten”.

Når man jobber med vitenskap til daglig så krever det at man evner å danne nye hypoteser, men det krever også at man tester ut hypotesene. Videre kreves det at man kan se på eget forskningsarbeid i et kritisk lys, der målet til enhver tid er å bedre metodikk og forståelse. Når jeg underviser ulike studentgrupper i vitenskapelig metode, så benytter jeg derfor mitt eget arbeid i et kritisk lys. Det er min klare oppfatning at en forsker alltid skal gjennomgå eksisterende bevis med kritiske øyne og samtidig alltid må ha evnen til å ikke bare kritisere andres arbeid, men også eget.

Hypotesetesting gjennom rigid vitenskapelig metode er helt essensielt for å kunne ta i bruk nye behandlingsmetoder i helsetjenesten, men det bør også være en like stor drivkraft for å kutte ut behandlingsmetoder som ikke har effekt. Det er sannsynligvis her kjernen i forskjell mellom viten og tro ligger. Mens nye studier kan vise at det likevel ikke var grunnlag for å bekrefte en hypotese, slik at forskeren må (i det minste bør) forandre oppfatning og tilnærming, synes tro upåvirkelig av ethvert motargument.

 Er det så slik at jeg bare forfekter en naturvitenskapelig tankegang og ikke ser verdien av annen vitenskapelig metode? Nei, overhode ikke. Selvsagt kan andre vitenskapelige innfallsvinkler gi svært verdifull informasjon, informasjon som kan hjelpe oss med å forstå fenomener som eksempelvis smertehåndtering, utmattelse og mestring. Faktisk veileder jeg for tiden en doktorgradsstipendiat som benytter slike vitenskapelige metoder blant pasienter og fastleger i møte med samhandlingsreform og kommunale ø-hjelps plasser.

Aalberg stiller videre et ironisk spørsmål: ”Hvordan måler man sykepleierens bankende hjerte og varme henders innvirkning på pasienten?”

At hjertet i seg selv banker er vel en grunnleggende forutsetning for all yrkesutøvelse og liv. Det vil være grunnleggende fysiologisk vanskelig å utøve noe som helst uten et bankende hjerte.

Hva så med de varme hendene?

Vel, jeg tror ikke sykepleiere har varmere hender enn den generelle norske befolkning, men sannsynligvis at de fleste av oss har en normaltemperatur et sted omkring 37 grader. Derimot er jeg tilbøyelig til å være enig i at blant annet begrepet ”varme hender” har blitt benyttet nærmest til det kjedsommelige for å ikle en hel profesjon ”godhetens” evner. Jeg vil strekke det så langt som å si at det å redusere sykepleie til ”bankende hjerter” og ”varme hender” er med å latterliggjøre den kunnskap som profesjonsutøverne har og som forhåpentligvis vil være viktig når sykdom og uhelse rammer.

Å ha evne til å vise forståelse, møte lidelse med respekt og vise nestekjærlighet - er menneskelige egenskaper som ikke er profesjonsavhengig. Det betyr også at, dersom sykepleie reduseres til å være ”hvite engler”, ha ”varme hender” og ”bankende hjerter”, ja da må en akseptere at sykepleiere kan bli byttet ut med hvilken som helst annen yrkesutøver eller hvilket som helst annet menneske som tilfredsstiller disse kriteriene.

Jeg mener derimot sterkt at sykepleiere innehar verdifull kunnskap, kunnskap som er nødvendig for å kunne kartlegge, observere og gjøre tiltak – dersom det viser seg nødvendig. Forskningen må i større grad fokusere på nettopp dette; å vise betydningen av sykepleie for pasient, pårørende og helsetjeneste – det være seg positivt eller ikke. Tiden hvor det var nok å spille på den ”lyriske harpe” bør være forbi.

Men, kan det være slik at Aalberg mener at en persons egen opplevelse av effekt er det samme som rent fysiologisk observerbare endringer?

Å påstå dette vil være å bevege seg raskt over i det irrasjonale landskap, særlig fordi svært mange av de alternative retninger som Aalberg ramser opp nettopp bruker henvisninger til reelle kroppslige endringer som et viktig element når de henviser til ”effekt”. Da må det også kunne forventes at den aktuelle behandling kan dokumentere en slik ”effekt” gjennom robuste studiedesign, der ulike utfallsmål som eksempelvis sykdomsaktivitet, symptombyrde eller lignende blir målt og sammenlignet hos pasienter som får ”behandlingen”, får ”placebobehanding” (narrebehandling) eller ingen behandling. Riktignok kan man, som Aalberg påpeker, vise til at det er gjennomført RCT studier (randomiserte kontrollerte studier).

Men er det nok å ha gjennomført en RCT studie med tilbøyelighet til å favorisere behandlingen for å konkludere om effekt?

Nei, dessverre – så enkelt er det ikke. Det er flere sentrale forhold som må vurderes, herunder:

• Hvor mange deltar i studien (statistisk styrke)?
• Er de som deltar representative for den generelle befolkning?
• Er randomiseringen tilfeldig?
• Er studien blindet?

Hvorfor er så dette sentralt? Ta eksempelvis randomisering. Randomisering innebærer en tilfeldig fordeling av studiedeltakere til enten å få den behandlingen en ønsker å teste ut, sukkerpillebehandling eller ingen behandling. Men, hva om randomiseringen ikke er tilfeldig – hva om jeg som forsker ønsker å påvirke utfallet ved å plassere de jeg tror vil score behandlingen høyt i den gruppen som får behandlingen? Jeg er altså ikke blindet, et prinsipp som også er svært sentralt i slike studier.

Blinding dreier seg om å sørge for at verken pasient eller behandler vet hvem som får hva. Blinder man bare pasienten, slik at behandler vet hvem som får hva, kaller vi det enkelt-blind. Blinder man både pasient og behandler, kaller man det dobbelt blind.

Et annet sentralt element er opplagt at man ikke kan sammenligne en gruppe som får en terapi/behandling, med en gruppe som ikke får noen form for terapi/behandling. Årsaken til dette er at det å være gjenstand for oppmerksomhet i form av ulike former for intervensjoner utløser en ”behandlingseffekt” eller ”oppmerksomhetseffekt”. Derfor er det essensielt at behandlingen sammenlignes enten med andre sukkerpiller eller narrebehandling.

I farmakologisk forskning på lidelser der en allerede har virkningsfull behandling vil det være meningsløst å sammenligne med sukkerpiller, men i stedet må den nye behandlingen sammenlignes med eksisterende for å se om den er forholdsvis bedre eller ikke.

Av disse grunner er evnen til å kritisk evaluere eksisterende forskning svært sentralt, og vi har derfor også fått systematiske oversikter og metaanalyser. Selv om det kan være grunnlag for støtte, som Aalberg påpeker, i enkeltstudier, så viser systematiske oversikter ingen slik effekt – snarere at enkeltstudiene er så metodologisk svake og fulle av feilkilder at de ikke kan benyttes til å vurdere effekt i det hele tatt.

Spørsmålet er bare: Hvor mange metodologisk svake studier med positiv effekt ønsker en å bygge behandlingen på, og hvor mange metodologisk robuste studier med negativ effekt trenger en for å fravike behandlingen?

Å plukke ut enkeltstudier (kirsebærplukking) med positiv effekt, når hovedbildet er negativt, er både å føre folk bak lyset og derigjennom uetisk. Aalberg klargjør ikke hva han legger i evidensbasert, men det er opplagt at det å kun legge vekt på det positive, glemme det negative og unnlate å vurdere metodologiske svakheter ikke er i tråd med hvordan jeg oppfatter evidensbasert tenkning.

Er det slik da at tradisjonell medisinsk forskning er uten feil? Nei, dessverre. Det er flere elementer som er problematiske og som vi i forskningsmiljøene må bidra til å redusere omfanget av. Eksempelvis har flere studier vist at medikamentutprøvninger som er initiert av farmakologisk industri oftere er positive til effekt enn det offentlig finansierte studier er. Videre er det en kjensgjerning at det er enklere å få publisert positive resultater enn negative. Det bør være opplagt at dette er med å farge vårt totale bilde. Det er også viktig at alle bindinger mellom forsker og industri er klarlagt, slik at en kan danne seg et bilde av hvorvidt disse bindingene kan ha påvirket studieresultatene. Men, er det grunn til å tro at det står bedre til i studier av ”alternativ” behandling? Er det grunn til å tro at en homøopat som studerer egen behandling er upåvirket av egne økonomiske interesser? Det tviler jeg sterkt på. Slike bindinger bør derfor også fremgå der.

Det er mye mellom himmel og jord. Det er også mye som naturvitenskapene ikke kan forklare, kan argumentet være. Og ja, det er selvfølgelig rett. Går man tilbake i medisinsk historie og ser hvordan sykdom har vært oppfattet og til dels konstruert så har det skjedd enorme endringer. Dette har dreid seg om oppfatninger knyttet til alt fra masturbasjon til diabetes. Det kan heller ikke levnes tvil om at enkelte aspekter, så som førstnevnte, var sterkt påvirket av kulturelle, filosofiske og religiøse samtidsstrømninger.

I motsetning til den gang vil det er i dag ikke være en utbredt oppfatning at masturbasjon medfører rakitt, revmatisme og alvorlige sinnslidelser. Ei heller er det noen som oppfatter diabetes som en nyresykdom eller leversykdom, på tross av at det var det man resonerte seg frem til for noen hundre år siden. I dag defineres i stedet diabetes som: ”en autoimmun destruksjon av de insulinproduserende betacellene i pankreas”. Men, når vi så vet årsaken til hvorfor den autoimmune destruksjonen skjer, så vil definisjonen ganske sikkert endres. Derfor vil sannsynligvis det eneste sikre vi kan si om fremtiden være at vår oppfatning hele tiden undergår forandringer og at vi om 30 år vil ha andre oppfatninger enn i dag. Det som derimot kan testes og måles helt konkret – er behandlingsmetodene. Blir en konkret tilstand bedre, tatt i betraktning alle de metodologiske krav som tidligere er nevnt, av den aktuelle behandling eller er det ingen merkbar forskjell når sammenlignet med andre. Og dessuten, det er ganske enkelt å tillegge en positiv effekt til den behandling som er gitt.

Ta et eksempel: For en del år siden leste jeg til eksamen i grunnutdanning i sykepleie. På biblioteket der jeg tilbrakte mange timer jobbet en kvinne som utga seg for også å være healer. Dette var et godt menneske på alle måter, akkurat en slik som meget vel kunne erstatte en sykepleier – gitt kriteriene som er satt tidligere (varme hender og bankende hjerte). Det var umulig å ikke havne i prat med henne og spørsmålene dreide seg raskt mot hvorvidt jeg var stresset og anspent før eksamen? Det er for så vidt ganske normalt å oppleve eksamensstress, riktignok kanskje mer om en begynner å lese 14 dager før.

På tross av at jeg ikke på noen som helst måte oppsøkte et terapeutisk behov ble jeg gjort til gjenstand for healing – der og da, foran PC og over bøker. Greit nok, var vel min tanke – bivirkninger har det vel ikke, men jeg merket ingenting; ingen varme, ingen stråling, ingen letthetsfølelse. Derimot ble karakteren på eksamen god. OK, hva så?

Jo dette blir fort et problem, fordi mens en terapeut da ganske raskt kan tillegge karakterresultatet til en effekt av den aktuelle behandling ville jeg ha tillagt resultatet til en effekt av grundig eksamensforberedelse. Skulle dette ha blitt testet, så burde en tilfeldig randomisert gruppe studenter ha fått enten: a) healing av en med healende egenskaper, b) healing av en som gjør akkurat samme håndbevegelser, men som ikke har healende egenskaper (mannen i gata) og c) ingen behandling. Dernest kunne en se på forskjell i karakterer mellom de tre gruppene, forutsatt at studien har nok styrke.

Aalberg beskylder meg for å komme med en ikke evidensbasert påstand, men jeg er usikker på om han mener at det er det at ”sykepleiere lefler med alternativ behandling” eller det at ”alternativ medisin ikke er testet og begrunnet vitenskapelig” han sikter til.

Om det er det første er jeg redd han ikke har satt seg godt nok inn i litteraturen. Det er publisert flere studier nasjonalt og internasjonalt som har sett på holdninger til alternativ behandling. Selv om prevalens av sykepleieres positive holdninger til alternativ behandling varierer noe – ligger tallet et sted mellom 60-80 %. Flere studier tyder også på at sykepleiere er mer positive enn andre helseprofesjoner. Så kan Aalberg kritisere meg og si at jeg er reduksjonistisk og for ensidig opptatt av naturvitenskap. Men ja, jeg synes vi har et betydelig problem i vår grunnutdanning dersom våre studenter har en så mangelfull fysiologisk og naturvitenskapelig forståelse at de kan servere mennesker en hvilken som helst kroppslig forklaring som ikke har rot i virkeligheten. Og ja, jeg støtter en betydelig større vektlegging av anatomi, fysiologi og klinisk vurdering i en eventuell ny rammeplan for utdanningen.

Om det så er det siste aspektet Aalberg mener er en ikke-evidensbasert påstand, så kan jeg kort utdype den intenderte mening. Jeg ser, som Aalberg, at det er grunnlag for å misforstå det som var mitt utgangspunkt. Problemet er ikke at det ”ikke er testet og begrunnet”, men at de tester som er utførte er metodologisk mangelfulle og dermed ikke kan konkludere om effekt og begrunnelsene tuftet på erfaringer uten adekvat kontroll på feilkilder.

Samtidig synes jeg det er interessant at Aalberg selv, i et intervju med høgskoleavisa i Sør-Trøndelag i 2006 angir at ”fortsatt har alternative behandlingsformer en aura av useriøsitet og kvakksalveri”, ja – han kaller de sågar ”sjarlataner”. Betyr det at han kan være tilbøyelig til også å være enig i at noe ikke er adekvat ”testet og begrunnet vitenskapelig”?

Jeg tror ganske sikkert at det alltid vil finnes mennesker som ønsker å prøve ulike terapiformer. Min kritikk retter seg overhode ikke mot dem som, i en desperat livssituasjon, ikke ønsker å la noe være uprøvd. Det har jeg faktisk full forståelse for.

Min kritikk retter seg mot enhver form for utnyttelse, der positive enkeltstudier og kroppslige forklaringer uten rot i virkeligheten kan benyttes i informasjon om effekt. Kritikken dreier seg ergo om etikk og om evnen til å servere disse menneskene ”the whole truth and nothing but the truth”, slik at de er i stand til å gjøre et velfundert helsevalg basert på de beste bevis (evidensbasert), ikke basert på en behandler som gjennom årenes løp tror sterkere og sterkere på en behandling som har vist seg å ikke virke (eminensbasert), eller på sterke personlige livsfortellinger/anekdoter fra politikere, advokater eller artister (kjendisbasert).

Aalberg klarte, gjennom sin lesing mellom linjene av ”min jobb” å få svært mye ut av svært lite. Jeg vet ikke om dette også er forklaringen på hvorledes det jeg leser som å ha ingen effekt, plutselig har effekt når andre leser det samme. Som forsker er jeg nødt til å forholde meg til det som står skrevet i de vitenskapelige artiklene og vurdere evidens deretter. Om Aalberg i fremtiden kunne konsentrere seg om å lese på linjene, og ikke mellom, så vil han kanskje oppdage at bevisbyrden ligger hos ham, ikke meg.