fbpx Smitteforebygging i hjemmesykepleien: erfaringer fra sykepleieledere og sykepleiefaglige konsulenter Hopp til hovedinnhold
English

Smitteforebygging i hjemmesykepleien: erfaringer fra sykepleieledere og sykepleiefaglige konsulenter

Dette er en vitenskapelig artikkel, vurdert av uavhengige fagfeller og godkjent av Sykepleien Forsknings redaktør.

Sammendrag

Bakgrunn: Basale smittevernrutiner (BS) er infeksjonsforebyggende tiltak som bør utføres i møte med alle pasienter i helsesektoren. Selv om kravet om faglig forsvarlig praksis er hjemlet i blant annet helsepersonelloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten, inneholder ikke forskrift om smittevern i helsetjenesten et spesifikt pålegg om infeksjonskontrollprogram i hjemmesykepleien. Hvordan BS praktiseres i hjemmesykepleien, er lite utforsket, men forskning fra andre land indikerer at behovet for BS er til stede i helsetjenester som gis i private hjem. Infeksjoner forbundet med behandling i institusjoner forekommer også hos pasienter som mottar hjemmesykepleie. Under covid-19-pandemien har forebygging av smitte hos hjemmesykepleiens utsatte brukergruppe blitt særdeles viktig. Det er kjent at infrastruktur, ledelse, tidspress, bemanning, kunnskap og risikoatferd hos ansatte er faktorer som ser ut til å påvirke etterlevelsen av BS.

Hensikt: Vi ønsket å utforske erfaringene til sykepleieledere og sykepleiefaglige konsulenter med smitteforebygging i hjemmesykepleien.

Metode: Studien er kvalitativ. Datamaterialet er basert på dybdeintervjuer med åtte deltakere fra kommuneadministrasjonen i to norske kommuner. Vi gjennomførte intervjuene fra oktober 2019 til mars 2020 – før og etter at covid-19-pandemien nådde Norge. Dataene analyserte vi ved hjelp av Braun og Clarkes tematiske analyse.

Resultat: Prosedyre for BS var utarbeidet lokalt for hjemmesykepleien i begge kommunene, men i varierende grad implementert i opplæringen av nyansatte. Innføring av arbeidstøy, nye lokaler, risikokartlegging og målrettet opplæring var tiltak som la til rette for å etterleve BS. Deltakerne opplevde imidlertid at omstendigheter som kunne hindre etterlevelsen, var manglende kunnskap, tidspress, lav grunnbemanning og gjennomtrekk av ansatte. Deltakere opplevde at prosedyrer og retningslinjer ikke alltid var tilpasset hjemmesykepleiekonteksten.

Konklusjon: Studien bidrar til økt innsikt i hvordan sykepleieledere og sykepleiefaglige konsulenter opplever smittevernarbeid i hjemmesykepleien. Det er behov for videre forskning i hjemmesykepleien. Vi foreslår kartlegging av sykepleieres erfaringer på tvers av kommuner og fylker for å identifisere behov for prosedyrer og nasjonale retningslinjer tilpasset tjenesten.

Den moderne hjemmesykepleien er kompleks med samhandling mellom mange aktører. Det er en økende pasient- og brukergruppe med stor variasjon i hjelpebehov på tvers av alle aldre (1). Aller mest øker antall brukere under 67 år. Eldre er likevel en betydelig del av brukergruppen (2) som er spesielt utsatt for infeksjoner (3, s. 28).

Blant mottakere av pleie- og omsorgstjenester har dessuten 90 prosent fire–fem sykdommer (4). Under opphold på sykehus og institusjoner kan pasientene bli rammet av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI). Forskning viser imidlertid at HAI også truer pasientsikkerheten i hjemmetjenesten (5–7).

I Sverige ble Global Trigger Tool-metoden benyttet i en studie for å skanne journaler for pasientskader. Forskerne fant at HAI var en hyppig pasientskadeårsak i hjemmetjenesten (5). Nasjonale undersøkelser i USA tyder på at infeksjoner som oppsto mens pasientene fikk hjemmesykepleie, var en hyppig årsak til sykehusinnleggelser (6, 7).

En studie med hjemmesykepleiebyråer i USA som ble gjennomført under covid-19-pandemien, viste at smittevernansvar kom i tillegg til andre arbeidsoppgaver. En tredjedel av de smittevernansvarlige hadde ingen formell opplæring i smittevern. Sannsynligheten var større for at det var smittevernansvarlige i urbane strøk enn på landsbygda (8).

Da pandemien nådde Norge, publiserte Folkehelseinstituttet (FHI) råd for å forebygge smitte i den norske hjemmesykepleien (9). Basale smittevernrutiner (BS) skal utøves i kontakt med alle pasienter i helsetjenesten for å forebygge kjent og ukjent smitte.

BS omfatter håndhygiene, hostehygiene, pasientplassering, personlig beskyttelsesutstyr, håndtering av pasientnært utstyr, renhold og desinfeksjon, avfallshåndtering, håndtering av sengetøy og tekstiler, trygg injeksjonspraksis, desinfeksjon av hud og beskyttelse mot stikkskader (10).

I publikasjonen «Situasjonsbeskrivelse av smittevern i Norge» slår FHI fast at det finnes lite kunnskap om praktisering av BS i den norske hjemmesykepleien (11). Studier fra svensk hjemmesykepleie avdekket at tidspress og lav grunnbemanning hindret etterlevelsen av BS (12, 13).

En systematisk oversiktsartikkel viste at faktorer som kunne påvirke etterlevelsen av BS, var mangel på nødvendig utstyr, dårlige romforhold, type pasientkontakt og utilstrekkelig opplæring og kunnskap (14, 15). Organisatoriske kampanjer hadde imidlertid positiv innvirkning på holdninger og atferd som gjaldt infeksjonskontroll og forebygging av infeksjoner (15).

Vi har funnet noen få norske kvalitative studier som beskriver faktorene for etterlevelse av smittevern. I en fokusgruppestudie fortalte sykepleiere i hjemmesykepleien om mangel på oppdaterte prosedyrer i hjemmesykepleien og at det ikke ble prioritert av lederne (16).

En studie basert på en spørreundersøkelse blant helsepersonell i sykehjem og hjemmesykepleie anså bemanning som en risikofaktor for pasientsikkerheten (17).

En rapport (18) om bemanning og kompetanse i hjemmesykepleie og sykehjem viste at sykepleiere og helsefagarbeidere ble erstattet av ufaglærte ved sykdom. Opptil 22 prosent av vaktene med sykepleiefravær ble dekket av ufaglærte. Andelen ufaglærte var spesielt høy i helgene, om kveldene og i feriene (18).

Forskrift om smittevern i helsetjenesten inneholder ikke et spesifikt pålegg om infeksjonskontrollprogram i hjemmesykepleien (19), men kravet om faglig forsvarlig praksis i hjemmetjenesten er hjemlet i helsepersonelloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten (20, 21).

FHIs smittevernveileder om forebygging og kontroll av smittsomme sykdommer er også klar på at BS skal følges i møte med alle pasienter i helsetjenesten (3, 10).

Hensikten med denne studien var å utforske hvilke erfaringer sykepleieledere og sykepleiefaglige konsulenter hadde med prosedyrer og rutiner som er utarbeidet lokalt i kommunen, samt hvilke behov og utfordringer de identifiserte i forbindelse med BS.

Metode

Studien hadde et kvalitativt beskrivende design (22) og omfattet dybdeintervjuer med sykepleiere som var ansatt i administrasjonen i hjemmebaserte tjenester, og av smittevernhelsesykepleieren fra faggruppe for smittevern sentralt i kommunen. Siden BS i hjemmesykepleien er lite undersøkt, ønsket vi å gå åpent ut for å utforske ansattes erfaringer i hjemmesykepleien.

Intervjuer

Den semistrukturerte intervjuguiden inneholdt spørsmål om BS som gjaldt prosedyrer og opplæring av ansatte (figur 1). Den ble utarbeidet på bakgrunn av tidligere forskning om etterlevelse av smittevern (14, 15, 23, 24).

Undersøkelsen var basert på sju dybdeintervjuer med åtte deltakere. Ett av intervjuene ble gjennomført med to deltakere samtidig etter deres eget ønske. Intervjuene varte fra 40 til 70 minutter.

De fire første intervjuene fant sted på deltakernes arbeidsplass, mens de tre siste var telefonintervjuer på grunn av covid-19-restriksjoner i den første nedstengingsfasen i mars 2020. Alle intervjuene ble gjennomført av førsteforfatteren, som var masterstudent på daværende tidspunkt.

Vi testet intervjuguiden på kollegaer fra hjemmesykepleien og justerte den før oppstart av studien. Intervjueren hadde selv bakgrunn fra hjemmesykepleien og er kvinne, i likhet med deltakerne.

Rekruttering og utvalg

Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester bisto med rekruttering til studien. Tre vertskommuner fikk e-postinvitasjon, hvorav to samtykket til deltakelse. Deltakerkommunene hadde høyt innbyggertall og flere hjemmesykepleiedistrikter med en smitteverngruppe sentralt.

Kommunene benyttet elektronisk kvalitetssystem med lokale smittevernrutiner. «Snøballmetoden» ble brukt for å rekruttere deltakere til studien, det vil si at noen som allerede hadde takket ja til intervju, bidro til å rekruttere kollegaer med relevant erfaring (22).

Utvalget besto av sykepleiefaglige konsulenter, en sykepleieleder og en smittevernhelsesykepleier (tabell 1). De ble informert om studiens formål og at intervjueren selv hadde jobbet i hjemmesykepleien.

Intervjuene var relativt lange, og deltakerne bidro med mye informasjon. Intervjuene ble gjennomført fra oktober 2019 til og med mars 2020. Deltakernes erfaringer er dermed preget av situasjonen før og etter første nedstengning som følge av covid-19-pandemien.

Analyse

Førsteforfatteren tok opp intervjuene med lydopptaker og transkriberte dem. Begge forfatterne deltok i analysen av dataene. Vi brukte Braun og Clarkes tematiske analyse for å identifisere koder og temaer av meningsbærende enheter i transkripsjonene på tvers av hele datasettet og identifiserte mønstre som belyste forskningsspørsmålene.

Analyseprosessen gjennomførte vi flere ganger før det endelige resultatet med temaer og undertemaer ble klart (tabell 2) (25).

Tabell 2. Eksempel på analyseprosessen

Etikk

Før vi satte i gang undersøkelsen, gjennomførte vi en risiko- og sårbarhetsanalyse for å planlegge håndteringen av personsensitive lydfiler og dokumenter i henhold til Oslomets retningslinjer (26). Vi meldte studien til Norsk senter for forskningsdata (NSD) og fikk godkjennelse 19.09.2019 (referansenummer 262833).

Deltakerne fikk informasjon om studien, at de kunne trekke seg uten å oppgi grunn, og at innhentet informasjon ble avidentifisert. Alle ga skriftlig samtykke til å delta i studien.

Resultater

Analysen av studiedeltakernes erfaringer med å tilrettelegge for BS i hjemmesykepleien resulterte i to hovedtemaer og fire undertemaer.

Prosedyrer og opplæring av nyansatte

Deltakernes håndtering av smitte og hygiene var i stor grad knyttet til bruk av eksisterende prosedyrer samt behov for opplæring av nyansatte. De hadde også et uttalt behov for opplæring i beskyttelsesutstyr til engangsbruk.

Prosedyrene gir ikke svar på alt

Smittevern i hjemmesykepleien ble organisert ulikt i kommunene. Deltakerne i den ene kommunen medvirket i å utarbeide BS-prosedyren som en del av en videreutdanning i regi av arbeidsgiveren. I den andre kommunen ble BS-prosedyren utarbeidet av en smitteverngruppe sentralt.

Deltakerne opplevde at utviklingen av BS-prosedyren var et steg i riktig retning, og at håndhygienedagen, en egen dag der håndhygiene særlig vektlegges, medførte økt søkelys på smitteforebygging gjennom håndvask. Flere understreket samtidig at de var avhengig av godt samarbeid med de lokale lederne for å komme i mål med implementering av prosedyrene.

Enkelte deltakere uttrykte frustrasjon over manglende nasjonale retningslinjer.

Enkelte deltakere uttrykte frustrasjon over manglende nasjonale retningslinjer og at det var få lokale prosedyrer tilstrekkelig tilpasset hjemmesykepleien. En deltaker beskrev en situasjon der hun søkte råd fra spesialisthelsetjenesten:

«Ringer man til smittevern på sykehuset og spør: ‘Vi skal sette subkutane injeksjoner’, så sier de, ‘det skal være i gule bøtter hjemme hos brukerne’. ‘Hva skal vi gjøre med de gule bøttene?’ ‘Ta dem med på kontoret’. Men vi har ingen videre levering fra kontorene. Mangler selve leddet på en måte. Så vi putter de i gjennomsiktige plastflasker hjemme hos brukerne. Det er jo et hjem» (D4).

Flere av deltakerne opplevde at rådgivning til hjemmesykepleien var krevende på grunn av manglende standarder for smittevern. De fikk ofte spørsmål om hva slags utstyr som skulle brukes og oppbevares i hjemmet. Noen ganger oppsto det nye problemstillinger, for eksempel hvordan de skulle håndtere skittentøy til en med resistente bakterier på fellesvaskeri.

Varierende systematikk i opplæringen

De fleste fortalte at BS i større eller mindre grad var en del av opplæringen. Opplæringssjekklister satte rammen for innholdet. Nyansatte fikk i tillegg informasjon om BS for gjennomlesing.

En deltaker fortalte at smittevern hadde fått lite plass i opplæringen: «Jeg sjekket faktisk opplæringssjekklisten før du kom hit, og hygiene står det ingenting om. Det er altfor lite fokus på dette. Vi har undervisning to ganger i året, men langt fra alle deltar» (D2).

Flere deltakere oppfattet at opplæring av ufaglærte ikke var tilstrekkelig. Én hadde forsøkt å tilpasse opplæringen bedre til de ufaglærte:

«Vi har laget opplæringssjekkliste til ufaglærte assistenter med kun det de skal ha opplæring i. Vikarene får også en tretimers undervisning der blant annet hygiene er tema. Jeg bruker Excel-skjema for å ha oversikt over hvilken opplæring som er gitt» (D8).

En annen fortalte at hjemmesykepleien forberedte seg på covid-19 med opplæring i og repetisjon av smittevernrutiner for å trygge de ansatte. Samtidig påpekte flere deltakere at opplæring ble gitt muntlig og skriftlig, men ikke praktisk utførelse av håndhygiene.

Organisatoriske aspekter som påvirker etterlevelse

Kort brukertid, lav grunnbemanning og lavere kompetanse på kveldstid og i helger kunne være til hinder for BS. Midlertidige ansettelser vanskeliggjorde kontinuiteten i tjenesten, og smittevernspørsmål ble løst ulikt. Det krevde gode rutiner å få informert aktører uten tilgang til journalsystemet om smitte.

En kompleks tjeneste med tidspress og lav grunnbemanning

Stram tidsramme på brukertiden pasientene fikk tildelt, oppfattet deltakerne som et hinder for grundig håndhygiene blant de ansatte. Kutt i grunnbemanningen førte også til ubesatte vakter på kveldstid og i helger:

«Noen av avdelingslederne har sagt på mange ledermøter at ‘jeg kan ikke stå inne for den bemanningen som er på helg, jeg går ofte hjem med hjertet i halsen fredag’. Det er lite fagfolk på kveld og helg» (D6).

En deltaker fortalte at mange av de ansatte hadde midlertidige stillinger. Dette vanskeliggjorde å ha faste ressurspersoner med ansvar for eksempelvis fag og kvalitet. Tidligere hadde en fagkonsulent ansvaret for et helt distrikt, men det ble krevende å følge opp alle hjemmesykepleiegruppene godt nok.

De lokale hjemmesykepleiegruppene hadde også en avdelingsleder og en assisterende avdelingsleder. For å sikre bedre kvalitet har de assisterende avdelingslederne nå endret funksjon og blitt fagansvarlige ute i de lokale hjemmesykepleiegruppene i tillegg til de lokale avdelingslederne.

Noen konsulenter erfarte at nødvendig informasjon ikke alltid nådde de fagansvarlige. Flere bemerket også at det var en utfordring å gi samarbeidspartnere som hjemmehjelper og ambulansepersonell informasjon om smitte ettersom de ikke hadde tilgang til journalsystemet.

Rom for forbedring

Flere deltakere meddelte at de hadde fått moderne lokaler som var bedre tilpasset hjemmesykepleien. Arbeidstøy hadde kommet på plass i begge kommunene, og deltakernes inntrykk var at det førte til økt oppmerksomhet på BS blant ansattgruppen.

Deltakerne oppfattet at ansatte var opptatt av hygiene, men fortalte også om det de beskrev som risikoatferd og uvaner: «Når man observerer lange negler eller ringer på sykepleiere, da tenker jeg at det er helt krise» (D6).

Flere hadde fått tilbakemeldinger fra ansatte om at beskyttelsesutstyr til engangsbruk ble brukt flere ganger. Feilbruk og overforbruk av hansker kom frem i flere samtaler. Tilbakemeldinger fra lærlinger tilsa at ulik praksis blant ansatte skapte forvirring.

Håndvask var ikke alltid gjennomførbart i hjemmene siden hygieniske forhold varierte og såpe og papir ikke alltid var tilgjengelig.

En deltaker fortalte at de hadde rettet søkelyset mot hjemmehjelpenes kunnskap: «Vi har fått mer fokus på hjemmehjelpene ettersom de gjerne går i samme hjem som hjemmesykepleien. Vi oppdager at de ikke hadde kunnskapen vi trodde, i forhold til hanskebruk spesielt. Nå har vi fått riktig type hansker og vist filmer om riktig hanskebruk og håndhygiene» (D8).

Deltakerne beskrev rengjøring av flergangsutstyr, spesielt ukedosetter, som upraktisk på grunn av dosettenes materiale og utforming, og noen ganger var det uegnede lokaler. Håndvask var ikke alltid gjennomførbart i hjemmene siden hygieniske forhold varierte og såpe og papir ikke alltid var tilgjengelig.

Alle deltakerne hadde vanligvis god tilgang på hansker og annet smittevernutstyr, men de måtte rasjonere under covid-19-pandemien. Deltakerne som ble intervjuet under covid-19-pandemien, oppfattet at smittevernet var bedre enn noen gang, og at det var et økende engasjement for smittevern hos lederne. BS hadde også blitt en del av hjemmesykepleiens risikokartlegging i et distrikt.

Diskusjon

Hovedfunnet i denne studien er at deltakerne oppfattet lokale prosedyrer i hjemmesykepleien som et nyttig verktøy i etterlevelsen av BS, men at prosedyrene hadde begrensninger.

Det kan ses i sammenheng med deltakernes utsagn om usystematisk arbeid med smittevern og mangelfull opplæring av nyansatte. Disse beretningene samsvarer med funn fra andre studier (12–14, 23).

Deltakerne hadde tilgang til prosedyrer

Flere av deltakerne i vår studie fortalte at de hadde tilgang til oppdaterte fagprosedyrer for BS. De som selv hadde vært med på å utarbeide BS-prosedyrer, opplevde dem som nyttige, mens andre opplevde at eksisterende prosedyrer var mer egnet for institusjoner og lite tilpasset situasjonen i hjemmesykepleien.

Deltakerne påpekte også behovet for nasjonale retningslinjer for hjemmesykepleien. Utfordringene med smittevernrutiner i hjemmesykepleien er også rapportert i den amerikanske studien til Shang og medarbeidere, som viser at ansvar for smittevern, særlig under covid-19-pandemien, kom i tillegg til mange andre arbeidsoppgaver i hjemmesykepleien. 

Flere av deltakerne i vår studie fortalte at de hadde tilgang til oppdaterte fagprosedyrer for BS.

Det var også større sannsynlighet for at smittevern var et klarere definert ansvarsområde i byer enn i mindre sentrale strøk (8). Selv om deltakerne i vår studie fortalte at deltakerkommunene hadde tilgjengelige fagprosedyrer, er det viktig å huske på at ikke alle norske kommuner har tilpassede fagprosedyrer for smittevern ettersom praksis varierer (8, 11).

Sykepleiere i hjemmesykepleien kan også oppleve å ha manglende rutiner og retningslinjer (16). Mye tyder derfor på at det er behov for å utvikle standardiserte retningslinjer nasjonalt.

Det er omfattende å implementere nye prosedyrer

Standardisering av helsehjelp gir helsemyndighetene mulighet til å redusere uønsket variasjon i pasientenes helsehjelp. Det er særlig viktig med tanke på faren for at fagprosedyren forblir ubrukt dersom innholdet ikke er tilpasset tjenesteområdets eller pasientens behov (27).

Stubberud påpeker hvor omfattende prosessen med å implementere prosedyrer er. For å skape en vedvarende endring bør kommunene ha en plan for implementering som er godkjent på ledernivå. Barrierer og motstand mot endring bør også klarlegges (27).

Endringer i forbindelse med forbedringsarbeidet må også være preget av samhandling innad i organisasjonen, og infrastrukturen bør understøtte endringene (27). Deltakerne i vår studie fremhevet også viktigheten av at lederne var involvert i å innføre smittevernrutiner.

Ledelsen i hjemmesykepleien spiller en sentral rolle i å implementere rutiner og prosedyrer (28), men å oppdatere prosedyrer er ikke en prioritert oppgave (16). I arbeidet med å forbedre smittevernrutiner er det derfor viktig at ledere involveres i innføringsarbeidet og sørger for gode rutiner og opplæring av personalet.

De må også innse verdien av å understøtte forbedringsarbeidet. I Sverige og USA har forskere kartlagt infeksjoner som har oppstått mens brukerne har mottatt hjemmesykepleie, og de fant at slike infeksjoner truet pasientsikkerheten i hjemmetjenesten. Disse infeksjonene bidro til redusert helse for pasientene, ekstra sykehusinnleggelser og unødvendig belastning på helsevesenet (5–7).

Kvalitetsforbedringsarbeid som tar sikte på utvikling av gode smittevernrutiner og ivaretakelse av pasientsikkerheten i hjemmesykepleien, kan derfor være helt avgjørende i fremtiden, særlig med økende multimorbiditet blant pasientene og begrensede ressurser til rådighet (4).

Det var vanskelig å overholde BS

I tillegg til utfordringene med tilpasning av fagprosedyrer og manglende nasjonale retningslinjer var overholdelse av BS et sentralt problem som deltakerne fremhevet i vår studie. Deltakerne fortalte at BS ble vektlagt og lagt til rette for i noen grad, men tidspress, lav grunnbemanning og gjennomtrekk av ansatte kunne hindre etterlevelse av tiltakene.

Deltakerne fortalte at BS ble vektlagt og lagt til rette for i noen grad, men tidspress, lav grunnbemanning og gjennomtrekk av ansatte kunne hindre etterlevelse av tiltakene.

I tillegg opplevde de manglende kompetanse og risikoatferd blant ansatte som et hinder for å overholde BS. De kvalitative studiene til Kaya (12) og Karlsson (13) viser også at tidspress hindret etterlevelse av BS i hjemmesykepleien i konkurranse med andre oppgaver (12, 13).

Det samsvarer med funn i studier fra andre helsetjenestesettinger (14, 23). Ifølge Folkehelseinstituttet (FHI) vet vi lite om hvordan BS etterleves i hjemmesykepleien (11). Risikofaktorer for lav etterlevelse i hjemmesykepleien er imidlertid til stede, noe som er dokumentert i flere norske studier (16–18).

Det er mange ufaglærte på kvelds- og helgevakter

Kvelder og helger er spesielt sårbare tidspunkter, da mange av vaktene blir dekket av mindre kompetent personell. Kaya og Nordin (12) meddeler at innleie av vikarer var viktig for å unngå stort arbeidspress på ansatte over tid.

Personalet var stort sett dyktige, men de beskrev kompetanseutfordringene som et problem, spesielt om sommeren når bemanningen besto av mange vikarer. De oppfattet lav kompetanse og manglende interesse for BS som en trussel mot pasientsikkerheten (12).

Hjemmesykepleiere i Norge har også tidligere uttrykt en slik bekymring (16). Realiteten er at bemanning med ufaglærte ofte blir dobbelt så høy som planlagt i den norske hjemmesykepleien (18). Å sikre at alle ansatte i hjemmesykepleien har tilstrekkelig kunnskap om BS og et godt sikkerhetsmiljø, er derfor avgjørende i det infeksjonsforebyggende arbeidet (14, 15, 23, 24).

Etterlevelse av BS i hjemmesykepleie er avhengig av flere forhold enn prosedyrer. Forankring i ledelsen og behov for et arbeidsmiljø som tillater at smittevernhensyn kan prioriteres, er sentralt.

Studiens styrker og begrensninger

At hjemmesykepleiekonteksten var kjent for intervjueren, medførte forståelse i møte med deltakerne. Medforfatteren har erfaring fra flere deler av primærhelsetjenesten og har på den måten bidratt med nyttige fortolkninger av datamaterialet.

En styrke er også studiens praksisnære og aktuelle problemstilling som tidligere har vært lite undersøkt, spesielt med datainnsamling midt under covid-19-pandemien. Deltakerne representerte ulike distrikter i de to kommunene og bidro dermed til et mer nyansert bilde av hjemmesykepleien i kommunene.

Begge forfatterne har gjennomgått analysen og transkripsjonene og diskutert kategorier og temaer i fellesskap, noe som styrker studiens validitet (22).

De første intervjuene ble gjort før nedstengingen i forbindelse med covid-19-pandemien, og de siste ble gjennomført under pandemien. Svarene ville nok sett annerledes ut om alle ble gjort på samme tidspunkt. Denne antakelsen styrkes av at de siste informantene skilte mellom tiden før og «etter» pandemien.

Konklusjon

Denne studien viser at sykepleieledere og sykepleiefaglige konsulenter opplever at smittevern i hjemmesykepleien er blitt bedre, men fortsatt er mangelfullt på mange områder.

Manglende nasjonale retningslinjer for BS i hjemmesykepleien, prosedyrer som ikke dekker hjemmesykepleiens behov, mangelfull opplæring av ansatte, kort brukertid, lav grunnbemanning, gjennomtrekk av ansatte og fravær av nasjonale retningslinjer er faktorer som er uheldig for etterlevelsen av BS, og kan være en trussel mot pasientsikkerheten.

Vi foreslår en kartlegging av hjemmesykepleien på nasjonalt nivå for å identifisere prosedyrebehov og retningslinjer som er hensiktsmessig for hjemmesykepleien. Et eksempel er spørreundersøkelser på tvers av kommuner og fylker.

Hva studien tilfører av ny kunnskap 
  • Det er lite kunnskap om hvordan smittevern og basale smittevernrutiner (BS) praktiseres i hjemmesykepleien i norske kommuner. Infeksjonskontrollprogram er ikke forskriftsfestet i hjemmesykepleien slik som for institusjoner. Ettersom det ikke er noen felles nasjonale retningslinjer for BS i hjemmesykepleien, kan praktiseringen variere mellom forskjellige kommuner.
  • Vi gjennomførte dybdeintervjuer av sykepleiere med fagansvar i to store bykommuner. Alle studiedeltakerne jobbet i administrasjonen, men hadde god kjennskap til praksisfeltet. Deltakernes erfaringer tyder på at organiseringen av BS kan være utfordrende i hjemmesykepleien.
  • Studien bidrar med innsikt i sentrale aktørers erfaringer med organiseringen av BS i hjemmetjenesten. Denne kunnskapen kan være til nytte i kvalitetsforbedringsarbeid og opplæring i hjemmetjenesten og kan i tillegg gi beslutningstakere bedre forutsetninger for å vurdere behovene og utfordringene i denne delen av helsetjenesten. 

Referanser

1.       Holm SG, Wiik H. Bo lenger hjemme: nye utfordringer for hjemmetjenesten. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2020.

2.       Bergsagel I. Stadig flere mottar hjemmesykepleie. Sykepleien; 2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2020/06/stadig-flere-mottar-hjemmesykepleie (nedlastet 10.11.2020).

3.       Akselsen PE. Smittevern i helsetjenesten. 3. utg. Oslo: Gyldendal; 2018.

4.       Grimsmo A, Løhre A, Røsstad T, Gjerde I, Heiberg I, Steinsbekk A. Disease-specific clinical pathways – are they feasible in primary care? A mixed-methods study. Scand J Prim Health Care. 2018;36(2):152–60. DOI: 10.1080/02813432.2018.1459167

5.       Schildmeijer KGI, Unbeck M, Ekstedt M, Lindblad M, Nilsson L. Adverse events in patients in home healthcare: a retrospective record review using trigger tool methodology. BMJ Open. 2018;8(1). DOI: 10.1136/bmjopen-2017-019267

6.       Shang J, Larson E, Liu J, Stone P. Infection in home health care: results from national Outcome and Assessment Information Set data. Am J Infect Control. 2015;43(5):454–9. DOI: 10.1016/j.ajic.2014.12.017

7.       Shang J, Wang J, Adams V, Ma C. Risk factors for infection in home health care: analysis of national Outcome and Assessment Information Set data. Research in Nursing & Health. 2020;43(4):373–86. DOI: 10.1002/nur.22053

8.       Shang J, Chastain AM, Perera UGE, Dick AW, Fu CJ, Madigan EA, et al. The state of infection prevention and control at home health agencies in the United States prior to COVID-19: a cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies. 2021;115:1–10. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103841

9.     Folkehelseinstituttet (FHI). Råd ved helse- og omsorgstjenester i privat bolig og private hjem i samlokaliserte omsorgsboliger mv. Oslo: FHI; 2021. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/tiltak-i-hjemmetjenesten (nedlastet 23.09.2021).

10.     Folkehelseinstituttet (FHI). Basale smittevernrutiner i helsetjenesten – veileder for helsepersonell. Oslo: FHI; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/09.-basale-smittevernrutiner-i-hels/ (nedlastet 02.05.2019).

11.     Folkehelseinstituttet (FHI). Situasjonsbeskrivelse av smittevern i Norge. Oslo: FHI; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2018/situasjonsbeskrivelse-av-smittevern-i-norge/ (nedlastet 10.05.2019).

12.     Kaya A, Nordin A. Patientsäkerhet i den kommunala hemsjukvården – utifrån distriktssköterskors erfarenheter [masteroppgave]. Borås: Högskolan i Borås; 2018.

13.     Karlsson E, Vilner H. «Inte byta bakterieflora mellan stugorna på bygden» – Distriktssköterskors erfarenheter om den hygieniska aspekten i samband med sårvård i hemmen [masteroppgave]. Borås: Högskolan i Borås; 2014.

14.     Porto JS, Marziale MHP. Reasons and consequences of low adherence to standard precautions by the nursing team. Revista gaucha de enfermagem. 2016;37(2):e57395.

15.     Sax H, Uçkay I, Richet H, Allegranzi B, Pittet D. Determinants of good adherence to hand hygiene among healthcare workers who have extensive exposure to hand hygiene campaigns. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015;28(11):1267–74. DOI: 10.1086/521663

16.       Berland A, Holm AL, Gundersen D, Bentsen SB. Patient safety culture in home care: experiences of home-care nurses. Journal of Nursing Management. 2012;20(6):794–801. DOI: 10.1111/j.1365-2834.2012.01461.x

17.     Ree E, Wiig S. Employees’ perceptions of patient safety culture in Norwegian nursing homes and home care services. BMC Health Serv Res. 2019;19:607. DOI: 10.1186/s12913-019-4456-8

18.     Gautun H. En utvikling som må snus. Bemanning og kompetanse i sykehjem og hjemmesykepleien. Oslo: Oslomet; 2020. Tilgjengelig fra: https://hdl.handle.net/20.500.12199/6417 (nedlastet 08.11.2020).

19.   Forskrift 17. juni 2005 nr. 610 om smittevern i helse- og omsorgstjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2005-06-17-610 (nedlastet 24.08.2020). 

20.   Forskrift 28. oktober 2016 nr. 119 om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250 (nedlastet 23.06.2021).

21.   Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=helsepersonelloven (nedlastet 20.06.2021).

22.     Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TM, Rygge J. Det kvalitative forskningsintervju. 3. utg., 2. oppl. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015.

23.     Michie S, Johnston M, Abraham C, Lawton R, Parker D, Walker A, et al. Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach. Quality & Safety in Health Care. 2005;14(1):26–33. DOI: 10.1136/qshc.2004.011155

24.     Kermode M, Jolley D, Langkham B, Thomas MS, Holmes W, Gifford SM. Compliance with universal/standard precautions among health care workers in rural north India. American Journal of Infection Control. 2005;33(1):27–33. DOI: 10.1016/j.ajic.2004.07.014

25.     Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology. 2006;3(2):77–101. DOI: 10.1191/1478088706qp063oa

26.     Oslomet – storbyuniversitetet. Personvern, ROS-analyse, dataplaner og databehandling. Oslo: Oslomet; 2020.

27.     Stubberud D-G. Kvalitet og pasientsikkerhet: sykepleierens funksjon og ansvar for kvalitetsarbeid. Oslo: Gyldendal; 2018.

28.     Lindén E, Lekman J. Riskförebyggande arbete i kommunal hemsjukvård: en intervjustudie om sjuksköterskors erfarenheter [masteroppgave]. Växjö: Linnéuniversitetet; 2018.

Les også:
En person vasker hendene i rennende vann
PASIENTSIKKERHET: Basale smittevernrutiner (BS) skal utøves i kontakt med alle pasienter i helsetjenesten for å forebygge kjent og ukjent smitte. Håndhygiene er et eksempel på en slik rutine.  Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
English

Smittevern på sykehjem under covid-19-pandemien

Bildet viser en eldre mann som ligger i senga med maske på, mens legen står ved siden av med maske og visir
SYKEHJEM: I dagspressen har det kommet signaler om at det er for lite smittevernutstyr i slike institusjoner. Illustrasjonsfoto: Sasirin Pamai / Mostphotos

Sykehjem har hatt bedre rutiner, opplæring av personell og tilgang på testing og smittevernutstyr under koronapandemien enn det som er kommet frem i mediene.

Skrøpelige eldre med multisykdom er ekstra sårbare og har høyere risiko enn yngre for alvorlig sykdom og død ved covid-19 (1–3), og vi må ta forholdsregler for å begrense smitte, spesielt med tanke på sårbare personer (4).

Alle helse- og omsorgsinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram som skal gi skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak og for undersøkelse, behandling og pleie (5).

Det skal også være et system for å overvåke infeksjoner på institusjoner og retningslinjer for å oppklare og begrense utbrudd av infeksjoner. Systemet skal utformes slik at infeksjoner raskt kan oppdages og identifiseres. Det skal være tydelig hvem som har det faglige og organisatoriske ansvaret for tiltakene (5).

Forskning på covid-19

En litteraturgjennomgang av studier frem til mars 2020 viste at sykdomsforløpet hos eldre over 70 år utvikler seg raskere enn hos andre aldersgrupper (2). Det er høyere dødelighet ved covid-19 hos sykehjemsbeboere enn hjemmeboende eldre (1, 6).

De fleste som bor på norske sykehjem, er skrøpelige, sårbare og multisyke (7). De norske helsemyndighetene anbefaler at pasienter som bor på sykehjem, og som blir syke med covid-19, i hovedsak bør behandles på sykehjemmet og ikke innlegges på sykehus (8).

I Norge er gjennomsnittsalderen for dem som dør av covid-19, 83 år (9), og 60 prosent av disse bor på sykehjem eller annen kommunal pleie- og omsorgsinstitusjon (9). I dagspressen har det kommet signaler om at det er for lite smittevernutstyr i slike institusjoner (10).

Det har imidlertid manglet konkrete tall på hvor stor eller prekær utstyrsmangelen er. Det har også vært hevdet at manglende opplæring og sviktende rutiner har ført til store utfordringer der de har hatt smitte (11). 

Vi har ikke funnet vitenskapelige publikasjoner eller annen systematisk beskrivelse av situasjonen som underbygger eller svekker disse uttalelsene.

Statusgjennomgang ved norske sykehjem

I uke 13 (23.–27. mars 2020) foretok Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse (Aldring og helse) i samarbeid med Helsedirektoratet en statusgjennomgang ved norske sykehjem. Personene som svarte, arbeidet i hovedsak klinisk på sykehjemsavdelinger, slik som sykepleiere, helsefagarbeidere og leger.

De ble stilt følgende spørsmål: «Hva slags utfordringer møter dere på ditt arbeidssted som følge av koronautbruddet? Hva er konsekvensene for pasienter, pårørende og personalet? Hvilke tiltak er iverksatt?»

I denne statusgjennomgangen kom det frem at helsepersonell var bekymret for utfordringer ved smitte når det gjaldt å overholde smittevernreglene, tilgang på smittevernutstyr, gode rutiner og kompetanse hos personalet (ikke-publisert notat).

Det kom også frem at det kunne være vanskelig å få testet personale med symptomer på covid-19. En måned senere var det en betydelig økning av antallet pasienter med covid-19 i Norge.

Hensikten med studien

Vi ønsket derfor å gjennomføre en studie med målsetting om å kartlegge hvordan avdelingsledere ved sykehjemmene selv vurderer evnen til å håndtere smittevern, hva slags tilgang de har på smittevernutstyr, om de har rutiner for testing av personale og pasienter, om de har rutiner for smittevern, og hvordan de har ivaretatt kompetansen blant personalet.

Vi antok at smitte i avdelingen gjorde det lettere å avdekke hvordan smittevernet fungerte. Vi ønsket derfor å sammenlikne avdelinger med og uten smitte.

Metode

Spørreskjema

Vi utviklet et spørreskjema basert på tre kilder: 1) myndighetenes veiledere i smittevern i forbindelse med koronakrisen (12), 2) bekymringer om smittevernsituasjonen på sykehjemmene som hadde kommet frem i pressen, og 3) en mindre kartlegging om koronasituasjonen i sykehjem gjennomført av Aldring og helse.

Først definerte vi viktige temaområder (13–15), så ble undertemaer formulert, før vi utformet endelig forslag til spørsmål. Temaene var håndtering av smittefare, tilgang på smittevernutstyr, testing, tilgang på utstyr for diagnostikk og behandling, rutiner for smittevern og informasjon og opplæring.

Spørreskjemaet besto av 28 ja/nei-spørsmål og 17 spørsmål med svaralternativene «meget sjelden eller aldri», «nokså sjelden», «av og til», «nokså ofte», «meget ofte eller alltid».

For hvert temaområde var det i tillegg et felt for kommentarer og utdypinger. Vi registrerte også type avdeling og hvilket fylke avdelingen lå i.

Spørreskjemaet ble pilottestet på to sykehjemsavdelinger for å vurdere relevans, forståelighet og entydighet samt hvor lang tid det tok å fylle ut. Vi foretok ingen endringer i skjemaet etter piloteringen. Disse to skjemaene inngår i det totale materialet.

Utvalg og gjennomføring

Målgruppen var avdelingsledere på sykehjem. Med avdeling menes en administrativ selvstendig enhet med egen leder. Noen avdelinger kunne bestå av flere enheter som var poster eller atskilte grupper med felles leder.

Først kontaktet vi institusjonslederen på e-post, deretter per telefon. Vi ba om tillatelse til å kontakte avdelingslederne for å få informasjon om smittevernsituasjonen på avdelingene.

Avdelingslederne kunne velge mellom å bli intervjuet i et strukturert intervju på telefon eller få skjemaet som en Questback-undersøkelse på e-post. Vi opprettet ingen liste med koplinger til svarene. Questback var en generell lenke uten mulighet til å spore opp hvem som hadde svart.

Seks ansatte i Aldring og helse fikk ansvaret for å samle inn dataene fra et utvalg sykehjem. I tillegg gjennomførte hovedforfatteren og andreforfatteren noe av datainnsamlingen.

Vi foretok et strategisk utvalg sykehjem fra små, mellomstore og store kommuner i alle fylkene. For å sikre at vi inkluderte avdelinger hvor de hadde erfaring med pasienter som hadde covid-19, inkluderte vi også sykehjem der det var kjent at det var eller hadde vært smitte.

Rekrutteringen og datainnsamlingen ble gjennomført i perioden 22.–30. april 2020.

Analyser

Vi brukte deskriptiv statistikk med beskrivelse av antall og andeler (prosent). Vi trekker frem noen av fritekstsvarene der det synes hensiktsmessig for helhetsforståelsen. Avdelinger som hadde eller hadde hatt smitte, ble sammenliknet med avdelinger uten smitte.

For å teste den statistiske sikkerheten for eventuelle forskjeller mellom avdelingene med og uten smitte foretok vi kjikvadrattester og Fishers eksakte tester.

Vi testet ja/nei-spørsmål direkte og dikotomiserte spørsmål med svaralternativene «meget sjelden eller aldri», «nokså sjelden», «av og til», «nokså ofte» og «meget ofte eller alltid», hvor svaralternativene «nokså ofte» og «meget ofte eller alltid» fikk verdien 1, og de resterende tre fikk verdien 0. 

Tabellene presenterer fordelingen av alle svaralternativene, mens de statistiske testene ble gjort på de dikotome verdiene.

Etiske betraktninger

Studien omfatter helsetjenester, ikke individuelle forhold hos pasienter eller ansatte, og ble derfor ikke forelagt Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Informasjonen ble gitt anonymt, og derfor ble studien heller ikke forelagt personvernombudet.

Resultater

Vi kontaktet 89 sykehjem. Ved to sykehjem fikk vi ikke kontakt med riktig person, ett sykehjem sa nei til å delta uten noen videre begrunnelse, og fire sa nei til å delta fordi de hadde stort arbeidspress, hovedsakelig på grunn av koronakrisen.

Åttito sykehjem med 93 avdelinger deltok i undersøkelsen. Det var inntil to avdelinger fra samme sykehjem.

Alle fylkene er representert. Det var flest deltakere fra Viken (16 avdelinger) og færrest fra Troms og Finnmark (tre avdelinger). Det var 16 avdelinger (17,2 prosent) som hadde hatt eller hadde smitte.

Disse avdelingene var fordelt på seks fylker. Skjemaene hadde sju kommentarfelt, og 71 avdelingsledere kommenterte i minst ett av kommentarfeltene.

Smittefare

Tre spørsmål omhandlet begrensninger i personalets mulighet til å arbeide flere steder (tabell 1), og tre omhandlet muligheten til å holde avstand mellom personalet og pasienter og pasientene seg imellom (tabell 2).

På avdelingene som hadde smitte, var det åtte avdelinger (50 prosent) som hadde innført både forbud mot å arbeide ved andre institusjoner og hjemmetjenester. Sju av disse hadde også forbud mot å arbeide på andre avdelinger i samme institusjon.

Blant de åtte avdelingene som svarte at de hadde innført forbud mot å arbeide andre steder, var det likevel to avdelinger som oppga at de hadde personale som arbeidet på andre institusjoner eller i hjemmetjenesten.

Det var en signifikant større andel av avdelingene uten smitte som beskrev at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var situasjoner hvor det var umulig å holde anbefalt avstand mellom pleieren og pasientene.

Det kunne være spesielt utfordrende å overholde smittevernregler for beboere med demens.

På spørsmål om beboernes atferd ga utfordringer med rengjøring, svarte flest avdelinger med smitte at de nokså ofte eller meget ofte eller alltid hadde utfordringer (tabell 2).

I fritekstkommentarene beskrev flere at de tilstrebet at personalet ikke jobbet flere steder eller på flere avdelinger, men at det kunne være vanskelig å gjennomføre på grunn av at mange har små stillinger, og at en sykepleier ofte har ansvaret for flere avdelinger.

Flere beskrev at det var umulig å holde anbefalt avstand mellom pleier og beboere, særlig i stellesituasjoner. Det kunne være spesielt utfordrende å overholde smittevernregler for beboere med demens. En avdelingsleder fortalte at de hadde etablert faste grupper av beboere ved måltidene.

Tabell 1. Personale og arbeid andre steder
Tabell 2. Holde tilstrekkelig avstand

Smittevernutstyr

Vi stilte 13 spørsmål om tilgangen på og bruken av smittevernutstyr, fire spørsmål om det var tilstrekkelig med smittevernutstyr og fire spørsmål om det var riktig utstyr for situasjonen (tabell 3).

Tabell 3. Smittevernutstyr

Av avdelingene uten smitte beskrev 63 av 77 (81,8 prosent) at det var lett å få tak i smittevernutstyr når de trengte det, mens 15 av 16 av avdelingene med smitte (93,8 prosent) sa det samme.

Noen flere avdelinger med smitte (75 prosent) enn de som ikke hadde smitte (46,8 prosent), hadde låst inn smittevernutstyret, men det var ingen forskjell på tilgjengeligheten av utstyr, uavhengig av om det var innelåst eller ikke.

Munnbind ble brukt flere ganger når det ikke var påvist smitte.

Vi stilte tre spørsmål om bruken av smittevernutstyr (tabell 4). Fritekstkommentarene omhandlet at det var usikkerhet og mangel på utstyr i en tidlig fase (tre til fire uker før denne studien), men at de hadde tilstrekkelig med utstyr nå (siste uken i april 2020).

Tabell 4. Bruk av smittevernutstyr

Flere påpekte at de ikke hadde hatt smitte enda, og at de var bekymret for om de ville ha nok smittevernutstyr hvis de fikk smitte på sykehjemmet. I starten brukte noen alternativt utstyr som ikke var godkjent, men de fleste beskrev at de hadde adekvat utstyr ved kartleggings­tidspunktet.

Noen uttrykte at det var vanskelig å få tak i adekvat utstyr som munnbind, visir og hansker med lang mansjett. Ved påvist koronasmitte sparte de ikke på smittevernutstyret, men de brukte alternativt utstyr ved vanlig stell. Munnbind ble brukt flere ganger når det ikke var påvist smitte.

Testing og medisinsk utstyr

Både når det gjaldt testing av personalet og pasientene oppga 90 av avdelingene (96,8 prosent) at det var klare rutiner, og at det for 85 av avdelingene (91,4 prosent) nokså sjelden, meget sjelden eller aldri hadde vært brudd på testrutinene for personalet.

Det samme var tilfellet for 89 av avdelingene (95,7 prosent) for pasientene. Åttito avdelinger (88,2 prosent) oppga at det meget ofte eller alltid eller nokså ofte var nok testutstyr.

Alle avdelinger unntatt to hadde pulsoksymeter, og alle utenom én avdeling hadde utstyr til å gi oksygen. Åtte avdelinger (8,6 prosent) hadde ikke utstyr til å gi oksygen til flere samtidig, og 24 (25,8 prosent) hadde kun ett pulsoksymeter.

Rutiner

Alle avdelingene utenom en svarte at det var laget egne rutiner for smittevern i kommunen i forbindelse med koronakrisen, og 83 avdelinger (89,2 prosent) svarte at det var laget egne rutiner for det samme i avdelingen.

Førtini avdelinger (52,7 prosent) hadde navngitte personer (eller funksjoner) på hvert skift med ansvar for at rutinene ble fulgt. På spørsmålene om rutiner var det ingen forskjell på svarene fra avdelingene med og uten smitte.

Kunnskap, informasjon og opplæring

Vi stilte åtte spørsmål om informasjon og opplæring. Syttifire avdelinger (80 prosent) svarte at de hadde en eller annen form for obligatorisk opplæring om smittevern i forbindelse med koronakrisen (svarte ja på minst et av de tre første spørsmålene i tabell 5).

De resterende 19 avdelingene oppga at de la til rette for at personalet skulle kunne se opplæringsmaterialet som var lagt ut på Folkehelseinstituttets og Helsedirektoratets hjemmesider.

Tabell 5. Opplæring og informasjon

Annet

Syttiåtte avdelinger (84,8 prosent) oppga at det var opprettet «koronaavdeling» i kommunen, og 38 avdelinger (41,3 prosent) hadde gjort fysiske eller bygningsmessige endringer i forbindelse med koronakrisen.

Det var ikke forskjell på hvordan avdelinger med og uten smitte svarte på disse to spørsmålene. Femten avdelinger (93,8 prosent) med smitte oppga at de hadde gjort endringer i turnusen eller omdisponert personale, mens 34 av avdelingene uten smitte (44,7 prosent, p-verdi < 0,01) oppga at de hadde gjort endringer i turnusen eller omdisponert personale.

Diskusjon

Denne kartleggingsstudien viser at tilgangen på smittevernutstyr, bruken av utstyr og opplæringen er bedre enn det inntrykket vi hadde før undersøkelsen.

Kun på få punkter skilte avdelinger med smitte seg fra de uten smitte.

Når det gjelder muligheten til å overholde smittevernreglene, slik som avstand, punktdesinfeksjon og personale som ikke jobber på flere steder, hadde flere avdelinger utfordringer. Kun på få punkter skilte avdelinger med smitte seg fra de uten smitte.

Avdelinger med smitte lot personale jobbe flere steder

Vi hadde ventet at særlig avdelinger med smitte hadde hindret personale fra å arbeide andre steder. At halvparten av disse avdelingene hadde personale som jobbet andre steder, og at kun litt over halvparten av avdelingene hadde innført restriksjoner mot dette, er overraskende.

Bortsett fra forbud mot å arbeide på andre avdelinger ved samme institusjon, skilte avdelingene med smitte seg ikke fra de uten smitte. For å få dekket turnusen har mange avdelinger basert seg på relativt små brøkstillinger.

Undersøkelser viser at de som arbeider i slike stillinger, ofte blir «tvunget» til å arbeide flere steder for å få en vanlig inntekt (16). I tillegg kom det frem at sykepleiere ofte har ansvaret for flere avdelinger. Det skaper utfordringer for smittevern. Det er også hevdet at personale som arbeider på flere avdelinger, direkte bidrar til smittespredning (17).

En gjennomgang som Stockholms län har gjort av sine 227 eldreboende, avdekket at desto flere ansatte som var i kontakt med pasientene, desto større var faren for at beboerne ble smittet (18, 19). Det å ha en fast, stabil stab, hvor ansatte ikke arbeider andre steder, er kanskje den viktigste forbedringen som kan gjøres for smittevernet.

Det var vanskelig å holde avstand

Femtifem avdelinger (59,1 prosent) oppga at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var vanskelig for pasientene å holde avstand seg imellom. Kommentarene viser at personer med demens som ikke forstår situasjonen, er den største utfordringen.

Fordi over 80 prosent av beboerne på sykehjem har demens, må man være ekstra oppmerksom på dette og arbeide for å finne gode løsninger. Kanskje løsningen med faste grupper, som én avdeling beskrev, er praktisk gjennomførbar, slik at det blir mulig å begrense smitten til den ene gruppen.

Åttien avdelinger (87 prosent) (tabell 2) oppga at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var umulig å holde avstand mellom pleiere og beboere i alle situasjoner. At 87 prosent i stor grad ikke klarte å overholde myndighetenes anbefaling om avstand, er et sannsynlig funn gitt at de fleste pasientene trenger fysisk hjelp.

Når det ikke kan holdes forsvarlig avstand, skal basale smittevernrutiner følges, og i noen situasjoner skal det også benyttes smittevernutstyr (12).

Kommentarene tyder på at det var i slike situasjoner de gjenbrukte utstyr og brukte alternativt utstyr. De benyttet munnbind en hel vakt og brukte bomullsfrakker der de tidligere hadde brukt engangsfrakker.

Mange hadde smittevernutstyr

Som tabell 3 viser, svarte et stort flertall av avdelingslederne at de hadde tilgang på fullverdig smittevernutstyr. Kommentarene viser at det ikke hadde vært slik hele tiden, men at situasjonen hadde bedret seg.

De som ikke hadde smitte, uttrykte bekymring for at det utstyret de hadde, ikke ville holde lenge hvis de fikk smitte på sykehjemmet. Imidlertid oppga ikke en større andel av avdelingene med smitte enn de uten smitte at de hadde mangel på smittevernutstyr.

Et stort flertall av avdelingene hadde klare rutiner for når en person skulle testes.

Før studien var det meldinger som tydet på at personale og pasienter ved sykehjem ikke alltid ble testet, selv om kriteriene tilsa dette (20).

Tallene i studien vår viser at et stort flertall av avdelingene hadde klare rutiner for når en person skulle testes, og at rutinene stor sett ble fulgt. Dette resultatet indikerer at det har vært en forbedring i testingen.

Ansvaret for smittevern var uklart

Alle avdelingene oppga at det var egne rutiner for smittevern i kommunen. Noen avdelinger hadde ikke egne rutiner på avdelingen, men fulgte felles rutiner for sykehjemmet eller kommunen.

Det at kun 49 av 93 avdelinger oppga å ha navngitte personer (eller funksjoner) på hvert skift med ansvar for at rutinene ble fulgt, mener vi viser at mange avdelinger har uklart ansvar for smittevern på den enkelte vakten, og at det kan bety svekket smittevern.

Selv om fire av fem avdelinger hadde en eller annen form for obligatorisk opplæring, var det 19 avdelinger (17,0 prosent) som hadde overlatt ansvaret for å oppdatere seg på smittevern til den enkelte pleieren.

Selv om det ble lagt til rette for at de kunne se opplæringsfilmene til Folkehelseinstituttet, mener vi at det er uheldig at ikke alle sikres nødvendig opplæring i smittevern.

Styrker og svakheter ved studien

Denne studien har ikke sett på faktisk smittevernberedskap ved observasjon, men er basert på svar fra avdelingsledere ved sykehjemmene.

Det kan skape informasjonsskjevhet ved at ledelsen ikke nødvendigvis sitter inne med detaljert informasjon om hvordan smittevernberedskapen oppleves blant dem som arbeider nærmest pasientene.

I tillegg er det en risiko for at avdelingslederne, som jo har det øverste administrative ansvaret ved avdelingene, også for adekvat smittevernberedskap, vil kunne beskrive situasjonen positivt med tanke på eget omdømme.

Undersøkelsen omfatter et begrenset antall sykehjem som ikke er tilfeldig utvalgt. Det begrenser generaliserbarheten noe, selv om svarprosenten er høy.

Fire sykehjem som hadde store utfordringer med koronasmitte på egne avdelinger, valgte ikke å delta. Likevel var det 16 av de 93 avdelingene som svarte på undersøkelsen, som hadde hatt eller hadde pasienter med covid-19-infeksjon.

På flere av sykehjemmene var det to avdelinger som svarte. Siden alle svarene var anonyme, hadde vi ingen mulighet til å identifisere hvor det var to avdelinger fra samme sykehjem.

Vi tok ikke hensyn til dette momentet i analysene, noe som kan gi mindre variasjon i svarene enn det som hadde vært tilfellet hvis kun én avdeling svarte fra hvert sykehjem.

Konklusjon

Denne studien viser at situasjonen rundt rutiner, opplæring av personale og tilgang på smittevernutstyr på norske sykehjem er bedre enn inntrykket som har kommet frem i mediene.

I perioden fra den første tiden smitten kom til landet, og frem til slutten av april 2020, har antakelig mye falt på plass angående smittevernutstyr, testing av personale og beboere, rutiner og opplæring. Det er likevel rom for forbedringer.

Når det gjelder bemanningssituasjonen, er det fremdeles utfordringer med mangel på sykepleiere og små stillinger som medfører at mange pleiere arbeider flere steder. Det kan medføre økt smitterisiko under den nåværende epidemien og for fremtidige epidemier.

Tiltak for å redusere personalets behov for å arbeide på flere institusjoner, bør være en del av den vanlige driften. Det bør også ses på hvordan beboere som ikke klarer å overholde smitteverntiltak, kan leve sammen som vanlig, uten at det utgjør en risiko for et helt sykehjem.

Opplæring av personalet på viktige fagområder som smittevern bør gjøres obligatorisk og ikke overlates til den enkelte ansattes initiativ.

Vi mener at resultatene fra denne studien er viktige i den videre planleggingen av smittevern på sykehjem – både for kommunale ledere, institusjonsledere og avdelingsledere.

Referanser

1.        McMichael TM, Currie DW, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Schwartz NG, et al. Epidemiology of Covid-19 in a long-term care facility in King County, Washington. The New England Journal of Medicine. 2020;382:2005–11.  DOI: 10.1056/NEJMoa2005412

2.        Wang L, Wang Y, Ye D, Liu Q. Review of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence. International Journal of Antimicrobial Agents. 2020:105948. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105948

3.        Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk factors associated with Acute Respiratory Distress Syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. 13.03.2020. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994

4.        Fonn M. Korona: Unngå å bli syk, bruk smittevernutstyr riktig. Sykepleien. 11.03.2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2020/03/korona-unnga-bli-syk-bruk-smittevernutstyr-riktig (nedlastet 15.05.2020).

5.        Forskrift 17.06.2005 nr. 610 om smittevern i helse- og omsorgstjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2005-06-17-610 (nedlastet 15.05.2020).

6.        Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020;323(18):1775–6. DOI: 10.1001/jama.2020.4683

7.        Jorgensen LB, Thorleifsson BM, Selbaek G, Saltyte Benth J, Helvik AS. Physical diagnoses in nursing home residents – is dementia or severity of dementia of importance? BMC Geriatrics. 2018;18(1):254.

8.        Helsedirektoraret. Koronavirus – beslutninger og anbefalinger. Oslo: Helsedirektoratet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/sykehjem?malgruppe=undefined (nedlastet 12.05.2020).

9.        Folkehelseinstituttet. COVID-19 – Dagsrapport – torsdag 23. april 2020. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/contentassets/e110607a67df46cbba8e30a443264a73/vedlegg/tidligere-dagsrapporter/2020.04.23-dagsrapport-covid-19.pdf (nedlastet 24.04.2020).

10.      Muladal A, Engen T. KS slår alarm: Alvorlig mangel på smittevernutstyr. VG. 21.04.2020. april.

11.      Wallum S. Mener det er omfattende systemsvikt ved flere sykehjem. Adresseavisen. 20.04.2020.

12.      Folkehelseinstituttet. Råd til sykehjem og andre heldøgnsplasser under covid-19-pandemien. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/sykehjem-og-smittevern-mot-covid-19/?term=&h=1 (nedlastet 13.05.2020).

13.      Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing, and developing your questionnaire. BMJ. 2004;328(7451):13125.

14.      Haraldsen G. Spørreskjemametodikk: etter kokebokmetoden. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1999.

15.      Wärneryd B. Att fråga – om frågekonstruktion vid intervjuundersökningar och postenkäter. Örebro: Statistiska Centralbyrån; 1993.

16.      Amble N. Forsøk og erfaringer med arbeidstidsordninger som reduserer uønsket deltid i turnus – en oppsummering. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet; 2008. Rapportnr. 4/08.

17.      Fagbladet/NTB. Fagforbundet mener deltidsstillinger på sykehjem kan ha forsterket koronakrisen: Fagbladet. 31.03.2020. Tilgjengelig fra: https://fagbladet.no/nyheter/fagforbundet-mener-deltidsstillinger-pa-sykehjem-kan-ha-forsterket-koronakrisen-6.91.692087.ddb050a0b6 (nedlastet 12.05.2020).

18.      Wikén J, Salihu D, Velizelos A. SVT granskar: Så tog sig coronaviruset in på Sveriges äldreboenden. Stockholm: SVT. 10.05.2020. Tilgjengelig fra: https://www.svt.se/nyheter/inrikes/svt-granskar-sa-tog-sig-coronaviruset-in-pa-sveriges-aldreboenden (nedlastet 13.05.2020).

19.      Region Stockholm. Kunskaper från enkät ska minska smittspridning på äldreboenden Stockholm: Region Stockholm; 04.05.2020. Tilgjengelig fra: https://www.sll.se/nyheter-stockholms-lans-landsting/2020/05/kunskaper-fran-enkat-ska-minska-smittspridning-pa-aldreboenden/ (nedlastet 10.06.2020).

20.      Aas O, Dommerud T. Sykehjem i fem kommuner skiller seg ut. Her har over 40 prosent av alle koronadødsfallene skjedd. Aftenposten. 23.04.2020.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.