fbpx Sykepleieres erfaringer før og etter implementering av ISBAR – en kartleggingsstudie Hopp til hovedinnhold
English

Sykepleieres erfaringer før og etter implementering av ISBAR – en kartleggingsstudie

Dette er en vitenskapelig artikkel, vurdert av uavhengige fagfeller og godkjent av Sykepleien Forsknings redaktør.

Sammendrag

Bakgrunn: Kommunikasjonssvikt er en av hovedårsakene til uønskede hendelser i helsetjenesten. Spesielt er overlevering av pasientansvar en sårbar situasjon dersom betydningsfull informasjon ikke blir overført. Verdens helseorganisasjon og Helsedirektoratet anbefaler kommunikasjonsverktøyet ISBAR (identifikasjon, situasjon, bakgrunn, aktuell status, råd) for sikker muntlig kommunikasjon ved overlevering av pasientansvar.

Hensikt: Kartlegge sykepleieres og intensivsykepleieres erfaringer med den muntlige overflyttingsrapporten, før og etter implementering av ISBAR.

Metode: Vi utførte en spørreskjemaundersøkelse på en intensivavdeling og tre medisinske avdelinger, der vi kartla sykepleiernes erfaringer med overflyttingsrapporten, før og etter at ISBAR ble implementert. Vi benyttet deskriptiv statistikk og ikke-parametriske tester i dataanalysen. Åpne spørsmål i spørreskjemaet ble bearbeidet med innholdsanalyse.

Resultat: Spørreskjemaundersøkelsen ble besvart av 89 sykepleiere (64 prosent) i pretesten og 87 (56 prosent) i posttesten. Sammenliknet med pretesten viste posttesten at overflyttingsrapportene var blitt mer like (p = 0,001) og tidseffektive (p = 0,001) etter at ISBAR ble implementert. I posttesten var 83 sykepleiere (95 prosent) enig i at ISBAR hadde forbedret pasientbehandlingen, og sykepleierne følte seg tryggere på å overta pasientansvaret (p = 0,003).

Konklusjon: ISBAR er et tidseffektivt kommunikasjonsverktøy som kan bidra til bedre kvalitet på pasientbehandlingen, bedre struktur på overflyttingsrapportene og en standardisering av hvilke pasientopplysninger som bør overleveres. Det er krevende å endre klinisk praksis, men undervisning og bruk av flere typer informasjonsmateriell var effektive tiltak da ISBAR skulle innføres på sykehuset.

Kommunikasjonssvikt mellom helsepersonell forårsaker over 60 prosent av uønskede hendelser på sykehus (1). Kommunikasjonssvikt oppstår spesielt ved overlevering av pasientansvar (1, 2), og siste årsrapport fra Meldeordningen avdekket 317 uønskede hendelser ved pasientoverflyttinger på norske sykehus (3).

Internasjonalt er pasientoverflyttinger blant de fem vanligste årsakene til uønskede pasienthendelser og unødvendige helseutgifter (4). Pasientsikkerheten er truet dersom betydningsfull informasjon ikke blir videreført til neste ledd, noe som kan føre til forsinket behandling, feildiagnostisering og feilbehandling (5).

En undersøkelse av reinnleggelser på intensivavdelinger fra sengeposter fant at pasienter som hadde en mangelfull skriftlig overflyttingsrapport, hadde fem ganger høyere odds for reinnleggelse (6). Det siste året har vist oss hvor sårbar intensivkapasiteten er i Norge, og tiltak som forebygger unødvendig bruk av intensivplasser, bør derfor være en prioritet.

Forskning har avdekket ustrukturerte, varierende og mangelfulle muntlige intrahospitale overflyttingsrapporter og angir et behov for en standardisering (7, 8). Vår studie har kartlagt hvordan sykepleiere på sengeposter og intensivavdelinger erfarer intrahospitale overflyttingsrapporter før og etter at kommunikasjonsverktøyet ISBAR ble tatt i bruk.

Det er tidligere dokumentert at disse to sykepleiergruppene har ulike forventninger til innholdet i overflyttingsrapportene. Intensivsykepleiere opplever et sterkt eierskap overfor intensivpasientene og har et stort behov for å gi utfyllende informasjon om pasientene (9), mens sykepleiere på sengepost ønsker færre opplysninger om intensivoppholdet og mer informasjon om nåværende status og plan for videre behandling (9, 10). Manglende felles retningslinjer for innholdet i overflyttingsrapporter kan medføre at slike forventningsforskjeller oppstår.

ISBAR

Kommunikasjonsverktøyet ISBAR hadde sin opprinnelse i den amerikanske marinen på 1980-tallet og ble først introdusert for helsevesenet i USA i 2001 som et tiltak for å redusere forekomsten av kommunikasjonssvikt mellom helsepersonell (11).

Verktøyet har siden blitt spredt internasjonalt og anbefales av Verdens helseorganisasjon (WHO) som et ledende eksempel på standardisering av kommunikasjonen ved pasientoverleveringer (12). Siden 2017 har ISBAR vært en del av pasientsikkerhetsprogrammet etter anbefalinger fra Helsedirektoratet (13) for å gi helsepersonell et verktøy for sikker muntlig kommunikasjon (14).

Tabell 1. Forenklet versjon av et ISBAR-lommekort

Forskning på bruk av ISBAR i praksisfeltet har vist at man kan oppnå 20 prosent reduksjon i antallet uønskede hendelser som er forårsaket av kommunikasjonssvikt (15), en mer effektiv struktur på innholdet i rapporten (16) og signifikant forbedret kvalitet på overflyttingsrapporten mellom spesialavdelinger (17).

En studie som undersøkte bruken av ISBAR hos masterstudenter i spesialsykepleie, fant at studentene ble mer bevisst på sin egen kommunikasjonsstruktur og fikk bedre oversikt over pasientsituasjonen. I tillegg medførte bruk av ISBAR at helsepersonellet ble mer enige om behandlingen og den videre planen for pasientene (18).

Hensikten med studien

Til tross for at det er blitt mer forskning på ISBAR, finnes det fortsatt få studier som kartlegger hvordan kommunikasjonsverktøyet påvirker intrahospitale overflyttingsrapporter mellom sykepleiere på medisinske sengeposter og spesialavdelinger. Hensikten med denne studien var derfor å få mer kunnskap på dette området. Vi stilte følgende forskningsspørsmål:

«Hvilke erfaringer har sykepleiere på medisinske avdelinger og intensivavdelinger med muntlige overflyttingsrapporter, før og etter implementering av ISBAR, når det gjelder innhold, struktur og tidsbruk?»

Metode

Studiedesign

Studien er en intervensjonsstudie med et pre–post-design der vi benyttet spørreskjema som datainnsamlingsmetode.

Rekruttering og datasamlingsprosedyre

En intensivavdeling og tre medisinske avdelinger på et lokalsykehus ble forespurt om å delta i studien. Avdelingslederne godkjente forespørselen. Vi inkluderte kun medisinske avdelinger der pasientoverflyttinger kunne gå begge veier. Dermed spurte vi ikke akuttmottak og medisinske poliklinikker om å delta i denne studien. Inklusjonskriteriet var stillingsprosent > 50 prosent for å få svar fra sykepleiere som hyppig opplevde pasientoverflytting.

Informasjon om studien ble formidlet på e-post og på sykehusets intranettside. Vi leverte ut et spørreskjema som kartla erfaringer med pasientoverflytting til avdelingslederne på de fire avdelingene i studien. Avdelingslederne distribuerte spørreskjemaet til sine ansatte.

Spørreskjemaet var i papirform og ble levert tilbake i en konvolutt etter utfylling. For å ha mulighet til å benytte parametriske tester ba vi deltakerne om å oppgi en anonymisert kode. Vi utførte pretest i februar–mars 2018 og posttest i september–november 2018.

Datasamlingsverktøy

Med tillatelse fra utviklerne oversatte vi et australsk spørreskjema om pasientoverflytting (19) til norsk i tråd med de seks trinnene i den anerkjente oversettelsesprosedyren til Beaton og medarbeidere (20). Trinnene består av fremoversettelse, syntese, tilbakeoversettelse, ekspertkomité, pretest og dokumentasjon av oversettelsesprosessen.

Vi utførte hver vår fremoversettelse, etterfulgt av en syntetisering av de ulike versjonene. Vi engasjerte to oversettere med engelsk som morsmål til å utføre tilbakeoversettelsen, én av disse hadde i tillegg helsefaglig bakgrunn. Ekspertkomiteens utkast ble innholdsvalidert av åtte nyutdannede intensivsykepleiere før endelig versjon forelå.

Spørsmålene i spørreskjemaet kartla tidsbruk for, innhold i og struktur på de muntlige overflyttingsrapportene, før og etter implementering av ISBAR. Spørreskjemaets pretest besto av åtte lukkede og ett åpent spørsmål, og posttesten besto av tolv lukkede og to åpne spørsmål (tabell 3).

En sekspunkts Likert-skala med svaralternativer fra «svært uenig» til «svært enig» ble benyttet i påstandene som ble fremsatt. Åpne spørsmål ble benyttet for å innhente erfaringer og synspunkter som ikke ble fanget opp av de lukkede spørsmålene.

Vi stilte følgende åpne spørsmål både i pre- og posttesten: «Ut ifra din erfaring er det andre forhold i den muntlige overflyttingsrapporten du vil påpeke, i positiv eller negativ forstand?»

I tillegg stilte vi følgende spørsmål i posttesten: «Opplever du at kommunikasjonsverktøyet ISBAR har forbedret eller forverret den muntlige overflyttingsrapporten?»

Intervensjon

Sykehuset som deltok i studien, hadde allerede besluttet at ISBAR skulle innføres på bakgrunn av Helsedirektoratets anbefalinger, og vi fikk ansvaret for implementeringsprosessen. Vi identifiserte flere mulige barrierer: en pågående omorganisering på sykehuset, et kort tidsrom for å iverksette ISBAR og en mulig motstand hos sykepleierne til å sette seg inn i nye verktøy.

Vi gjennomførte 22 undervisningsøkter à 30 minutter for 150 sykepleiere i perioden april til juni 2018. Undervisningen ble utført som internundervisninger avdelingsvis i tillegg til drop-in-undervisning for sykepleiere som ikke kunne være til stede på internundervisningen.

Det var imidlertid ikke obligatorisk å delta på undervisningen. Undervisningen inneholdt funn fra forskning på kommunikasjonssvikt i helsevesenet, historien bak innføringen av ISBAR samt resultater fra pretesten. Innholdet skulle gi sykepleierne bakgrunnsforståelse for hvorfor kommunikasjonsverktøyet ISBAR var nyttig.

Vi filmet to videoer til bruk i undervisning, som senere er gjort tilgjengelige på YouTube. Første video viser en telefonsamtale med en lege uten bruk av ISBAR, og den andre videoen demonstrerer bruken av ISBAR i en telefonsamtale med en lege.

Vi leverte ut egenproduserte lommekort som inneholdt relevante punkter i en overflyttingsrapport, til alle avdelingene. For å oppfordre sykepleierne til å bruke kommunikasjonsverktøyet lagde vi musematter og plakater med en forenklet versjon av ISBAR, som vi plasserte på vaktrommene der rapportene gis.

Vi delte også ut buttons til uniformer med teksten «Gi meg en ISBAR», og klistremerker med teksten «Ringe lege? Husk ISBAR» festet vi på alle fasttelefoner.

Analyse

Vi benyttet statistikkprogrammet IBM SPSS versjon 24 til statistisk analyse. Grunnet et datasett som ikke var normalfordelt, ble den ikke-parametriske testen Mann-Whitney U benyttet for å beregne signifikansnivået og median til å beskrive middelverdi. For å vise spredning i svarene og samtidig utelukke de mest ekstreme svarene presenterer vi 5 prosent- og 95 prosent-persentilene.

Vi ba respondentene om å oppgi en anonymisert kode (mors navn og fødselsår), men denne koden manglet på flere av spørreskjemaene. Derfor analyserte vi datasettet som to uavhengige grupper, før og etter at ISBAR var tatt i bruk. For å belyse prosentvis enighet og uenighet for de ulike påstandene som kom frem, ble Likert-skalaen dikotomert: «enig» (1–3) og «uenig» (4–6).

Svarene på de åpne spørsmålene utgjorde sju sider med datamateriale, og vi analyserte teksten etter Graneheim og Lundmans (21) metode for innholdsanalyse (tabell 4). Denne analysemodellen kondenserer meningsbærende enheter samtidig som kjernen bevares (manifest innhold). Deretter blir det kondenserte materialet gjenstand for fortolkning (latent innhold) og abstrahert til undertemaer og temaer.

Etikk

Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD) (prosjektnummer 57512). Retur av spørreskjema ble ansett som samtykke til å delta i studien.

Resultater

Spørreskjemaundersøkelsen

Av 140 sykepleiere besvarte 89 (64 prosent) pretesten, og 87 av 155 (56 prosent) besvarte posttesten. Utvalget i pretesten besto av 28 sykepleiere fra intensivavdeling og 61 sykepleiere fra sengepost. I posttesten var utvalget 27 sykepleiere fra intensivavdeling og 60 fra sengepost.

Kvantitativ analyse

Resultatene viser at sykepleierne erfarte at overflyttingsrapporten var blitt mer tidseffektiv og mer lik for alle pasientene etter at de hadde tatt i bruk ISBAR. Sykepleierne følte seg også tryggere på å overta pasientansvaret etter implementeringen av ISBAR (tabell 2).

Tabell 2. Sammenlikning av like påstander i pretest og posttest

I pretesten var 21 prosent av sykepleierne på intensivavdelingen enig i at de fikk tilstrekkelig informasjon om pasientene ved overflytting sammenliknet med 57 prosent av sykepleierne på sengepost. I posttesten økte dette til 33 prosent på intensivavdelingen og 65 prosent på sengepost.

Av sykepleierne som var uenig i påstanden, svarte majoriteten av intensivsykepleierne at de fikk for lite informasjon om pasienten. Av sykepleierne på sengepost mente også flere her at de fikk for lite informasjon om pasienten, mens henholdsvis 39 prosent i pretesten og 29 prosent i posttesten oppga at de fikk for mye informasjon.

95 prosent mente at ISBAR kunne forbedre pasientsikkerheten og pasientbehandlingen.

Av alle sykepleierne svarte 96 prosent at kommunikasjonsverktøyet var anvendelig, 95 prosent mente at ISBAR kunne forbedre pasientsikkerheten og pasientbehandlingen, og 69 prosent oppga at undervisning om ISBAR hadde forbedret selvtilliten og ferdighetene til å gi en muntlig rapport. Imidlertid oppga bare 47 prosent at kommunikasjonsverktøyet hadde forbedret den muntlige overflyttingsrapporten (tabell 3).

Tabell 3. Prosentvis enighet og uenighet før og etter implementering av ISBAR

Evaluering av implementeringstiltakene

Undervisning, lommekort og plakat ble oppgitt som de mest effektive implementeringstiltakene (figur 1).

Figur 1. De mest effektive implementeringstiltakene

Innholdsanalyse

Det første åpne spørsmålet ble besvart av 41 (46 prosent) i baseline-undersøkelsen og 29 (33 prosent) i posttesten. I posttesten besvarte 61 sykepleiere (70 prosent) spørsmålet om ISBAR hadde forbedret eller forverret overflyttingsrapportene.

Innholdsanalysen av de åpne spørsmålene resulterte i tre hovedtemaer, som er beskrevet under.

Ingen standardisering av overflyttingsrapporten før implementering av ISBAR

Sykepleierne beskrev i pretesten at det ikke var en felles praksis for hvilken struktur overflyttingsrapporter skal ha, og at pasientinformasjonen som overleveres, varierte ut fra hvem som ga rapporten: «Ulik praksis fra avdeling til avdeling og stor forskjell i tidsforbruk og struktur» og «Det er stor forskjell på informasjon som gis, fra person til person».

Ulike forventninger til innholdet i overflyttingsrapporten mellom sengepost og intensivavdeling

Flere sykepleiere fra sengepost beskrev at de mottok for mye informasjon når de flytter over pasienter fra intensivavdelingen.

De opplevde at det var for mye oppmerksomhet på hva som hadde skjedd i intensivforløpet, og de uttrykte behov for mer informasjon om pasientens nåværende status og planen videre: «Rapportene er ofte lange og inneholder svært mye informasjon» og «Mye fokus på hva som har skjedd fremfor nåværende status […] og hva som er planen videre».

På den andre siden oppga intensivsykepleierne at de mottok for lite informasjon fra sengepost ved pasientoverflytting: «Opplever av og til at sykepleier fra sengepost ikke kjenner pasienten godt nok når vi får rapport. De leverer pasienten og går før vi har fått det vi trenger av opplysninger.»

ISBAR gir en bevisstgjøring på hva overflyttingsrapporten bør inneholde

ISBAR ga økt bevissthet om hvilken pasientinformasjon som bør overleveres i den muntlige rapporten, som følgende uttalelser viser: «Større fokus på hva som er viktig å rapportere» og «Mer bevisst på hva en rapporterer».

ISBAR oppfattes som en nyttig manual.

Forutsatt at alle punktene i skjemaet er utfyllende, kan forutsigbarheten ved å bruke ISBAR bidra til at det blir unødvendig å avbryte rapportgivingen for å stille spørsmål: «Får mer strukturert rapport fra sengepost og mindre avbrudd i rapporten, for en vet hva som kommer av informasjon.»

ISBAR oppfattes som en nyttig manual: «Hjelp som huskeliste når en har mye på ‘tapeten’» og «Syns det er lettere å strukturere rapporten jeg gir, når jeg har en ‘mal’ å gå etter». Ut fra kommentarene tolker vi det som at ISBAR gir forutsigbarhet, både for strukturen og innholdet i overflyttingsrapporten.

Tabell 4. Eksempel på innholdsanalyse for et tema

Diskusjon

Funn fra innholdsanalysen av de åpne spørsmålene indikerer at overflyttingsrapportene manglet struktur før ISBAR ble tatt i bruk. Disse funnene støttes også av kvantitative funn, der 55 prosent av deltakerne mente at den muntlige rapporten er dårlig strukturert. I posttesten beskrev flere sykepleiere at kommunikasjonsverktøyet ga dem en mal å rapportere etter, og at verktøyet fungerte som en nyttig huskeliste.

Vi tolker resultatet som at rapportene har fått mer likt innhold av pasientopplysninger ved at de følger en gitt struktur. På denne måten kan ISBAR bidra til at formidlingen av pasientopplysninger ikke varierer så mye. Når vi sammenlikner med originalstudien, som studerte overlevering av pasientinformasjon mellom turnusleger, ser vi at også de fant at rapportene ble mer like etter at ISBAR var tatt i bruk (19).

Andre signifikante resultater som fremkom i vår studie, var at overflyttingsrapporten ble ansett som mer tidseffektiv, og at sykepleierne følte seg tryggere på å overta pasientansvaret. Tid er en knapp ressurs i helsevesenet, og i så måte kan ISBAR bidra til at det blir frigjort tid til andre viktige sykepleieroppgaver.

Flere av sykepleierne anga imidlertid at kommunikasjonsverktøyet ikke hadde forbedret den muntlige overflyttingsrapporten. Resultatet kan være påvirket av at deltakerne manglet mengdetrening i å anvende verktøyet ISBAR grunnet kort tid fra ISBAR ble introdusert til posttesten ble utført.

Samtidig oppga mange sykepleiere at undervisningen hadde forbedret selvtilliten til og ferdighetene i å gi en muntlig rapport, noe som kan ha betydning for kvaliteten på overflyttingsrapporten. Nesten alle sykepleierne syntes kommunikasjonsverktøyet var anvendelig, noe som er viktig for at sykepleiere skal ta det i bruk.

Intensivsykepleierne hadde større behov for informasjon

Våre funn viser at selv etter at ISBAR var implementert, sa bare 33 prosent av intensivsykepleierne seg enig i at de fikk tilstrekkelig informasjon om pasienten ved overflytting. Av de som var uenig i denne påstanden, anga majoriteten at de fikk for lite informasjon.

På sengepost sa 65 prosent av sykepleierne seg enig i påstanden, men av de som var uenig i påstanden, oppga også flere her at de heller fikk for lite enn for mye informasjon. Samtidig, når vi sammenliknet de som oppga at de fikk for mye informasjon, utgjorde sykepleierne på sengepost en større prosentandel her enn intensivsykepleierne.

Intensivsykepleierne erfarte at de fikk for lite informasjon, og sykepleierne på sengepost at de fikk for mye informasjon.

Dette funnet samsvarer også med resultatene fra innholdsanalysen, der intensivsykepleierne erfarte at de fikk for lite informasjon, og sykepleierne på sengepost at de fikk for mye informasjon om pasientens sykdomsforløp. Resultatet indikerer at intensivsykepleierne hadde et større informasjonsbehov enn sykepleierne på sengepostene.

Årsaken kan være at intensivsykepleierne trenger all tilgjengelig informasjon for å være bedre rustet til å identifisere problemer og komplikasjoner som kan oppstå som følge av pasientens sykdomsforløp og kritiske tilstand. Pasienten kan dessuten være for syk til selv å gi nødvendig informasjon.

Sykepleierne på sengepost ønsket informasjon om hva de skulle gjøre videre med pasienten ettersom vedkommende på dette tidspunktet var stabilisert.

Funnene er i tråd med studien til Enger og medarbeidere (10) og en systematisk oversikt (22), som beskriver at rapportene fra intensivavdelingen inneholdt mye informasjon om selve intensivforløpet uten en klar plan for videre behandling, og at personalet følte seg overveldet av informasjonen som intensivsykepleierne ga.

Sykepleierne på intensivavdelinger og sengeposter har ulikt informasjonsbehov.

Bunkenborgs (9) studie beskriver at intensivsykepleierne føler et eierskap til intensivpasienten, som kan tenkes å oppstå fordi intensivsykepleieren kontinuerlig er til stede hos intensivpasienten i den kritiske fasen av sykdommen, og kjenner på ansvaret med å skulle ha fullstendig kontroll på pasientsituasjonen.

På bakgrunn av disse funnene kan det se ut til at sykepleierne på intensivavdelinger og sengeposter har ulikt informasjonsbehov, som medfører forskjellige forventninger til innholdet i overflyttingsrapportene. Det kan diskuteres i hvilken grad ISBAR som kommunikasjonsverktøy kan løse denne forventningsforskjellen.

Barrierer som kan hemme implementering av nye tiltak

I intervensjonsstudier vil man møte barrierer som kan hemme implementeringen av nye tiltak (23). Forskning viser at det kan være utfordrende å endre vaner og atferd, og at en vellykket implementering krever stor innsats og motivasjon fra deltakerne (24).

Når det innføres nye retningslinjer og dokumentasjonssystemer, gir det ofte merarbeid i en allerede travel arbeidshverdag, og sykepleierne kan bli «skjematrette». ISBAR er imidlertid et muntlig kommunikasjonsverktøy der ingenting må dokumenteres.

Den mest utfordrende barrieren på implementeringstidspunktet var organisatoriske endringer i sykehuset. I så måte hadde det vært hensiktsmessig om innføringen av ISBAR hadde foregått på et roligere tidspunkt, der det var obligatorisk å delta på undervisningen.

Når en implementeringsprosess er over, er det viktig å fortsette med tiltak som sørger for at endringene i praksis blir opprettholdt (24). I etterkant av denne studien har fagavdelingen ved sykehuset startet med simuleringstrening, der et av fokusområdene er sikker kommunikasjon ved å bruke ISBAR. En ny kartlegging ville derfor vært interessant for å se om simulering som intervensjon ville endret resultatene fra studien vår.

Metodediskusjon

Denne studien var en pretest–posttest-implementeringsstudie uten kontrollgruppe. Et studiedesign med kontrollgruppe ville imidlertid styrket studiens konklusjoner. Den gjennomsnittlige svarprosenten var > 50 prosent i begge undersøkelsesperiodene og regnes derfor som tilfredsstillende (25).

Det kan imidlertid tenkes at de som var mest positive til ISBAR, var de som besvarte spørreskjemaet. Derfor ville en høyere svarprosent gjort resultatet mer pålitelig (26).

Oversettelsesprosessen av spørreskjemaet ble utført etter anerkjente prosedyrer for frem- og tilbakeoversettelse. En av tilbakeoversetterne hadde helsefaglig bakgrunn, noe vi anser som en styrke for at den kulturelle tilpasningen ble ivaretatt.

Spørreskjemaet ble innholdsvalidert av åtte nyutdannede intensivsykepleiere som hadde fersk erfaring fra ulike sengeposter og ulike intensivavdelinger. Deres bakgrunn fra tilsvarende avdelinger som i studien gjorde dem godt egnet til å foreta valideringen. Studien ble kun utført ved ett sykehus, noe som kan svekke overføringsverdien.

Spørreskjemaet inneholdt flest lukkede spørsmål med faste svaralternativer. Mange avkrysninger etter hverandre kan føre til et modus der respondenten krysser av det samme alternativet for flere spørsmål på rad (25).

For å forebygge dette varierte spørreskjemaet mellom positivt og negativt ladede spørsmål. Åpne spørsmål i spørreskjemaet gir sykepleierne mulighet til å beskrive erfaringer med egne ord, som kan være et viktig supplement til lukkede spørsmål.

Vi har bare beskrevet forskjeller mellom sykepleiere på sengepost og intensivavdelinger for spørsmål 3A og 3B (tabell 3). I de resterende spørsmålene er utvalget analysert som én samlet gruppe. I ettertid ser vi at det hadde vært hensiktsmessig å differensiere mellom de to gruppene på samtlige spørsmål for å undersøke om det er forskjeller på andre punkter enn informasjonsmengden.

Det var ønskelig med parede tester i analysen, men ettersom flere koder ikke samsvarte mellom pretest og posttest, utførte vi analysen som to uavhengige grupper. Det hadde styrket resultatet dersom vi kunne fulgt samme person fra pretest til posttest.

Konklusjon

Denne kartleggingsstudien viser at overflyttingsrapportene ble mer like i struktur og innhold etter at ISBAR var implementert. I tillegg viste innholdsanalysen at sykepleierne opplevde kommunikasjonsverktøyet som en nyttig mal som bidro til økt bevisstgjøring av hvilken pasientinformasjon som bør overleveres.

Likevel fant vi at intensivavdelingen og sengepostene hadde forskjellige forventninger til mengden informasjon i overflyttingsrapporten, noe ISBAR ikke innvirket på. Sykepleierne følte seg imidlertid tryggere på å overta pasientansvaret etter at de hadde tatt i bruk ISBAR, og 95 prosent anga at kommunikasjonsverktøyet hadde forbedret pasientbehandlingen og pasientsikkerheten.

Disse faktorene kan være en god motivasjon for sykepleiere til å bruke ISBAR ved overlevering av pasientinformasjon.

Vi ønsker å takke alle sykepleierne som deltok i studien og bidro til ny kunnskap. En takk rettes også til vår arbeidsgiver, som la til rette for at det var mulig å gjennomføre studien.

Hva studien tilfører av ny kunnskap
  • Kommunikasjonssvikt medfører uønskede hendelser i helsevesenet og gir svekket pasientsikkerhet. Forskning viser at kommunikasjonsverktøyet ISBAR kan redusere kommunikasjonssvikt mellom helsepersonell.
  • ISBAR ble implementert på tre medisinske sengeposter og en intensivavdeling. Vi kartla hvilke erfaringer sykepleiere hadde med intrahospitale overflyttingsrapporter, før og etter at ISBAR ble tatt i bruk.
  • Studien kan bidra til økt oppmerksomhet på bruken av kommunikasjonsverktøy ved intrahospitale pasientoverflyttinger for å bedre kvaliteten på pasientbehandlingen.

Referanser

1.       Müller M, Jürgens J, Redaèlli M, Klingberg K, Hautz WE, Stock S. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review. BMJ Open. 2018;8(8):e022202. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-022202

2.     Arora V, Farnan J. Patient handoffs [internett]. Waltham, Massachusetts: UpToDate; 2016 [oppdatert 19.04.2021, hentet 15.01.2021]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/patient-handoffs.

3.       Helsedirektoratet. Årsrapport 2017. Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Rapport IS-2729. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/meldeordningene-arsrapporter/%C3%85rsrapport%202017%20Meldeordningene.pdf (nedlastet 15.01.2021).

4.       Reine E, Ræder J, Manser T, Småstuen MC, Rustoen T. Quality in postoperative patient handover: different perceptions of quality between transferring and receiving nurses. J Nurs Care Qual. 2019;34(1):E1–7. DOI: 10.1097/NCQ.0000000000000318

5.       Foronda C, MacWilliams B, McArthur E. Interprofessional communication in healthcare: an integrative review. Nurse Educ Pract. 2016;19:36–40. DOI: 10.1016/j.nepr.2016.04.005

6.       Naustdal KI, Drageset J. Pasientreinnleggelse på intensivavdelingen – en kasuskontrollstudie. Sykepleien Forskning. 2020;15(80647):(e-80647). DOI: 10.4220/Sykepleienf.2020.80647

7.       Robertson ER, Morgan L, Bird S, Catchpole K, McCulloch P. Interventions employed to improve intrahospital handover: a systematic review. BMJ Qual Saf. 2014;23(7):600–7. DOI: 10.1136/bmjqs-2013-002309

8.       Graan SM, Botti M, Wood B, Redley B. Nursing handover from ICU to cardiac ward: standardised tools to reduce safety risks. Aust Crit Care. 2016;29(3):165–71. DOI: 10.1016/j.aucc.2015.09.002

9.       Bunkenborg G, Hansen TB, Hølge‐Hazelton B. Handing over patients from the ICU to the general ward: a focused ethnographical study of nurses' communication practice. J Adv Nurs. 2017;73(12):3090–3101. DOI: 10.1111/jan.13377

10.     Enger R, Andershed B. Nurses’ experience of the transfer of ICU patients to general wards: a great responsibility and a huge challenge. J Clin Nurs. 2018;27(1–2):e186–94. DOI: 10.1111/jocn.13911

11.     Finnigan MA, Marshall SD, Flanagan BT. ISBAR for clear communication: one hospital’s experience spreading the message. Aust Health Rev. 2010;34(4):400–4. DOI: 10.1071/AH09823

12.     Verdens helseorganisasjon (WHO). Communication during patient hand-overs. Genève: WHO; 2007. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution3.pdf (nedlastet 15.01.2021).

13.     Helsedirektoratet. Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand – nasjonale faglige råd. Oslo: Helsedirektoratet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-og-rask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand (nedlastet 11.11.2021).

14.   Helsedirektoratet. Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24-7»: ISBAR-sjekkliste. Oslo: Akershus universitetssykehus; u.å. Tilgjengelig fra: https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomrader/tidlig-oppdagelse-av-forverret-tilstand/_/attachment/inline/7c89f2ae-ae0b-4ba5-9d3e-b72796924c70:ab5504c818796e771beaadce0027771c2bc11682/isbar.pdf (nedlastet 15.01.2021).

15.     Randmaa M, Mårtensson G, Swenne CL, Engström M. SBAR improves communication and safety climate and decreases incident reports due to communication errors in an anaesthetic clinic: a prospective intervention study. BMJ Open. 2014;4(1). DOI: 10.1136/bmjopen-2013-004268

16.     Blom L, Petersson P, Hagell P, Westergren A. The situation, background, assessment and recommendation (SBAR) model for communication between health care professionals: a clinical intervention pilot study. International Journal of Caring Sciences. 2015;8(3):530.

17.     Leonardsen A-C, Moen EK, Karlsøen G, Hovland T. A quantitative study on personnel’s experiences with patient handovers between the operating room and the postoperative anesthesia care unit before and after the implementation of a structured communication tool. Nursing Reports. 2019;9(1):1–5. DOI: 10.4081/nursrep.2019.8041

18.     Moi EB, Söderhamn U, Marthinsen GN, Flateland SM. Verktøyet ISBAR fører til bevisst og strukturert kommunikasjon for helsepersonell. Sykepleien Forskning. 2019;14(74699):(e-74699). DOI: 10.4220/Sykepleienf.2019.74699

19.     Thompson JE, Collett LW, Langbart MJ, Purcell NJ, Boyd SM, Yuminaga Y, et al. Using the ISBAR handover tool in junior medical officer handover: a study in an Australian tertiary hospital. Postgrad Med J. 2011;87(1027):340–4. DOI: 10.1136/pgmj.2010.105569

20.     Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000;25(24):3186–91. DOI: 10.1097/00007632-200012150-00014

21.     Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2):105–12. DOI: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

22.     Ong M-S, BiomedE M, Coiera E. A systematic review of failures in handoff communication during intrahospital transfers. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2011;37(6):274–84. DOI: 10.1016/s1553-7250(11)37035-3

23.     Rustøen T, Lerdal A. Klinisk forskning innen helsefag. Hvordan utvikle god forskning – sentrale elementer. Bergen: Fagbokforlaget; 2021.

24.     Michie S, Johnston M, Abraham C, Lawton R, Parker D, Walker A. Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach. BMJ Quality & Safety. 2005;14(1):26–33. DOI: 10.1136/qshc.2004.011155

25.     Jacobsen DI. Hvordan gjennomføre undersøkelser? Innføring i samfunnsvitenskapelig metode. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2015.

26.     De Vet HC, Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL. Measurement in medicine: a practical guide. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

Les også:
Bildet viser hendene til en sykepleier som skriver noe på et ark. I bakgrunnen ligger en grønnkledd pasient
HINDRER KOMMUNIKASJONSSVIKT: Bruk av verktøyet ISBAR gir bedre struktur på overflyttingsrapportene og en standardisering av hvilke pasientopplysninger som bør overleveres når pasientene overflyttes mellom avdelinger. Illustrasjonsfoto: Arne Trautmann / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
English

Verktøyet ISBAR fører til bevisst og strukturert kommunikasjon for helsepersonell

Bildet viser sykepleiere og leger som står og snakker sammen over en clipboard. Det er både menn og kvinner blant de fire.
AVOID MISUNDERSTANDINGS: Many students experienced that the nurse and doctor used different terminology in communication. When they used ISBAR, they became more aware of the importance of uniform communication in content and language. Foto: Dan Burch / Mostphotos

Studenter som brukte dette rammeverket for kommunikasjon, formidlet mer konkrete observasjoner, synset mindre, ble bedre på teamarbeid og forbedret pasientsikkerheten.

Teamarbeid og kommunikasjon mellom helsepersonell er sentrale faktorer for kvalitet og pasientsikkerhet (1, 2). Pasientsikkerhet defineres som vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (3).

Kommunikasjonssvikt i behandlingsteam er en av de hyppigste årsakene til uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten, og cirka 70 prosent av årsakene er menneskelig svikt knyttet til ikke-tekniske ferdigheter som kommunikasjon, ledelse og det å ta avgjørelser (1, 4, 5). Kommunikasjonssvikt skjer blant annet på grunn av manglende struktur og standardisering (6).

Kommunikasjonsstrukturen Identifikasjon, Situasjon, Bakgrunn, Analyse og Råd (ISBAR) ble utarbeidet for å standardisere og sikre effektiv kommunikasjonsoverføring i det amerikanske forsvaret. ISBAR ble utviklet til helsevesenet rundt 2000-tallet (1, 7) (tabell 1).

Hva er ISBAR?

ISBAR er et av flere rammeverk for kommunikasjon mellom helsepersonell om pasientsituasjoner, og det antas å bidra til økt pasientsikkerhet ved at helsepersonell kommuniserer mer strukturert, fokusert og konsist (1, 8, 9). Det amerikanske helsevesenet implementerte ISBAR omkring 2003 og har forbedret kommunikasjon som overordnet mål i pasientsikkerhetsarbeidet (1).

Norge startet et nasjonalt program for pasientsikkerhet i 2014 (10), men først i 2017 ble det fokusert på kommunikasjon mellom helsepersonell (11). I barne- og intensivsykepleierutdanningene legges det føringer for mer oppmerksomhet på teamarbeid, pasientsikkerhet samt kommunikasjon og samhandling med pasient og pårørende, men teamkommunikasjon presiseres ikke (12, 13).

Tidligere forskning og hensikt med studien

Internasjonale studier viser en reduksjon i uventet død fra 0,99 til 0,34 promille samt signifikante og selvopplevde forbedringer i kommunikasjon, teamarbeid og sikkerhet etter at ISBAR ble implementert (1, 14–16). Sykepleiere prioriterte mer hensiktsmessig og følte seg bedre forberedt (16, 17), opplevde større evne til å formidle pasientproblemer, bedre kommunikasjonsflyt, større trygghet på egen rolle og bedre kommunikasjon og interaksjon med behandlingsteamet (9, 14–16).

Internasjonale opplæringsprogrammer om kommunikasjon og ISBAR viser bedre observasjons- og vurderingsevne (16–19). Studier med trening på teamarbeid og kommunikasjon med fullskalasimulering viser kun små signifikante forbedringer sammenliknet med andre undervisningsmetoder. Simulering anbefales likevel for å trene på kommunikasjon og teamarbeid (16, 17, 20, 21).

Det er lite forskning som bekrefter at lærte egenskaper blir overført til praksis (9). Wang og medarbeidere (19) viser at studenter ønsker å bruke ISBAR i klinisk praksis etter opplæring. Bowling (20) etterlyser utdanningsstrategier som sikrer at studenter utfører pasientsikker sykepleie.

Det er ikke funnet forskning om masterstudenters erfaringer med å bruke kommunikasjonsstruktur i faktiske pasientsituasjoner i en norsk kontekst. Hensikten med studien er derfor å belyse spesialstudenters erfaringer med å bruke ISBAR som kommunikasjonsstruktur i klinisk praksis i et masterprogram i spesialsykepleie.

Metode

Design

Studien har et kvalitativt, beskrivende design med fokusgruppeintervju.

Utvalg

Alle masterstudenter (n = 18) i fjerde semester med spesialiseringen barne- eller intensivsykepleie ble forespurt om å delta av ledelsen ved en aktuell utdanningsinstitusjon i Sør-Norge. En student ønsket ikke å delta, og en annen var syk på datainnsamlingsdagen. Seksten studenter deltok. Alle var kvinner fra 27–49 år med erfaring som sykepleier fra 4–16 år.

Kontekst

Masterprogrammet i spesialsykepleie anvendte både teoriundervisning og fullskalasimulering av ikke-tekniske ferdigheter (6). Det var ikke et eget opplæringsprogram i ISBAR-strukturen, men undervisningen var inspirert av et opplæringsprogram om kommunikasjon og teamarbeid (22).

Første semester besto av to timers ressursforelesning om teamarbeid og kommunikasjon i et pasientsikkerhetsperspektiv, med ISBAR som valgt kommunikasjonsstruktur. Studentene gjennomførte rollespill på ISBAR-kommunikasjon i forbindelse med undervisningen.

I løpet av 2.–4. semester gjennomførte de fem dager med cirka tolv fullskalasimuleringer, der ISBAR og teamarbeid var et av læringsutbyttene. Studentene ble oppfordret til å anvende ISBAR i klinisk praksis på sykehus.

Datasamling

Vi gjennomførte tre fokusgruppeintervjuer januar 2016, direkte etter siste simulering i fjerde semester. En fokusgruppe besto av fire barnesykepleierstudenter, og to fokusgrupper besto av henholdsvis fem og sju intensivsykepleierstudenter. Førsteforfatteren ledet to intervjuer, tredjeforfatteren ett intervju. Andreforfatteren var bisitter i alle fokusgruppeintervjuene og ivaretok sekretærfunksjonen (23).

Vi brukte en intervjuguide med to åpne spørsmål om positive erfaringer og utfordringer med å bruke ISBAR i klinisk praksis. Vi brukte lydopptaker, og intervjuene ble transkribert ordrett av to av forfatterne. Intervjuene varte fra 57 til 70 minutter og ble gjennomført på et møterom på utdanningsinstitusjonen.

Analyse

Vi foretok en kvalitativ innholdsanalyse med induktiv tilnærming til datamaterialet (24). Rådata (68 sider) ble lest som helhet og delt i meningsenheter ved hjelp av NVivo 11 Pro (25). Utsagn ble kondensert og systematisert etter innhold, beskrevet og delvis fortolket til underkategorier og videre abstrahert til tre hovedkategorier (24) (tabell 2 og 3). Fortolkningen er avhengig av forskernes forforståelse (24).

Alle forfatterne er lærere, og tre er intensivsykepleiere med erfaring fra ISBAR og simulering. Resultatene underbygges med sitater fra alle fokusgruppeintervjuene, der ulike stemmer fremkommer.

Etiske hensyn

Studien er meldt til Norsk senter for forskningsdata (NSD) (prosjektnummer 45068) og gjennomført i tråd med Helsinkideklarasjonens etiske retningslinjer (26) om frivillighet og anonymisering. Deltakerne fikk muntlig og skriftlig informasjon om studien, og alle ga skriftlig samtykke.

Resultater

Mer bevissthet og bedre struktur på egen kommunikasjon

Mange studenter hadde erfaringer med at sykepleieren og legen kommuniserte med ulikt språk. Å anvende ISBAR ga dem økt bevissthet om hvor viktig det er med lik kommunikasjon i innhold og språk.

Studentene opplevde at pasientproblemet ble formidlet tydeligere og mer konkret når de anvendte ISBAR. Kommunikasjonen med legen ble bedre, og studentene mente at de fikk et likere språk. Studentene opplevde dermed at teamarbeidet ble bedre, og de erfarte at dette teamarbeidet kvalitetssikret pasientbehandlingen: «Hvis vi ikke har et felles språk å snakke mellom oss og legen, så får man ikke formidlet problemet … Vi kommuniserer egentlig på helt forskjellig plan med ganske mange leger.» (ID1-7)

Enkelte studenter mente at ISBAR-strukturen var nyttig, effektiv og tidsbesparende, og at pasientproblemet ble formidlet raskere: «Man sparer litt tid også hvis man er strukturert …» (ID1-4)

Strukturen og systematikken i ISBAR gjorde kommunikasjonen mer oversiktlig og forutsigbar.

Etter opplæring og simulering med ISBAR var alle studentene enige i at det var nødvendig med en strukturert kommunikasjon. Strukturen og systematikken i ISBAR gjorde kommunikasjonen mer oversiktlig og forutsigbar.

Studentene glemte ikke viktig informasjon, og de følte seg dermed tryggere. De formidlet også pasientproblemer mer objektivt. Da studentene ga informasjon, fokuserte de på konkrete observasjoner og endringer i stedet for synsinger: «Ved hjelp av ISBAR blir det mer konkret! En forteller hva som er problemene, ikke hva en føler selv. Det er mer objektive observasjoner som kommer frem.» (ID1-1)

Studentene var enige i at ISBAR hadde gjort det lettere å formidle egne løsningsforslag knyttet til pasientbehandlingen. Alle uttrykte at ISBAR også hadde gjort dem bevisste på hvor viktig det var å be om råd og tydelige tilbakemeldinger og bekrefte avtaler og forordninger som var foretatt. Dermed ble ISBAR et verktøy til å unngå misforståelser, og nødvendig informasjon om pasientene ble kvalitetssikret:

«Innen kommunikasjon med legene prøver jeg å bekrefte beskjeder. Senest i går avventet jeg en tablett. ʻDa avventer vi denʼ, foreslo jeg. ʻDet er helt riktigʼ, sa legen. Jeg har ikke foreslått tiltak veldig bevisst [til legen] før.» (ID2-3)

Økt bevissthet på egen kompetanse

De fleste studentene var enige i at ISBAR hadde gjort dem tryggere på egne vurderinger i kommunikasjonen med legen. Trygghet på egne vurderinger gjorde dem mer bevisste på egen kompetanse: «Det er en struktur som viser at en har forstått og har mye kompetanse. Den hjelper til å bli mer analytisk.» (ID1-7)

ISBAR var spesielt nyttig å bruke i akutte situasjoner fordi studentene raskt fikk oversikt over pasientsituasjonen. Oversikt over pasientsituasjoner medførte at de følte seg bedre forberedt og kunne være i forkant dersom det oppsto komplikasjoner: «Jeg tenker mer fremover, tenker verstefallstenkning. Dette kommer frem når en bruker ISBAR.» (ID1-7)

Flere studenter erfarte at når de anvendte ISBAR, fikk de tilbakemelding fra legen om at deres observasjoner, vurderinger og løsningsforslag var relevante. Det ga dem god mestringsfølelse, og de opplevde å få respekt hos legene. De oppdaget dermed at de kunne bidra med sin egen kompetanse i pasientbehandlingen.

Ved å bruke ISBAR ble det mer rom for faglige diskusjoner, noe som medførte enighet om behandling og videre planer for pasienten. Studentene erfarte at bruk av ISBAR førte til et godt teamarbeid og bedre pasientsikkerhet:  «Jeg synes legen setter pris på anbefalinger. Når vi har en formening og har vurdert situasjonen, det er ikke ovenfra og ned lenger. Vi kan diskutere ting.» (ID3-2)

Det var stor enighet om at ISBAR-strukturen var viktig for alle sykepleierne, men spesielt for nyutdannede sykepleiere. Enkelte studenter mente at erfarne sykepleiere fikk frem nødvendig informasjon også uten å bruke en fast kommunikasjonsstruktur.

Studentene var imidlertid usikre på om det var ISBAR, eller det at de hadde økt sin faglige kompetanse, som gjorde dem tryggere på egne vurderinger: «En får mer kunnskap av å gå to år på skole, og det har betydning for innholdet i vurderingene mine i ISBAR.» (ID3-3)

Flere studenter hadde også positive erfaringer med å bruke ISBAR i muntlig rapportering og skriftlig dokumentasjon. Dette gjaldt i kommunikasjon mellom sykepleiere, ved overflytting av pasient, på legevisitt samt i kommunikasjon med pårørende: «Jeg bruker også ISBAR når jeg rapporterer til andre avdelinger, når vi har en pasient som skal flyttes, eller til rapportering generelt.» (ID3-1)

Utfordringer med å bruke ISBAR i klinisk praksis

Til tross for at de fleste studentene syntes ISBAR-strukturen var nyttig i akuttsituasjoner, erfarte enkelte at det kunne være utfordrende å følge strukturen «mekanisk» fordi «det tar mange år å få det under huden» (ID3-2). En annen utfordring var at studentene fokuserte mer på rekkefølgen i ISBAR enn på innholdet som skulle formidles, og brukte da lengre tid.

For å få nok trening mente studentene at det var viktig å fokusere på ISBAR tidlig i helsefaglige utdanninger. Betydningen av mengdetrening ved hjelp av simulering ble fremhevet: «Det er veldig bra at vi har ISBAR i hver simulering. Jeg følte kanskje det var etter fjerde eller femte gangen, ja, det fungerer.» (ID2-4)

Studentene opplevde at legene kunne være utålmodige og avbrøt dem når de informerte om pasientsituasjoner etter ISBAR-strukturen: «[Det er en] ulempe hvis legen ikke er innforstått med ISBAR og lurer på om sykepleieren kan komme til poenget snart.» (ID2-1)

Enkelte studenter formidlet at det iblant kunne være vanskelig å komme med egne løsningsforslag og få respons på forslagene, spesielt fra nye leger: «Det kan være problematisk med nye leger hvis de føler seg overkjørt av sykepleiernes vurderinger og forslag.» (ID3-1)

Studentene savnet at ISBAR-strukturen ikke var implementert og kjent på hele sykehuset.

De fleste studentene erfarte at de ofte brukte ISBAR på legevisitter, under telefonkontakt med legen og i sykepleierapporter. Enkelte studenter formidlet at de anvendte ISBAR ubevisst, mens andre nesten ikke hadde brukt ISBAR, men ønsket å gjøre det. Studentene savnet at ISBAR-strukturen ikke var implementert og kjent på hele sykehuset. Enkelte studenter fikk kommentarer som følger: «Dette har jeg aldri hørt om …» (ID1-2).

De fryktet imidlertid at det ville bli vanskelig å implementere en fast kommunikasjonsstruktur til erfarne sykepleiere, som mente de allerede kommuniserte pasientsikkert og strukturert: «[Det er] en kjempeutfordring med dem som har jobbet lenge. De vil gjøre det som de alltid har gjort, de kan det.» (ID1-7)

Siden ISBAR ikke var implementert på det aktuelle sykehuset, snakket studentene om ulike måter å implementere ISBAR på. Alle var enige i at «ISBAR er kommet for å bli» (ID3-2).

Flere foreslo å holde en fagdag der de fokuserte på ISBAR som kommunikasjonsstruktur. Samtlige mente at simulering var en egnet læringsmetode for å tilegne seg og anvende ISBAR-strukturen. Simulering vil kunne gi trening og direkte tilbakemeldinger på språk, innhold og struktur på kommunikasjonen: «Å bruke ISBAR på en fagdag. Man øver [og kan] bruke det i simuleringssituasjoner slik at alle kollegaer kommer gjennom kommunikasjonstrening. Det tror jeg er måten å lære det på.» (ID1-7)

Diskusjon

Mer bevissthet og struktur på egen kommunikasjon

Alle studentene opplevde at kommunikasjonen fikk en bedre struktur og språket ble mer konkret da de anvendte ISBAR. De ble mer bevisste på å formidle sentral og objektiv informasjon om pasienter, og språklige misforståelser ble unngått. Lik terminologi kan være et ledd i arbeidet med å unngå misforståelser og hindre kommunikasjonssvikt (1, 5).

Funnene samsvarer med studier som viser at ISBAR-strukturen gir forbedringer i både innhold og tydelighet i det som formidles – det skilles mellom vesentlig og uvesentlig informasjon (14, 16). Sykepleiere blir også bedre forberedt og prioriterer lettere (16, 17).

Studentene påpekte at ISBAR-strukturen var forutsigbar; de glemte ikke viktig informasjon og sparte dermed tid i akutte situasjoner. Denne forutsigbarheten bekreftes i forskning om ISBAR, og forutsigbarhet og effektivitet er noen av hensiktene med å implementere strukturen (1, 8).

Studentene mente effektiviteten var avhengig av om de opplevde at ISBAR var integrert i deres egen yrkesutøvelse. Vi tolker dette som at betydningen av gjentatte simuleringer er viktig for å oppnå læring, noe som støttes av Husebø og Rystedt (6).

Studentene fremhevet det å få råd som noe av det viktigste med ISBAR-strukturen for å unngå misforståelser og ivareta pasientsikkerheten. Økt bevissthet på å be om tydelige tilbakemeldinger og bekrefte avtaler gjorde at nødvendig informasjon om pasienten ble kvalitetssikret. Det er interessant at tidligere forskning ikke fremhever det å få råd som noe av det viktigste med ISBAR-strukturen, men skriver generelt om tydelighet i alle faktorene av strukturen (20).

Økt bevissthet på egen kompetanse

Større trygghet på egne vurderinger, egne analyser og økt mestringsfølelse var fremtredende funn. Studentene syntes at de fikk lettere oversikt over pasienten og lå i forkant av potensielle problemer. Andre studier bekrefter at bruk av ISBAR gir bedre observasjons- og vurderingsevne, det blir lettere å ta avgjørelser, og selvtilliten blir bedre (9, 17).

Større trygghet på egne vurderinger, egne analyser og økt mestringsfølelse var fremtredende funn.

Studentene mente at de fikk mer respekt av leger når de brukte ISBAR. Det ledet til hyppigere faglige diskusjoner, som medførte enighet om behandlingsstrategier. Faglige diskusjoner og respekt fra leger underbygget og styrket deres kompetanse og faglige trygghet. Videre mente studentene at ISBAR åpnet for godt teamarbeid og ga pasientsikker behandling. Disse funnene samsvarer med andre studier (18).

Studentene formidlet at ISBAR-strukturen, sammen med økt kompetanse gjennom utdanningen, gjorde dem mer analytiske og bevisste på å komme med egne innspill og refleksjoner. Det kan synes som om ISBAR-strukturen også kan være et verktøy for å utvikle klinisk vurdering og argumentasjon.

Studentene erfarte videre at ISBAR var nyttig i ulike rapportsammenhenger og i kommunikasjonen med pårørende. Det kan tyde på at studentene ubevisst har integrert ISBAR i sin yrkesutøvelse, og at de anvender ISBAR i flere situasjoner. Forskning viser at ISBAR også blir brukt i rapport- og legevisittsammenhenger (14, 15), og støtter studentenes erfaringer med at ISBAR kan anvendes i slike situasjoner.

Utfordringer med å bruke ISBAR i klinisk praksis

Studentene syntes det var tidkrevende å bruke ISBAR fordi denne kommunikasjonsstrukturen ikke var integrert i arbeidsrutinen på sykehuset. Det kom også frem at det var vanskelig å følge strukturen mekanisk, selv om de syntes det var lettere etter flere simuleringer med ISBAR. Disse funnene viser at mengdetrening med simulering er nødvendig.

Ulike studier viser at klasseromsundervisning alene gir små endringer i kommunikasjonen, mens både teoriundervisning og simulering viser en signifikant forbedring av kommunikasjonen til sykepleierstudenter (21, 27). En metaanalyse viste at simulering hadde en betydelig effekt sammenliknet med andre læringsstrategier (21).

Disse funnene og annen forskning underbygger anbefalinger om at sykepleierutdanninger bør integrere teoretiske og kliniske komponenter bedre samt endre utdanningsopplegget fra å fokusere på kritisk tenkning til å fokusere på klinisk argumentasjon (17).

Studentene ble ofte avbrutt av leger som ikke kjente ISBAR. Noen erfarte at enkelte leger ikke åpnet for dialog slik at studentene kunne formidle sine egne vurderinger. En systematisk oversiktsartikkel viser at ulike kommunikasjonsmåter, støtende oppførsel og kultur er barrierer for en effektiv sykepleier–lege-kommunikasjon (28), og bekrefter erfaringene til studentene.

Studentene ble ofte avbrutt av leger som ikke kjente ISBAR.

En viktig lederegenskap i teamarbeid er å lytte til innspill, innhente og formidle informasjon (2, 29). Godt teamarbeid kommer ikke med å bruke ISBAR alene. Menneskelige faktorer, ledelse og pasientsikker kultur er viktige forutsetninger for teamarbeid og pasientsikkerhet. Oppmerksomhet på å forbedre ikke-tekniske ferdigheter, interprofesjonelt samarbeid og lagprestasjon der alle kan si fra, er også viktige faktorer (29).

Studentene syntes det var utfordrende å anvende ISBAR-strukturen i et praksisfelt som ikke hadde implementert ISBAR. Norsk pasientsikkerhetsprogram har manglet tydelig fokusering på trygg kommunikasjon og derfor ikke vært prioritert ved en rekke sykehus. Først i 2017 ble ISBAR omtalt i tiltakspakken for sykehus: Tidlig oppdagelse av forverret tilstand (11).

Man kan stille spørsmål ved om det er hensiktsmessig at studentene skal anvende ISBAR i klinisk praksis når ikke praksisfeltet har implementert kommunikasjonsstrukturen. Samtidig er det positivt at studenter får erfaring med å introdusere ny pasientsikker kunnskap til praksisfeltet. Studentene vil kunne få større bevissthet og mer kunnskap om aktuelle kvalitetstiltak til kollegaer, øke muligheten for pasientsikkerhet ved å anvende kunnskapsbasert praksis og stille seg til rådighet i fremtidige implementeringsprosesser (12, 13, 30).

Studentene fryktet det kunne bli en utfordring å implementere ISBAR hos erfarne sykepleiere som viste liten interesse og vilje til å endre sin egen kommunikasjonsstruktur. Studentene brukte imidlertid ISBAR i ulikt omfang, og enkelte brukte strukturen ubevisst. Disse funnene synes å ha likhetstrekk med utfordringer med å implementere kunnskapsbasert praksis (30) og støtter det faktumet at lærte egenskaper ikke alltid blir overført til praksis (9).

Studentene foreslo fagdager der leger og sykepleiere fikk teoriundervisning og simulerte tverrfaglig. I simulering vil helsepersonell kunne få konkrete tilbakemeldinger på hva de faktisk sier, og ikke bare på hva de tror de sier. Kommunikasjon og teamtrening er sentrale faktorer for å skape og opprettholde en sikkerhetskultur (22, 29).

Metodiske overveielser

Studien er viktig da det ikke er gjennomført tilsvarende studier i Norge. Forfatterne forventet at utvalget ville være informasjonssterkt og ha et stort potensial til å belyse den aktuelle hensikten (23). Studien har mellom fire og sju kvinnelige respondenter i hver fokusgruppe, som er i tråd med anbefalinger (23, 24).

Homogenitet kan styrke gruppedynamikken ved at assosiasjonseffekter og tidligere felles erfaringer kan gjenkjennes. Det kan være en svakhet at ingen menn deltok. Det innsamlede datamaterialet hadde rikelig med sammenfallende funn, noe som kan tyde på metning.

Første- og tredjeforfatteren medvirket i alle simuleringene og fulgte studentene gjennom hele masterprogrammet. Førsteforfatteren holdt ressursforelesningen om ISBAR. Forfatternes forforståelse gir god forutsetning for å forstå hvordan ISBAR anvendes i en sykehuskontekst.

Studentene kan ha unngått å oppgi negative erfaringer og svart det de trodde intervjueren ønsket å høre siden intervjueren også var en av flere lærere på studiet. For å redusere denne risikoen var andreforfatteren til stede i alle fokusgruppeintervjuene. Intervjuerne veiledet ikke studentene i klinisk praksis, og vi informerte om forfatternes dobbeltrolle som både forskere og lærere før intervjuene.

Forforståelsen kan påvirke spørsmålsstillingen og analysen ved at momenter blir oversett eller undervurdert (24). Vi har forsøkt å klarlegge forforståelsen gjennom hele forskningsprosessen ved at tre av forfatterne har vært med i analyseprosessen. Andre kan likevel analysere og tolke funnene annerledes.

Konklusjon

Funnene i studien viste at studentene ble mer bevisste på sin egen kommunikasjonsstruktur når de brukte ISBAR i klinisk praksis. De opplevde dessuten større trygghet på egen kompetanse og kommunikasjon samt bedre evne til raskere å få oversikt over pasientsituasjoner. Disse momentene medførte økt pasientsikkerhet.

Det var imidlertid utfordrende for studentene å bruke ISBAR-strukturen siden den ikke var implementert på sykehuset. Funnene kan synliggjøre betydningen av systematisk opplæring og simulering med ISBAR-strukturen for å øke pasientsikkerheten, både i utdanningen av spesialsykepleiere og i spesialisthelsetjenesten.

Vi har ikke undersøkt langtidseffekter av å bruke ISBAR i opplæringen. Det er derfor viktig med en oppfølgingsstudie av studenter og annet helsepersonell som har hatt opplæring i ISBAR.

Referanser

1.    Stewart KR, Hand KA. SBAR, communication, and patient safety: an integrated literature review. (CNE SERIES). Medsurg Nurs. 2017;26(5):297.

2.    Ballangrud R, Husebø SE. Strategier og verktøy for teamtrening. I: Aase K, red. Pasientsikkerhet: teori og praksis. 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2015. s. 248–62.

3.    Saunes IS, Svendsby PO, Mølstad K, Thesen J. Kartlegging av begrepet pasientsikkerhet. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/notater/2010/notat_2010_kartlegging-av-begrepet-pasientsikkerhet_v2.pdf (nedlastet 13.12.2018).

4.    St.Pierre M, Hofinger G, Simon R, Buerschaper C, SpringerLink. Crisis management in acute care settings: Human factors, team psychology, and patient safety in a high stakes environment. 2. utg. Berlin: Springer; 2011.

5.       Helsedirektoratet. Årsrapport 2017: Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1446/Arsrapport2017_Meldeordningen.pdf (nedlastet 14.06.2018).

6.    Husebø SE, Rystedt H. Simulering innen helsefag. I: Aase K, red. Pasientsikkerhet: teori og praksis i helsevesenet. Oslo: Universitetsforlaget; 2010.

7.    Improvement I-IoH. SBAR technique for communication: a situational briefing model, 2013. Tilgjengelig fra: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/SBARTechniqueforCommunicationASituationalBriefingModel.aspx (nedlastet 14.06.2018).

8.    Sharp L. Effektiv kommunikation för säkrare vård. Lund: Studentlitteratur; 2012.

9.    Buckley S, Ambrose L, Anderson E, Coleman JJ, Hensman M, Hirsch C, et al. Tools for structured team communication in pre-registration health professions education: a Best Evidence Medical Education (BEME) review: BEME Guide No. 41. Med Teach. 2016;38(10):966–80.

10.  Saunes IS, Ringard Å. Hva gjøres for å bedre pasientsikkerheten? Satsinger i sju land. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2013. Rapport 17/2013. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2013/rapport_2013_17_pasientsikkerhet_andre_land.pdf (nedlastet 14.12.2017).

11.  Helsedirektoratet. Tiltakspakke for tidlig oppdagelse av forverret tilstand (sykehus): Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7; 2017. IS-2583. Tilgjengelig fra: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/_attachment/4084?_download=false&_ts=159f9ca912b (nedlastet 14.12.2017).

12. Utdannings- og forskningsdepartementet. Rammeplan for videreutdanning i barnesykepleie. Oslo: UFD; 2005. Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/upload/kilde/kd/pla/2006/0002/ddd/pdfv/269384-rammeplan_for_barnesykepleie_05.pdf (nedlastet 14.12.2017).

13.  Utdannings- og forskningsdepartementet. Rammeplan for videreutdanning i intensivsykepleie. Oslo: UFD; 2005. Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/upload/kilde/kd/pla/2006/0002/ddd/pdfv/269388-rammeplan_for_intensivsykepleie_05.pdf (nedlastet 14.12.2017).

14.  De Meester K, Verspuy M, Monsieurs, KG, Van Bogaert, P. SBAR improves nurse-physician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84(9):1192–6.

15.  Gausvik C, Lautar A, Miller L, Pallerla H, Schlaudecker J. Structured nursing communication on interdisciplinary acute care teams improves perceptions of safety, efficiency, understanding of care plan and teamwork as well as job satisfaction. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2015;8:33–7.

16.  Foronda C, Gattamorta K, Snowden K, Bauman EB. Use of virtual clinical simulation to improve communication skills of baccalaureate nursing students: a pilot study. Nurse Educ Today. 2014;34(6):e53–7.

17.  Darcy Mahoney AE, Hancock LE, Iorianni-Cimbak A, Curley MA. Using high-fidelity simulation to bridge clinical and classroom learning in undergraduate pediatric nursing. Nurse Educ Today. 2013;33(6):648–54.

18.  Shin H, Kim M. Evaluation of an integrated simulation courseware in a pediatric nursing practicum. J Nurs Educ. 2014;53(10):589–94.

19.  Wang W, Liang Z, Blazeck A, Greene B. Improving Chinese nursing students’ communication skills by utilizing video-stimulated recall and role-play case scenarios to introduce them to the SBAR technique. Nurse Educ Today. 2015;35(7):881–7.

20.  Bowling AM. The effect of simulation on skill performance: a need for change in pediatric nursing education. J Pediatr Nurs. 2015;30(3):439–46.

21.  Hegland PA, Aarlie H, Strømme H, Jamtvedt G. Simulation-based training for nurses: systematic review and meta-analysis. Nurse Educ Today. 2017;54:6–20.

22.  Agency for Healthcare Research and Quality R, MD. AboutTeam STEPPS® 2017. Tilgjengelig fra: https://www.ahrq.gov/teamstepps/about-teamstepps/index.html (nedlastet 30.10.2017).

23.  Malterud K. Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. Oslo: Universitetsforlaget; 2012.

24.  Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TM, Rygge J. Det kvalitative forskningsintervju. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009.

25.  QSR International. NVivo 11 pro for Windows. Tilgjengelig fra: http://www.qsrinternational.com/nvivo-product/nvivo11-for-windows/pro (nedlastet 27.06.2017).

26.  World Medical Association. Helsinkideklarasjonen. Declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research involving human subjects 2013. Tilgjengelig fra: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/ (nedlastet 14.12.2018).

27.  Kesten KS. Role-play using SBAR technique to improve observed communication skills in senior nursing students. J Nurs Educ. 2011;50(2):79–87.

28.  Tan T-C, Zhou H, Kelly M. Nurse-physician communication – NDASH – An integrative review. J Clin Nurs. 2017;26(23–24):3974–89.

29.  Haerkens M, Jenkins D, van der Hoeven J. Crew resource management in the ICU: the need for culture change. Annals of Intensive Care. 2012;2(1):1–5.

30.  Sandvik GK, Stokke K, Nortvedt MW. Hvilke strategier er effektive ved implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus? Sykepleien Forskning. 2011;6(2):158–65. DOI: 10.4220/sykepleienf.2011.0098

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.