fbpx Tidlig identifisering av barn som stammer – en spørreundersøkelse av helsesykepleieres vurderinger Hopp til hovedinnhold

Tidlig identifisering av barn som stammer – en spørreundersøkelse av helsesykepleieres vurderinger

Dette er en vitenskapelig artikkel. Den er vurdert og godkjent av Sykepleien Forsknings redaktør og uavhengige fagfeller. Manuskript sendes hit. Les også forfatterveiledningen.

Sammendrag

Bakgrunn: Utviklingsmessig kan stamming ha negative emosjonelle, atferds- og holdningsmessige konsekvenser. Derfor anbefales tidlig identifisering og igangsetting av logopedbehandling så raskt som mulig. Helsesykepleiere på helsestasjonen møter barn på to- og fireårskontroller. Ifølge de nasjonalfaglige retningslinjene har helsesykepleierne ansvaret for å undersøke barns språk for tidligst mulig å avdekke språkvansker og andre språkrelaterte vansker, deriblant stamming. Det er lite kunnskap om hvilke observasjoner og vurderinger som ligger til grunn for helsesykepleiernes praksis når de avdekker stamming.

Hensikt: Å få innsikt i helsesykepleieres praksis i første møte med foreldre til barn som stammer. Vi ønsket å evaluere praksis opp mot anbefalinger basert på nyere internasjonal forskning.

Metode: Studien er en deskriptiv tverrsnittsstudie gjennomført via digitalt spørreskjema til helsesykepleiere som jobber ved helsestasjoner i sju av landets fylker. Dataene ble analysert ved deskriptiv statistikk, ordinal regresjonsanalyse og kjikvadrattest.

Resultat: Nittifem helsesykepleiere besvarte spørreskjemaet. Helsesykepleiernes hyppigste fremgangsmåte i første møte med foreldre til barn som stammer, var å gi informasjon om stamming og lage nye avtaler med foreldrene. De rådene som ble gitt hyppigst, var knyttet til samspill og kommunikasjon samt å kontakte en fagperson. I vurderingen om videre oppfølging eller henvisning vektla helsesykepleierne barnets alder, barnets egen oppfatning av eller reaksjon på stamming og foreldrenes bekymring. Svært få hadde nedskrevne faglige retningslinjer for praksis og for når logoped skulle kontaktes.

Konklusjon: Helsesykepleiernes fremgangsmåter og råd i møte med foreldre til barn som stammer, er hovedsakelig i tråd med nyere anbefalinger basert på internasjonal forskning. Helsesykepleiernes vurderinger av hvilke barn som har behov for videre oppfølging, avviker fra anbefalingene ved at de ikke vektlegger forhold ved selve stammingen. Resultatene indikerer at helsesykepleiere har behov for kunnskap om stamming. Det trengs tydeligere beskrivelser av når og hvordan helsesykepleiere ved helsestasjonen skal avdekke stamming, slik at de riktige barna blir identifisert og kan nyttiggjøre seg tidlig innsats.

Stamming er en nevroutviklingsforstyrrelse (1) som rammer omtrent et av ti barn i barnehagealder (2), og som kan ha negativ innvirkning på barnets atferd og følelser samt holdninger til egen tale (3, 4). Stamming kan på lang sikt få konsekvenser for den mentale helsen og føre til sosial angstlidelse (5) og redusert livskvalitet (6).

Barn som mottar behandling, har nesten åtte ganger høyere sannsynlighet for å slutte å stamme sammenliknet med dem som ikke gjør det (7). Tidlig identifisering av stamming og henvisning til behandling er derfor avgjørende både for å forebygge at stammingen utvikler seg, og for å forhindre mulige negative konsekvenser av stammingen (8).

Stamming og stotring

Stamming karakteriseres av hørbare brudd i en persons taleflyt i form av 1) repetisjoner av lyder, hele ord og/eller stavelser, 2) forlengelser av lyder og/eller 3) blokkeringer av stemme og/eller pust (9). I tillegg anses også unngåelsesatferd (for eksempel utskifting av ord for å unngå å stamme) og fluktatferd (for eksempel risting på hodet for å komme ut av stammeøyeblikket) som en del av stammingen.

I faglitteraturen skilles stamming vanligvis fra stotring eller naturlig ikke-flyt. Det er uklart om den internasjonalt aksepterte termen natural disfluency og den norske termen «stotring» er direkte synonymer eller delvis overlappende, eller om de beskriver ulik grad av flyt eller mangel på flyt langs et kontinuum. Her brukes de synonymt da det foreløpig ikke finnes forskning som klargjør hva som legges i begrepene (9).

Stotring karakteriseres av færre og lette repetisjoner av hele ord og fraser, pauser og bruk av interjeksjoner og/eller fyllord (10). Noen ganger kan det imidlertid være vanskelig å skille stotring fra stamming på grunn av uklarheter rundt tolkning og klassifisering.

Siden stamming forklares multifaktorielt ved interaksjon mellom arvelige, nevrologiske, psykologiske, motoriske, språklige og miljømessige faktorer (1), finnes det heller ikke én enkeltindikator som kan predikere stamming.

Hensikten med studien

Helsesykepleiere på helsestasjoner har rutinemessige konsultasjoner med barn i alderen 0–5 år, der de har som formål å fremme helse og forebygge sykdom og skade. Ifølge de nasjonalfaglige retningslinjene for syn, hørsel og språk hos barn skal helsesykepleierne avdekke vansker med å uttrykke og forstå språk og vansker med lydsystemet.

Det inngår også i helsesykepleiernes oppgaver å avdekke andre språkrelaterte vansker som for eksempel pragmatiske vansker, dyspraksi og/eller stamming (11). Det er derfor svært viktig at helsesykepleiere har kunnskap om hvordan man kan skille stotring fra stamming, slik at de barna som trenger det, blir henvist videre for vurdering av logoped.

Hensikten med denne studien var derfor å få kunnskap om hvordan helsesykepleiere arbeider på helsestasjonen når de møter barn i barnehagealder som stammer, eller når de har mistanke om stamming. Forskningsspørsmålene var følgende:

  • Skiller helsesykepleiere mellom stamming og stotring?
  • Hvilke fremgangsmåter bruker helsesykepleiere i første møte med barn som stammer?
  • Hvilke råd blir gitt av helsesykepleiere til foreldre til barn som stammer?
  • Hvilke faktorer vektlegges i vurderingen av hvorvidt barn bør henvises til logoped?
  • Hvem samarbeider helsesykepleiere med ved mistanke om stamming?

Metode

Spørreskjemaet

Denne undersøkelsen er en delstudie i forskningsprosjektet the Effective Stuttering Treatment (EST), finansiert av Norges forskningsråd. Prosjektet er tverrfaglig og har som formål å etablere en effektiv stammebehandling for barn fra 0–6 år (12). Delstudien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata med registreringsnummer 144522.

Delstudien er en deskriptiv tverrsnittsstudie der dataene ble samlet inn via et elektronisk spørreskjema (nettskjema.no), som ble sendt ut høsten 2019 til helsesykepleiere ved helsestasjoner i et utvalg fylker i Norge.

Forskere i EST-prosjektet utviklet spørreskjemaet i forbindelse med en større undersøkelse på tvers av profesjoner (logopeder, helsesykepleiere og barnehagelærere), der noen spørsmål var rettet spesielt mot helsesykepleiere og noen spørsmål var like for alle profesjonsgruppene.

Det elektroniske spørreskjemaet til helsesykepleierne tok 5–7 minutter å besvare og inneholdt følgende spørsmål med svaralternativer i parentes:

  • Hvor mange år har du jobbet som helsesykepleier (antall år)?
  • Har du møtt barn som stammer, de siste tre årene (ja/nei)?
  • Gjennomsnittlig hvor mange barn som stammer, møter du hvert år (antall)?
  • Skiller du mellom stamming og stotring når du møter barn med talebrudd (ja / nei / vet ikke)?
  • Har din arbeidsplass faglige retningslinjer for barn som stammer (ja/nei og fritekstsvar)?
  • Hvor ofte benytter du følgende fremgangsmåter når du møter foreldre for første gang med et barn som stammer (8 svaralternativer med fempunkts Likert-skala samt fritekstsvar)?
  • Hvilke tre råd gir du hyppigst når du møter foreldre for første gang med et barn som stammer, eller ved mistanke om stamming (14 svaralternativer samt fritekstsvar)?
  • Hvilke faktorer vektlegger du når du vurderer om barnet har behov for videre henvisning / logopedisk oppfølging for stammingen (13 svaralternativer samt fritekstsvar)?
  • Hvem samarbeider du med når du møter et barn i barnehagealder som stammer (11 svaralternativer samt fritekstsvar)?

Før utsendelse ble spørreskjemaet pilottestet av seks helsesykepleiere. Vi reviderte det ut fra deres tilbakemeldinger.

Utvalg

Utvalget besto av helsesykepleiere fra seks tilfeldig trukne fylker. Alle landets fylker (2019) fikk hvert sitt nummer, og trekningen ble gjort ved hjelp av nummerrandomisering (13). De seks fylkene besto av 155 kommuner, der enkelte kommuner hadde flere helsestasjoner.

Invitasjon til undersøkelsen ble sendt til ledende helsesykepleier i kommunene der e-postadresser var offentlig tilgjengelige, eller til kommunens e-postadresse med forespørsel om å videresende den til ledende helsesykepleier der e-postadressene ikke var offentlige.

Ledende helsesykepleier ble bedt om å videresende e-postmeldingen med informasjonsbrevet og lenke til spørreskjemaet til alle helsesykepleierne i sin kommune. De skulle også melde tilbake hvor mange helsesykepleiere som hadde fått videresendt invitasjonen til undersøkelsen, slik at vi kunne ha oversikt over svarprosenten.

Det ble sendt ut to purringer til de ledende helsesykepleierne som ikke meldte tilbake om at invitasjonen hadde blitt videreformidlet. I tillegg tok vi telefonisk kontakt med helsestasjoner i kommuner der vi ikke hadde fått noen svar, for å sikre at e-postmeldingen var mottatt.

På grunn av lav svarprosent utvidet vi utvalget med ett fylke bestående av 18 kommuner. Fylket ble valgt ut strategisk for å sikre at store og små kommuner var representert. Det ble bekreftet at totalt 470 helsesykepleiere hadde mottatt e-postmeldingen med lenke til undersøkelsen og informasjonsskriv i de sju fylkene (figur 1).

Figur 1.   Rekruttering av helsesykepleiere til deltakelse i studien

Analyse

Vi utførte deskriptive analyser av datamaterialet ved hjelp av SPSS (versjon 26). Gjennomsnitt og spredning ble beregnet for antallet år med erfaring som helsesykepleier. På spørsmålet om hvorvidt helsesykepleiere skiller mellom stamming og stotring, ble svaralternativet «vet ikke» omkodet til «nei», slik at variabelen ble dikotom.

Vi utførte t-test for uavhengig utvalg for å undersøke om det var statistisk signifikante forskjeller med hensyn til antallet år med arbeidserfaring som helsesykepleier og i hvilken grad de svarte at de skilte mellom stamming og stotring. For kategoriske data ble frekvenser og andeler (%) analysert.

Kjikvadrattest ble utført for å undersøke om det at helsesykepleierne skilte mellom stamming og stotring, hadde sammenheng med om de tidligere hadde møtt barn som stammer. Vi undersøkte også om arbeidserfaring hadde betydning for hvorvidt barn ble henvist til behandling og videre oppfølging av logoped.

Vi brukte ordinal regresjonsanalyse for å undersøke om antallet år med arbeidserfaring hadde sammenheng med i hvilken grad de oppga å henvise til videre behandling. Statistisk signifikans ble satt til p < 0,05. Fritekst i kommentarfeltene ble kategorisert i de tilfellene det var mer enn tre med samme kommentarer.

Resultater

Totalt 95 av 470 helsesykepleiere besvarte spørreskjemaet, noe som ga en responsrate på 20 prosent. Alle de inviterte fylkene var representert i materialet, og alle respondentene hadde fylt ut alle variablene, slik at datasettet var komplett. Gjennomsnittlig arbeidserfaring som helsesykepleier var 12,5 år med en spredning fra 0–32 år.

Av alle helsesykepleiere som deltok i studien, svarte 46 prosent at de hadde vært i kontakt med barn som stammer, de tre siste årene, og at de i gjennomsnitt var i kontakt med cirka ett barn som stammer, årlig. Åtte prosent (n = 8) av respondentene svarte at de hadde nedskrevne faglige retningslinjer for barn som stammer, og halvparten av disse hadde retningslinjer for når logoped skulle kontaktes.

Innholdet i retningslinjene ble oppgitt å være enten å følge Helsedirektoratets retningslinjer for syn, hørsel og språk, eller en beskrivelse av hva som er naturlig talebrudd for barn, og hvem som trenger oppfølging.

Da vi spurte om helsesykepleiere skiller mellom stamming og stotring når de møter barn med talebrudd, bekreftet 56 prosent (n = 53) dette, mens 32 prosent (n = 30) svarte «vet ikke», og 12 prosent (n = 12) svarte «nei».

Helsesykepleiernes hyppigste fremgangsmåte i det første møtet med foreldre og barn var å informere om stamming og lage nye avtaler med foreldrene.

Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i antallet år med arbeidserfaring som helsesykepleier og i hvilken grad de svarte at de skilte mellom stamming og stotring (t(93) = –1,089, p = 0,279) (tabell 1).

Hvorvidt helsesykepleierne skilte mellom stamming eller stotring, var ikke signifikant assosiert med hvorvidt de tidligere hadde møtt barn som stammer (x²(1, N = 95) = 0,305, p = 0,581).

Helsesykepleiernes fremgangsmåte i det første møtet med foreldre og barn var å informere om stamming og lage nye avtaler med foreldrene. Tabell 1 viser de ulike fremgangsmåtene som helsesykepleierne oppga i møte med barn som stammer.

Tabell 1. Helsesykepleiers fremgangsmåter i første møte med foreldre til barn som stammer

De hyppigste rådene helsesykepleierne ga til foreldre med barn som stammer, var å ha øyekontakt ned barnet i samspill, snakke om stamming på en aksepterende og naturlig måte samt kontakte en fagperson. Figur 2 viser rådene som ble gitt i møte med foreldrene.

Figur 2. Råd som blir gitt til foreldrene ved mistanke om stamming hos barn

Helsesykepleierne vektla ulike faktorer da de vurderte hvorvidt et barn hadde behov for logopedisk oppfølging. Barnets alder, barnets egen oppfatning av eller reaksjon på stamming samt foreldrenes bekymring var hyppigst vektlagt i vurderingen om videre oppfølging eller henvisning (tabell 2).

Tabell 2. Faktorer som vektlegges når helsesykepleier vurderer barns behov for logopedisk oppfølging for stammingen

Under fritekstsvarene i spørreskjemaet fremhevet noen helsesykepleiere at de hadde interne rutiner med beskjed fra Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PP-tjenesten) om at stammingen skal meldes inn og ikke ventes med.

I tillegg anbefalte PP-tjenesten at helsesykepleierne kunne gjenta ord barnet brukte, men med rett ordlyd i dialogen. Antallet år med arbeidserfaring viste ingen signifikante forskjeller på i hvilken grad de oppga å henvise til videre behandling (Wald x²(1) = 0,042, p = 0,837).

Helsesykepleierne i studien oppga å ha ulike samarbeidspartnere i forbindelse med at et barn stammer: 1,1 prosent (n =1) av helsesykepleierne oppga at de samarbeidet med andre helsesykepleiere, 36 prosent (n = 34) med barnehageansatte, 31 prosent (n = 29) med PP-tjenesten, 28 prosent (n = 27) med logopeder, 4,2 prosent (n = 4) med spesialpedagoger og 23 prosent (n = 22) med foreldre. Tre prosent (n = 3) svarte at de samarbeidet med lege når et barn stammer.

Diskusjon

Hensikten med denne studien var å få kunnskap om helsesykepleieres praksis på helsestasjonen når de møter barn som stammer, eller når det er mistanke om stamming.

Skille mellom stamming og stotring

Mer enn halvparten av helsesykepleierne oppga at de skilte mellom stamming og stotring. Mange oppga at gjentakelse av stavelser var utslagsgivende for å vurdere taleflytbrudd som stamming.

Denne forståelsen er i tråd med studien til Tumanova og medarbeidere (10), som karakteriserer stamming som hyppige talebrudd i form av repetisjoner av mindre enheter inne i ord. Stotring er mindre hyppige talebrudd som skjer mellom ord eller ved repetisjoner av flerstavelsesord.

Flere helsesykepleiere oppga at de ikke skiller mellom stamming og stotring hos små barn.

Flere helsesykepleiere oppga at de ikke skiller mellom stamming og stotring hos små barn. Over halvparten av helsesykepleierne oppga at barnets alder var en viktig faktor for henvisning til logoped (tabell 2).

Tumanova og medarbeidere (10) påpeker at det er vanlig at stamming ofte oppstår i den samme alderen som stotring, og studier viser at barnets alder ikke er en indikator som er egnet til å skille mellom stamming og stotring (2, 14). Årsaken er at stamming kan oppstå både hos de aller yngste barna (toårsalder), og hos de eldre (fireårsalder) (2).

Ulike fremgangsmåter i første møte med barn som stammer

Flere enn halvparten av respondentene oppga at de ga råd om stamming, og at de lagde nye avtaler med foreldrene og barnet der det var mistanke om stamming. Ifølge flere studier starter gjerne stamming ved to- til fireårsalder (2, 14), og tidlig identifisering og behandling av stamming anses som viktig for en positiv prognose (7, 8).

Det vil derfor være viktig å henvise barn til logoped allerede ved toårskontrollen dersom det er mistanke om stamming. Siden helsesykepleierne ikke ser barna på rutinekontroll mellom to og fire år, er det viktig å lage nye avtaler, slik mange helsesykepleiere oppga å gjøre.

Det vil derfor være viktig å henvise barn til logoped allerede ved toårskontrollen dersom det er mistanke om stamming.

I Sosial- og helsedirektoratets «Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn» anbefaler de nettopp å kalle inn barn til ekstra konsultasjon mellom to og fire år om man er usikker på om barn stammer, for å sikre at de barna som trenger det, får hjelp så tidlig som mulig (11).

I underkant av en tredjedel av helsesykepleierne svarte at de samarbeidet med barnehageansatte og like mange med PP-tjenesten når de møtte barn som stammet. Et samarbeid med barnehageansatte og PP-tjenesten er positivt og viser at mange av helsesykepleierne jobber i tråd med hva Helsedirektoratet skriver om samarbeid med andre etater (15). Barnehageansatte ser barna hver dag og over lang tid og kan dermed være gode samarbeidspartnere for helsesykepleiere, mens PP-tjenesten kan vurdere og gi råd samt igangsette behandling (16).

Type råd som blir gitt til foreldre

De hyppigste rådene helsesykepleierne fortalte at de ga foreldrene, var å ha øyekontakt med barnet, fokusere på barnet i samspill og snakke på en naturlig og aksepterende måte om stamming. Disse rådene er i tråd med deler av innholdet i indirekte behandlingsprogrammer (17–19).

Det var kun et lite mindretall av helsesykepleierne som svarte at de ga andre råd som også er representert i behandlingslitteraturen, for eksempel å legge inn pauser når man snakker for å få en roligere kommunikasjon, unngå avbrytelser og snakke sakte. Stammebehandling innebærer imidlertid mange ulike komponenter, og innholdet er langt mer enn noen få råd eller tips og er også ofte individuelt tilpasset (20, 21).

Tidlig behandling av stamming er viktig for å forebygge negative sosiale, emosjonelle og atferdsmessige konsekvenser (3, 5, 22). Derfor bør helsesykepleiere henvise videre, slik at barna får den omfattende behandlingen de trenger. I tillegg må de gi konsekvente og forskningsbaserte råd til foreldrene.

Ulike faktorer som vektlegges ved vurdering om barn bør henvises til logoped

De tre hyppigste faktorene som helsesykepleierne vektla i vurderingen om hvorvidt et barn stammer, var barnets alder, barnets egen oppfatning av å stamme og foreldrenes bekymring (tabell 2). Barns fungering i lek, stammingens alvorlighetsgrad og varigheten av stammingen var ikke prioritert.

Frekvensen av stammingen var prioritert lavest i helsesykepleiernes vurdering av når logoped skulle kontaktes, noe som ikke er i samsvar med anbefalingene på stammefeltet, for eksempel ifølge Guitar og medarbeidere (23). De fremhever frekvensen av stamming som en viktig faktor for stammingens alvorlighetsgrad.

Derimot vektla helsesykepleierne hyppig foreldrenes bekymring som en viktig faktor for videre henvisning, noe som er positivt siden studien til Einarsdottir og Ingham (24) påpeker at foreldre i stor grad er i stand til å skille mellom stamming og stotring, og at foreldrenes bekymring dermed skal veie tungt i en vurdering om henvisning til logoped.

Barns fungering i lek, stammingens alvorlighetsgrad og varigheten av stammingen var ikke prioritert.

Ifølge forskriften om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (25) skal det foretas «kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling» (25, § 5d).

For å oppfylle forskriften og nasjonale retningslinjer (11, 15) er det viktig at helsesykepleierne kartlegger barns kommunikasjon for å avdekke stamming tidlig. Da er det nødvendig å kjenne til de viktigste symptomene på stamming og gi råd som er i samsvar med den nyeste forskningen. Ulike profesjoner som jobber med barn, har vist seg å ha utilstrekkelig kunnskap om stamming, stammingens årsaker og behandling (26, 27).

Helsesykepleierne har mange oppgaver og favner vidt når det gjelder krav til kunnskap om barns helse og utvikling. I tillegg skal de jobbe både forebyggende og helsefremmende. Ved to- og fireårskontroller er det stor oppmerksomhet på språk og språkutvikling, mens stamming kanskje ikke er viet like mye oppmerksomhet.

I håndboken som er tilgjengelig på mange helsestasjoner (28), står det for eksempel at stamming oftest begynner mellom seks- og tiårsalder, noe som kan ha ført til at det er mindre oppmerksomheten på stamming hos yngre barn.

Studiens styrker og svakheter

En svakhet ved studien er at vi utviklet et nytt spørreskjema da det ikke fantes noen relevante internasjonale validerte skjemaer for våre målgrupper og formål. Styrken ved å utvikle et eget spørreskjema er at det er tilpasset norske forhold, og at det er utviklet tilsvarende skjemaer også for logopeder og barnehagelærere, og således valideres skjemaet på flere profesjonsgrupper.

En annen svakhet ved studien er en lav svarprosent, som begrenser studiens eksterne validitet, slik at det er vanskelig å konkludere for andre helsesykepleiere enn de som har deltatt i studien. De nasjonale faglige retningslinjene for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (15) har kun viet noen få linjer til stamming, og i relevant norsk litteratur står det at stamming oftest begynner mellom seks- og tiårsalder (28).

Disse forholdene kan ha medvirket til at mange helsesykepleiere som jobber med barn som er yngre enn fem år, ikke oppfattet at spørreskjemaet var relevant for dem (29). Ved onlinespørreskjemaer er det dessuten forholdsvis vanlig med en responsrate på cirka 30 prosent (29, 30).

Styrken ved denne studien er at utvalget hovedsakelig er trukket tilfeldig fra den befolkningen de skal representere, slik at svarene gjenspeiler helsesykepleiernes oppfatning innenfor gitte feilmarginer. Med en svarprosent på 20 er feilmarginen i denne studien +/–9,0 prosent, med 95 prosent konfidensnivå.

Til tross for feilmarginen er denne studien likevel den første norske som undersøker helsesykepleieres praksis med barn som stammer, og som kan indikere aktuelle innsatsområder og behov for videre forskning.

Konklusjon

Denne studien viste at helsesykepleiernes fremgangsmåter og råd i møte med foreldre til barn som stammer, vanligvis sammenfaller med nyere anbefalinger i internasjonal forskningslitteratur. I studien vår avviker imidlertid helsesykepleiernes praksis fra anbefalingene om hvilke barn som bør få oppfølging av logoped, fordi helsesykepleierne i liten grad vektlegger gjentakelser, forlengelser og blokkeringer i sine vurderinger av barns tale.

Resultatene indikerer at helsesykepleiere trenger kunnskap om stamming og tydeligere beskrivelser av når og hvordan de skal avdekke stamming på helsestasjonen slik at det er de riktige barna som blir identifisert, og kan nyttiggjøre seg tidlig innsats.

Takk til alle ledende helsesykepleiere og andre ledere som har videresendt invitasjonen til å delta i studien, og til alle helsesykepleiere som har svart på undersøkelsen.

Referanser

1.       Smith A, Weber C. How stuttering develops: the multifactorial dynamic pathways theory. 2017 sep.;60(9):2483–505. DOI: 10.1044/2017_JSLHR-S-16-0343

2.       Reilly S, Onslow M, Packman A, Cini E, Conway L, Ukoumunne OC et al. Natural history of stuttering to 4 years of age: a prospective community-based study. Pediatrics. 2013 sep.;132(3):460–7. DOI: 10.1542/peds.2012-3067

3.       McAllister J. Behavioral, emotional and social development of children who stutter. J Fluency Disord. 2016 des.;50:23–32. DOI: 10.1016/j.jfludis.2016.09.003

4.       Guttormsen LS, Stokke L, Kefalianos E, Næss K-AB. Communication attitudes in children who stutter: a meta-analytic review. J Fluency Disord. 2015 des.;46:1–14. DOI: 10.1016/j.jfludis.2015.08.001

5.       Iverach L, O'Brian S, Jones M, Block S, Lincoln M, Harrison E et al. Prevalence of anxiety disorders among adults seeking speech therapy for stuttering. J Anxiety Disord. 2009 okt.;23(7):928–34. DOI: 10.1016/j.janxdis.2009.06.003

6.       Craig A, Blumgart E, Tran Y. The impact of stuttering on the quality of life in adults who stutter. J Fluency Disord. 2009 jun.;34(2):61–71. DOI: 10.1016/j.jfludis.2009.05.002

7.       O’Brian S, Iverach L, Jones M, Onslow M, Packman A, Menzies R. Effectiveness of the Lidcombe Program for early stuttering in Australian community clinics. Int J Speech Lang Pathol. 2013 des.;15(6):593–603. DOI: 10.3109/17549507.2013.783112

8.       Onslow M, Lowe R. After the RESTART trial: six guidelines for clinical trials of early stuttering intervention. Int J Lang Commun Disord. 2019 jul.;54(4):517–28. DOI: 10.1111/1460-6984.12463

9.       Yairi E, Watkins R, Ambrose N, Paden E. What is stuttering? JSHD. 2001 jun.;44(3):585–92. DOI: 10.1044/1092-4388(2001/046)

10.     Tumanova V, Conture EG, Lambert WE, Walden TA. Speech disfluencies of preschool-age children who do and do not stutter. J Commun Disord. 2014 mai–jun.;49:25–41. DOI: 10.1016/j.jcomdis.2014.01.003

11.     Sosial- og helsedirektoratet. Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2006. IS-1235. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten/helsestasjon-05-ar/horsel-syn-og-sprak/Unders%C3%B8kelse%20av%20syn,%20h%C3%B8rsel%20og%20spr%C3%A5k%20hos%20barn%20%E2%80%93%20Nasjonal%20faglig%20retningslinje.pdf/_/attachment/inline/c2e84a1c-7765-421d-83b6-c31e912c68ed:0610f899cdb717a93e5c6175b1fcb0cb5f1d2c10/Unders%C3%B8kelse%20av%20syn,%20h%C3%B8rsel%20og%20spr%C3%A5k%20hos%20barn%20%E2%80%93%20Nasjonal%20faglig%20retningslinje.pdf. (nedlastet 19.10.2020).

12.     Universitetet i Oslo. The Effective Stuttering Treatment Project (EST) [publisert 13.08.2018, oppdatert 16.01.2020, sitert 12.02.2021]. Oslo: Universitetet i Oslo, Institutt for spesialpedagogikk. Tilgjengelig fra: https://www.uv.uio.no/isp/forskning/prosjekter/effective-stuttering-treatment-project-/

13.     Number Generator. Tilgjengelig fra: https://numbergenerator.org/%20randomnumbergenerator/1-18 (nedlastet 20.09.2020).

14.     Månsson H. Childhood stuttering: incidence and development. J Fluency Disord. 2000;25:47–57. DOI: 10.1016/S0094-730X(99)00023-6

15.     Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjeneste. Oslo: Helsedirektoratet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten/helsestasjon-05-ar/horsel (nedlastet 20.09.2020).

16.     Lov 17. juni 2005 nr. 64 om barnehager (barnehageloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2005-06-17-64 (nedlastet 20.09.2020).

17.     Millard SK, Zebrowski P, Kelman E. Palin. Parent–child interaction therapy: the bigger picture. Am J Speech Lang Pathol. 2018 okt.19;27(3S):1211–23. DOI: 10.1044/2018_AJSLP-ODC11-17-0199

18.     Yaruss JS, Coleman C, Hammer D. Treating preschool children who stutter: description and preliminary evaluation of a family-focused treatment approach. Lang Speech Hear Serv Sch. 2006 apr.;37(2):11836. DOI: 10.1044/0161-1461(2006/014)

19.     de Sonneville-Koedoot C, Stolk E, Rietveld T, Franken M-C. Direct versus indirect treatment for preschool children who stutter: The RESTART Randomized Trial. PLoS One. 2015 jul 28;10(7):e0133758. DOI: 10.1371/journal.pone.0133758

20.     Millard SK, Davis S. The Palin Parent Rating Scales: parents' perspectives of childhood stuttering and its impact. J Speech Lang Hear Res. 2016 okt.;59(5):950–63. DOI: 10.1044/2016_JSLHR-S-14-0137

21.     Yaruss JS, Reardon-Reeves N. Early childhood stuttering therapy: a practical guide. McKinney, Texas: Stuttering Therapy Resources; 2017.

22.     Davis S, Howell P, Cooke F. Sociodynamic relationships between children who stutter and their non-stuttering classmates. J Child Psychol Psychiatry. 2002 okt.;43(7):939–47. DOI: 10.1111/1469-7610.00093

23.     Guitar B. Stuttering: an integrated approach to its nature and treatment. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

24.     Einarsdóttir J, Ingham R. Accuracy of parent identification of stuttering occurrence. Int J Lang Commun Disord. 2009 nov.–des.;44(6):847–63. DOI: 10.1080/13682820802389865

25.     Forskrift 19. oktober 2018 nr. 1584 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2018-10-19-1584 (nedlastet 20.09.2020).

26.     Abdalla FA, St. Luis KO. Arab school teachers' knowledge, beliefs and reactions regarding stuttering. J Fluency Disord. 2012 mar.;37(1):54–69. DOI: 10.1016/j.jfludis.2011.11.007

27.   Winters KL, Byrd CT. Pediatrician referral practices for children who stutter. Am J Speech Lang Pathol. 2020 aug.;4:1404–22. DOI: 10.1044/2020_AJSLP-19-00058

28.     Brigtsen AK, Lagerløv P. Barnemedisin. I: Misvær N, Lagrløv P, red. Håndbok for helsestasjoner 0–5 år. 4. utg. Oslo: Kommuneforlaget; 2018. s. 434.

29.     Nulty CD. The adequacy of response rates to online and paper surveys: what can be done? Assess Eval High Educ. 2008 apr.;33(3):301–14. DOI: 10.1080/02602930701293231

30.   Safdar N, Abbo LM, Knobloch MJ, Seo SK. Research methods in healthcare epidemiology: survey and qualitative research. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 nov.;37(11):1272–7. DOI: 10.1017/ice.2016.171

Bildet viser en liten datter på fanget til mora. Dattera gjør high five med en helsesykepleier som sitter overfor dem
KOMMUNIKASJON: Et av rådene helsesykepleierne ga til foreldre med barn som stammer, var å ha øyekontakt med barnet i samspill. Illustrasjonsfoto: Shutterstock/NTB

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Helsesykepleieres vurderinger av tidlig samspill mellom spedbarn og foreldre

Bildet viser en baby som får vaksine av en helsesykepleier. Moren holder babyen trygt i armene og har blikkontakt med barnet
OBSERVERER KVALITETEN: Helsesykepleierne vurderer blant annet hvordan blikkontakten er mellom foreldrene og barnet, og hvordan de trøster barnet etter vaksinasjon. Illustrasjonsfoto: Science Photo Library / NTB scanpix

De observerer blikkontakt, trøsting og atferd basert på erfaring uten å bruke anerkjente metoder. Også muligheten for fagutvikling, mange arbeidsoppgaver og tverrfaglig samarbeid påvirker vurderingene.

Forskning viser at barn er avhengige av å knytte seg til sine omsorgsgivere på en trygg måte for å kunne utvikle seg positivt. Barnets samspillserfaringer med omsorgsgiverne legger grunnlaget for hvilken tilknytningsstil barnet utvikler: trygg eller utrygg tilknytning. Hvilken tilknytningsstil barnet utvikler, vil påvirke både barnets utvikling og barnets helse (1-3).

Nyere hjerneforskning har gitt innsikt i hvor viktig barndomserfaringer er for hjernens utvikling, og kunnskap om traumers konsekvenser for hjernen har fått større betydning (1, 4, 5). Det er i løpet av barnets første leveår at dets tilknytning til omsorgsgiveren utvikles. (1–3). Tidlig innsats for å avdekke utfordringer når det gjelder samspill og avvikende tilknytningsutvikling, er derfor viktig. Avdekkes utfordringene tidlig, er det større sjanser for å reversere negative konsekvenser for barnet (5-7).

Helsestasjonen som arena

Helsestasjonstjenesten skal gi et universelt tilbud til alle barn før skolealder, og helsesykepleiere skal fylle en rekke ulike oppgaver. Helsesykepleieren møter nesten alle småbarnsforeldrene, og de skal ha et bredt søkelys på fysisk og psykisk helse. Temaet i denne artikkelen er helsesykepleieres vurderinger av det tidlige samspillet, som ligger til grunn for den følelsesmessige tilknytningen mellom foreldre og barn.

Helsesykepleieren har en unik mulighet til å vurdere og fremme utviklingen av en trygg tilknytning.

En av arenaene til helsesykepleierne er helsestasjonen, der hun eller han møter familier den første tiden når samspillet etableres. Helsesykepleieren har derfor en unik mulighet til å vurdere og fremme utviklingen av en trygg tilknytning. I en ellers spesialisert helsetjeneste med konkrete mandater skal helsesykepleieren jobbe helhetlig og bredt. Helsesykepleiernes arbeidsoppgaver har også endret seg mye i årenes løp, noe som krever ressurser både fra helsesykepleierne, fra kommunene og på nasjonalt nivå.

Tidligere forskning

Det er lite tilgjengelig forskning som beskriver konkret hva det innebærer for en helsesykepleier å skulle vurdere tidlig samspill. Naumann (8) så på hvorfor det var vanskelig å vurdere samspill, og på helsesykepleieres dilemmaer i arbeidet med i å avdekke omsorgssvikt. Ulland (9) undersøkte hvordan helsesykepleierne oppdaget og formidlet foreldre–barn-samspill og fant at helsesykepleierne hadde behov for kompetanseøkning.

Internasjonal forskning sier mye om hvor viktig samspill og tilknytning er, hva som observeres (10), og hvilke forskjellige metoder som brukes (11). Forskning beskriver hvordan tilknytningen kan styrkes, og hvilke metoder som kan ha positiv innvirkning på tilknytning og samspill gjennom støtte og oppfølging av risikogrupper og hjemmebesøksprogrammer (12–14).

Metodene for spedbarnsobservasjon som kan være aktuelle å overføre til en norsk helsesykepleierkonsultasjon, er NBO (Newborn Behavioral Observations) (15, 16) og ADBB (Alarm Distress Baby Scale) (17). NBO skal på en strukturert måte observere atferd og evne til tilpasning hos barn mellom 0 og 3 måneder (15), mens ADBB er utviklet for å vurdere sosial atferd og tegn på tilbaketrekningsatferd hos barn i alderen 0 til 2 år (17).

Hensikten med studien

Hensikten med studien var å beskrive praksisen til helsesykepleiere for å bidra til større forståelse av hvordan helsesykepleiere vurderer tidlig samspill mellom barn under 6 år og foreldrene deres. Følgende forskningsspørsmål ble derfor stilt i studien: «Hvilke observasjoner gjør helsesykepleiere av tidlig samspill», «hva gjør helsesykepleiere med sine vurderinger?» og «hvordan påvirker rammebetingelser helsesykepleiernes handlinger?»

Metode

Studien hadde et kvalitativt design med individuelle dybdeintervjuer. Vi valgte kvalitativ metode for å få større dybdeforståelse av hva helsesykepleiere observerer i praksis.

Utvalg

Informantene som deltok, ble valgt i henhold til et bekvemmelighetsutvalg, og rekrutteringen skjedde gjennom ledere for helsestasjonstjenesten. Alle de sju informantene var sykepleiere med videreutdanning som helsesykepleier. Inklusjonskriteriene var at de jobbet på helsestasjonen, hadde minst ett års yrkeserfaring og minimum 40 prosent stilling. Samtlige informanter var kvinner i alderen 39–60 år. De jobbet alle mellom 70 og 100 prosent i stilling som helsesykepleiere og hadde arbeidserfaring fra fem til 22 år.

To av informantene hadde ingen videreutdanninger utover helsesykepleierutdanningen, mens fem hadde andre videreutdanninger i tillegg. De jobbet i fem ulike kommuner i det samme fylket på Østlandet i Norge. Demografisk sett er kommunene forskjellige, både i størrelse, befolkningssammensetning og geografi. Innbyggertallet i kommunene varierte fra vel 4000 til 80 000 innbyggere.

Datainnsamling

Vi gjennomførte halvstrukturerte dybdeintervjuer med informantene i tidsrommet april til september 2015. Intervjuene ble gjort på informantenes arbeidssteder og varte mellom 60 og 90 minutter. De ble tatt opp på lydbånd og transkribert i etterkant. Intervjuguiden var utarbeidet på forhånd, med hovedspørsmål og underspørsmål i henhold til studiens hensikt og forskningsspørsmål. Informantene fikk anledning til å fortelle fritt med færrest mulig avbrytelser underveis. 

Dataanalyse

Vi analyserte intervjuene i henhold til Tjoras stegvis-deduktive induktive metode. Det transkriberte materialet ble kodet etter Tjoras koding med empirinære merkelapper og videre kategorisert (18). Empirien la grunnlag for kategoriene. Tabell 1 viser et utvalg av empirien.

Etiske forhold

Det var frivillig å delta i studien, basert på informert samtykke. Opplysningene er behandlet konfidensielt, og opplysningene i det transkriberte materialet er anonymisert. Intervjuene inneholdt ingen personopplysninger, og studien var derfor ikke meldepliktig til Norsk senter for forskningsdata (NSD). Lydopptakene er slettet i etterkant av studien.

Resultater

Resultatene viser at vurderingen av tidlig samspill er kompleks, med observasjoner, handlinger og rammebetingelser (figur 1).

Alle de sju helsesykepleierne i studien fortalte at de observerer samspill i mange situasjoner, og at observasjonene starter fra første møte med familiene. En av informantene beskrev at «det er mange situasjoner en ser samspillet, hele tiden.» En annen sa at hun «ser på hele seansen, på uttrykket».

Helsesykepleierne fortalte at de observerer hvordan foreldre håndterer barnet sitt, hvordan de snakker med – og om – barnet sitt, og hvordan de trøster barnet. En informant sa at «godt samspill er når foreldre småprater med barnet, forstår barnet og roer barnet».

Informantene fremhevet at foreldrenes evne til å forstå barnet og deres sensitivitet for barnets emosjoner, var viktig. Eksempler er om foreldrene er opptatt av barnet, om de følger barnets utspill, og om de forstår barnets behov. En av informantene beskrev et godt samspill som «en god helhet, en rød tråd».

Observerer kvaliteten på trøsten

Informantene sa også at de observerer kvaliteten på trøsten foreldrene gir barnet etter vaksinasjon. De ser på foreldrenes handlinger, og hvordan de virker på barnet. Det kan være hvorvidt de gir kroppskontakt, hvordan de snakker til barnet, og hvorvidt barnet roer seg.

Godt samspill er at de trøster og tar barnet inntil seg.

Informant

En informant sa følgende: «Godt samspill er at de trøster og tar barnet inntil seg.» En annen sa dette: «Hvis det er en utrygg trøsting, blir mor veldig sånn, vet ikke hva hun skal gjøre . Du ser at hun er usikker, og at barnet akselererer i gråten. Men en mamma som er trygg på det [...] du ser at hun tar barnet godt, og at hun vet hvordan hun roer det, og barnet lar seg roe.» En tredje informant beskrev en observasjon på denne måten: «Hun [mor] lo da jeg vaksinerte og barnet gråt. Hvordan er det å bli ledd av når du har vondt?»

Observerer blikkontakt

Helsesykepleierne som ble intervjuet, fortalte at de observerer blikkontakt. De ser etter hvordan foreldre ser på barnet sitt, hvorvidt det er gjensidighet, hvor hyppig kontakten er, og hvor lett barnet gir blikkontakt til andre. En av informantene sa følgende om en mor: «Jeg ser hun sliter litt med øyekontakt med meg sånn i konsultasjon.» Videre beskrev informanten at denne moren også strevet med å møte barnets blikk, hvorpå hun sa til barnet: «Ikke se sånn på meg.»

Helsesykepleierne beskrev også observasjoner av barnets atferd. En informant sa som følger: «Hvordan barnet er, […] om barnet trygges i mammas arm, roer seg fort, eller om barnet virker utilpass. Ja, du ser det i hele vitaliteten. Du ser at barnet blir lykkelig for at mor svarer og er der.» To informanter beskrev smil som et eksempel på godt samspill: «Ser godt samspill når mor og barn stråler når de ser hverandre» og «godt samspill er gjensidig glede hos foreldre og barn.» En annen informant beskrev barnets lydproduksjon som tegn på det samme: «[…] disse kooing-lydene som bare er det herligste i verden.»

Når det gjelder strukturerte observasjonsmetoder av spedbarn, var det kun en av informantene som fortalte at hun bruker dem ved behov. Andre tilnærminger som ble brukt til familier med barn under seks måneder, er EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), som er en metode for å screene psykiske helse (19). Fem av informantene fortalte at de brukte EPDS jevnlig.

Positiv forsterkning ved å beskrive godt samspill

Helsesykepleierne fortalte at når de observerer et godt samspill, beskriver de sine observasjoner til foreldrene for å støtte og forsterke det positive: «Du prøver å benevne det positivt så mor blir oppmerksom på det gode samspillet.» En informant mente at det er viktig å dele observasjonene: «Jeg tror på det å ikke bare ha det i hodet, men å dele det med dem. Gjennom møtene med foreldre tror jeg [det er] veldig viktig å sette ord på alt man både ser og gjør og tenker. Det å være ærlig på det man tenker, tror jeg er viktig. Når man er bekymret også, at man kan fortelle.»

Alle beskrev at de gir generell informasjon om temaet samspill, der målet er å gi den enkelte kunnskap for å ivareta sin egen helse (20). De fortalte at de vurderer samspillet flere ganger ved behov, gir råd og veiledning og er opptatt av å gi konkrete tilbakemeldinger til foreldrene. Alle informantene sa at de var opptatt av mors psykiske helse og foreldrenes egne livserfaringer.

Observasjoner ved utfordrende samspill

Informantene fortalte at de prøver å forstå hvor utfordringen ligger når de observerer et utfordrende samspill, og at det varierer hvilke handlinger de velger: «Hva du gjør i en konsultasjon, må du ta litt der og da», som en av dem sa. Alle informantene ga praksiseksempler på tettere oppfølging av familier, men ingen av dem var tydelige på hvem dette gjaldt. De fortalte at de henviser familien videre ved behov, at de kan henvise til tettere oppfølging på helsestasjonen, hos psykolog eller barnevernstjenesten.

Samtlige helsesykepleiere mente at det er viktig å bygge tillit og etablere en god relasjon med familiene, som de mente var en forutsetning for å vurdere samspillet: «For å få ta tak i det så må du bygge opp noen gode relasjoner. For har jeg ikke en god og trygg relasjon med foreldrene, så får jeg ikke gjort noe», som en av dem sa.

Tre av de sju informantene beskrev at det mest utfordrende er når de observerer samspillsutfordringer og foreldrene ikke deler deres oppfatning: «Noen ber om hjelp selv, og da er det jo ikke vanskelig. Men der hvor de føler at de ikke er enig med oss, da er det komplisert.»

Utfordringer i en travel hverdag

Alle de intervjuede helsesykepleierne beskrev en travel hverdag med mange oppgaver som skulle gjennomføres i konsultasjonene: «Du skal veie/måle, gi ny time, føre inn mål det du har veid og målt, du skal vise dem percentilskjema. Det er dyttet inn fryktelig mange tunge oppgaver på kort tid! Sånn at det er ikke enkelt å se det enkelte barn.»

Alle informantene fortalte at faglig utvikling var mest opp til dem selv. De hadde anledning til å sette av tid til faglig oppdatering, men gjorde det sjelden og brukte som regel tiden til andre oppgaver. De sa at de sjelden deltok på kurs, og søkte informasjon kun når de trengte det.

Tre av helsesykepleierne fortalte at de leste artikler de fikk av ledere, kolleger eller andre. Ingen av dem søkte imidlertid i databaser etter forskningslitteratur, selv om alle sa at de kunne det. En av helsesykepleierne som fikk jevnlig faglig veiledning, beskrev dette som viktig: «Det er helt utrolig, det er så kvalitetstid.»

Samarbeid med andre

Samtlige sa at de samarbeider tverrfaglig, men de beskrev samarbeidet ulikt. I de to minste kommunene beskrev informantene det som oversiktlig, men at det er snakk om gjennomsiktige miljøer, og at det er få å samarbeide med. Informantene fra de to største kommunene fortalte om større mulighet for samarbeid, men at det var uoversiktlige samarbeidsforhold.

Alle informantene beskrev at det foregår et systematisk samarbeid sammen med PPT og barnehager når det gjelder større barn. Samarbeidet er imidlertid ikke like systematisk når det gjelder barn under seks måneder.

Samarbeidet med barnevernstjenesten ble beskrevet som utfordrende.

Bortsett fra kolleger på helsestasjonen var barnevernstjenesten den instansen som alle informantene nevnte som samarbeidspartner. Samarbeidet ble imidlertid beskrevet som utfordrende. Kun en av de sju beskrev dette samarbeidet som overveiende positivt. Ord som enveiskommunikasjon, personavhengighet og lite tilgjengelighet ble brukt.

En av informantene beskrev at hun hadde alternative måter å få kontakt med barnevernet på: «[…] men klart at hvis man bare ikke gir seg […] går det an å formulere noe, kanskje på mail. Kan vi finne et tidspunkt hvor vi kan drøfte [...]»

To av helsesykepleierne fortalte at de synes det er utfordrende å drøfte saker med barnevernstjenesten, da miljøet er lite og gjennomsiktig. Konsekvensen av dette beskrev den ene av dem slik: «Det som er av bekymring, er jo det at det er tette skott mellom barnevernet. Da jobber vi liksom i hver vår verden. Det blir jo ikke bra for barnet.»

Diskusjon

Funnene fra undersøkelsen viser at alle informantene både observerer foreldrenes atferd, barnets atferd og det som skjer mellom foreldrene og barnet. Observasjonene de gjør, er langt på vei sammenfallende med hva forskning beskriver som viktige, grunnleggende faktorer for barnets utvikling (1–3, 21–23). At informantene er opptatt av morens psykiske helse og foreldrenes egne barndomserfaringer, er også i tråd med forskningen, som viser at psykisk helse har stor betydning for foreldrenes atferd overfor barnet sitt (3, 19, 24, 25).

Alle helsesykepleierne sa også at de er opptatt av å observere hvordan foreldrene trøstet barnet sitt ved vaksinering. Oppmerksomhet på trøst er viktig og beskrives i studien til Klette (2), som viste sammenhenger mellom trøstens kvalitet og foreldrenes evne til å fremme en trygg tilknytning hos barnene sine.

Brukte lite systematiske metoder for observasjon

Det finnes tilgjengelig systematiske metoder for observasjon av spedbarn (15, 17, 26, 27), men få av dem ble brukt av undersøkelsens informanter. Årsaken til at metoder ikke brukes, er tilsynelatende sammensatt, men tid synes å spille en rolle. En konsultasjon varer normalt rundt 30 minutter og inneholder mange oppgaver (20). Det er lite tid til hver enkelt, og samtidig krever de aktuelle observasjonsmetodene nettopp tid til rådighet.

Metoder for systematisk spedbarnsobservasjon må følgelig tilpasses helsestasjonskonteksten, og få studier har til nå sett på dette. Det krever også både tid, vilje og økonomi å implementere nye metoder. Lite faglig oppdatering innebærer også at det er vanskelig å få kunnskap om de metodene som finnes. Helsesykepleierne i denne undersøkelsen brukte som nevnt få anerkjente metoder. De uttrykte heller ikke savn etter flere, samtidig som de beskrev at det var utfordrende å sette ord på samspill som de opplevde som vanskelig.

Observasjonene påvirker handlingen

Informantene sa at de velger sine handlinger ut fra det de observerer. Når de ser positive samspill, støtter de foreldrene for å forsterke det positive. Observerer de derimot utfordringer i samspillet, kartlegger de videre for å finne ut hvor utfordringen ligger. Hvilke handlinger de velger, fremstår imidlertid som noe tilfeldig.

Handlingene synes også å være betinget av tilbud i den aktuelle kommunen, og ikke bare av konkrete observasjoner. Denne «tilfeldigheten» når det gjelder handlinger, beskrives også av Neumann (8), som fant at helsesykepleiere ofte velger uformelle og uoffisielle handlingsstrategier når de er bekymret.

De intervjuede helsesykepleierne fortalte at de syntes det var vanskelig å handle når de var bekymret for et barn, men foreldrene ikke var enige eller ønsket hjelp. De beskrev ikke konkret hva som gjorde det vanskelig, men det kan både handle om kompetanse og om rammebetingelser.

Helsesykepleiere må selv avgjøre om observasjonene gir så stor bekymring at de utløser opplysningsplikt eller ikke (28). I denne undersøkelsen virker det som om avgjørelsen om hvorvidt bekymring utløser opplysningsplikten, blir tatt ut fra helsesykepleierens subjektive vurdering.

Vurderingene påvirkes av flere faktorer

Studien kan tyde på at det ikke er én faktor alene som påvirker helsesykepleiernes handlinger når det gjelder det tidlige samspillet. Neumann (8) fant at helsesøstres vurderinger påvirkes av flere faktorer samtidig: private erfaringer og referanserammer, profesjonelt blikk og kunnskap samt strukturelle begrensninger.

Alle informantene sa at lav bemanning, mange arbeidsoppgaver og varierende tverrfaglig samarbeid var utfordrende. De beskrev også at faglig oppdatering var mye opp til dem selv, og ble ofte bortprioritert i en travel arbeidsdag. Helsesykepleiere har krav på seg til å være oppdatert på mange områder, jamfør helsepersonelloven § 4 (28). Å være faglig oppdatert krever både innsats hos den enkelte helsesykepleieren, men også kunnskap om hvilken kompetanse det er behov for.

Alle informantene sa at lav bemanning, mange arbeidsoppgaver og varierende tverrfaglig samarbeid var utfordrende.

I henhold til helsepersonelloven har arbeidsstedet ansvaret for å organisere tjenesten slik at helsepersonellet kan oppfylle forsvarlighetskravet (28). I motsetning til andre spesialfelt innen sykepleiefaget finnes det heller ikke et nasjonalt kompetansesenter som er spisset kun for helsesykepleiere (29). Et slikt kompetansesenter kunne bidratt til kvalitetssikring av tjenesten i tillegg til tverrfaglige kompetansesentre, som for eksempel Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP).

Studiens begrensninger

Studien er liten og avgrenset, og det er ikke mulig å generalisere på bakgrunn av funnene. Vår egen forforståelse som helsesykepleiere kan også ha påvirket studien, både positivt og negativt. Kjennskap og nærhet til praksisfeltet kan være positivt med tanke på innsikt, men kan også føre til forutinntatthet om resultatene.

Konklusjon

Det er av stor betydning at helsesykepleiere kan vurdere tidlig samspill mellom barn og foreldre, og at hun eller han kan bidra ved samspillsutfordringer. Denne undersøkelsen tyder på at helsesykepleieres vurderinger av tidlig samspill er kompleks, idet de består av observasjoner, handlinger og rammebetingelser (figur 1).

Observasjonene som gjøres av helsesykepleierne, fremstår som relevante sett i lys av eksisterende forskning, men de er ikke satt i noe klart system. Selv om det finnes flere aktuelle systematiske metoder for å observere samspill med spedbarn, brukte ingen av de intervjuede helsesøstrene disse metodene i arbeidet sitt.

Det synes også som at helsesykepleiernes handlinger ofte er avhengige av kommunens tilbud. I tillegg tyder undersøkelsen på at rammer for faglige oppdateringer og tverrfaglig samarbeid i sterk grad påvirker hva som blir gjort i forbindelse med bekymringsvekkende samspill.

På bakgrunn av undersøkelsen ser det ut til at det er behov for systematisk arbeid på flere plan. På den ene siden er det behov for at praksisfeltet øker bevisstheten rundt forsvarlighetskravet og faglige oppdateringer. Helsesykepleierutdanningen bør på sin side gi mer kunnskap om praktiske observasjonsmetoder som kan benyttes.

Når det gjelder videre forskning, er det behov for en større kartleggingsundersøkelse for å se på hvordan helsesykepleiere generelt vurderer tidlig samspill, og hva de gjør på grunnlag av sine vurderinger.

Referanser

1.    Hart S, Schwartz. Fra interaksjon til relasjon: tilknytning hos Winnicott, Bowlby, Stern, Schore og Fonagy. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009.

2.    Klette T. Tid for trøst: en undersøkelse av sammenhenger mellom trøst og trygghet over to generasjoner. Oslo: Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo; 2007. NOVA-rapport 17/2007.

3.    Bowlby J. En sikker base: tilknytningsteoriens kliniske anvendelser. Frederiksberg: Det lille forlag; 1994.

4.    Schore AN. Affect regulation and the origin of the self: the neurobiology of emotional development. New York: Routledge; 2015.

5.    Steinsvåg PØ, Heltne U. Barn som lever med vold i familien: grunnlag for beskyttelse og hjelp. Oslo: Universitetsforlaget; 2011.

6.    Killén K. Barndommen varer i generasjoner: forebygging er alles ansvar. Oslo: Kommuneforlaget; 2013.

7.    Kvello Ø. Barn i risiko: skadelige omsorgssituasjoner. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2010.

8.    Neumann CB. Helsesøstres dilemmaer: kategoriseringer, tvil og grensefigurer. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2008;5(3):268–77.

9.    Ulland E. Hvordan oppdager og formidler helsesøstrene et godt samspill mellom foreldre og barn i alderen 0–3 år? (Masteroppgave.) Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap; 2005.

10.  Grossmann KE, Bretherton I, Waters E, Grossmann K. Maternal sensitivity: observational studies honoring Mary Ainsworth’s 100th year. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):443–7.

11.  Tryphonopoulos PD, Letourneau N, DiTommaso E. Caregiver–infant interaction quality: a review of observational assessment tools. Comprehensive Child and Adolescent Nursing. 2016;39(2):107–38.

12.  Deatrick JA, Kearney MH, York R. Effects of home visits to vulnerable young families. Journal of Nursing Scholarship. 2000;32(4):369–75.

13.  Horowitz JA, Murphy CA, Gregory K, Wojcik J, Pulcini J, Solon L. Nurse home visits improve maternal/infant interaction and decrease severity of postpartum depression. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing. 2013;42(3):287–300.

14.  Wu YC, Leng CH, Hsieh WS, Hsu CH, Chen WJ, Gau SSF, et al. A randomized controlled trial of clinic-based and home-based interventions in comparison with usual care for preterm infants: Effects and mediators. Research in developmental disabilities. 2014;35 (10):2384–93.

15.  Brazelton TB, Nugent JK, red. Vurdering av nyfødte barns adferd: neonatal behavioral assessment scale. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2013.

16.  Myers BJ. Early intervention using Brazelton training with middle-class mothers and fathers of newborns. Child Development. 1982;53(2):462–71.

17.  Puura K, Mäntymaa M, Luoma I, Kaukonen P, Guedeney A, Salmelin R, et al. Infants' social withdrawal symptoms assessed with a direct infant observation method in primary health care. Infant Behavior and Development. 2010;33(4):579–88.

18.  Tjora AH. Kvalitative forskningsmetoder i praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

19.  Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for barseldepresjon – en kunnskapsoppsummering. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(3):297–301.

20.  Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje: Helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Oslo; 2019. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 09.09.2019).    

21.  Mesman J, Emmen RA. Mary Ainsworth's legacy: a systematic review of observational instruments measuring parental sensitivity. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):485–506.

22.  Pederson DR, Bailey HN, Tarabulsy GM, Bento S, Moran G. Understanding sensitivity: lessons learned from the legacy of Mary Ainsworth. Attachment & Human Development. 2014;16(3):261–70.

23.  Bretherton I. Revisiting Mary Ainsworth’s conceptualization and assessments of maternal sensitivity-insensitivity. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):460–84.

24.  Santos H, Yang Q, Docherty SL, White-Traut R, Holditch-Davis D. Relationship of maternal psychological distress classes to later mother–infant interaction, home environment, and infant development in preterm infants. Research in Nursing & Health. 2016;39(3):175–86.

25.  Vik K, Aass IM, Willumsen AB, Hafting M. «It's about focusing on the mother's mental health»: screening for postnatal depression seen from the health visitors' perspective – a qualitative study. Scandinavian Journal of Public Health. 2009;37(3):239–45.

26.  Tryphonopoulos PD, Letourneau N, Ditommaso E. Attachment and caregiver–infant interaction: a review of observational-assessment tools. Infant Mental Health Journal. 2014;35(6):642–56.

27.  Killén K, Klette T, Arnevik E. Tidlig mor-barn-samspill i norske familier. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2006;43(7):694–701.

28.  Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64/%C2%A7amp;#%C2%A7amp (nedlastet 09.09.2019).

29.  Norsk Sykepleierforbund, Landsgruppen av helsesøstre. Nasjonalt kompetanse- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. En idé- og planskisse. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/254457/NASJONALT%20kompetansesenter%20%20Presentasjon%20(2).pdf (nedlastet 09.09.2019).

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.