fbpx Psykiatri: IMR-metoden legger vekt på menneskets ressurser Hopp til hovedinnhold

Psykiatri: IMR-metoden legger vekt på menneskets ressurser

Tegning av to personer. Den ene med lyspærer over hodet, den andre med spørsmålstegn over hodet.
MEDVIRKNING: I behandlingen er terapeuten opptatt av brukerens mål og det som brukeren opplever som viktig. Brukeren får lære om den psykiske lidelsen, og om hvordan han eller hun kan mestre den bedre. Illustrasjon: Monica Hilsen

Brukere og ansatte har sammen funnet ut av hvordan metoden Individuell mestring og tilfriskning (IMR) skal brukes i behandlingen på Seksjon for tidlig psykosebehandling ved Oslo universitetssykehus. 

 

Hovedbudskap

Individuell mestring og tilfriskning (IMR) er en evidensbasert metode som brukes til å behandle mennesker med en alvorlig psykisk lidelse. Metoden skal gi brukerne håp om at de kan bli friskere. Individuell mestring og tilfriskning har et menneskesyn som legger vekt på menneskets egne ressurser, og den enkeltes vekst står sentralt.

Artikkelen beskriver et vellykket implementeringsprosjekt hvor utøverne aktivt påvirket hvordan intervensjonen ble tatt i bruk gjennom såkalt «bottom up»-stategi.

På Seksjon for tidlig psykosebehandling ved Oslo universitetssykehus (OUS) tilbyr vi et standardisert kunnskapsbasert behandlingsprogram som legger vekt på individuell mestring og tilfriskning (IMR). Behandlingen benytter pedagogiske prinsipper (psykoedukativ) i intervensjonene for at brukerne skal bli friskere. Tiltakene blir iverksatt i tett samarbeid mellom hjelpere, brukere og ledere.

Over 200 sesjoner har blitt gjennomført ved seksjonen siden oppstarten høsten 2018. Implementeringsprosessen har vært preget av «bottom up»-tenkning der utøverne av metoden er aktivt deltakende i hvordan metoden blir tatt i bruk. Og der vi legger vekt på brukerens og hjelperens autonomi. I denne artikkelen deler vi erfaringer fra dette arbeidet.

Behandlingen skal gi bedre livskvalitet

Individuell mestring og tilfriskning, fra engelsk «Illness management and recovery» (IMR), er en strukturert og evidensbasert metode for mestring av alvorlige psykiske lidelser. IMR-behandlingen er basert på opplæring i flere kunnskapsbaserte metoder, som skal bidra til å gi håp og økt livskvalitet ved å fremme mestring og redusere tilbakefall.

Behandlingen tar utgangspunkt i brukernes egne mål og mestringsstrategier, for å fremme den enkeltes tilfriskning. Manualen for IMR, oversatt til norsk, er gjort tilgjengelig av IMR-nettverket i Norge (1).

Metoden kombinerer ulike arbeidsformer

Metoden er basert på en gjennomgang av 40 ulike randomiserte kontrollerte studier på mestring av sykdom hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser, gjennomført av Mueser og medarbeidere (2). Studien fant fem virksomme komponenter for sykdomsmestring hos mennesker med alvorlig psykisk lidelse: psykoedukasjon, hjelp til hensiktsmessig medisinbruk, tilbakefallsforebygging, symptommestring og sosial trening.

Metoden følger en fast struktur med moduler for ulike temaer og kombinerer ulike arbeidsformer som undervisning, felles refleksjon, avkrysningsoppgaver og hjemmeoppgaver. IMR kan gis individuelt eller i grupper. En sesjon varer vanligvis en time (3).

Bakgrunn

Ved Seksjon for tidlig psykosebehandling tilbyr vi psykoedukasjon i strukturert form, for å bidra til brukernes tilfriskningsprosesser. Vi arbeider ut fra en forståelse av at kunnskap om psykisk helse er viktig for å kunne mestre egen psykisk helse og uhelse. Også i nasjonale retningslinjer for psykosebehandling (4) vises det til at om retten til brukermedvirkning skal være reell må den enkelte bruker få tilpasset og tilstrekkelig informasjon om egen helsetilstand.

Psykoedukasjon hjelper brukeren til å mestre egen lidelse

Psykoedukasjon er derfor både et verktøy for å hjelpe brukeren til å mestre egen lidelse, men også en måte å overføre makt tilbake til brukeren. Vi ser psykoedukasjon som en viktig del av tilfriskningsorientert praksis. Tilfriskningsorientert praksis er et begrep, som kan tolkes ulikt (5).

I det aktuelle prosjektet legger vi i begrepet tilfriskningsorientert praksis, en arbeidsmåte hvor vi ønsker å støtte brukernes tilfriskning ved å være lydhøre og vise lojalitet for deres egne ønsker for livet, samt ved å tilføre brukerne kunnskap om egen psykisk helse.

Hva er psykoedukativ behandling?

Psykoedukativ behandling er behandling av psykiske lidelser ved hjelp av pedagogiske prinsipper. 

Psykoedukasjon er et tilbud om systematisk, strukturert og didaktisk informasjon om psykiske lidelser og deres behandling. Gjennom psykoedukasjon lærer pasienten og pårørende om lidelsen, og hvordan mestre denne bedre.

Kilder: Store Norske leksikon og Helsebiblioteket

Gjennomføring av prosjektet

Høsten 2018 ble IMR prøvd ut i prosjektform ved Seksjon for tidlig psykosebehandling. Tre prosjektdeltakere, to spesialsykepleiere og en spesialvernepleier ble sendt på kurs i metoden ved Crux Bergfløtt behandlingssenter. Deltakerne mottok regelmessig veiledning fra Crux Bergfløtt i de påfølgende 12 månedene.

Brukerne fikk tilbud om behandling

Metoden ble tilbudt brukere som individuell behandling i seksjonens døgnenhet og gruppebehandlingen i poliklinikkens dagrehabilitering.

Individuell mestring og tilfriskning er en modulbasert metode hvor ulike moduler dekker ulike tema, for eksempel «bygge sosial støtte» eller «mestre vedvarende symptomer» (1).

Flesteparten av brukerne har valgt å motta minimum to sesjoner i uken.

I seksjonens døgnenhet har vi valgt å gjøre første modul obligatorisk. Denne modulen introduserer IMR som arbeidsform, og det er også i denne modulen at brukeren setter mål for arbeidet. (1) Deretter har vi latt brukeren selv velge hvilke moduler som er aktuelle for vedkommende. Flesteparten av brukerne har valgt å motta minimum to sesjoner i uken. Mange sesjoner har blitt gjennomført på kveldsvakter.

I seksjonens dagrehabilitering har brukere fått tilbud om IMR som gruppebehandling. Gruppen har hatt møter ukentlig og modulene har blitt gjennomført i kronologisk rekkefølge. Gruppen har bestått av to IMR-terapeuter og et varierende antall brukere.

Implementeringsmetode

Vi i prosjektgruppen har valgt selvbestemmelsesteori (Self determination theory: SDT) som teoretisk rammeverk for å forstå utfordringene som ligger i å iverksette behandlingsprogrammet IMR. Ut fra selvbestemmelsesteorien SDT forstår vi at individets autonomi er en følelse av at personens handlinger er selvbestemte, og i tråd med egne verdier. Individet er ifølge teorien styrt av både indre og ytre motivasjon, men gjennomfører i større grad egne mål når det føler seg autonomt.

Vi har erfart at brukere som har vært deltakere i behandlingsprogrammet, gjerne tar på seg oppgaver de synes er kjedelige eller ubehagelige når det er hensiktsmessig for å oppnå egne mål. Våre erfaringer er i tråd med SDT, som hevder at mennesker i større grad gjennomfører egne mål når de føler seg autonome. (6)

Brukerne definerer selv hvilke mål de vil jobbe mot

Vi har derfor vært veldig opptatt av autonomi når vi har tatt metodikken i bruk ved vår seksjon. I praksis har dette betydd at brukerne selv har definert hvilke mål de jobber mot, og har selv bestemt hvilke aktiviteter de må gjennomføre for å nå målene sine.

Arbeidet med IMR skal handle om det som brukeren opplever som viktig.

Innledningsvis har vi ofte sagt til brukerne at arbeidet med IMR skal handle om deres mål og det som de opplever som viktig, og så lenge målene ikke er i strid med norsk lov, som for eksempel rusbruk, eller i strid med hva som er helsemessig forsvarlig, eksempelvis farlig lav kroppsmasseindeks (KMI), kan vi sammen arbeide mot målene.

Underveis i arbeidet har vi gjentatt dette budskapet. Om brukeren spør «må jeg gjøre hjemmeoppgave til neste gang» har vårt svar vært at «dette må du velge selv. Vi kan komme med en anbefaling, men dette er ditt behandlingsopplegg. Hvis du mener det er hensiktsmessig å gjøre hjemmeoppgave til neste gang, så gjør gjerne det».

Ovenfra og ned eller nedenfra og opp?

Implementeringsstrategier kan overordnet sett fordeles i to kategorier; «top down» (ovenfra og ned) og «bottom up» (nedenfra og opp) (7). Når en implementeringsstrategi er basert på «top down»-tenkning, kommer føringene for implementeringen fra et ledernivå over de ansatte. Motsatsen til dette er «bottom up»–implementering, hvor de som utøver intervensjonen også er de som bestemmer hvordan denne implementeres (8). Williams og medarbeidere (8) hevder at autonomi blant tjenesteutøverne bør være sentralt om man ønsker å lykkes med implementering av tilfriskningsorienterte intervensjoner.

Vi har sammen formet tilbudet

I vår seksjon har vi som utøvere av IMR fått anledning til å selv forme tilbudet. Vi har hatt tett dialog med ledere og behandlere, men vi har tatt selvstendige veivalg i hvordan metodikken har blitt iverksatt. Vi som prosjektgruppe har selv valgt at intervensjonen gis som individuell behandling i den ene enheten og gruppebehandling i den andre, i samråd med brukerne. For eksempel har vi bestemt lengden på behandlingen, om behandling gis på dagvakt eller kveldsvakt, om vi er en eller to fra personalet i samtalene, i hvilken rekkefølge vi gir de ulike modulene og hvor ofte vi gir behandlingen.

Små og store valg har blitt tatt av oss sammen med brukerne.

Små og store valg i prosjektet har blitt tatt av oss som prosjektmedarbeidere sammen med brukerne. Williams og medarbeidere (8) peker på at selvstyrte hjelpere er motiverte hjelpere, noe som er i tråd med våre erfaringer fra dette prosjektet. «Bottom up»-implementering har ved vår seksjon konkret betydd at brukere og hjelpere sammen har funnet ut av hvordan metodikken skal tas i bruk og har fått frihet til å ta eget valg i prosessen.

Barrierer for implementering av IMR

Ifølge Baker og medarbeidere (9) er det viktig å identifisere barrierer når man implementerer kunnskapsbasert praksis. Vi har forsøkt å se for oss hvilke hindringer som gjør det vanskelig å implementere individuell mestring og tilfriskning og har laget tiltak ut fra disse hindringene. Vi har også gjort databasesøk for å finne empiri som belyser temaet.

I forskningslitteratur har vi funnet at sentrale barrierer mot implementering av IMR er manglende tilgang på materialet, manglende lederforankring og manglende tid til å gjennomføre intervensjonen (10). Manglende enighet om hvilke verdier som skal styre arbeidet med implementeringen, kan også være en hindring (8), noe vi skriver om i neste avsnitt.

Uenighet blant de ansatte kan gå ut over kvaliteten

En barriere mot implementering kan være at helsepersonell som tar en metodikk i bruk, ikke er enige om hvilke verdier som er viktige ved metodikken. Hvis vi som utøvere ikke er enige om hva som skal vektlegges ved en arbeidsmetode, blir kvaliteten både på arbeidsformen og implementeringen lav.

På den andre siden risikerer vi at for mye enighet tar oppmerksomheten bort fra brukernes individuelle behov og ønsker (8). Vi som prosjektgruppe har vært opptatt av ikke bare «å ha de rette verdiene», men også jobbe med metodikken slik at verdiene kommer til syne. Williams og medarbeidere viser til at synlige verdier er en faktor som fremmer god implementering av behandlingsmetodikk (8).

Vi har satt av tid til diskusjoner for å finne ut av hva som er viktig for oss.

Vi har satt av tid til diskusjoner, for å finne ut av hva som er viktig for oss. I denne prosessen har vi kommet frem til at vi vil arbeide ut fra brukerens ønsker, men med en arbeidsform som er evidensbasert. Vi har aktivt valgt en balansegang mellom brukers medvirkningsrett over egen behandling og vårt eget ønske om å benytte en empirisk fundert og strukturert metodikk.

Medvirkning gir gode samtaler

Vi opplever at bruk av individuell mestring og tilfriskning bidrar til økt likhet mellom hjelper og bruker, fordi vi som hjelpere tilfører bruker kunnskap. Kunnskap gir brukeren anledning til å gjøre informerte og veloverveide valg, noe vi mener fremmer brukermedvirkningen. Vi har tidligere i denne artikkelen vist til hvordan vi i arbeidet med IMR legger vekt på at det er brukeren selv som definerer mål for innsatsen, og i stor grad selv styrere framgangen i denne.

Vår rolle som hjelpere har vært å tilby bistand og veiledning underveis samt å holde strukturen i intervensjonen.

Vår rolle som hjelpere har vært å tilby bistand og veiledning underveis samt å holde strukturen i intervensjonen. Vi har valgt å i liten grad sette spørsmålstegn ved brukerens mål, men isteden valgt å tematisere hvorfor et mål synes viktig og hvordan livet ville blitt annerledes hvis målet ble innfridd.

Ved å jobbe på denne måten, har vi erfart at gode samtaler om hva som oppleves som viktige livsendringer for brukeren settes i gang. Åpne spørsmål som «hva hadde vært annerledes om», «hva ville du gjort hvis», «hva må til for at», «hvordan skal du gå frem for å», har latt oss anspore brukeren til å reflektere og til å ta i bruk egne ressurser for å nå mål.

Tiltak for å øke forankringen

Prosjektgruppens innstilling har vært at synlighet og tilgang til informasjon er viktig for å sikre en vellykket implementering. Dette er i tråd med litteratur som viser til at tilgang til manual og informasjonsmateriell er en faktor som fremmer implementering (10). Vi har gjennomført en rekke tiltak for å øke personalforankring rundt prosjektet i seksjonen.

Vi har derfor invitert eksterne forelesere med kompetanse på IMR til å holde foredrag på lokale fagseminarer, gjennomført internundervisning for ansatte og studenter, delt ut brosjyremateriale, arrangert informasjonsmøte for ledere og behandlere før oppstart av prosjektet og vært til stede i behandlingsmøter for å rette oppmerksomheten mot tilbudet.

Internundervisning og quiz

Som et supplement til eksterne foreleser, har vi også arrangert intern undervisning ved seksjonen flere ganger. Vi har i den anledning også arrangert tilfrisknings-quiz i digital form med dataprogrammet «Kahoot» og fått gode tilbakemeldinger på dette.

Tavle og manual for ansatte

I døgnenheten har vi satt opp en IMR-tavle, hvor vi fører opp pågående IMR-løp slik at det er synlig for ansatte at IMR utøves ved seksjonen. Vi har også gjort en IMR-manual tilgjengelig på enhetens teamkontor, slik at personal som er interessert kan se i den, siden tilgang til materialet nevnes som en fremmende faktor for implementering i forskning (10).

Vi har utformet en teamkontrakt

Prosjektgruppen laget en teamkontrakt ved oppstarten av prosjektet, som viste hvilke mål vi sammen skulle jobbe mot, og hvilke tiltak som måtte gjennomføres for å oppnå felles mål. Dokumentet inneholder føringer for hvem som gjør hva, og når.

Personalet får veiledning

Personalet ved vår seksjon som utøver metoden, har hatt mulighet til å få jevnlig veiledning. Veiledning fikk vi innledningsvis av IMR-terapeuter ved Crux Bergfløtt behandlingssenter. Etter at seksjonen vår fikk egne IMR-terapeuter, har disse selv veiledet andre som utøver intervensjonen. Vi har erfart at veiledning har vært motiverende for å arbeide videre med metodikken, og at det er har hevet kvaliteten på intervensjonen.

Vi har tilrettelagt for at brukerne kan henvises fra individuell behandling i døgnenheten til gruppebehandling i poliklinikkens dagrehabilitering. Vår intensjon har vært at brukere kan få tilbud om IMR som individuell behandling i døgnenheten og fortsette i gruppebehandling i poliklinikkens dagrehabilitering.

Tiltak rettet mot leder- og behandlergruppen

Forskning vi har funnet rundt implementering av IMR viser at forankring på ulike ledernivå, samt en klar lederfigur i gruppen som utøver IMR, er viktige fremmere for implementering (10).

Dialog med ledergruppen

Vi valgte derfor å gå i dialog med ledergruppen for å sikre solid forankring for metodikken. Ved at vi startet tidlig med en dialog rundt IMR som behandlingstilbud, fikk vi avklart hvilke forventninger vi hadde til hverandre. Vi tror at det å sikre forankring før vi gikk i gang med selve prosjektet har vært kritisk viktig for å lykkes med implementeringen.

Samarbeid med behandlerne

I spesialisthelsetjenesten er det også relevant å se behandlere som en utvidet del av ledergruppen, siden behandlergruppen har stor innflytelse på behandlingshensyn og valg av terapeutisk tilnærming. Vi i prosjektgruppen har formidlet at vi ønsker å samarbeide med behandlere om bruken av IMR, slik at metoden ikke blir et konkurrerende tilbud i forhold til behandleres samtaleterapeutiske intervensjoner.

Ved å dokumentere fra IMR-sesjonene i DIPS (enhetens kliniske dokumentasjonssystem) har vi gjort metoden gjennomsiktig slik at behandlere og andre i teamet rundt brukerne kan følge løpet. Vi har også registrert en såkalt «frase» i DIPS. Frasen fungerer som en hjelpetekst for å dokumentere IMR-sesjoner. Frasen inneholder navnet på modulene i metoden (1), og hensikten med frasen er å gjøre det lettere for IMR-terapeuten å dokumentere intervensjonen.

Evaluering av implementeringsstrategien

For å kunne evaluere hvorvidt vi har lyktes med implementering av IMR, har vi innhentet data både i form av antall IMR-sesjoner som er utført og kvalitative intervju med brukerne og personalet som har brukt metodikken.

Vi som har utøvd intervensjonen har ført anonymisert regnskap over antall utførte sesjoner og har jevnlig oppdatert et sentralt anonymisert regnskap. Dette har gitt prosjektgruppen mulighet til å måle progresjon opp mot et kvantitativt implementeringsmål.

Siden høsten 2018 har vi gjennomført 200 sesjoner.

Siden høsten 2018 har vi gjennomført 200 sesjoner IMR. Av disse er 50 gruppesesjoner gjennomført ved poliklinikkens dagrehabilitering og 150 individuelle sesjoner i døgnenheten.

Vi har også evaluert IMR-tilbudet i seksjonen ved hjelp av åpne intervjuer med seks brukere av tilbudet. Vi har ikke innhentet samtykke fra brukerne til at data fra intervjuene kan brukes til annet enn intern kvalitetskontroll innad i seksjonen. Vi har også evaluert tilbudet innad i prosjektgruppen. Erfaringer fra brukerne, personalet og talldata rundt antall sesjoner sammenfattet vi i en intern prosjektrapport, som ble sendt til ledergruppen.

Konklusjon

Vår seksjon valgte våren 2019 å satse på Individuell mestring og tilfriskning som en fast del av vårt behandlingstilbud. Satsingen ble nedfelt i seksjonens handlingsplan og flere ansatte ble sendt på kurs. Per i dag har vi tre godkjente IMR-terapeuter, som i tillegg til å utøve intervensjonen også veileder andre ansatte i metodikken.

Resultatene fra evalueringen tyder på at vi har lyktes med å implementere IMR i vår seksjon.

Vi hadde flere målsettinger da vi igangsatte prosjektet. Vi ønsket å tilby brukerne våre en intervensjon hvor brukermedvirkning som verdi var klart kommunisert. Vi ønsket også å arbeide aktivt med å forankre metoden i leder- og personalgruppen og gjøre IMR som metodikk synlig og tilgjengelig for både ansatte og brukere. Antallet sesjoner vi har gjennomført, og resultatene fra evalueringen med brukere og ansatte, tyder på at vi har lyktes med å implementere IMR i vår seksjon.

I arbeidet med dette fagprosjektet har vi kun benyttet anonymiserte data og har fått tilrådning fra personvernombudet ved Ullevål universitetssykehus til publikasjon. 

Referanser

1.       IMR-nettverket. IMR-manual og app. IMR-nettverket; 2019. Tilgjengelig fra: https://imr.lillestrom.kommune.no/ (nedlastet 14.09.2020).

2.       Mueser KT, Corrigan PW, Hilton DW, Tanzman B, Schaub A, Gingerich S, et al. Illness management and recovery: a review of the research. Psychiatr Servi. 2002;53(10):1272–84.

3.       Salyers MP, Godfrey JL, McGuire AB, Gearhart T, Rollins AL, Boyle C. Implementing the illness management and recovery program for consumers with severe mental illness. Psychiatr Servi. 2009;60(4):483–90.

4.       Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Oslo: Helsedirektoratet; 2013. IS-1957.

5.       Boutillier CL, Leamy M, Bird VJ, Davidson L, Williams J, Slade M. What does recovery mean in practice? A qualitative analysis of international recovery-oriented practice guidance. Psychiatr Servi. 2011;62(12):1470–6.

6.       Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory: Basic psychological needs in motivation, development, and wellness. New York: Guilford Press; 2018.

7.       Sabatier PA. Top-down and bottom-up approaches to implementation research: a critical analysis and suggested synthesis. Journal of Public Policy. 1986;6(1):21–48.

8.       Williams VC, Deane FP, Oades LG, Crowe TP, Ciarrochi J, Andresen R. Enhancing recovery orientation within mental health services: expanding the utility of values. J MH Training, Ed and Practice. 2016;11(1):23–32.

9.       Baker R, Camosso-Stefinovic J, Gillies C, Shaw EJ, Cheater F, Flottorp S, et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Syst Rev. 2010;17(3):CD005470.

10.     Salyers M, Rollins A, McGuire A, Gearhart T. Barriers and facilitators in implementing illness management and recovery for consumers with severe mental illness: trainee perspectives. Adm Policy Ment Health. 2009;36(2):102–11.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Bruk av rusmidler er utbredt hos personer med psykoselidelse

MOTSETNINGSFYLT FORHOLD: Noen personer med psykoselidelse mener at de har bedre livskvalitet når de bruker rusmidler enn når de er avholdende. Illustrasjonsbilde: imageBROKER, NTB scanpix

Når helsepersonell kartlegger pasientenes sykdom, er det nødvendig å spørre hver enkelt om deres bruk av rusmidler og hvilken funksjon bruken har.

Profesjonelle helsearbeidere spør sjelden hvorfor og hvordan pasienter med alvorlige psykiske lidelser bruker rusmidler når det er grunn til å tro at de gjør det.

I denne artikkelen, som bygger på mitt doktorgradsarbeid fra 2015, redegjør jeg for hvilke erfaringer en gruppe pasienter med psykoselidelse og samtidig ruslidelse i oppsøkende behandling har med rusmidler.

Vi vet lite om psykoselidelse og rusbruk

Personer med alvorlig psykisk lidelse er mer tilbøyelige til å bruke rusmidler enn andre (1, 2). Internasjonal forskning viser at disse personene skårer dårligere enn andre på viktige levekårsindekser (3), er vanskelige å få i behandling og har en tendens til å droppe ut av behandlingen (4).

Behandling av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP-lidelse) gjøres både i psykisk helsevern, i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og til en viss grad i kommunene.

Selv om vi vet mye om de skadelige virkningene av rusmidler, finnes det også forskning som viser at visse rusmidler i et gitt omfang har en positiv effekt for brukerne dersom de ikke bruker det for ofte, og ikke bruker for sterke rusmidler (5).

Men vi vet fortsatt lite om hvorfor og hvordan personer med psykoselidelse ruser seg. Er det tilfeldig hvilke rusmidler de bruker, i hvilke mengder, og hvor ofte de bruker det? Og er det slik at personer med en spesifikk psykiatrisk diagnose foretrekker bestemte typer rusmidler fremfor andre?

Stadig flere får behandling i ACT-team

Som en del av regjeringens satsing på samhandling i psykisk helsefeltet bevilget Helse- og omsorgsdepartementet gjennom statsbudsjettet for 2010 midler til opprettelse og drift av Assertive Community Treatment-team (ACT-team) i Norge.

I løpet av perioden 2008–2012 startet departementet opp 14 slike team. Parallelt startet en forskningsbasert evaluering av disse teamene. Evalueringen viste at de som var inkludert i ACT, hadde redusert behov for innleggelser på sykehus og ble i mindre grad enn ved annen behandling underlagt tvangsvedtak (6).

I de påfølgende årene har stadig flere med ROP-lidelser fått behandling og oppfølging i ACT-team eller Flexible Assertive Community Treatment-team (FACT-team), som har blitt et satsingsområde for helsemyndighetene.

De fleste hadde en psykisk lidelse først

Denne studien hadde et deskriptivt og eksplorativt design med en fenomenologisk tilnærming. Den handlet om forskningsdeltakernes livserfaringer og er beskrevet i tidligere arbeider (7–9).                 

Jeg gjennomførte til sammen 20 individuelle intervjuer med et utvalg av brukere (n = 11) med ROP-lidelse inkludert norske ACT-team. Inklusjonskriteriene var oppnådd bedring på områdene livskvalitet og/eller funksjonsnivå og/eller rusmiddelbruk etter minimum tolv måneder i behandling.

Flesteparten brukte flere typer rusmidler, men hadde ikke utviklet avhengighet.

Deltakerne var ni menn og to kvinner i alderen 27–63 år. De fleste var diagnostisert med schizofreni eller schizoaffektiv lidelse, men det var også deltakere med bipolar og uspesifisert psykoselidelse. For de fleste av deltakerne hadde den psykiske lidelsen vært fremtredende før de begynte med rusmidler.

Flesteparten brukte flere typer rusmidler, men hadde ikke utviklet avhengighet. De rusmidlene som deltakerne benyttet hyppigst, var cannabis og amfetamin. Også alkohol ble benyttet, men i noe mindre grad.

Alle deltakerne bodde alene

De fleste ruset seg tre–fire ganger per uke, ofte i sammenheng med økte symptomer på den psykiske lidelsen. Fire av deltakerne hadde sluttet helt med rusmidler.

Alle bodde alene, de fleste i en bolig de leide gjennom kommunen, mens to av deltakerne eide leiligheten de bodde i. Fire av deltakerne var i lønnet arbeid, enten i praksisplass gjennom Nav eller annet tilrettelagt tilbud. De øvrige var helt eller delvis uføretrygdet.                                      

Jeg gjennomførte individuelle intervjuer hjemme hos deltakerne eller i et egnet møterom i ACT-teamets lokaler. Intervjuene hadde en varighet på om lag en time. Deretter analyserte jeg den transkriberte teksten fra intervjuene med systematisk tekstkondensering (10).

Forholdet til rus var motsetningsfylt

Deltakerne i studien hadde et motsetningsfylt forhold til rusmidler. På den ene siden ga rusmidler dem positive opplevelser og var en måte å mestre den psykiske lidelsen på.

På den andre siden hadde de fleste også negative erfaringer med bruk av rusmidler og hadde etablert strategier for å kutte ut eller redusere bruken.

Hovedtemaene og undertemaene jeg kom frem til i studien, kan vi se i figur 1. figur

Alkohol dempet angst og depresjon

Jeg undersøkte hvordan ulike emosjonelle tilstander ble påvirket av rusmidler. Noen av deltakerne som brukte eller hadde brukt alkohol regelmessig, forklarte at hensikten med alkoholbruken var å dempe angst og depresjon og ta en pause fra alt som var vanskelig i livet.

Noen mente at alkohol var mindre skadelig enn illegale rusmidler.

Noen mente at alkohol var mindre skadelig enn illegale rusmidler. Andre uttrykte en forkjærlighet for cannabis eller amfetamin og omtalte alkohol i negative ordelag ved at den ofte skaper større problemer både for enkeltindivider og på samfunnsnivå.

Årsakene de oppga for å bruke rusmidler, var at det både var en måte å unnslippe ubehagelige tilstander på og en mulighet til å fokusere på noe annet. De forklarte dette ved hjelp av uttrykk som pause, avbrudd eller flukt.

Noen hadde utviklet strategier for å innarbeide slike «timeouts» i sin hverdag, mens det skjedde mer vilkårlig for andre.

Cannabisbruk mildnet indre stemmer

En av deltakerne (mann, 45 år) var diagnostisert med paranoid schizofreni og hadde brukt alkohol i mange år som en bevisst strategi for å håndtere angst og depressive tanker:

«Det går en periode på 24 dager, og så kommer det 12 øl som stopper det vanskelige […] som en pause. Og det er å være et annet sted fordi du er full. Altså, da er jeg er fornøyd når jeg begynner på blanke ark og fortsetter 24 dager til. Og så kommer det tolv øl […] og så går jo livet sånn, da. Så får du jo kanskje en takk av Gud eller et eller annet fordi du har greid det.»

Flere av deltakerne anså bruk av cannabis som en måte å håndtere indre stemmer på. I de fleste tilfellene kunne cannabisbruk mildne påvirkningen av høye og dominerende eller befalende stemmer.

Amfetamin kunne regulere maniske faser

Bruken av amfetamin så ut til å ha mange funksjoner. Et anvendelsesområde var å regulere eller initiere maniske faser ved bipolar lidelse. De av deltakerne dette gjaldt, forklarte at mani som var fremskyndet av amfetamin, var lettere å håndtere enn andre maniske episoder.

Fordi kontroll og stabilitet er viktig ved en bipolar lidelse, så de på amfetamin som et virkemiddel til å få hyppigere maniske faser, men at fasene var mindre dramatiske enn uten påvirkning av amfetamin.

Amfetamin syntes å være det foretrukne rusmiddelet når det gjaldt å håndtere plagsomme bivirkninger av antipsykotika. Vektøkning og medfølgende inaktivitet ble rapportert av mange av deltakerne som hadde brukt slike medikamenter.

Antipsykotika gjorde deltakerne søvnige

Flere av deltakerne uttrykte at de hadde behov for flere våkne dager siden antipsykotika gjorde dem sløve og søvnige. Det gjorde at de fikk en utpreget trang til å sove både dag og natt.

En av deltakerne (mann, 33 år) var diagnostisert med en schizoaffektiv lidelse og hadde brukt ulike antipsykotika i en årrekke:

«Jeg sto på Zyprexa, da fikk jeg angst og sov veldig mye. Det var da amfetaminbruken min begynte, så det har nok litt å gjøre med virkningen av antipsykotisk medisin. Jeg husker at jeg sov så mye… at jeg ønsket meg en dag eller en helg i måneden hvor jeg var våken.»

Deltakernes årsaker til å bruke rusmidler handlet også om ambivalens og tvil. Det samme rusmiddelet kunne ha forskjellige betydninger, virkninger og konsekvenser for ulike personer.

Bruk av rusmidler kunne skape problemer

I et overordnet perspektiv anerkjente deltakerne den positive korttidsvirkningen av rusmidlene, men samtidig var de bevisst på skadelige langtidsvirkninger. Bruk av rusmidler kunne skape problemer, men likevel bidro de til at deltakerne fungerte bedre på mange arenaer.

Noen deltakere hadde erfart at spesielt amfetamin ga dem økt energi og livslyst, men at de senere kunne få ubehagelige skjelvinger og oppleve betydelig nedstemthet.

Behovet for rusmidler syntes å være mindre påtrengende når symptomer på den psykiske lidelsen ikke var dominerende.

En deltaker (mann, 40 år) slet med overvekt og hadde brukt både amfetamin og cannabis for å gå ned i vekt. Han mente at det kunne være en hårfin balansegang. Han forklarte:

«Jeg husker at amfetamin gjorde at jeg gikk raskt ned i vekt, men etter hvert ble det ikke noe behagelig. Noen ganger har jeg brukt cannabis fordi det ikke har den umiddelbare effekten. Det er best å gjøre det gradvis. Jeg håper å stabilisere vekten på et akseptabelt nivå slik at jeg kan føle et slags velvære.»

Alle deltakerne brukte rusmidler for å håndtere episoder som oppsto på grunn av den psykiske lidelsen. Behovet for rusmidler syntes å være mindre påtrengende når symptomer på den psykiske lidelsen ikke var dominerende.

Mange fryktet mer alvorlig rusmisbruk

Rusmidlene kunne være til hjelp for å mestre noen plagsomme symptomer knyttet til deltakernes psykiske lidelse på kort sikt, men de fleste deltakerne innså at langtidsvirkningen av rusmidlene var negativ. De innså at det var viktig å kunne redusere eller slutte med rusmidler.                    

Mange uttrykte redsel for å utvikle toleranse overfor rusmidler og en mulig overgang til mer alvorlig rusmisbruk. De anså injisering av heroin som det farligste.

For de fleste deltakerne var en overgang fra rusmisbruk til avhengighet et symbol på en alvorlig forverring av selvbildet, noe som syntes å bidra til at noen hadde klart å kutte ut bruken av rusmidler. En av deltakerne (mann, 40 år), som for det meste hadde brukt alkohol, uttrykte seg slik:

«Det beste er egentlig å holde seg unna alkoholen fordi hvis du har drukket i mange år, vil det fortsatt fremstå som en fristelse, både drikking og bruk av andre rusmidler. Du har et toleransenivå. Denne veien starter i det små, og etter hvert blir det heroin. Hasj ligger omtrent i midten. Så målet må være å ikke begi seg ut på den veien eller stake ut en annen kurs før det er for sent.»

Deltakerne slet med avholdenhet

Deltakerne fryktet å miste kontrollen på rusbruken og bli så påvirket at det forverret den psykiske lidelsen. Likevel ble perioder med avholdenhet opplevd som vanskelig for flere av dem fordi de ofte kjente på følelser som utilstrekkelighet og frykt.

Det syntes som om fraværet av rusen ledet til både positive og negative opplevelser. Alle deltakerne hadde erfart perioder med avholdenhet, men de fleste hadde ikke vært avhengig av rusmidler. Flertallet mente at de hadde et gjennomgående bedre funksjonsnivå når de holdt seg unna rusmidler.

Det å være i et forhold dempet behovet for rusmidler.

Relasjonelle faktorer var innbefattet i de fleste betingelsene for å klare å slutte med rusmidler. Aktiviteter med ulike formål og i ulike kontekster ble ofte nevnt og assosiert med forholdet til andre mennesker.

De fleste av deltakerne hadde erfart at å gjenopprette bånd med familie og nære venner og være i stand til å delta i dagliglivets aktiviteter var helt avgjørende.

Mange av årsakene deltakerne oppga for å bli rusfrie, handlet om betydningen av sosiale relasjoner og å unngå isolasjon og ensomhet. Argumentene var at man måtte være edru for å finne en partner, og at å være i et forhold dempet behovet for rusmidler.

Deltakerne unngikk tidligere rusmiljøer

De fleste av deltakerne fortalte om den negative innflytelsen fra tidligere rusmiljøer. For å unngå å vende tilbake til tidligere venner i rusmiljøene var det avgjørende for dem å motstå trangen til å gjenoppsøke disse miljøene.

Det fungerte ikke å innta en slags «mellomholdning». Det var enten-eller. En deltaker (mann, 43 år) hadde vært inn og ut av rusinstitusjoner mange ganger og hadde etter hvert utviklet en strategi for å stå imot rustrangen:

«Jeg hadde ommøblert leiligheten, slik at det var annerledes å komme hjem den siste gangen, fordi jeg har opplevd å komme hjem på permisjon når alt i leiligheten minnet meg om mitt tidligere liv, og jeg ble fristet til å ruse meg igjen. Den siste gangen fikk jeg ikke slike tanker i det hele tatt og har klart å holde meg rusfri siden.»

Rusmiddelbruken hadde ulike formål

Deltakerne i studien ruset seg hovedsakelig for å håndtere vanskelige følelser og plagsomme symptomer på en alvorlig psykisk lidelse. De samme rusmidlene ble brukt til ulike formål for ulike personer.

For eksempel ble amfetamin brukt som et beroligende middel i forbindelse med plagsomme indre stemmer, for å kompensere for emosjonell avflating og som et slankemiddel. Deltakerne som uttalte dette, hadde en psykoselidelse.

Funnene fra studien støtter den tradisjonelle selvmedisineringshypotesen (11) fordi spesifikke rusmidler ble brukt for å håndtere plagsomme symptomer, ubehagelige følelser eller dysfori.

Disse funnene avviker imidlertid fra andre studier som har undersøkt pasientenes perspektiver, der det kom frem at bruk av rusmidler hovedsakelig hadde en negativ effekt på psykoselidelsen (12, 13). Det er imidlertid uklart hva som er plagsomme symptomer, ubehagelige følelser og dysfori (14).

Få hadde negative erfaringer med rus

Det som skiller funnene i de ovennevnte studiene fra denne studien, er at deltakerne primært hadde en ruslidelse, mens deltakerne i denne studien hadde utviklet en psykoselidelse over flere år med påfølgende rusmisbruk.

Et annet viktig aspekt kan være at flertallet av deltakerne i denne studien rapporterte få negative erfaringer med bruk av rusmidler, antakelig fordi de fleste av dem ikke hadde utviklet avhengighet.

Deltakerne vektla å ta det riktige rusmiddelet på riktig måte for å redusere skadelige effekter.

Et annet fremtredende funn i denne studien var at deltakerne vektla å ta det riktige rusmiddelet på riktig måte for å redusere skadelige effekter. I så henseende var amfetamin det hyppigst benyttede rusmiddelet.

Forskningslitteraturen sier lite om hvordan utbredelsen av amfetamin og andre stimulerende midler er blant personer med psykoselidelser, og hvordan midlene brukes.

Det er få studier som omhandler hvordan personer med psykoselidelser bruker og erfarer virkningen av slike rusmidler, selv om det finnes eldre studier som har funnet at personer med schizofreni har lettere for å utvikle aktiv psykose ved bruk av stimulerende midler enn personer med andre psykiske lidelser (15).                                                                        

De færreste klarte å bli rusfrie

Få deltakere i denne studien hadde klart å bli rusfrie. En mulig forklaring er at de fleste av dem, som tidligere nevnt, ikke hadde utviklet avhengighet og heller ikke ruset seg daglig. Mange hadde derfor ikke opplevd alvorlige skadevirkninger av sitt rusmiddelbruk.

Noen av dem som var avholdende, og noen av dem som fortsatt ruset seg, men hadde initiert rusfrie perioder, uttalte at frykten for å bli avhengig eller psykotisk var et argument for å kutte ut rusen.

Frykt for å utvikle avhengighet som en motivasjon for avholdenhet er ikke gjenfunnet i andre studier, selv om det er rapportert om negative konsekvenser av rusen som motivasjon for å bli rusfri (12, 16).

De overnevnte studiene skilte seg imidlertid fra denne studien ved at de omhandlet deltakere med gjennomgående tungt rusmiddelmisbruk.

Støttende nettverk har stor betydning

Mine resultater indikerer at deltakernes ruserfaringer kombinert med psykisk lidelse ga dem en bevissthet om at langsiktig eller kortsiktig avholdenhet fra rusmidler var viktig for å opprettholde stabilitet i livet.                                 

Et hovedfunn i denne studien var at deltakerne måtte ta avstand fra sitt tidligere rusmiljø for å oppnå rusfrihet. Dette samsvarer med resultatene fra Davis og O'Neills studie, som også undersøkte deltakernes strategier for å bli rusfrie (17).

Andre kvalitative studier med utvalg som ikke var direkte sammenliknbare med denne studien, identifiserte imidlertid ikke avstand som strategi for å bli rusfri (16, 18, 19).

Flere av deltakerne i denne studien viste til betydningen av å kutte ut rusmiddelbruken for å finne en partner og komme ut av isolasjonen. Betydningen av et støttende sosialt nettverk var fremtredende, og til en viss grad ble behandlere i ACT ansett som en del av nettverket.

En gradvis bevisstgjøring om at rusmiddelbruk kom i konflikt med et vanlig liv og personlig velbefinnende, var fremtredende hos deltakerne. Flere kvalitative studier har konkludert med at støttende nettverk hadde mest å bety for at personer med psykoselidelse kunne oppnå rusfrihet (20–22).

Rusmiddelbruk ble ikke ansett som misbruk

Henwood og medarbeideres casestudie identifiserte tre begivenheter som bidro til at personer klarte å kutte ut rusmiddelbruken: vendepunkter i livet, gradvis modning og institusjonsbehandling (18). Denne studien var sammenliknbar med min studie bortsett fra at deltakerne hadde vært rusfrie over lengre tid.

Å finne den rette balansen og gjenvinne eller opprettholde stabiliteten var viktig både for dem som fortsatt brukte rusmidler, og hadde eller ikke hadde rusfrie perioder, og for dem som hadde kuttet ut rusmidler.

Deltakerne mente at moderat bruk av alkohol og cannabis var harmløst.

De aktive brukerne legitimerte rusmiddelbruken mer som bruk enn misbruk. Deltakerne mente at moderat bruk av alkohol og cannabis var harmløst. Det meste av ambivalensen var knyttet til bruk av amfetamin, som flere av deltakerne hadde både gode og dårlige erfaringer med.

Ut fra funnene kan det se ut som om mennesker med psykoselidelse ofte opplever motstridende følelser knyttet til sin bruk av rusmidler (13). Samtidig kan det å bli rusfri være både besværlig og konfliktfylt (16). For mennesker både med og uten alvorlig psykisk lidelse har rusen flere ansikter.

Behandlere må spørre om rusmiddelbruk

Når det gjelder selvmedisinering, bør behandlere være oppmerksomme på at pasientene kan anvende rusmidler for å lindre symptomer på psykisk lidelse, og at spesifikke rusmidler kan brukes for å motvirke både positive og negative symptomer på psykoselidelse.

Når helsepersonell kartlegger pasientenes sykdom, er det nødvendig å spørre hver enkelt om deres bruk av rusmidler og hvilken funksjon bruken har.

Slik kartlegging bør også ta i betraktning om rusmiddelbruken har foranlediget psykisk sykdom, eller vice versa. Nettopp det kan ha innvirkning på pasientenes syn på rusmidlenes funksjon.

Hvorfor trenger pasientene rusmidler?

Behandlere trenger å motivere brukere til å redusere rusmiddelbruken, og brukere trenger hjelp til å håndtere angst og depresjon. Hvordan man kan leve med å høre indre stemmer, blir også viktig i behandlingen.

Ved kartlegging av rusmiddelbruk er det like viktig å spørre om hvordan og hvorfor pasientene bruker rusmidler, som hvilket rusmiddel de benytter.

Ved behandling med antipsykotika bør behandlere nøye vurdere bivirkningene av medikasjonen. Noen personer med psykoselidelse synes å ha bedre livskvalitet når de bruker rusmidler enn når de er avholdende.

I noen grad kan det innebære å jobbe sammen med brukerne for å minimere snarere enn å eliminere rusmiddelbruken, og behandlere bør i større grad være bevisst på slike forhold.

Referanser

1.      Hartz S, Pato C, Medeiros H, Cavazos-Reg P, Sobell J, Knowles J, et al. Comorbidity of severe psychotic disorders with measures of substance use. Jama Psychiatry. 2014;71(3):248–54. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2013.3726

2.      Hasin D, Kilcoyne B. Comorbidity of psychiatric and substance use disorders in the United States: current issues and findings from the NESARC. Curr Opin Psychiatry. 2012;25(3):165. DOI: 10.1097/yco.0b013e3283523dcc

3.      Padgett DK, Smith BT, Henwood BF, Tiderington E. Life course adversity in the lives of formerly homeless persons with serious mental illness: context and meaning. Am J Orthopsychiatry. 2012;82(3):421–30. DOI: 10.1111/j.1939-0025.2012.01159.x

4.      Fredwall TE. En oppsummering av kunnskap. Pasientforløp for personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelse. Oppsummering nr. 10. Omsorgsbiblioteket; 2018.

5.      Wagstaff C. Towards understanding the self-perception of people with psychotic illness who use illicit substances and have a history of disengagement from mental health services: qualitative research. Int J Psychiatr Nurs Res. 2007;12(3):1503–20.

6.      Landheim A, Ruud T. Evaluering av ACT-team. Sluttrapport: Nasjonal kompetansetjeneste for rus- og psykisk lidelse. Lørenskog: Akershus universitetssykehus; 2014.

7.      Pettersen H, Ravndal E, Ruud T, Landheim A. Searching for sobriety: How persons with severe mental illness experience abstaining from substance use. J Addict Res Ther. 2014;5(4). DOI: 10.4172/2155-6105.1000193

8.      Pettersen H, Ruud T, Ravndal E, Landheim A. Walking the fine line: Self-reported reasons for substance use in persons with severe mental illness. Int J Qual Stud Health Well-being. 2013;8:21968. DOI: 10.3402/qhw.v8i0.21968

9.      Pettersen H. Erfaringer med rusmiddelbruk og oppsøkende behandling hos personer med psykoselidelse. (Doktorgradsavhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo; 2015.

10.    Malterud K. Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis. Scand J Public Health. 2012;40(8):795–805. DOI: 10.1177/1403494812465030

11.    Khantzian E. The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications. Harv Rev Psychiatry. 1997;4(5):231–44. DOI: 10.3109/10673229709030550

12.    Charles V, Weaver T. A qualitative study of illicit and non-prescribed drug use amongst people with psychotic disorders. J Ment Health. 2010;19(1):99–106. DOI: 10.3109/09638230802523039

13.    Cruce G, Øyehagen A, Nordstrøm M. Experiences of alcohol and other drugs in individuals with severe mental illness and concomitant substance use disorders. Mental health and Substance use: dual diagnosis. 2008;1(3):228–41. DOI: 10.1080/17523280802317404

14.    Henwood B, Padgett D. Re-evaluating the self-medication hypothesis among the dually diagnosed. Am J Addict. 2007;16(3):160–5. DOI: 10.1080/10550490701375368

15.    Lieberman J, Kane J, Alvir J. Provocative tests with psychostimulant drugs in schizofrenia. Psychopharmacology. 1987;91(4):415–33. DOI: 10.1007/bf00216006

16.    Laudet A, Magura S, Vogel H, Knight E. Perceived reasons for substance misuse among persons with a psychiatric disorder. Am J Orthopsychiatry. 2004;74:365–75. DOI: 10.1037/0002-9432.74.3.365

17.    Davis KE, O'Neill SJ. A focus group analysis of relapse prevention strategies for persons with substance use and mental disorders. Psychiatr Serv. 2005;56(10):1288–91. DOI: 10.1176/appi.ps.56.10.1288

18.    Henwood B, Padgett D, Smith B, Tiderington E. Substance abuse recovery after experiencing homelessness and mental illness: case studies of change over time. J Dual Diagn. 2012;8(3):238–46. DOI: 10.1080/15504263.2012.697448

19.    Asher C, Gask L. Reasons for illicit drug use in people with schizophrenia: qualitative study. BMC psychiatry. 2010;10:94. DOI: 10.1186/1471-244x-10-94

20.    Alverson H, Alverson M, Drake R. Social patterns of substance-use among people with dual diagnoses. Ment Health Serv Res. 2001;3(1):3–14. DOI: 10.1023/a:1010104317348

21.    Gomez M, Primm A, Tzolova-Iontchev I, Perry W, Hong T, Crum R. A description of precipitants of drug use among dually diagnosed patients with chronic mental illness. Community Ment Health J. 2000;36(4):351–62.

22.    Thommesen H. Hverdagsliv, selvforståelse og dobbeltdiagnose – om mennesker med uvanlige erfaringer. (Doktorgradsavhandling.) Bodø: Høgskolen i Bodø; 2008.