fbpx Helsestasjonen hjelper foreldre til å gi barna gode søvnvanar Hopp til hovedinnhold

Helsestasjonen hjelper foreldre til å gi barna gode søvnvanar

Bildet viser en mor som halvsover over barnesenga, mens barnet står i senga, lys våkent
DÅRLEG SØVNRYTME: Gode søvnvanar inneber at barnet kan sovne sjølv utan assistanse. Urolege barn kan få foreldra til å kjenne seg inkompetente. Illustrasjonsfoto: Kirill Ryshov / Mostphotos

Helsesjukepleiarane må kartleggje godt kva den einskilde familie strevar med. Saman med familiane finn dei ei løysning på søvnproblema.

Hovedbudskap

Foreldre har ofte spørsmål om søvn, legging og samsoving til helsesjukepleiaren på helsestasjonen. Barn har ulikt temperament, og foreldra har gjerne eigne sterke meiningar om kva som er gode søvnvanar. Det er nyttig for helsesjukepleiarar å ha god kunnskap om barn, søvn og korleis ein kan støtte foreldra i å etablere gode søvnvanar for barnet sitt.

Om lag 25–50 prosent av 6–12 månader gamle barn har problematiske nattoppvakningar, og om lag 50 prosent har vanskar med å sovne eller leggje seg ved 12 månaders alder (1). Rolege spedbarn med god tilstandsregulering vert gjerne kalla «snille» og får foreldra til å kjenne seg kompetente, medan urolege barn bidreg til det motsette (2).

Formålet med studien

Denne oppgåva er eit litteraturstudium basert på sekundærdata, der formålet er å få fram kva som er kunnskapsstatusen på eit visst felt (3). Barn og søvn er gjenstand for mykje forsking. Kriteriet mitt for val av forskingsartiklar er at dei er nye og/eller store (4–7).

Det tidlege mor–barn-samspelet

Barnet har ein ibuande sosial kompetanse. Alt etter korleis barnet vanlegvis oppfører seg, vert det oppfatta som krevjande, sensitivt, sårbart eller temperamentsfullt. Ut frå korleis barnet er, vert det stilt ulike krav til foreldra.

I «det gode samspelet» er foreldra sensitive og tilgjengelege overfor signala frå barnet. Dei tolkar signala og dekkjer behova til barnet. Barn som vert møtte med denne forståinga, til dømes ved at dei vert trøysta når dei er lei seg, vert kjende med sine eigne følelsar, og dei lærer etter kvart å regulere dei.

Å få ein god søvnrytme er ei sentral utviklingsoppgåve dei første leveåra.

Evna til å sovne og sove kontinuerleg er ein viktig del av denne sjølvreguleringa. Gode søvnvanar inneber at barnet kan sovne sjølv utan assistanse (8). Der foreldra har teke over for mykje av sjølvreguleringa til barnet, ved rugging eller kroppskontakt, bidreg det til at barnet ikkje utviklar evna til å roe seg sjølv (2).

Å få ein god søvnrytme er ei sentral utviklingsoppgåve dei første leveåra (4). Nokre gongar vert det etablert så negative samspelssirklar kring barnet sitt søvnmønster at det går utover det kjenslemessige forholdet mellom barnet og foreldra (1).

Foreldra hjelper barnet til å sovne trygt ved å ha eit kjent leggjeritual, fast sengetid om kvelden og fast døgnrytme med nokolunde same rekkjefølgje for leik, trilletur, måltid og søvn. Barn bør leggjast i senga når dei er søvnige, men vakne.

Der gode vanar ikkje er tilstrekkeleg for å få barnet til å sovne av seg sjølv, tilrår enkelte «gråtekur». Formålet er å lære barnet å sovne med minst mogleg merksemd frå foreldra. Kuren er effektiv, svært godt dokumentert og har ingen skadelege biverknader. Oppfølging og støtte frå helsestasjonen er ofte vesentleg for eit vellukka resultat (1, 9).

Utviklinga til barnet, 6–12 månader

Når barnet er blitt seks månader og har starta med fast føde på dagen, er det ikkje lenger nødvendig med nattmåltid av ernæringsmessige omsyn, og barnet kan lære seg å sove heile natta. I denne alderen kan barnet vere redd framande, andre familiemedlemar og nye situasjonar (separasjonsangst).

Det er derfor naturleg at barnet er sutrete, engsteleg og klengjete ein periode i denne alderen. Dette kan få konsekvensar for legginga. Dei fleste barn søv to gonger om dagen, i om lag 1–2 timar kvar gong.

Nattesøvnen er på om lag 10–12 timar, og den lengste soveperioden er 7–9 timar i strekk. Vurdering av om barnet er trøytt om dagen, er viktig for å vurdere om det får nok søvn (1, 2, 9).

Slik er søvnen til barna

Søvn vert gjerne delt inn i 5 stadium. Stadium 1–4 blir kalla NREM-søvn (Non Rapid Eye Movements) eller «stille søvn». Stadium 5 er REM-søvn (Rapid Eye Movement), som blir kalla «drøymesøvn» eller «aktiv søvn», og det ligg tett opp til vaken tilstand.

Gjennom natta varierer søvnen mellom dei ulike stadia. Det første leveåret er det om lag 60 minutt mellom kvar syklus, og det er ikkje uvanleg å «halvvakne» litt i overgangen mellom to søvnsyklusar.

Barnet kan då vere uroleg og lage lydar, og foreldra kan lett mistolke denne søvnen som at barnet ikkje klarer å sove eller er i ferd med å vakne, og kan derfor ta det opp. Det er viktig å gi foreldra informasjon om søvnrytme slik at dei ikkje grip inn for tidleg (1).

Kva er søvnproblem?

Fagfolk kallar det søvnproblem når barnet er over 6 månader og brukar meir enn tretti minutt på innsovning eller vaknar to eller fleire gonger om natta. Det er heilt opp til foreldra å avgjere når søvnmønsteret til barnet blir eit problem for familien.

Det er heilt opp til foreldra å avgjere når søvnmønsteret til barnet blir eit problem for familien.

Årsakene til søvnproblem er mange og samansette. Problema kan kome av sjukdom, plager, temperament og utviklingsmessige milepælar hjå barnet, og den viktigaste faktoren er truleg korleis foreldra handterer sovevanane til barnet (1, 2).

Kva viser forsking om søvn?

Den store norske mor–barn-studien frå 2014 og ein nyare amerikansk studie viser at jo eldre barna er før dei vert flytta ut av foreldresenga, dess større er sjansen for kort søvntid og hyppigare oppvakningar ved 18 månaders alder (4, 5).

Det er mange meiningar i spørsmålet om barnet bør sove åleine eller ikkje, og framleis gir forskinga få solide konklusjonar. Det einaste forskinga er samd om, er at foreldra sjølve veit kva som er best for sin familie (6, 7).

Helsestasjonen gir hjelp til godt samspel

Målet med helsestasjonsprogrammet er blant anna at foreldra skal oppleve meistring i foreldrerolla, og at programmet skal bidra til godt samspel mellom foreldre og barn (10). Utgangspunktet for kvar konsultasjon skal alltid vere foreldra sine eigne ynskje og behov.

Formålet med samtalen er å kartleggje kva behov, problem og ressursar familien har, og ut frå dette gi tilpassa informasjon, støtte og hjelp til dei vala familien står overfor. Den gode samtalen er kjenneteikna av ein likeverdig dialog mellom partane.

Dialogen inneber å lytte, stille spørsmål, gi råd, informere, støtte, stadfeste og utfordre. Det er også heilt nødvendig at ein klarer å vere tolerant og aksepterande overfor foreldre som vel andre løysingar enn ein sjølv ynskjer.

Helsesjukepleiaren kan ha ulike roller. I «ekspertrolla» gir ein kunnskapsbaserte og kvalifiserte råd til uerfarne og usikre foreldre om korleis dei skal handtere ein gitt situasjon. I «konsulentrolla» legg ein vekt på open kommunikasjon basert på det foreldra ynskjer å ta opp eller beskriv som problem.

Saman kjem ein fram til ei mogleg løysing for å meistre problemet, til dømes ved søvnproblem. Mange foreldre forventar fasitløysingar på dei fleste spørsmål, medan helsesjukepleiaren frå fagleg hald vert rådd til å ta utgangspunkt i foreldra sine eigne ressursar og styrkje og støtte dei.

For mange av dei områda helsestasjonen skal rettleie om, er det vanskeleg å finne eksakt vitskapleg, forskingsbasert kunnskap å referere til. Erfaringa til helsesjukepleiaren, både personleg og profesjonelt, og det personlege verdisynet hans eller hennar vil prege rettleiinga han eller ho gir (11–13).

Refleksjon

Helsesjukepleiarar møter foreldre som i ulik grad strevar med søvnmønsteret til barnet. Ei grundig kartlegging av søvnproblemet og endringsmotivasjonen til foreldra er alltid naudsynt for å kunne setje i verk realistiske tiltak (1).

Barnet brukar lang tid på å sovne

Åsa er 9 månader. Ho har vanlegvis hatt god nattesøvn og vore lett å leggje. Den siste tida har ho vore vanskeleg å få til å sovne på kvelden i halvsjutida. Det kan gå 2 timar før ho sovnar og foreldra sit hjå henne. Når ho først har sovna, søv ho godt. Foreldra er oppgitt over at kveldane no stort sett går med til legging.

Både nyerverva ferdigheiter utviklingsmessig og separasjonsangst kan føre til problem med søvn. Som helsesjukepleiar veit eg at mange barn på 9 månader lærer seg å krabbe eller reise seg opp, og at separasjonsangst er særleg vanleg i denne alderen.

Det er stor forskjell på kva søvnråd ein bør gi til foreldre utifrå desse to utviklingstrinna. Dersom barnet viser glede over å kunne reise seg opp i senga, tenkjer eg at foreldra kan gå ut av soverommet i kortare periodar.

Eit barn som viser teikn på separasjonsangst og gret hysterisk når foreldra forlèt rommet, ville eg ikkje gått ifrå. Då treng barnet tryggleik, og ein kan vente med å lære barnet å sovne på eiga hand til barnet er i ein periode der separasjonsangsten ikkje er så framståande lenger.

For å skilje mellom desse to utviklingstrinna vert det viktig å få tak på kva signal barnet sender: Kva behov viser det? Og ser foreldra dette behovet? Er dei sensitive ovanfor barnet sitt? For å kunne gi råd må eg kartleggje meir om leggjerutinar, døgnrytme og dagsform.

Barnet treng kanskje mindre søvn

Far fortel at Åsa nettopp har lært å reise seg opp, og ho gjer det «heile tida» ved legging også. Ho viser glede den første timen, kanskje, og så vert ho trøytt og meir «grinete». Han tykkjer ikkje ho verkar redd, men ho gret meir og likar det ikkje når dei går ut av rommet.

Ho søv ca. 10 timar om natta utan amming. Om dagen søv ho tre gonger, den siste luren vert rundt klokka 16, og då kan ho vere vanskeleg å få til å sovne. Men søv ho ikkje, vert ho veldig irritabel og trøytt frå femtida og fram til legging for kvelden. Elles om dagen er ho blid og aktiv.

Eg informerer om motoriske utviklingstrinn, separasjonsangst og vanleg søvnmengd i denne alderen. Far beskriv veremåten og gråten til Åsa på ein måte som viser at han er sensitiv for behova hennar. Me vert samde om at Åsa ikkje viser redsle, men heller glede ved ny ferdigheit.

Utifrå det han seier, og fagkunnskapen min om barn og søvn, tenkjer eg det vert for mykje søvn på dagen for Åsa, og eg gir eit konkret råd: Dei bør prøve å endre frå tre til to soveperiodar om dagen.

Det er ikkje uvanleg at foreldra forventar for mykje soving av barnet sitt.

Ved at helsesjukepleiaren har fagkunnskapar om vanleg søvnmengd på ulike alderstrinn kan ein her gå inn i «ekspertrolla». Det er ikkje uvanleg at foreldra forventar for mykje soving av barnet sitt (1).

Mange søvnperiodar på dagtid, og særleg på ettermiddagen, vil kunne utsetje innsovningstida på kvelden og skape vanskar (2). I Åsa sitt tilfelle gir eg konkret råd om å redusere mengda søvn på dagtid, men det er ikkje alltid tilrådeleg å redusere søvn på dagen for at barnet skal få betre nattesøvn.

God søvn på dagen roar ned og gir overskot til aktivitet på ettermiddagen, noko som igjen fører til at barnet vert trøytt om kvelden (2). Gjennom kartlegging finn ein saman med foreldra fram til kva som trengst av endringar i døgnrytmen.

Det er alltid ein viss fare for at foreldra tykkjer dei har gjort noko gale eller ikkje godt nok når ein gir konkrete råd, men dei fleste foreldre tykkjer det er kjekt å få drøfte utviklingstrinnet til barnet sitt.

Når kan barnet sove åleine?

På 10-månaderskontrollen til Åsa er begge foreldra med. Dei har redusert frå tre til to soveperiodar på dagen. No sovnar ho om kvelden innan det er gått ein halvtime. Foreldra tykkjer det er blitt mykje betre sjølv om dei sit inne hjå henne denne halvtimen. Far spør om ho er gammal nok til å sove på eige rom.

Det er ikkje uvanleg at helsesjukepleiarar får dette store spørsmålet: «Har barn best av å sove åleine eller saman med foreldra?» (7). Forskinga er ikkje eintydig i synet på dette.

Det er opp til foreldra kva dei vil velje, men to studiar viser at barnet søv lengre og betre dersom det ligg åleine i senga si og helst på eige rom (4–7). Der dette ikkje er innarbeidd frå barnet er heilt lite, må ein gjerne gjennom ein «gråtekur» for å få det til.

Det viser seg at der foreldre gjennomfører dette konsekvent, er det få kveldar som skal til før barnet søv i eiga seng (1). Eg tenkjer at «gråtekur» kan forsvarast sidan «gevinsten» er betre nattesøvn for liten og stor og dermed meir overskot til gledeleg samspel på dagtid.

I rettleiinga til foreldra vert det viktig at helsesjukepleiaren er tydeleg på kva som er forskingsbasert kunnskap, og kva som er eiga erfaring, både personleg og profesjonelt (1).

Barn har ulike søvnsyklusar

Mor til Espen, 4 månader, ringjer og er veldig fortvila: «Han vaknar kvar time om natta og er så uroleg, eg orkar ikkje meir, kva skal eg gjere?» Eg er kjent med at Espen frå han var 6 veker gammal, har hatt uroleg nattesøvn med hyppig oppvakning der han krøkjer seg i senga, sparkar og gret.

Han roar seg med amming i ein kort periode. Om dagen er han fornøgd, men søv korte lurar. Dette veit eg sidan søvn har vore tema på alle tidlegare helsestasjonskontrollar. Eg tenkjer at fortvilinga til mor no kjem av at ho er sliten etter lang tid med dårleg søvn, og ho har ei forventning om at det skulle ha betra seg.

Mora er veldig fortvila sidan det har gått lang tid med lite søvn. «Søvnmangel gir redusert tålmodighet, nedsatt konsentrasjon, dårlig humør og lav terskel for bekymring – med andre ord en svekking av sentrale egenskaper for funksjonen som foreldre» (1).

Ved tidleg å informere foreldre om søvnsyklusar, og at dei ikkje må ta over for mykje av sjølvreguleringa til barnet med byssing og amming, kan ein førebyggje søvnvanskar. Samtidig veit ein at førebyggjande råd ikkje alltid fører fram (13).

Kan søvnproblem skuldast somatiske plager?

Eg har tidleg informert mor om gode søvnvanar, men eg tykkjer ikkje eg har nådd fram med informasjonen. Mor har heile tida meint at han er så uroleg at det må skuldast somatiske plager. Ho har lese mykje om stille refluks, også kalla sure oppstøyt, som kan gi slike symptom som Espen har.

Det er ikkje uvanleg at i dei tilfella barna har dårleg nattesøvn, meiner foreldra at det er somatisk årsak til dette. Det er veldig vanleg at foreldra som kjem på helsestasjonen, har lese mykje på nettet om symptom eller tilsvarande tilstandar som deira barn har. Ofte har dei også gitt barnet sitt ein «diagnose» (2).

Samspelsvanskar mellom foreldre og barn er ofte årsak til søvnproblem.

Espen har vore på utgreiing, men det er ikkje konstatert at han har refluks. Eg har forståing for at så lenge mor er oppteken av at han er sjuk, så vert det vanskeleg for henne å gjennomføre råd for å styrkje sjølvreguleringa hans.

Ho seier sjølv ho tykkjer det er vanskeleg å tolke signala hans; ho er usikker på om han har vondt eller om han «berre vil opp».

Det er viktig å snakke med foreldra om samspel og sjølvregulering sidan samspelsvanskar mellom foreldre og barn ofte er årsak til søvnproblem. Dette må takast opp på ein respektfull måte.

Foreldra kan kjenne seg mislukka

Når foreldra kjem på helsestasjonen og tek opp søvnproblematikk, har dei ofte dårleg samvit og kjenner seg som dårlege foreldre. Då vert det vanskeleg peike på at problemet kan skuldast samspelsvanskar mellom foreldre og barn (2).

Mor til Espen klarte å setje ord på dette sårbare då eg spurde: «Korleis er det for deg at han er så uroleg om natta?» «Nei, eg vert jo sliten», sa mor, «og så kjenner eg at eg vert så irritert på han for at han ikkje berre kan sove. Og det vil eg jo ikkje vere, han kan jo ikkje noko for det, men eg vert irritert likevel.

Me hadde jo problem med storebror hans også, kanskje me ikkje er skapte til å vere foreldre. Me er sikkert heilt mislukka.» Dette opna opp for ein god samtale om korleis ho har det, ho gret og sette ord på følelsane sine, og eg lytta, stadfesta og normaliserte dette.

Der barna alltid har sove dårleg, og foreldra har lita tru på eiga meistring, må ein bruke tid for å løyse søvnvanskane (1). Eg følgjer mor til Espen med samtalar kvar 14. dag ein periode. Det vert viktig støtte henne slik at ho opplever meistring i foreldrerolla.

Sentralt i samtalane våre er det å leggje vekt på det eg ser av positive foreldreeigenskapar: Ho er ei sensitiv og kjærleg mor, men ho strevar litt med å sjå kva signal han viser.

Me snakkar om at han kan ha eit temperament som gjer at han er vanskelegare og meir sårbar enn andre barn. Det vert viktig at det gode samspelet og gleda over Espen på dagtid vert bevart.

Konklusjon

I denne oppgåva har eg fordjupa meg i forsking og faglitteratur om barn, søvn, søvnvanskar og samspel. Eg hadde ei forventning om at forskingsbasert, vitskapleg kunnskap ville gjere det lettare å gi konkrete råd ved søvnvanskar.

Det viste seg at forskinga sprikjer: Forskarane er ikkje samde i dei store spørsmåla om søvn og kva som er god søvn for barn. Nokre meiner små barn søv i fasar gjennom døgnet, og at det er normalt med oppvakningar, medan andre meiner det er ille at små barn vaknar om natta.

Det dei er samde om, er at det er foreldra som må opplyse om dei har eit søvnproblem eller ikkje med sitt barn (1, 7). Det vert vanskeleg å vere helsesjukepleiar og skulle gi gode råd ved søvnproblem når konklusjonen er at foreldra må gjere det som kjennest rett for seg og familien sin.

Det viktige vert å kartleggje godt kva den einskilde familie strevar med, og kva ressursar og ynskje dei har. Utifrå dette gir ein tilpassa informasjon, støtte og hjelp til saman å finne ei løysing. «Sensitivitet og respekt for hva foreldre selv ønsker, er helt grunnleggende i alt arbeid på helsestasjonen.» (1)

Med denne tilnærminga til helsestasjonsarbeidet vert helsesjukepleiaren ein viktig støttespelar i det som kan vere ei vanskeleg og sårbar tid for småbarnsforeldre.

Referansar

1.      Misvær N. Søvn. I: Misvær N, Lagerløv P, red. Håndbok for helsestasjoner 0–5 år. Oslo: Kommuneforlaget; 2013. s. 156–79.

2.      Grova B. Psykologisk forståelse og behandling av søvnproblemer hos barn og unge. Tidsskrift for norsk psykologforening. 2007;4:403–12. Tilgjengeleg frå: http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=15106&a=3 (lasta ned 02.05.2018).

3.      Jacobsen D. Forståelse, beskrivelse og forklaring. Innføring i metode for helse- og sosialfagene. Kristiansand: Høyskoleforlaget; 2015.

4.      Hysing M, Harvey AG, Torgersen L, Ystrom E, Reichborn-Kjennerud T, Sivertsen B. Trajectories and predictors of nocturnal awakenings and sleep duration in infants. J Dev Behav Pediatr. 2014;35(5):309–16. DOI: 10.1097/DBP.0000000000000064

5.      Paul IM, Hohman EE, Loken E, Savage JS, Anzman-Frasca S, Carper P, et al. Mother-infant room-sharing and sleep outcomes in the INSIGHT study. Pediatrics. 2017;140(1):e20170122.

6.      Mileva-Seitz VR, Bakermans-Kranenburg MJ, Battaini C, Luijk MP. Parent-child bed-sharing: The good, the bad, and the burden of evidence. Sleep Med Rev. 2017;32:4–27. DOI: 10.1016/j.smrv.2016.03.003

7.      Persson CP. Spør en forsker: Bør barn sove alene? Forskning.no; 10.09.2017. Tilgjengeleg frå: https://forskning.no/barn-og-ungdom-helse-ny/spor-en-forsker-bor-barn-sove-alene/323853 (lasta ned 02.05.2018).

8.      Killèn K. Samspill og tilknytning. I: Misvær N, Lagerløv P, red. Håndbok for helsestasjoner 0–5 år. Oslo: Kommuneforlaget; 2013. s. 224–41.

9.      Misvær N, Svatun B. Sove hele natten. En håndbok for foreldre om barn og søvn. Oslo: Cappelen Damm; 2006.

10.    Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Oslo: Helsedirektoratet; 2016. Tilgjengeleg frå: https://helsedirektoratet.no/Retningslinjer/Helsestasjons-%20og%20skolehelsetjenesten.pdf (lasta ned 02.05.2018).

11.    Misvær N, Lagerløv P. Håndbok for helsestasjoner 0–5 år. Oslo: Kommuneforlaget; 2013.

12.    Lindberg A, Hvatum I. Møtet med helsestasjonen – foreldre som aktive deltakere. I: Holme H, Olavesen ES, Valla L, Hansen MB, red. Helsestasjonstenesten. Barns psykiske helse og utvikling. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 289–99.

13.    Misvær N. Kommunikasjon. I: Misvær N, Lagerløv P, red. Håndbok for helsestasjoner 0–5 år. Oslo: Kommuneforlaget; 2013. s. 68–91.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Helsesykepleieres vurderinger av tidlig samspill mellom spedbarn og foreldre

Bildet viser en baby som får vaksine av en helsesykepleier. Moren holder babyen trygt i armene og har blikkontakt med barnet
OBSERVERER KVALITETEN: Helsesykepleierne vurderer blant annet hvordan blikkontakten er mellom foreldrene og barnet, og hvordan de trøster barnet etter vaksinasjon. Illustrasjonsfoto: Science Photo Library / NTB scanpix

De observerer blikkontakt, trøsting og atferd basert på erfaring uten å bruke anerkjente metoder. Også muligheten for fagutvikling, mange arbeidsoppgaver og tverrfaglig samarbeid påvirker vurderingene.

Forskning viser at barn er avhengige av å knytte seg til sine omsorgsgivere på en trygg måte for å kunne utvikle seg positivt. Barnets samspillserfaringer med omsorgsgiverne legger grunnlaget for hvilken tilknytningsstil barnet utvikler: trygg eller utrygg tilknytning. Hvilken tilknytningsstil barnet utvikler, vil påvirke både barnets utvikling og barnets helse (1-3).

Nyere hjerneforskning har gitt innsikt i hvor viktig barndomserfaringer er for hjernens utvikling, og kunnskap om traumers konsekvenser for hjernen har fått større betydning (1, 4, 5). Det er i løpet av barnets første leveår at dets tilknytning til omsorgsgiveren utvikles. (1–3). Tidlig innsats for å avdekke utfordringer når det gjelder samspill og avvikende tilknytningsutvikling, er derfor viktig. Avdekkes utfordringene tidlig, er det større sjanser for å reversere negative konsekvenser for barnet (5-7).

Helsestasjonen som arena

Helsestasjonstjenesten skal gi et universelt tilbud til alle barn før skolealder, og helsesykepleiere skal fylle en rekke ulike oppgaver. Helsesykepleieren møter nesten alle småbarnsforeldrene, og de skal ha et bredt søkelys på fysisk og psykisk helse. Temaet i denne artikkelen er helsesykepleieres vurderinger av det tidlige samspillet, som ligger til grunn for den følelsesmessige tilknytningen mellom foreldre og barn.

Helsesykepleieren har en unik mulighet til å vurdere og fremme utviklingen av en trygg tilknytning.

En av arenaene til helsesykepleierne er helsestasjonen, der hun eller han møter familier den første tiden når samspillet etableres. Helsesykepleieren har derfor en unik mulighet til å vurdere og fremme utviklingen av en trygg tilknytning. I en ellers spesialisert helsetjeneste med konkrete mandater skal helsesykepleieren jobbe helhetlig og bredt. Helsesykepleiernes arbeidsoppgaver har også endret seg mye i årenes løp, noe som krever ressurser både fra helsesykepleierne, fra kommunene og på nasjonalt nivå.

Tidligere forskning

Det er lite tilgjengelig forskning som beskriver konkret hva det innebærer for en helsesykepleier å skulle vurdere tidlig samspill. Naumann (8) så på hvorfor det var vanskelig å vurdere samspill, og på helsesykepleieres dilemmaer i arbeidet med i å avdekke omsorgssvikt. Ulland (9) undersøkte hvordan helsesykepleierne oppdaget og formidlet foreldre–barn-samspill og fant at helsesykepleierne hadde behov for kompetanseøkning.

Internasjonal forskning sier mye om hvor viktig samspill og tilknytning er, hva som observeres (10), og hvilke forskjellige metoder som brukes (11). Forskning beskriver hvordan tilknytningen kan styrkes, og hvilke metoder som kan ha positiv innvirkning på tilknytning og samspill gjennom støtte og oppfølging av risikogrupper og hjemmebesøksprogrammer (12–14).

Metodene for spedbarnsobservasjon som kan være aktuelle å overføre til en norsk helsesykepleierkonsultasjon, er NBO (Newborn Behavioral Observations) (15, 16) og ADBB (Alarm Distress Baby Scale) (17). NBO skal på en strukturert måte observere atferd og evne til tilpasning hos barn mellom 0 og 3 måneder (15), mens ADBB er utviklet for å vurdere sosial atferd og tegn på tilbaketrekningsatferd hos barn i alderen 0 til 2 år (17).

Hensikten med studien

Hensikten med studien var å beskrive praksisen til helsesykepleiere for å bidra til større forståelse av hvordan helsesykepleiere vurderer tidlig samspill mellom barn under 6 år og foreldrene deres. Følgende forskningsspørsmål ble derfor stilt i studien: «Hvilke observasjoner gjør helsesykepleiere av tidlig samspill», «hva gjør helsesykepleiere med sine vurderinger?» og «hvordan påvirker rammebetingelser helsesykepleiernes handlinger?»

Metode

Studien hadde et kvalitativt design med individuelle dybdeintervjuer. Vi valgte kvalitativ metode for å få større dybdeforståelse av hva helsesykepleiere observerer i praksis.

Utvalg

Informantene som deltok, ble valgt i henhold til et bekvemmelighetsutvalg, og rekrutteringen skjedde gjennom ledere for helsestasjonstjenesten. Alle de sju informantene var sykepleiere med videreutdanning som helsesykepleier. Inklusjonskriteriene var at de jobbet på helsestasjonen, hadde minst ett års yrkeserfaring og minimum 40 prosent stilling. Samtlige informanter var kvinner i alderen 39–60 år. De jobbet alle mellom 70 og 100 prosent i stilling som helsesykepleiere og hadde arbeidserfaring fra fem til 22 år.

To av informantene hadde ingen videreutdanninger utover helsesykepleierutdanningen, mens fem hadde andre videreutdanninger i tillegg. De jobbet i fem ulike kommuner i det samme fylket på Østlandet i Norge. Demografisk sett er kommunene forskjellige, både i størrelse, befolkningssammensetning og geografi. Innbyggertallet i kommunene varierte fra vel 4000 til 80 000 innbyggere.

Datainnsamling

Vi gjennomførte halvstrukturerte dybdeintervjuer med informantene i tidsrommet april til september 2015. Intervjuene ble gjort på informantenes arbeidssteder og varte mellom 60 og 90 minutter. De ble tatt opp på lydbånd og transkribert i etterkant. Intervjuguiden var utarbeidet på forhånd, med hovedspørsmål og underspørsmål i henhold til studiens hensikt og forskningsspørsmål. Informantene fikk anledning til å fortelle fritt med færrest mulig avbrytelser underveis. 

Dataanalyse

Vi analyserte intervjuene i henhold til Tjoras stegvis-deduktive induktive metode. Det transkriberte materialet ble kodet etter Tjoras koding med empirinære merkelapper og videre kategorisert (18). Empirien la grunnlag for kategoriene. Tabell 1 viser et utvalg av empirien.

Etiske forhold

Det var frivillig å delta i studien, basert på informert samtykke. Opplysningene er behandlet konfidensielt, og opplysningene i det transkriberte materialet er anonymisert. Intervjuene inneholdt ingen personopplysninger, og studien var derfor ikke meldepliktig til Norsk senter for forskningsdata (NSD). Lydopptakene er slettet i etterkant av studien.

Resultater

Resultatene viser at vurderingen av tidlig samspill er kompleks, med observasjoner, handlinger og rammebetingelser (figur 1).

Alle de sju helsesykepleierne i studien fortalte at de observerer samspill i mange situasjoner, og at observasjonene starter fra første møte med familiene. En av informantene beskrev at «det er mange situasjoner en ser samspillet, hele tiden.» En annen sa at hun «ser på hele seansen, på uttrykket».

Helsesykepleierne fortalte at de observerer hvordan foreldre håndterer barnet sitt, hvordan de snakker med – og om – barnet sitt, og hvordan de trøster barnet. En informant sa at «godt samspill er når foreldre småprater med barnet, forstår barnet og roer barnet».

Informantene fremhevet at foreldrenes evne til å forstå barnet og deres sensitivitet for barnets emosjoner, var viktig. Eksempler er om foreldrene er opptatt av barnet, om de følger barnets utspill, og om de forstår barnets behov. En av informantene beskrev et godt samspill som «en god helhet, en rød tråd».

Observerer kvaliteten på trøsten

Informantene sa også at de observerer kvaliteten på trøsten foreldrene gir barnet etter vaksinasjon. De ser på foreldrenes handlinger, og hvordan de virker på barnet. Det kan være hvorvidt de gir kroppskontakt, hvordan de snakker til barnet, og hvorvidt barnet roer seg.

Godt samspill er at de trøster og tar barnet inntil seg.

Informant

En informant sa følgende: «Godt samspill er at de trøster og tar barnet inntil seg.» En annen sa dette: «Hvis det er en utrygg trøsting, blir mor veldig sånn, vet ikke hva hun skal gjøre . Du ser at hun er usikker, og at barnet akselererer i gråten. Men en mamma som er trygg på det [...] du ser at hun tar barnet godt, og at hun vet hvordan hun roer det, og barnet lar seg roe.» En tredje informant beskrev en observasjon på denne måten: «Hun [mor] lo da jeg vaksinerte og barnet gråt. Hvordan er det å bli ledd av når du har vondt?»

Observerer blikkontakt

Helsesykepleierne som ble intervjuet, fortalte at de observerer blikkontakt. De ser etter hvordan foreldre ser på barnet sitt, hvorvidt det er gjensidighet, hvor hyppig kontakten er, og hvor lett barnet gir blikkontakt til andre. En av informantene sa følgende om en mor: «Jeg ser hun sliter litt med øyekontakt med meg sånn i konsultasjon.» Videre beskrev informanten at denne moren også strevet med å møte barnets blikk, hvorpå hun sa til barnet: «Ikke se sånn på meg.»

Helsesykepleierne beskrev også observasjoner av barnets atferd. En informant sa som følger: «Hvordan barnet er, […] om barnet trygges i mammas arm, roer seg fort, eller om barnet virker utilpass. Ja, du ser det i hele vitaliteten. Du ser at barnet blir lykkelig for at mor svarer og er der.» To informanter beskrev smil som et eksempel på godt samspill: «Ser godt samspill når mor og barn stråler når de ser hverandre» og «godt samspill er gjensidig glede hos foreldre og barn.» En annen informant beskrev barnets lydproduksjon som tegn på det samme: «[…] disse kooing-lydene som bare er det herligste i verden.»

Når det gjelder strukturerte observasjonsmetoder av spedbarn, var det kun en av informantene som fortalte at hun bruker dem ved behov. Andre tilnærminger som ble brukt til familier med barn under seks måneder, er EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), som er en metode for å screene psykiske helse (19). Fem av informantene fortalte at de brukte EPDS jevnlig.

Positiv forsterkning ved å beskrive godt samspill

Helsesykepleierne fortalte at når de observerer et godt samspill, beskriver de sine observasjoner til foreldrene for å støtte og forsterke det positive: «Du prøver å benevne det positivt så mor blir oppmerksom på det gode samspillet.» En informant mente at det er viktig å dele observasjonene: «Jeg tror på det å ikke bare ha det i hodet, men å dele det med dem. Gjennom møtene med foreldre tror jeg [det er] veldig viktig å sette ord på alt man både ser og gjør og tenker. Det å være ærlig på det man tenker, tror jeg er viktig. Når man er bekymret også, at man kan fortelle.»

Alle beskrev at de gir generell informasjon om temaet samspill, der målet er å gi den enkelte kunnskap for å ivareta sin egen helse (20). De fortalte at de vurderer samspillet flere ganger ved behov, gir råd og veiledning og er opptatt av å gi konkrete tilbakemeldinger til foreldrene. Alle informantene sa at de var opptatt av mors psykiske helse og foreldrenes egne livserfaringer.

Observasjoner ved utfordrende samspill

Informantene fortalte at de prøver å forstå hvor utfordringen ligger når de observerer et utfordrende samspill, og at det varierer hvilke handlinger de velger: «Hva du gjør i en konsultasjon, må du ta litt der og da», som en av dem sa. Alle informantene ga praksiseksempler på tettere oppfølging av familier, men ingen av dem var tydelige på hvem dette gjaldt. De fortalte at de henviser familien videre ved behov, at de kan henvise til tettere oppfølging på helsestasjonen, hos psykolog eller barnevernstjenesten.

Samtlige helsesykepleiere mente at det er viktig å bygge tillit og etablere en god relasjon med familiene, som de mente var en forutsetning for å vurdere samspillet: «For å få ta tak i det så må du bygge opp noen gode relasjoner. For har jeg ikke en god og trygg relasjon med foreldrene, så får jeg ikke gjort noe», som en av dem sa.

Tre av de sju informantene beskrev at det mest utfordrende er når de observerer samspillsutfordringer og foreldrene ikke deler deres oppfatning: «Noen ber om hjelp selv, og da er det jo ikke vanskelig. Men der hvor de føler at de ikke er enig med oss, da er det komplisert.»

Utfordringer i en travel hverdag

Alle de intervjuede helsesykepleierne beskrev en travel hverdag med mange oppgaver som skulle gjennomføres i konsultasjonene: «Du skal veie/måle, gi ny time, føre inn mål det du har veid og målt, du skal vise dem percentilskjema. Det er dyttet inn fryktelig mange tunge oppgaver på kort tid! Sånn at det er ikke enkelt å se det enkelte barn.»

Alle informantene fortalte at faglig utvikling var mest opp til dem selv. De hadde anledning til å sette av tid til faglig oppdatering, men gjorde det sjelden og brukte som regel tiden til andre oppgaver. De sa at de sjelden deltok på kurs, og søkte informasjon kun når de trengte det.

Tre av helsesykepleierne fortalte at de leste artikler de fikk av ledere, kolleger eller andre. Ingen av dem søkte imidlertid i databaser etter forskningslitteratur, selv om alle sa at de kunne det. En av helsesykepleierne som fikk jevnlig faglig veiledning, beskrev dette som viktig: «Det er helt utrolig, det er så kvalitetstid.»

Samarbeid med andre

Samtlige sa at de samarbeider tverrfaglig, men de beskrev samarbeidet ulikt. I de to minste kommunene beskrev informantene det som oversiktlig, men at det er snakk om gjennomsiktige miljøer, og at det er få å samarbeide med. Informantene fra de to største kommunene fortalte om større mulighet for samarbeid, men at det var uoversiktlige samarbeidsforhold.

Alle informantene beskrev at det foregår et systematisk samarbeid sammen med PPT og barnehager når det gjelder større barn. Samarbeidet er imidlertid ikke like systematisk når det gjelder barn under seks måneder.

Samarbeidet med barnevernstjenesten ble beskrevet som utfordrende.

Bortsett fra kolleger på helsestasjonen var barnevernstjenesten den instansen som alle informantene nevnte som samarbeidspartner. Samarbeidet ble imidlertid beskrevet som utfordrende. Kun en av de sju beskrev dette samarbeidet som overveiende positivt. Ord som enveiskommunikasjon, personavhengighet og lite tilgjengelighet ble brukt.

En av informantene beskrev at hun hadde alternative måter å få kontakt med barnevernet på: «[…] men klart at hvis man bare ikke gir seg […] går det an å formulere noe, kanskje på mail. Kan vi finne et tidspunkt hvor vi kan drøfte [...]»

To av helsesykepleierne fortalte at de synes det er utfordrende å drøfte saker med barnevernstjenesten, da miljøet er lite og gjennomsiktig. Konsekvensen av dette beskrev den ene av dem slik: «Det som er av bekymring, er jo det at det er tette skott mellom barnevernet. Da jobber vi liksom i hver vår verden. Det blir jo ikke bra for barnet.»

Diskusjon

Funnene fra undersøkelsen viser at alle informantene både observerer foreldrenes atferd, barnets atferd og det som skjer mellom foreldrene og barnet. Observasjonene de gjør, er langt på vei sammenfallende med hva forskning beskriver som viktige, grunnleggende faktorer for barnets utvikling (1–3, 21–23). At informantene er opptatt av morens psykiske helse og foreldrenes egne barndomserfaringer, er også i tråd med forskningen, som viser at psykisk helse har stor betydning for foreldrenes atferd overfor barnet sitt (3, 19, 24, 25).

Alle helsesykepleierne sa også at de er opptatt av å observere hvordan foreldrene trøstet barnet sitt ved vaksinering. Oppmerksomhet på trøst er viktig og beskrives i studien til Klette (2), som viste sammenhenger mellom trøstens kvalitet og foreldrenes evne til å fremme en trygg tilknytning hos barnene sine.

Brukte lite systematiske metoder for observasjon

Det finnes tilgjengelig systematiske metoder for observasjon av spedbarn (15, 17, 26, 27), men få av dem ble brukt av undersøkelsens informanter. Årsaken til at metoder ikke brukes, er tilsynelatende sammensatt, men tid synes å spille en rolle. En konsultasjon varer normalt rundt 30 minutter og inneholder mange oppgaver (20). Det er lite tid til hver enkelt, og samtidig krever de aktuelle observasjonsmetodene nettopp tid til rådighet.

Metoder for systematisk spedbarnsobservasjon må følgelig tilpasses helsestasjonskonteksten, og få studier har til nå sett på dette. Det krever også både tid, vilje og økonomi å implementere nye metoder. Lite faglig oppdatering innebærer også at det er vanskelig å få kunnskap om de metodene som finnes. Helsesykepleierne i denne undersøkelsen brukte som nevnt få anerkjente metoder. De uttrykte heller ikke savn etter flere, samtidig som de beskrev at det var utfordrende å sette ord på samspill som de opplevde som vanskelig.

Observasjonene påvirker handlingen

Informantene sa at de velger sine handlinger ut fra det de observerer. Når de ser positive samspill, støtter de foreldrene for å forsterke det positive. Observerer de derimot utfordringer i samspillet, kartlegger de videre for å finne ut hvor utfordringen ligger. Hvilke handlinger de velger, fremstår imidlertid som noe tilfeldig.

Handlingene synes også å være betinget av tilbud i den aktuelle kommunen, og ikke bare av konkrete observasjoner. Denne «tilfeldigheten» når det gjelder handlinger, beskrives også av Neumann (8), som fant at helsesykepleiere ofte velger uformelle og uoffisielle handlingsstrategier når de er bekymret.

De intervjuede helsesykepleierne fortalte at de syntes det var vanskelig å handle når de var bekymret for et barn, men foreldrene ikke var enige eller ønsket hjelp. De beskrev ikke konkret hva som gjorde det vanskelig, men det kan både handle om kompetanse og om rammebetingelser.

Helsesykepleiere må selv avgjøre om observasjonene gir så stor bekymring at de utløser opplysningsplikt eller ikke (28). I denne undersøkelsen virker det som om avgjørelsen om hvorvidt bekymring utløser opplysningsplikten, blir tatt ut fra helsesykepleierens subjektive vurdering.

Vurderingene påvirkes av flere faktorer

Studien kan tyde på at det ikke er én faktor alene som påvirker helsesykepleiernes handlinger når det gjelder det tidlige samspillet. Neumann (8) fant at helsesøstres vurderinger påvirkes av flere faktorer samtidig: private erfaringer og referanserammer, profesjonelt blikk og kunnskap samt strukturelle begrensninger.

Alle informantene sa at lav bemanning, mange arbeidsoppgaver og varierende tverrfaglig samarbeid var utfordrende. De beskrev også at faglig oppdatering var mye opp til dem selv, og ble ofte bortprioritert i en travel arbeidsdag. Helsesykepleiere har krav på seg til å være oppdatert på mange områder, jamfør helsepersonelloven § 4 (28). Å være faglig oppdatert krever både innsats hos den enkelte helsesykepleieren, men også kunnskap om hvilken kompetanse det er behov for.

Alle informantene sa at lav bemanning, mange arbeidsoppgaver og varierende tverrfaglig samarbeid var utfordrende.

I henhold til helsepersonelloven har arbeidsstedet ansvaret for å organisere tjenesten slik at helsepersonellet kan oppfylle forsvarlighetskravet (28). I motsetning til andre spesialfelt innen sykepleiefaget finnes det heller ikke et nasjonalt kompetansesenter som er spisset kun for helsesykepleiere (29). Et slikt kompetansesenter kunne bidratt til kvalitetssikring av tjenesten i tillegg til tverrfaglige kompetansesentre, som for eksempel Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP).

Studiens begrensninger

Studien er liten og avgrenset, og det er ikke mulig å generalisere på bakgrunn av funnene. Vår egen forforståelse som helsesykepleiere kan også ha påvirket studien, både positivt og negativt. Kjennskap og nærhet til praksisfeltet kan være positivt med tanke på innsikt, men kan også føre til forutinntatthet om resultatene.

Konklusjon

Det er av stor betydning at helsesykepleiere kan vurdere tidlig samspill mellom barn og foreldre, og at hun eller han kan bidra ved samspillsutfordringer. Denne undersøkelsen tyder på at helsesykepleieres vurderinger av tidlig samspill er kompleks, idet de består av observasjoner, handlinger og rammebetingelser (figur 1).

Observasjonene som gjøres av helsesykepleierne, fremstår som relevante sett i lys av eksisterende forskning, men de er ikke satt i noe klart system. Selv om det finnes flere aktuelle systematiske metoder for å observere samspill med spedbarn, brukte ingen av de intervjuede helsesøstrene disse metodene i arbeidet sitt.

Det synes også som at helsesykepleiernes handlinger ofte er avhengige av kommunens tilbud. I tillegg tyder undersøkelsen på at rammer for faglige oppdateringer og tverrfaglig samarbeid i sterk grad påvirker hva som blir gjort i forbindelse med bekymringsvekkende samspill.

På bakgrunn av undersøkelsen ser det ut til at det er behov for systematisk arbeid på flere plan. På den ene siden er det behov for at praksisfeltet øker bevisstheten rundt forsvarlighetskravet og faglige oppdateringer. Helsesykepleierutdanningen bør på sin side gi mer kunnskap om praktiske observasjonsmetoder som kan benyttes.

Når det gjelder videre forskning, er det behov for en større kartleggingsundersøkelse for å se på hvordan helsesykepleiere generelt vurderer tidlig samspill, og hva de gjør på grunnlag av sine vurderinger.

Referanser

1.     Hart S, Schwartz. Fra interaksjon til relasjon: tilknytning hos Winnicott, Bowlby, Stern, Schore og Fonagy. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009.

2.     Klette T. Tid for trøst: en undersøkelse av sammenhenger mellom trøst og trygghet over to generasjoner. Oslo: Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo; 2007. NOVA-rapport 17/2007.

3.     Bowlby J. En sikker base: tilknytningsteoriens kliniske anvendelser. Frederiksberg: Det lille forlag; 1994.

4.     Schore AN. Affect regulation and the origin of the self: the neurobiology of emotional development. New York: Routledge; 2015.

5.     Steinsvåg PØ, Heltne U. Barn som lever med vold i familien: grunnlag for beskyttelse og hjelp. Oslo: Universitetsforlaget; 2011.

6.     Killén K. Barndommen varer i generasjoner: forebygging er alles ansvar. Oslo: Kommuneforlaget; 2013.

7.     Kvello Ø. Barn i risiko: skadelige omsorgssituasjoner. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2010.

8.     Neumann CB. Helsesøstres dilemmaer: kategoriseringer, tvil og grensefigurer. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2008;5(3):268–77.

9.     Ulland E. Hvordan oppdager og formidler helsesøstrene et godt samspill mellom foreldre og barn i alderen 0–3 år? (Masteroppgave.) Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap; 2005.

10.   Grossmann KE, Bretherton I, Waters E, Grossmann K. Maternal sensitivity: observational studies honoring Mary Ainsworth’s 100th year. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):443–7.

11.   Tryphonopoulos PD, Letourneau N, DiTommaso E. Caregiver–infant interaction quality: a review of observational assessment tools. Comprehensive Child and Adolescent Nursing. 2016;39(2):107–38.

12.   Deatrick JA, Kearney MH, York R. Effects of home visits to vulnerable young families. Journal of Nursing Scholarship. 2000;32(4):369–75.

13.   Horowitz JA, Murphy CA, Gregory K, Wojcik J, Pulcini J, Solon L. Nurse home visits improve maternal/infant interaction and decrease severity of postpartum depression. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing. 2013;42(3):287–300.

14.   Wu YC, Leng CH, Hsieh WS, Hsu CH, Chen WJ, Gau SSF, et al. A randomized controlled trial of clinic-based and home-based interventions in comparison with usual care for preterm infants: Effects and mediators. Research in developmental disabilities. 2014;35 (10):2384–93.

15.   Brazelton TB, Nugent JK, red. Vurdering av nyfødte barns adferd: neonatal behavioral assessment scale. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2013.

16.   Myers BJ. Early intervention using Brazelton training with middle-class mothers and fathers of newborns. Child Development. 1982;53(2):462–71.

17.   Puura K, Mäntymaa M, Luoma I, Kaukonen P, Guedeney A, Salmelin R, et al. Infants' social withdrawal symptoms assessed with a direct infant observation method in primary health care. Infant Behavior and Development. 2010;33(4):579–88.

18.   Tjora AH. Kvalitative forskningsmetoder i praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

19.   Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for barseldepresjon – en kunnskapsoppsummering. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(3):297–301.

20.   Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje: Helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Oslo; 2019. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 09.09.2019).    

21.   Mesman J, Emmen RA. Mary Ainsworth's legacy: a systematic review of observational instruments measuring parental sensitivity. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):485–506.

22.   Pederson DR, Bailey HN, Tarabulsy GM, Bento S, Moran G. Understanding sensitivity: lessons learned from the legacy of Mary Ainsworth. Attachment & Human Development. 2014;16(3):261–70.

23.   Bretherton I. Revisiting Mary Ainsworth’s conceptualization and assessments of maternal sensitivity-insensitivity. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):460–84.

24.   Santos H, Yang Q, Docherty SL, White-Traut R, Holditch-Davis D. Relationship of maternal psychological distress classes to later mother–infant interaction, home environment, and infant development in preterm infants. Research in Nursing & Health. 2016;39(3):175–86.

25.   Vik K, Aass IM, Willumsen AB, Hafting M. «It's about focusing on the mother's mental health»: screening for postnatal depression seen from the health visitors' perspective – a qualitative study. Scandinavian Journal of Public Health. 2009;37(3):239–45.

26.   Tryphonopoulos PD, Letourneau N, Ditommaso E. Attachment and caregiver–infant interaction: a review of observational-assessment tools. Infant Mental Health Journal. 2014;35(6):642–56.

27.   Killén K, Klette T, Arnevik E. Tidlig mor-barn-samspill i norske familier. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2006;43(7):694–701.

28.   Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64/%C2%A7amp;#%C2%A7amp (nedlastet 09.09.2019).

29.   Norsk Sykepleierforbund, Landsgruppen av helsesøstre. Nasjonalt kompetanse- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. En idé- og planskisse. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/254457/NASJONALT%20kompetansesenter%20%20Presentasjon%20(2).pdf (nedlastet 09.09.2019).