fbpx Hypotermi hos operasjonspasienter ved ankomst til postoperativ avdeling Hopp til hovedinnhold

Hypotermi hos operasjonspasienter ved ankomst til postoperativ avdeling

Sammendrag

Bakgrunn: Utilsiktet hypotermi hos operasjonspasienter kan gi uheldige konsekvenser som blant annet økt blødningsrisiko og infeksjonsfare. De siste tiårene er ulike tiltak blitt innført for å redusere varmetap hos pasienter før, under og etter operasjon. Praksisen kan likevel variere, og pasienter kan fortsatt bli utsatt for hypotermi.

Hensikt: Å kartlegge forekomsten av hypotermi blant elektive pasienter som har gjennomgått abdominal kirurgi eller torakskirurgi i generell anestesi, og undersøke om typen og varigheten av kirurgi, pasientens sykdomstilstand, alder og kjønn har sammenheng med hypotermi.

Metode: Prospektiv observasjonsstudie som ble utført på et universitetssykehus i Norge. Ett hundre pasienter fikk målt øretemperaturen (Tp) på tre tidspunkter: før kirurgisk inngrep, ved ankomst til postoperativ avdeling og én time etter ankomst til postoperativ avdeling. Vi samlet inn dataene i perioden desember 2017–januar 2018 og analyserte med deskriptiv statistikk og regresjonsanalyse.

Resultat: Tjuefire prosent av pasientene i studien var hypoterme (Tp < 36,0 °C) ved ankomst til postoperativ avdeling. Én time etter ankomst til postoperativ avdeling var 13 prosent av pasientene hypoterme. Regresjonsanalysen indikerte at pasienter med høy alder (p = 0,008) og som hadde gjennomført laparoskopisk kirurgi (p = 0,018), hadde signifikant høyere odds for lavere temperatur ved ankomst til postoperativ avdeling.

Konklusjon: Forekomsten av hypotermi blant operasjonspasienter som ankommer postoperativ avdeling, er fortsatt for høy. Spesielt eldre mennesker og pasienter som har fått utført laparoskopisk kirurgi, var utsatt for lavere kroppstemperatur. Resultatene bør føre til mer systematisk måling av temperatur og bedring av varmetiltak til operasjonspasienter, både på anestesiavdeling, operasjonsavdeling og postoperativ avdeling.

Å bevare pasientens normale kroppstemperatur i pre-, per- og postoperativ periode er svært viktig for pasientsikkerheten, forventet kirurgisk resultat og pasienttilfredsheten (1, 2).

Risikoen for hypotermi er spesielt høy for pasienter med alder > 60 år som har mangelfull ernæringsstatus og tilleggssykdommer som nedsetter termoreguleringen (3).

Utilsiktet hypotermi hos operasjonspasienter kan forlenge effekten av generell anestesi, redusere infeksjonsforsvaret med høyere forekomst av sårinfeksjoner, redusere sårtilhelingen og gi høyere forekomst av blødninger. Disse komplikasjonene kan føre til et behov for blodtransfusjon, forlenget mekanisk ventilasjon og økt sirkulasjonsstøtte (2, 4).

Operasjonspasienten blir ofte utsatt for varmetap på grunn av avkledning, lav temperatur i operasjonssalen, generell anestesi, kirurgisk inngrep av lengre varighet, laparotomi og innblåsing av kald og tørr CO₂-gass ved laparoskopi (5–8).

Laparotomi er et kirurgisk inngrep hvor bukhulen åpnes – åpen kirurgi, mens laparoskopi er et kirurgisk inngrep som utføres endoskopisk – kikkhullskirurgi (5–8).

Selv mild hypotermi, definert som kjernetemperatur mellom 35,0 og 36,0 °C, kan føre til alvorlige komplikasjoner (2, 9). Derfor er det viktig å systematisk måle og dokumentere pasientens temperatur for raskt å kunne identifisere og behandle hypotermi (3). 

De siste tiårene har ulike tiltak som adekvat tildekking, varme infusjons- og skyllevæsker og bruk av varmelaken og varmluftstepper blitt iverksatt for å redusere varmetap hos pasienten før, under og etter operasjon (10–13). Likevel viser studier at forekomsten av hypotermi hos pasienter ved ankomsten til postoperativ avdeling er høy (17–46 prosent) (14, 15).

Den første postoperative perioden er risikofylt

Mens anestesi- og operasjonssykepleierne har ansvaret for å forebygge hypotermi blant pasientene før og under operasjon, har intensivsykepleierne et særskilt ansvar for pasientens temperatur ved ankomsten til postoperativ avdeling. Dersom kroppstemperaturen synker, øker faren for komplikasjoner og ytterligere belastninger for en allerede sårbar pasient.

Intensivsykepleierne har et særskilt ansvar for pasientens temperatur ved ankomsten til postoperativ avdeling.

Den første postoperative perioden er mest risikofylt for pasientene. Det er derfor viktig at operasjons-, anestesi- og intensivsykepleierne observerer og registrerer vitale parametere for å forebygge og behandle komplikasjoner som kan oppstå (3, 12).

De internasjonale retningslinjene for hypotermi anbefaler varmetiltak til alle operasjonspasienter og måling av temperatur kontinuerlig eller hvert 15. minutt i pre- og peroperativ periode.

Dersom pasienten er hypoterm ved ankomsten til postoperativ avdeling, skal det iverksettes ytterligere varmetiltak og temperaturen måles hvert 15. minutt inntil pasienten oppnår normal temperatur (3, 16).

Sykepleierne manglet kjennskap til retningslinjer

Det kan derimot være vanskelig å gjennomføre retningslinjer. Studier har vist at sykepleierne har hatt lite kjennskap til retningslinjene og hatt manglende kunnskap om hypotermi (17, 18).

Mens varmetap ved laparotomisk og lengre tids kirurgi kan være velkjent og pasientene får gode varmetiltak, kan for eksempel varmetap ved mindre kirurgiske inngrep og laparoskopi være mindre kjent (19).

Hensikten med studien

Hvor gode rutiner sykepleierne har for temperaturkontroll og tiltak for å forebygge hypotermi blant ulike operasjonspasienter, kan dermed variere.

Vi ønsket derfor å undersøke om det forekom hypotermi blant pasientene ved ankomst og under opphold på postoperativ avdeling, og undersøke om ulike faktorer hadde sammenheng med hypotermi.

Hensikten med studien var todelt:

  1. Å kartlegge forekomsten av hypotermi blant elektive pasienter som hadde gjennomgått abdominal kirurgi eller torakskirurgi i generell anestesi, og
  2. å undersøke om typen og varigheten av kirurgi, pasientens sykdomstilstand, alder og kjønn hadde sammenheng med hypotermi.

Metode

Design

Studien var en prospektiv observasjonsstudie. Vi samlet inn dataene på anestesiavdelingen og postoperativ avdeling på et større sykehus i Norge.

Deltakere

Vi inviterte pasienter til å delta i studien på tilfeldige dager i løpet av en tomånedersperiode. Inklusjons- og eksklusjonskriteriene var som følger:

Inklusjonskriterier:

  • alder > 18 år
  • planlagt utførelse av et kirurgisk inngrep i abdomen eller toraks
  • bruk av generell anestesi, med eller uten epidural anestesi

Eksklusjonskriterier:

  • pasienter med temperatur over 37,5 °C som utgangspunkt før operasjon
  • øyeblikkelig hjelp-pasienter
  • pasienter som ikke har blitt oppfattet som klare og orienterte, eller som ikke er norsk- eller engelsktalende
  • pasienter som av en eller annen grunn må avvike fra planlagt operasjon
  • gynekologisk kirurgi og kvinner med kjent graviditet

Datainnsamling

Datainnsamlingen foregikk i perioden fra desember 2017 til januar 2018. Alle pasientene som ble invitert til studien, takket ja. Vi registrerte temperaturen med et infrarødt øretermometer på tre tidspunkter: 1) før kirurgisk inngrep, 2) ved ankomst til postoperativ avdeling og 3) én time etter ankomst til postoperativ avdeling.

Operasjonsprogrammet med oversikt over operasjonens varighet og tidspunktet for overflytting til postoperativ avdeling ble brukt for å sikre at vi samlet inn dataene på rett tidspunkt.

Tympanisk temperaturmåling

Tympanisk temperaturmåling er et infrarødt øretermometer som måler pasientens kjernetemperatur ved å måle blodets temperatur i det arterielle blodet som passerer hypothalamus og trommehinnen i øregangen (20).

Studier viser at øretemperaturen målt med anvendt aurale prober er pålitelig for å kartlegge temperaturen og gunstig med tanke på tidsbruk og anvendelighet (15, 20). Øretermometeret som vi brukte i denne studien, var av merket Braun.

Termometeret ble på forhånd merket slik at vi kunne bruke det samme termometeret på alle pasientene. Første-, andre- og tredjeforfatteren gjennomgikk bruksanvisningen og prosedyren for øretemperaturmåling i fellesskap før oppstart for å sikre en pålitelig temperaturregistrering.

Under datainnsamlingen var alltid to av de nevnte forfatterne til stede. Alle tre deltok like mange dager under datainnsamlingen.

To av de nevnte forfatterne målte pasientens temperatur to ganger i samme øre for å utelukke feilmåling. Så lenge pasienten ikke hadde synlig ørevoks eller nylig hadde tildekket øret, målte vi temperaturen fra pasientens høyre øre.

Temperaturen ble nedskrevet i to ulike skjemaer før de ble sammenliknet. Dersom temperaturene avvek med flere desimaler eller var utenfor normalt referanseområde, tok vi ny måling.

Den høyeste registrerte temperaturen ble brukt under dataanalysen. Den høyeste temperaturen er sannsynligvis mer representativ for pasientens kjernetemperatur, da termometeret har vært lenger inn i øregangen og dermed truffet den tympaniske membranen bedre (12). Vi analyserte temperaturen som en kontinuerlig variabel.

Uavhengige variabler

Vi registrerte kliniske variabler fra pasientens operasjons- og anestesijournal etter utført kirurgi. Disse variablene var type kirurgi (laparaskopi/laparotomi), alder, kjønn, ASA-klasse og operasjonens varighet. Vi registrerte ikke hvilken spesifikk operasjon den enkelte pasienten fikk utført, eller hvilken type varmetiltak som var iverksatt før, under og etter operasjonen.

Varigheten på operasjonen ble dikotomisert til under to timer versus over to timer. Vi satte denne grensen på grunnlag av en metaanalyse som viser at en operasjon over to timers varighet dobler faren for komplikasjoner (21). Type kirurgi ble kategorisert til laparoskopisk eller laparotomisk kirurgi.

American Society of Anesthesiologists (ASA) klassifikasjon er en skala som brukes for å vurdere pasientens risikofaktorer i forbindelse med anestesi. ASA-klassifiseringen går fra klasse 1 til klasse 5, hvor klasse 1 symboliserer en frisk person, mens klasse 5 symboliserer en svært syk pasient med redusert sjanse for å overleve (22).

Analyse

Etter datainnsamlingen skrev vi inn primærdataene i dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versjon 19.0.

Den statistiske analysen inkluderte deskriptiv statistikk (gjennomsnitt, standardavvik [SD], prosenter, boksdiagram), grafisk fremstilling (boksplott) og enkel og multippel lineær regresjonsanalyse.

Multippel lineær regresjonsanalyse ble utført for å teste sammenhengen mellom de ulike uavhengige variablene og den avhengige variabelen hypotermi. Det valgte signifikansnivået var en p-verdi < 0,05.

Etiske overveielser

Sykehusets personvernombud godkjente studien som et kvalitetsforbedringsprosjekt. Vi ga muntlig informasjon om studien til alle pasientene i studien før oppstarten, og alle skrev frivillig under på et samtykkeskjema for deltakelse.

Pasientene fikk med seg et informasjonsskriv om studien etter operasjonen med mulighet for å trekke seg fra studien hvis ønskelig.

Vi oppbevarte samtykkeskjemaet og nummererte temperaturskjemaer med variabler atskilt fra hverandre i to låste skap. Alle skjemaene ble makulert etter at vi hadde utført dataanalysen.

Resultater

De fleste pasientene som ble inkludert i studien, hadde fått utført kirurgi knyttet til lungekreft, aortaaneurisme, gallestein, nyrekreft, utlegging av tykktarms- eller tynntarmsstomi og fedmekirurgi.

Til sammen inkluderte vi 100 pasienter i studien. Av dem var 45 menn og 55 kvinner. Alderen varierte fra 19 til 93 år med en gjennomsnittsalder på 56 år (SD = 19) (tabell 1). Alle pasientene lå i seng i påvente av operasjon.

Tabell 1. Demografiske og kliniske karakteristikker til pasientene i studien

Figur 1 viser et boksdiagram over mediantemperaturen og kvartiler ved de tre måletidspunktene. Den laveste registrerte temperaturen på 35,1 °C ble målt ved ankomsten til postoperativ avdeling.

Mediantemperaturen for alle tre tidspunktene var innenfor normaltemperatur: før kirurgi 36,7 °C, ved ankomst til postoperativ avdeling 36,4 °C og 36,5 °C én time etter ankomst til postoperativ avdeling.

Figur 1. Observerte temperaturer ved tre ulike tidspunkter

I figur 2 presenterer vi dataene i et histogram med tre stolper som symboliserer de tre forskjellige tidspunktene for temperaturkontroll. Av 100 pasienter var 37 pasienter registrert hypoterme ved ett tidspunkt eller begge tidspunktene på postoperativ avdeling.

Det var 24 prosent av pasientene som var hypoterme ved ankomsten til postoperativ avdeling, mens 13 prosent var hypoterme én time etter ankomsten.

Det var 24 prosent av pasientene som var hypoterme ved ankomsten til postoperativ avdeling.

To pasienter hadde en temperatur på mindre enn 35,4 °C ved ankomsten til postoperativ avdeling, mens dette antallet hadde økt til tre pasienter én time etter ankomsten til postoperativ avdeling.

Figur 2. Pasientenes temperatur før kirurgi og på postoperativ avdeling

Resultatene fra den multiple lineære regresjonsanalysen viser at type kirurgi og alder er statistisk signifikant assosiert med temperaturen ved ankomst til postoperativ avdeling. Funnene indikerer at for hvert tiende års økning i alder synker forventet kjernetemperatur med 0,1 °C.

Pasienter som hadde fått utført laparoskopisk kirurgi, hadde i gjennomsnitt 0,32 °C lavere temperatur enn pasienter som hadde fått utført laparotomisk kirurgi.

Tabell 2. Sammenheng mellom utvalgte variabler og temperatur ved ankomst til postoperativ avdeling

I tabell 3 viser regresjonsanalysen at kun høy alder er statistisk signifikant med lavere temperatur én time etter ankomst til postoperativ avdeling.

De uavhengige variablene kan forklare temperaturen ved ankomsten til postoperativ avdeling med henholdsvis 8 prosent (tabell 2) og én time etter med 11 prosent (tabell 3).

Tabell 3. Sammenheng mellom utvalgte variabler og temperatur én time etter ankomst til postoperativ avdeling

Begge regresjonsanalysene viser at operasjonens varighet, ASA-klasse eller kjønn ikke har sammenheng med hypotermi blant pasienter på postoperativ avdeling.

Diskusjon

Hensikten med studien var å kartlegge forekomsten av hypotermi blant pasienter på postoperativ avdeling. I tillegg ville vi undersøke hvilke grupper av operasjonspasienter som var mest utsatt for hypotermi.

Funnene indikerte at forekomsten av hypotermi blant pasienter ved ankomst til postoperativ avdeling var høy (24 prosent). Grupper som var utsatt for lav kroppstemperatur, var eldre pasienter og pasienter som hadde fått utført laparoskopisk kirurgi.

Ivaretakelse av pasientens temperatur under operasjon

Andelen av postoperativ hypotermi (24 prosent) blant pasientene i studien kan tyde på at ikke alle har fått adekvate varmetiltak under den pre- og peroperative perioden. Tallet er høyere sammenliknet med en ny, stor tysk studie som viser en forekomst av 8,3 prosent postoperativ hypotermi (23).

Tallet er likevel sammenliknbart med funn fra andre studier som viser at forekomsten av postoperativ hypotermi blant pasientene varierer mellom 17 og 46 prosent (14, 15, 24). I alle disse studiene ble det brukt tympanisk temperaturmåling da temperaturen ble registrert.

På grunn av høy forekomst av per- og postoperativ hypotermi er det innført retningslinjer om preoperativ oppvarming av alle operasjonspasienter (3). En studie har vist at kun ti minutters preoperativ oppvarming kan være effektivt for å bevare pasientens normale temperatur under operasjonen (25).

I studien vår var det ingen sammenheng mellom enkelte velkjente risikofaktorer for å utvikle hypotermi, som lang varighet på operasjonen, laparotomisk inngrep og høyere ASA-klasse (7, 26). Dette funnet kan tyde på at grupper av pasienter har fått gode og effektive varmetiltak.

Eldre pasienter ble dårligere ivaretatt

Studien indikerte derimot at eldre pasienter ikke ble godt nok ivaretatt. Det var en sammenheng mellom pasientens høye alder og lavere kroppstemperatur. Eldre pasienter er predisponert for hypotermi på grunn av nedsatt termoregulering, som skyldes mindre muskelmasse og endret metabolisme (27).

I studien var det også en sammenheng mellom laparoskopisk kirurgi og lavere kroppstemperatur. Det kan tyde på at disse pasientene ikke har fått varmetiltak, eller at tiltakene ikke var effektive nok.

Studien indikerte at eldre pasienter ikke ble godt nok ivaretatt.

Ved laparoskopisk kirurgi blåses kald og tørr CO₂-gass inn i bukhulen, som fører til varmetap og økt risiko for å utvikle hypotermi (8).

Operasjonsteamet kjenner kanskje ikke alltid til dette. Laparoskopi utføres både ved større og mindre kirurgiske inngrep. I en spørreundersøkelse til operasjons-, anestesi- og intensivsykepleiere ble mindre kirurgi rangert som laveste risikofaktor for å utvikle hypotermi (18, 19).

Alle operasjonspasienter skal ha varmetiltak

En nyere randomisert studie har vist at det er signifikant bedre å forebygge hypotermi under laparoskopi med varmluftstepper enn å bruke passive varmetiltak når varigheten av prosedyren er over en time (28).

Ved den aktuelle operasjons- og anestesiavdelingen var det innført retningslinjer og prosedyrer for å forebygge hypotermi ved ulike kirurgiske inngrep. Vi registrerte dessverre ikke hvilke varmetiltak som ble iverksatt til pasientene i studien.

Ifølge retningslinjer for forebygging av utilsiktet hypotermi skal alle operasjonspasienter ha varmetiltak, og da fortrinnsvis varmluftstepper (3, 16, 29).

I National Institute for Health and Clinical Excellences (NICE) retningslinjer blir det anbefalt varmluftstepper til alle operasjonspasienter som får anestesi over 30 minutters varighet, og/eller som har temperatur under 36 °C når de gjøres klar til å overflyttes til postoperativ avdeling (9).

Ivaretakelse av pasientens temperatur under opphold på postoperativ avdeling

To av pasientene i studien hadde en temperatur under 35,4 °C ved ankomsten til postoperativ avdeling. Én time etter ankomsten var fortsatt 13 prosent av pasientene hypoterme, mens antallet pasienter med en temperatur på mindre enn 35,4 °C hadde økt til tre.

Én time etter ankomsten var fortsatt 13 prosent av pasientene hypoterme.

Vi vet at det ikke var innført retningslinjer for systematisk temperaturkontroll og varmetiltak til hypoterme pasienter på den aktuelle postoperative avdelingen der registreringen skjedde. Ifølge retningslinjene skal pasientens temperatur måles direkte etter ankomsten til postoperativ avdeling.

Målsettingen er å minimere varmetapet fra hud og utsatte områder, nedkjøling forårsaket av infusjon av kalde væsker eller bruk av kalde gasser for åndedrett. Pasienter som er hypoterme, skal varmes inntil de når normaltemperatur (11, 16).

Sykepleierne ble ikke opplyst om hypotermi blant pasientene

Selv om intervensjoner for oppvarming av pasienter med utilsiktet postoperativ hypotermi er de samme som ved pre- og peroperativ hypotermi, blir utgangspunktet helt forskjellig hos en våken pasient.

Behandling av hypotermi på postoperativ avdeling er sammensatt, der pasientens smerter, kvalme og skjelving har en sammenheng. Når hypotermi har oppstått, er det viktig at tiltak for å forsøke å varme opp pasienten skjer så raskt som mulig for å minimere mulige komplikasjoner.

De aller fleste pasientene er våkne rett etter at operasjonen er fullført, og det er viktig at ethvert tiltak er godt tolerert og effektivt (11, 16).

Vi opplevde det som forskningsetisk utfordrende ikke å opplyse om hypotermi blant pasientene til de pasientansvarlige sykepleierne. Temperaturen ble kun oppgitt til en intensivsykepleier på postoperativ avdeling ved ett tilfelle i starten av datainnsamlingen.

Dette tilfellet gjaldt en pasient som hadde en temperatur på 35,1°C én time etter ankomsten til postoperativ avdeling. På grunn av pasientens lave temperatur og kliniske tilstand vurderte vi at temperaturen burde vært informert om til den pasientansvarlige intensivsykepleieren.

Styrker og svakheter ved studien

Det er en styrke ved studien at tympanisk temperaturmåling blir mye brukt i tilsvarende studier (7, 14, 15, 24). Det gjør at resultatene kan sammenliknes.

Studien har flere svakheter. For det første har ikke tympanisk temperaturmåling samme pålitelighet som temperatur målt med et pulmonalt arteriekateter, som er et svært pålitelig mål på pasientens kjernetemperatur (30).

En studie har vist at tympanisk temperaturmåling måler 0,1–0,4 prosent lavere temperatur enn pulmonalt arteriekateter (30). Denne faktoren kan bidra til at forekomsten av hypotermi i studien vår er overestimert.

Men selv om man legger til 0,5 grader til den målte tympaniske temperaturen, vil det fortsatt forekomme hypotermi blant de inkluderte pasientene i studien.

For å styrke påliteligheten til målingene var vi to forfattere under datainnsamlingen, som noterte ned den målte temperaturen i forskjellige skjemaer før vi sammenliknet temperaturene. I tillegg valgte vi å bruke den høyeste registrerte temperaturen for å sikre pålitelig temperatur.

For det andre var det vanskelig å være «anonyme» observatører. Vår synlighet under datainnsamlingen bør tas i betraktning når funnene tolkes. For det tredje er populasjonen liten, og dataene er kun samlet inn fra ett sykehus. Det reduserer generaliseringen av resultatene.

Til slutt er det en svakhet ved studien at forklart varians blant variablene i tabell 2 og 3 var på 8 og 11 prosent. Denne variansen er forholdsvis liten. Andre variabler som ikke er inkludert i studien, kan ha en større sammenheng med hypotermi.

Slike variabler kan være høyde, vekt, spesifikk diagnose eller inngrep, manglende varmetiltak eller type varmetiltak før, under og etter kirurgi. Det svekker validiteten til studien at disse variablene ikke ble registrert.

Konklusjon

Studien viser en høy forekomst av hypoterme pasienter, både ved ankomsten til postoperativ avdeling og én time etter ankomsten til postoperativ avdeling ved et sykehus i Norge. Spesielt utsatte grupper for lav kroppstemperatur var eldre pasienter og pasienter som hadde fått utført laparoskopisk kirurgi.

Resultatene bør føre til en mer systematisk måling av temperaturen og bedre varmetiltak til operasjonspasienten, både på anestesi- og operasjonsavdelingen.

For å sikre et godt pasientforløp på postoperativ avdeling bør systematisk temperaturkontroll innføres som en rutine på lik linje med andre vitale målinger, slik at hypoterme pasienter blir tidlig identifisert, får adekvate varmetiltak og dermed unngår komplikasjoner knyttet til hypotermi.

Vi vil rette en stor takk til pasientene som deltok i studien. Tusen takk til fagutviklingssykepleier Gunhild Bakkalia Bjørnå, som hjalp til med å veilede og tilrettelegge studien. Takk også til personalet ved den aktuelle anestesiavdelingen, operasjonsavdelingen og postoperative avdelingen.

Referanser

1.      Wagner VD. Patient safety chiller: unplanned perioperative hypothermia. AORN J. 2010;92(5):567–71.

2.      Leeth D, Mamaril M, Oman KS, Krumbach B. Normothermia and patient comfort: a comparative study in an outpatient surgery setting. J Perianesth Nurs. 2010;25(3):146–51.

3.      Torossian A, Brauer A, Hocker J, Bein B, Wulf H, Horn EP. Preventing inadvertent perioperative hypothermia. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(10):166–72.

4.      Akers JL, Dupnick AC, Hillman EL, Bauer AG, Kinker LM, Wonder AH. Inadvertent perioperative hypothermia risks and postoperative complications: a retrospective study. AORN J. 2019;109(6):741–7.

5.      Miyazaki R, Hoka S. What is the predictor of the intraoperative body temperature in abdominal surgery? J Anesth. 2019;33(1):67–73. 

6.      Lenhardt R. Body temperature regulation and anesthesia. Handb Clin Neurol. 2018;157:635–44.

7.      de Brito Poveda V, Galvao CM, dos Santos CB. Factors associated to the development of hypothermia in the intraoperative period. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(2):228–33.

8.      Jacobs VR, Morrison JE jr., Mettler L, Mundhenke C, Jonat W. Measurement of CO(2) hypothermia during laparoscopy and pelviscopy: how cold it gets and how to prevent it. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1999;6(3):289–95.

9.      National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical practice guideline. The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg65/update/CG65/documents/perioperative-hypothermia-inadvertent-guideline-guideline-for-consultation2 (nedlastet 14.01.2020).

10.    AORN Recommended Practices Committee. Recommended practices for the prevention of unplanned perioperative hypothermia. AORN J. 2007;85:972–88.

11.    Warttig S, Alderson P, Campbell G, Smith AF. Interventions for treating inadvertent postoperative hypothermia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(11):CD009892.

12.    Madrid E, Urrutia G, Roque i Figuls M, Pardo-Hernandez H, Campos JM, Paniagua P, et al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;4:CD009016.

13.    Campbell G, Alderson P, Smith AF, Warttig S. Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(4):CD009891.

14.    Karalapillai D, Story D, Hart GK, Bailey M, Pilcher D, Schneider A, et al. Postoperative hypothermia and patient outcomes after major elective non-cardiac surgery. Anaesthesia. 2013;68(6):605–11.

15.    Salota V, Slovakova Z, Panes C, Nundlall A, Goonasekera C. Is postoperative tympanic membrane temperature measurement effective? Br J Nurs. 2016;25(9):490–3.

16.    Bashaw MA. Guideline implementation: preventing hypothermia. AORN J. 2016;103:304–13.

17.    Munday J, Delaforce A, Forbes G, Keogh S. Barriers and enablers to the implementation of perioperative hypothermia prevention practices from the perspectives of the multidisciplinary team: a qualitative study using the Theoretical Domains Framework. J Multidiscip Healthc. 2019;12:395–417.

18.    Hegarty J, Walsh E, Burton A, Murphy S, O'Gorman F, McPolin G. Nurses' knowledge of inadvertent hypothermia. AORN J. 2009;89(4):701–4, 7–13.

19.    Giuliano KK, Hendricks J. Inadvertent perioperative hypothermia: current nursing knowledge. AORN J. 2017;105(5):453–63.

20.    Gasim GI, Musa IR, Abdien MT, Adam I. Accuracy of tympanic temperature measurement using an infrared tympanic membrane thermometer. BMC Res Notes. 2013;6:194.

21.    Cheng H, Chen BP, Soleas IM, Ferko NC, Cameron CG, Hinoul P. Prolonged operative duration increases risk of surgical site infections: a systematic review. Surg Infect (Larchmt). 2017;18(6):722–35.

22.    Doyle DJ, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification (ASA Class). Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing; 2020.

23.    Kleimeyer JP, Harris AHS, Sanford J, Maloney WJ, Kadry B, Bishop JA. Incidence and risk factors for postoperative hypothermia after orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(24):e497–e503.

24.    Karalapillai D, Story DA, Calzavacca P, Licari E, Liu YL, Hart GK. Inadvertent hypothermia and mortality in postoperative intensive care patients: retrospective audit of 5050 patients. Anaesthesia. 2009;64(9):968–72.

25.    Horn EP, Bein B, Bohm R, Steinfath M, Sahili N, Hocker J. The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of peri-operative hypothermia. Anaesthesia. 2012;67(6):612–7.

26.    Kongsayreepong S, Chaibundit C, Chadpaibool J, Komoltri C, Suraseranivongse S, Suwannanonda P, et al. Predictor of core hypothermia and the surgical intensive care unit. Anesth Analg. 2003;96(3):826–33.

27.    Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko CY, Esnaola NF. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222(5):930–47.

28.    Su SF, Nieh HC. Efficacy of forced-air warming for preventing perioperative hypothermia and related complications in patients undergoing laparoscopic surgery: a randomized controlled trial. Int J Nurs Pract. 2018;24(5):e12660.

29.    Torossian A, Van Gerven E, Geertsen K, Horn B, Van de Velde M, Raeder J. Active perioperative patient warming using a self-warming blanket (BARRIER EasyWarm) is superior to passive thermal insulation: a multinational, multicenter, randomized trial. Journal of Clinical Anesthesia. 2016;34:547–54.

30.    Nierman DM. Tools that we use: if you can't measure it, you can't manage it. Critical Care Medicine. 2007;35(1):312–3.

Les også:
Bildet viser en pasient i en sykehusseng som blir trillet av helsepersonell
VARMETAP MÅ REDUSERES: En person er hypoterm, altså nedkjølt, når kroppens kjernetemperatur er lavere enn 36 °C. Utilsiktet hypotermi hos operasjonspasienter kan gi uheldige konsekvenser som blant annet økt blødningsrisiko og infeksjonsfare. Illustrasjonsfoto: Craig Robinson / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Preoperativ oppvarming med varmluftsteppe forebygger hypotermi under operasjon

Operasjon av pasient med Parkinsons sykdom. Anestesisykepleier
PREVENTION: A forced-air warming blanket can prevent body temperature falling by as much as 2–3° under general anaesthesia. The image shows the blanket being prepared before the patient goes into surgery Foto: Marit Fonn

Operasjonspasienten utsettes for varmetap, som kan føre til komplikasjoner som økt oksygenbehov, økt infeksjonsrisiko og kardiovaskulære problemer. 

Hypotermi er en komplikasjon som ofte forekommer i forbindelse med kirurgi og kan være utfordrende å forebygge. Definisjonen på hypotermi er kjernetemperatur under 36,0 grader. Pasienter som skal gjennomgå kirurgiske inngrep i generell anestesi, får som regel redusert kroppstemperaturen med 2–3 grader dersom forebyggende tiltak ikke iverksettes (1).

Prognostiske faktorer som alder, kroppsmasseindeks (KMI), grad av sykelighet (American Society of Anesthesiologist (ASA)-klassifikasjon) og operasjonstid påvirker i hvor stor grad pasienten er utsatt for hypotermi.

Når pasienten ankommer operasjonsstuen, utsettes vedkommende med én gang for varmetap. Årsakene til varmetapet er lav temperatur på operasjonsstuen, avkledning og desinfeksjon av operasjonsområdet med kalde væsker.

Infusjon av kjølige væsker og forflytning fra sengen til operasjonsbordet utsetter pasienten for ytterligere varmetap. Ved innledning av anestesi reagerer kroppen med vasodilatasjon, og den naturlige termoreguleringen vil ikke fungere som normalt. Under operasjonen ligger pasienten stille på operasjonsbordet, og varmeproduksjonen foregår dermed ved hjelp av basalstoffskiftet. 

Pasienten klarer heller ikke å kompensere for varmetapet med skjelving på grunn av muskelblokade. Kroppen omfordeler varme fra sentrale til perifere deler av kroppen, slik at kjernetemperaturen faller. Operasjonspasienten taper også varme gjennom fordamping fra hud, operasjonssår og luftveier (2, 3).

Felles ansvar for å forebygge hypotermi

Hele operasjonsteamet er opptatt av å forebygge hypotermi, og det er et felles ansvar. Dette ansvaret fremkommer som et eget punkt i sjekklisten for trygg kirurgi. Sjekklisten har som formål å hindre at unødvendige komplikasjoner og skader oppstår under kirurgi (4).

Anestesisykepleiere har et særskilt ansvar med tanke på å observere og måle temperatur samt iverksette tiltak for å forebygge hypotermi.

Dersom operasjonspasienten blir hypoterm, øker risikoen for ulike anestesirelaterte komplikasjoner som økt oksygenbehov, blødningsfare, infeksjonsrisiko og unødig ubehag under og etter operasjonen. Samtidig kan hypotermi forlenge virkningen av anestesimidlene (3). Ifølge Bozimowski (2) kan hypotermi også føre til at uønskete kardiovaskulære hendelser oppstår.

Anestesisykepleiere har et særskilt ansvar med tanke på å observere og måle temperatur samt iverksette tiltak for å forebygge hypotermi (5). Anestesisykepleierens ansvar for å forebygge komplikasjoner og iverksette tiltak pre-, per- og postanestetisk er stadfestet i funksjonsbeskrivelsen for anestesisykepleiere (6).

Preoperativ oppvarming

Preoperativ oppvarming defineres som oppvarming av pasientens perifere vev eller hudoverflate ved hjelp av ulike oppvarmingsmetoder i forkant av operasjonen. Denne oppvarmingen medvirker til temperaturstigning perifert. Dermed reduseres varmetapet som følge av at varmen omfordeles fra kjernen til perifere deler av kroppen (7).

Forskningslitteraturen viser at aktiv oppvarming med varmluftsteppe er den mest effektive oppvarmingsmetoden for å forebygge utilsiktet hypotermi hos operasjonspasienten. Når varmluftsteppet brukes, blåses varm luft fra en varmekilde inn i et tynt engangsteppe som legges over pasientens kropp (8).

Vi utførte forberedende søk i aktuelle databaser i forkant av litteratursøket vårt. I det forberedende søket fant vi en systematisk oversikt fra 2012 og en oversiktsartikkel fra 2013. Disse artiklene indikerer at aktiv preoperativ oppvarming av operasjonspasienten kan forebygge utilsiktet hypotermi hos operasjonspasienten (9, 10).

Den metodiske kvaliteten i studiene som ble inkludert i disse artiklene, er likevel vurdert til å være varierende, samtidig oppgis det usikre konklusjoner. Disse oversiktsartiklene omhandler også ulike typer oppvarmingsmetoder for preoperativ oppvarming, og anestesimetode varierer på tvers av studiene.

Hensikt med studien

Hensikten med studien vår var å frembringe ny kunnskap om effekten av å bruke varmluftsteppe til å forebygge utilsiktet hypotermi under operasjon.

Vi valgte følgende problemstilling:

«Hvilken effekt kan preoperativ oppvarming med varmluftsteppe ha på å forebygge utilsiktet hypotermi hos elektive operasjonspasienter i generell anestesi?»

Metode

Denne artikkelen er en systematisk litteraturoversikt – en systematisk kunnskapsoppsummering av relevante forskningsartikler som kan gi svar på problemstillingen. Systematiske litteraturoversikter blir ofte regnet som kjernen av kunnskapsbasert praksis og kan bidra til konklusjoner som kan være nyttige i praksis (11).

Før vi satte i gang med litteratursøk og litteraturgjennomgang, laget vi en metodisk plan for hvordan vi skulle utarbeide studien vår. Denne planen er beskrevet i en egen protokoll, en prosjektplan. Protokollen kan utleveres ved å ta kontakt med førsteforfatteren. For å kvalitetssikre rapporteringen av vår systematiske oversikt har vi gjennom hele utarbeidelsen anvendt PRISMA-sjekkliste (12).

I 2012 og 2013 ble det publisert en systematisk oversiktsartikkel og en oversiktsartikkel der formålet var å klargjøre om preoperativ oppvarming kan forebygge utilsiktet hypotermi hos operasjonspasienten (9, 10). Etter at vi hadde vurdert artiklene kritisk med PRISMA-sjekkliste, valgte vi de Brito Poveda og medarbeidere (9) fremfor Roberson og medarbeidere (10).

Grunnen er at studien til de Brito Poveda og medarbeidere (9) er en systematisk oversikt og bygger på randomiserte, kontrollerte studier (randomised controlled trial, RCT). Vi mener det er nødvendig å oppdatere de Brito Poveda og medarbeidere (9) fordi de anvender kvalitetsverktøyet Jadad og har en usikker konklusjon.

Jadad er et kvalitetsverktøy The Cochrane Collaboration fraråder å bruke. Begrunnelsen er at tallskalaer ikke blir ansett som et pålitelig verktøy for å måle validitet, og at det ikke kommer tydelig frem hva som ligger til grunn for vurderingen. I tillegg unnlater verktøyet å se på om randomiseringsprosessen er skjult på en hensiktsmessig måte (13).

Artikkelsøk og søkeord

I studien til de Brito Poveda og medarbeidere (9) er det systematiske artikkelsøket gjennomført i flere databaser, og de benyttet ulike variasjoner av både emne- og tekstord (se vedlegg). Søkestreng er ikke oppgitt. Inklusjonskriteriene for denne systematiske oversikten var RCT-studier publisert mellom januar 1990 og november 2011, som testet hvorvidt preoperativ oppvarming kan forebygge hypotermi hos elektive operasjonspasienter over 18 år.

Språkavgrensingen var engelsk, spansk og portugisisk, og totalt inkluderte de 14 artikler. På bakgrunn av ovennevnte betraktninger valgte vi å utføre et oppdatert artikkelsøk basert på den systematiske oversiktsartikkelen som ble utarbeidet av de Brito Poveda og medarbeidere (9).

I forkant av artikkelsøket utformet vi en søkestrategi basert på PICO-skjema samt søkeord fra studien til de Brito Poveda og medarbeidere, som vi valgte å oppdatere (9). For å strukturere og kombinere søkeordene riktig er PICO-skjema et godt hjelpemiddel (14). Emne- og tekstord i kombinasjoner for populasjon, intervensjon og utfallsmål anvendte vi i nytt, oppdatert artikkelsøk.

Vi brukte de samme søkeordene som de Brito Poveda og medarbeidere (9), men vi la også til nye, relevante søkeord. Det oppdaterte artikkelsøket foregikk i perioden oktober 2015 til februar 2016 i ulike databaser (se vedlegg). Da vi bygger videre på et artikkelsøk andre har utført, søkte vi etter studier publisert fra januar 2011 til februar 2016.

Individuelle søk og siteringssøk

I tillegg utførte vi individuelle søk i inkluderte artiklers referanselister samt siteringssøk. Inklusjonskriteriene for den systematiske oversikten vår er følgende: RCT publisert på engelsk eller skandinavisk, som testet effekten av preoperativ oppvarming med varmluftsteppe for å forebygge utilsiktet hypotermi.

Studiene omhandlet voksne operasjonspasienter mellom 18 og 85 år som skulle gjennomgå elektive kirurgiske inngrep i generell anestesi. Vi ekskluderte studier der det ble anvendt regional anestesi eller andre oppvarmingsmetoder enn varmluftsteppe. Utfallsmålene vi var ute etter, var pasientenes kjernetemperaturer og tilfeller med opprettholdt normotermi, altså en kjernetemperatur over 36 grader.

Seleksjon og vurdering

To forfattere utførte seleksjonsprosessen uavhengig av hverandre. I første omgang vurderte vi tittel og sammendrag opp mot inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Videre innhentet vi alle potensielt relevante artikler i fulltekst, og til sist vurderte vi om vi skulle inkludere eller ekskludere dem. De to forfatterne utførte i tillegg dataekstraksjon individuelt og samlet til slutt relevante data i to beskrivende tabeller (tabell 1 og 2 under Resultater). 

Først vurderte vi de inkluderte studiene kritisk ved hjelp av sjekklisten for RCT-studier, som er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (15). Deretter vurderte vi risikoen for systematiske skjevheter ved hjelp av validitetsverktøyet The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias (RoB). Sju hovedpunkter gjenspeiler ulike trekk ved studien som kan gi risiko for systematiske skjevheter (13).

To forfattere vurderte uavhengig av hverandre hvor stor risikoen for systematiske skjevheter var i de inkluderte studiene. De ulike punktene i validitetsverktøyet (RoB) ble gradert til lav, høy eller uklar risiko for systematiske skjevheter. Basert på disse vurderingene fastsatte vi en samlet vurdering av hele studien. Vurderingene ble så lagt inn i dataprogrammet RevMan, som fremstiller oppsummerende tabeller over risikoen for systematisk skjevheter (13).

I prosjektplanen hadde vi først planlagt å utføre en metaanalyse. Etter litteratursøket vurderte vi den imidlertid som uegnet fordi det var for stor heterogenitet i de inkluderte studiene. Årsaken var sprikende intervensjonsvarighet, varmestyrke, benyttet måleverktøy og utfallsmål mellom studiene. For å gi en samlet beskrivelse av resultatene utførte vi derfor en narrativ analyse.

Begge forfatterne leste grundig gjennom inkluderte artikler og klassifiserte dem i to kategorier med undertemaer. Dermed fikk vi en strukturert beskrivelse og sammenlikning av resultatene til de inkluderte studiene.

Resultater

Vi indentifiserte i alt 624 referanser gjennom vårt systematiske artikkelsøk. Av disse skrev vi ut 14 og leste dem grundig gjennom. Etter å ha vurdert artiklene i henhold til våre inklusjons- og eksklusjonskriterier ekskluderte vi ti artikler (figur 1). Fire nye studier ble inkludert fra et nytt, oppdatert artikkelsøk (16–19). Vi vurderte også alle artiklene til de Brito Poveda og medarbeidere (9) for inklusjon og eksklusjon, og vi inkluderte seks studier (20–25). Totalt satt vi igjen med ti artikler som var aktuelle for videre analyse.

Antall deltakere i studiene varierte fra 27–383, gjennomsnittsalderen var fra 40–60 år, og gjennomsnittlig KMI for deltakerne var 25. Alle deltakerne gjennomgikk elektive inngrep i generell anestesi, og flertallet hadde en ASA-klassifikasjon ≤ III. Hvilken ASA-klassifikasjon pasientene har, sier noe om graden av sykelighet og gjenspeiler pasientens fysiologiske tilstand i forkant av anestesi (2). I tabell 1 presenterer vi særtrekk ved de inkluderte studiene.

Alle inkluderte studier testet effekten av preoperativ oppvarming med varmluftsteppe. Vi klassifiserte studiene i to kategorier: studier som testet preoperativ oppvarming, og studier som testet preoperativ oppvarming der aktiv oppvarming fortsatte peroperativt. Tabell 2 beskriver intervensjonen nærmere.

Preoperativ oppvarming med varmluftsteppe

Tre av studiene benytter bare preoperativ oppvarming med varmluftsteppe for å forebygge utilsiktet hypotermi (20–22). I artikkelen til Camus og medarbeidere (20) viste resultatene at en time preoperativ oppvarming før anestesiinnledning reduserer utilsiktet hypotermi hos operasjonspasienten. Både Fossum og medarbeidere (21) og Kim og medarbeidere (22), som rapporterer om kortere varighet av intervensjonen, kan vise til resultater som støtter at preoperativ oppvarming reduserer utilsiktet hypotermi.

Alle disse tre studiene viser til signifikante resultater (p < 0,05), men vi har vurdert de to sistnevnte studiene til å inneholde henholdsvis høy og uklar risiko for skjevheter. Denne vurderingen begrunner vi hovedsakelig med at det foreligger en mangelfull beskrivelse av om det ble utført en skjult fordeling av gruppene, samt om utfallsmålene ble blindet for intervensjonen.

Det er heller ikke gjort rede for eventuelle frafall av deltakere. Fossum og medarbeidere (21) har i tillegg anvendt et unøyaktig måleverktøy, noe som var utslagsgivende for vurderingen vår. Camus og medarbeidere (20) har etter vår vurdering lav risiko for skjevheter.

Preoperativ oppvarming kombinert med peroperativ oppvarming med varmluftsteppe

Sju av studiene benytter preoperativ oppvarming kombinert med peroperativ oppvarming med varmluftsteppe (16–19, 23–25). I studien til Horn og medarbeidere (18) viste resultatene at preoperativ oppvarming i perioder på 10, 20 og 30 minutter reduserte risikoen for perioperativ hypotermi og postoperativ skjelving. Kjernetemperaturen var signifikant høyere i intervensjonsgruppene sammenliknet med kontrollgruppen (p < 0,05).

Perl og medarbeidere (17) oppga ikke p-verdier, men de konkludere likevel med at kjernetemperaturen var signifikant høyere i intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppene. De Witte og medarbeidere (24) fant ikke signifikante forskjeller i kjernetemperatur mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen som fikk preoperativ oppvarming med varmluftsteppe. Likevel konkluderer studien med at aktiv preoperativ oppvarming har signifikant effekt.

Etter vår vurdering har disse tre studiene lav risiko for skjevheter. I studiene til Andrzejowski og medarbeidere (23) og Smith og medarbeidere (25) viser resultatene at den gjennomsnittlige kjernetemperaturen i intervensjonsgruppen var signifikant høyere enn hos kontrollgruppen. På grunn av stor variasjon i intervensjonsvarighet har vi likevel vurdert at Andrzejowski og medarbeidere (23) har høy risiko for skjevheter.

I to av studiene viser resultatene at preoperativ oppvarming ikke reduserte tilfeller av utilsiktet hypotermi hos operasjonspasientene (16, 19). Ingen av disse studiene viser til signifikante resultater, og risikoen for systematiske skjevheter er høy i begge studiene.

Vi begrunner denne vurderingen i hovedsak med stort frafall av deltakere. I tillegg fikk deltakerne ulik behandling forut for tiltaket som ble evaluert. Nicholson (19) benyttet ulike måleverktøy, noe som kan gi høy risiko for skjevheter. Figur 2 oppsummerer studienes risiko for skjevheter.

Diskusjon

Hensikten med studien var å frembringe ny kunnskap om effekten av å bruke varmluftsteppe for å forebygge utilsiktet hypotermi hos elektive operasjonspasienter i generell anestesi. Hovedfunnene i denne systematiske oversikten indikerer at preoperativ oppvarming med varmluftsteppe har positiv effekt på operasjonspasientenes kjernetemperaturer og kan bidra til å opprettholde normotermi.

Denne studien viser at det er mulig å redusere graden av hypotermi ved hjelp av varmluftsteppe. De ulike utfallene viser de positive tendensene og tyder på at komplikasjoner ved hypotermi kan forebygges.

Effekten av preoperativ oppvarming

Å opprettholde normotermi hos operasjonspasienten kan være utfordrende til tross for at pasienten blir varmet med varmluftsteppe under operasjonen (7). Ifølge Lange (1) er hypotermi en av de mest ukomfortable faktorene som pasienten assosierer med kirurgi. Det er dermed viktig å forebygge hypotermi også for å ivareta pasientens velvære.

Under generell anestesi er pasienten i en spesielt sårbar situasjon og er ikke i stand til å gi uttrykk for sine behov (26). Ved kirurgi og anestesi kan kroppstemperaturen til operasjonspasienten falle med 2–3 grader dersom forebyggende tiltak ikke iverksettes (1). Derfor er det viktig at anestesisykepleieren har kunnskap om konsekvensene av hypotermi og kan forebygge denne tilstanden, slik at pasientsikkerheten ivaretas.

Ansvaret for å sette i verk forebyggende tiltak der komplikasjoner er forventet, er forklart i funksjonsbeskrivelsen for anestesisykepleiere (6). Da hypotermi kan føre til unødige komplikasjoner hos operasjonspasienten, mener vi at forebygging av hypotermi naturlig inngår under krav til faglig forsvarlighet (27).

Det er viktig å forebygge hypotermi også for å ivareta pasientens velvære.

Sessler (28) viser til at aktiv oppvarming forsterker kroppens evne til å opprettholde kjernetemperaturen når den utsettes for varmetap. Man kan derfor tenke at operasjonspasienten kan dra nytte av preoperativ oppvarming med varmluftsteppe. Av de ti studiene vi inkluderte, viser åtte av dem at preoperativ oppvarming med varmluftsteppe har positiv effekt på og kan forebygge hypotermi hos operasjonspasienten (17, 18, 20–25).

Flertallet av disse studiene viser til signifikante resultater og har lav risiko for skjevheter (17, 18, 20, 24, 25). Lav risiko for skjevheter gjør resultatene mer troverdige, da vi i stor grad kan stole på at resultatene gjenspeiler virkeligheten (11). Funnene i de to resterende studiene antyder at preoperativ oppvarming ikke har effekt, men resultatene var ikke statistisk signifikante (16, 19).

Disse studiene har dessuten høy risiko for skjevheter, noe som kan tyde på at deres resultater ikke samsvarer med virkeligheten (13). Analysen vår av risiko for skjevheter på tvers av studiene viste at det er lav risiko for skjevheter i de fleste av de sju hovedpunktene. Imidlertid er det to hovedpunkter som skiller seg ut, da de gir størst risiko for skjevheter: «frafallsskjevhet» på grunn av frafall av deltakere fra studien, og «annen skjevhet» på grunn av at ulike måleverktøy er brukt (figur 2).

Faktorer som kan ha påvirket resultatene

I intervensjonsstudier er det flere faktorer som kan påvirke effekten av et tiltak. Prognostiske faktorer som alder, vekt og sykdom kan i mange tilfeller være med på å påvirke utfallet. Slike faktorer blant deltakerne bør være gjennomsnittlig likt fordelt mellom gruppene (13). Den gjennomsnittlige populasjonsalderen i de inkluderte studiene kan tyde på at det var stor variasjon i deltakernes alder.

Noen av deltakerne hadde høy KMI, som kan ha hatt positiv innvirkning på resultatene fordi overvektige pasienter er mindre utsatt for varmetap enn slanke pasienter (3, 28).

I studiene benyttes ulik intervensjonsvarighet. Lang intervensjonstid gir høyere kjernetemperaturer hos operasjonspasientene. Horn og medarbeidere (18) viser imidlertid at kort intervensjonsvarighet på 10 minutter har signifikant effekt på forebygging av hypotermi. Dette funnet er nytt i forhold til anbefalingene i de Brito Poveda og medarbeidere (9). Det kan forklares med den høye varmestyrken som er anvendt.

De samlete funnene viser en tydelig sammenheng mellom høy varmestyrke og positiv effekt av tiltaket. På bakgrunn av dette ser vi at det er gunstig å anvende høy varmestyrke. Den høye varmestyrken må likevel ikke medføre ubehag for pasientene. Kort oppvarmingstid kan også være mer praktisk og kostnadseffektivt.

Vi mener at oppmerksomheten ikke bare bør være på effektivitet, men på prioritering av pasientsikkerhet og kvalitet. Helsepersonell er pliktige til å sikre kvalitet i arbeidet som utføres, blant annet ved å sette pasienten i sentrum (29).

Flertallet av de inkluderte studiene fortsatte å varme opp aktivt med varmluftsteppe peroperativt. Ut fra funnene i studiene ser vi en tendens til at peroperativ oppvarming har positiv innvirkning på resultatene. Dermed er det naturlig å fortsette pasientoppvarmingen også peroperativt, da pasienten er mest utsatt for varmetap i denne perioden (2).

De samlete funnene viser en tydelig sammenheng mellom høy varmestyrke og positiv effekt av tiltaket.

Et annet sentralt element som kan ha påvirket nøyaktigheten av målingene, er hvilke måleverktøy som er anvendt. Utfallsmålene i studien vår var i hovedsak pasientenes kjernetemperatur, noe som gir det beste bildet av pasientens temperaturstatus (30). Valg av måleverktøy er omdiskutert i både forskningslitteratur og praksis.

Øretermometer (trommehinnen), øsofagealt termometer, nasofaryngealt termometer og pulmonalarterietermometer er ansett som pålitelige måleverktøy for å måle kjernetemperaturen (30, 31). Øretermometer blir anvendt i flere av de inkluderte studiene (18, 20, 21, 24). Dette måleverktøyet blir ansett som pålitelig dersom det anvendes aurale prober.

Infrarøde termometre blir derimot sett på som unøyaktige måleverktøy (31). I tre av studiene anvendes det infrarøde termometre (16, 21, 23). De ulike studiene hadde også forskjellige måletidspunkter. Det kan tenkes at dette påvirket resultatene, noe som gjør det vanskelig å sammenlikne studiene.

Metodiske betraktninger

Denne systematiske litteraturoversikten baseres på RCT. Systematiske litteraturoversikter som inkluderer kvantitativ forskning av god kvalitet, er høyt rangert i evidenshierarkiet (11). For å frembringe ny kunnskap om effekten av preoperativ oppvarming var det nødvendig å utføre et oppdatert artikkelsøk.

Vi utførte et omfattende systematisk artikkelsøk i relevante databaser i henhold til anbefalingene til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, noe som styrker studiens validitet (32). Selv om vi ikke kontaktet de Brito Poveda og medarbeidere (9) for å få deres detaljerte søkestrategi, har vi likevel foretatt et bredt artikkelsøk som førte til mange treff med relevans for vår problemstilling.

Vi er imidlertid klar over at det optimale hadde vært også å søke etter upubliserte studier og oversikter, såkalt grå litteratur, og er derfor bevisste på at vi kan ha gått glipp av relevant litteratur. To forfattere uavhengig av hverandre leste gjennom og vurderte kritisk alle artiklene for intern validitet, noe som er med på å fremme objektivitet (11).

Noe annet som styrker studien vår, er at vi anvender et pålitelig verktøy for å vurdere studienes risiko for systematiske skjevheter, anbefalt av The Cochrane Collaboration (13). Etter vår vurdering gir dette validitetsverktøyet et bedre grunnlag for å kunne gi klare anbefalinger om tiltaket.

For videre forskning anbefaler vi å utføre studier som omhandler barn, eldre over 85 år samt pasienter med ASA-klassifikasjon >3. Disse pasientgruppene er mer sårbare for å utvikle hypotermi og er lite beskrevet i studiene vi innhentet. For å vurdere effekten av preoperativ oppvarming mer generelt bør det utføres studier med preoperativ oppvarming ved flere typer kirurgiske inngrep.

Pasienter som får regionalanestesi, er også utsatt for hypotermi, og det bør derfor utføres flere studier der denne type anestesi praktiseres. Det er av stor betydning at fremtidige studier anvender måleverktøy med tilfredsstillende psykometriske egenskaper, og at bruken av verktøyene er konsekvent.

I praksis satses det mer på karbonfiberteknologi som oppvarmingsmetode, men det finnes lite forskning på dette tiltaket. Fordelene med karbonfiberteknologi som oppvarmingsmetode må derfor undersøkes nærmere.

Kliniske implikasjoner

Vår systematiske litteraturoversikt identifiserer kun fordeler ved å tilby operasjonspasienten preoperativ oppvarming med varmluftsteppe. Foruten tidsbruk og økonomi påviste vi ingen ulemper eller uheldige bivirkninger knyttet til tiltaket. Tidligere oversikter som benytter andre typer oppvarmingsmetoder, støtter dette funnet (9, 10).

Foruten tidsbruk og økonomi påviste vi ingen ulemper eller uheldige bivirkninger knyttet til tiltaket.

På grunnlag av resultatene anbefaler vi på det sterkeste at anestesisykepleiere tar i bruk preoperativ oppvarming med varmluftsteppe som forebyggende tiltak. Vi anbefaler å benytte varmluftsteppe med høy varmestyrke, over 40 grader, og med intervensjonsvarighet fra 10 til 30 minutter. Spesielt anbefaler vi tiltaket til voksne pasienter som skal gjennomgå elektive inngrep i generell anestesi, med operasjonstid over 30 minutter.

Konklusjon

Å opprettholde normotermi hos operasjonspasienten er viktig for å hindre at anestesirelaterte komplikasjoner oppstår, og for å sikre kvalitet i arbeidet som utføres. Funnene våre viser tydelig at det finnes flere faktorer som kan ha ført til et fall i pasientens kjernetemperatur. Likevel indikerer resultatene i denne systematiske oversikten at preoperativ oppvarming med varmluftsteppe har signifikant effekt på forebygging av utilsiktet hypotermi hos voksne elektive operasjonspasienter i generell anestesi.

Resultatene antyder også at oppvarming av pasienten med fordel kan fortsette peroperativt. Vi mener at denne systematiske litteraturoversikten kan gi et balansert bilde av hva forskning har vist innen preoperativ oppvarming med varmluftsteppe og forebygging av hypotermi. I tillegg mener vi at studien er en god kunnskapskilde når helsepersonell skal ta beslutninger i praksis vedrørende preoperativ oppvarming.

Takk til bibliotekarene Elisabeth Hundstad Molland ved Stavanger universitetssjukehus og Grete Mortensen ved Universitetet i Stavanger for bidrag i forbindelse med vårt systematiske artikkelsøk. Vi vil også takke Lillebeth Larun ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten for gode råd underveis.

Referanser

1.     Lange KHW. Anæstesiologiske komplikationer. I: Rasmussen LS, Steinmetz J, red. Anæstesi. København: FADLs Forlag; 2014. s. 295–318.

2.     Bozimowski G. Clinical monitoring II: Respiratory and metabolic systems. I: Nagelhout JJ, Plaus KL, red. Nurse Anesthesia. St. Louis, Missouri: Saunders/Elsevier; 2014. s. 313–24.

3.     Berg T, Hagen O. Forebygging og behandling av anestesirelaterte komplikasjoner. I: Hovind IL, red. Anestesisykepleie. Oslo: Akribe; 2011. s. 280–307.

4.     Nasjonal Pasientsikkerhetskampanje. Sjekkliste for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner [Internett]. Oslo:Helsedirektoratet; 2013 [sitert 10.05.2016]. Tilgjengelig fra: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/trygg-kirurgi-med-oppmerksomhet-p%C3%A5-postoperative-s%C3%A5rinfeksjoner.

5.     Bruun AMG. Anestesisykepleierens kompetanse. I: Hovind IL, red. Anestesisykepleie. Oslo: Akribe AS; 2011. s. 19–39.

6.         Anestesisykepleiernes Landsgruppe av NSF. Funksjonsbeskrivelse for anestesisykepleiere [Internett]. Oslo: Anestesisykepleiernes Landsgruppe av NSF; 2014 [sitert 01.05.2016]. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/112221/Funksjonsbeskrivelse%20%20for%20anestesisykepleiere,%20revidert_2.

7.     Hooper VD, Chard R, Clifford T, Fetzer S, Fossum S, Godden B et al. ASPAN's evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 2009;24(5):271–87. DOI: 10.1016/j.jopan.2010.10.006.

8.     Galvao CM, Liang Y, Clark AM. Effictiveness of cutaneous warming systems on temperature control: meta-analysis. Journal of Advanced Nursing. 2010;66(6):1196–206. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2010.05312.x.

9.     de Brito Poveda V, Clark AM, Galvao CM. A systematic review of the effectiveness of prewarming to prevent perioperative hypothermia. Journal of Clinical Nursing. 2012;22:906–18. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2012.04287.x.

10.   Roberson MC, Dieckmann LS, Rodriguez RE, Austin PN. A review of the evidence for active preoperative warming of adults undergoing general anesthesia. AANA Journal. 2013;81(5):351–6.

11.    Polit D, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

12.   Liberati A, Altman D, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche P, Ioannidis J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic review and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: Explanation and elaboration. PLoS Medicine. 2009;6(7):1–28. DOI: 10.1371/journal.pmed.1000100.

13.     Higgins JPT, Altman DG. Assessing risk of bias in included studies. I: Higgins JPT, Green S, red. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions England: The Cochrane Collaboration; 2008. s. 187–241.

14.     Boland A, Cherry MG, Dickson R. Doing a systematic review : A student's guide. Thousands Oaks, California: Sage; 2014.

15.    Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sjekklister for vurdering av forskningsartikler [Internett]. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2014 [sitert 01.05.2016]. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler. Ny, oppdatert versjon finnes tilgjengelig fra:  https://www.fhi.no/globalassets/kss/filer/filer/verktoy/sjekkliste-rct-2014.pdf.

16.   Fettes S, Mulvaine M, Van Doren E. Effect of preoperative forced-air warming on postoperative temperature and postanesthesia care unit length of stay. AORN Journal. 2013;97(3):323–9. DOI: 10.1016/j.aorn.2012.12.011.

17.   Perl T, Peichl LH, Reyntjens K, Deblaere I, Zaballos JM, Brauer A. Efficacy of a novel prewarming system in the prevention of perioperative hypothermia. A prospective, randomized, multicenter study. Minerva Anestesiologica. 2014;80(4):436–43.

18.   Horn EP, Bein B, Bohm R, Steinfath M, Sahili N, Hocker J. The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of peri-operative hypothermia. Anaesthesia. 2012;67(6):612–7. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2012.07073.x.

19.   Nicholson MA. Comparison of warming interventions on the temperatures of inpatients undergoing colorectal surgery. AORN Journal. 2013;97(3):310–22. DOI: 10.1016/j.aorn.2012.12.018.

20.   Camus Y, Delva E, Sessler DI, Lienhart A. Pre-induction skin-surface warming minimizes intraoperative core hypothermia. Journal of Clinical Anesthesia. 1995;7:384–8. DOI: 10.1016/0952-8180(95)00051-I.

21.   Fossum S, Hays J, Henson MM. A comparison study on the effects of prewarming patients in the outpatient surgery setting. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 2001;16(3):187–94. DOI: 10.1053/jpan.2001.24039.

22.   Kim JY, Shinn H, Oh YJ, Hong YW, Kwak HJ, Kwak YL. The effect of skin surface warming during anesthesia preparation on preventing redistribution hypothermia in the early operative period of off-pump coronary artery bypass surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2006;29:343–7. DOI: 10.1016/j.ejcts.2005.12.020.

23.   Andrzejowski J, Hoyle J, Eapen G, Turnbull D. Effect of prewarming on post-induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anesthesia. British Journal of Anesthesia. 2008;101(5):627–31. DOI: 10.1093/bja/aen272.

24.   De Witte JL, Demeyer C, Vandemaele E. Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia. Anaesthesia Analgesia. 2010;110(3):829–33. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181cb3ebf.

25.   Smith C, Sidhu R, Lucas L, Mehta D, Pinchak A. Should patients undergoing ambulatory surgery with general anesthesia be actively warmed? The Internet Journal of Anesthesiology. 2006;12(1):1–10. Tilgjengelig fra: http://print.ispub.com/api/0/ispub-article/10591 (nedlastet 01.05.2016).

26.   Nortvedt P. Etiske utfordringer. I: Hovind IL, red. Anestesisykepleie. Oslo: Akribe; 2011. s. 51–61.

27.   Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=helsepersonelloven (nedlastet 01.05.2016).

28.   Sessler DI. Perioperative heat balance. Anesthesiology [Internett]. 2000; 92(2):578–96 [sitert 01.05.2016]. Tilgjengelig fra: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1946305.

29.    Meld. St. nr. 10 (2012–2013). God kvalitet – trygge tjenester – Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2012. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-10-20122013/id709025/?ch=1&q= (nedlastet 01.05.2016).

30. Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology. 2008;109(2):318–38. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31817f6d76.

31.  Lenhardt R. Monitoring and thermal management best practices & research. Clinical Anaesthesiology. 2003;17(4):569–80. DOI: 10.1016/S1521-6896(03)00048-X.

32.   Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Handbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: Slik oppsummerer vi forskning. Oslo: 2013. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/slik-oppsummerer-vi-forskning (nedlastet 01.05.2016). Ny, oppdatert versjon finnes tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/kss/filer/filer/verktoy/2015_handbok_slik_oppsummerer_vi_forskning.pdf.