Hvilken sammenheng er det mellom overvekt og fødselskomplikasjoner, og hvordan kan jordmor møte overvektige kvinner i fødsel for å sikre et best mulig utfall?

”Overvekt i svangerskapet vil i fremtiden være den største utfordringen obstetrikken står overfor”                                                                                                             

                                                                                                                      (Richens, 2008).

Utsagnet kommer etter at CEMACH (Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) publiserte rapporten ”Saving Mothers Lives” (2007) som omhandler årsakene til samtlige mødredødsfall i Storbritannia i perioden 2003-2005. Rapporten som skapte sterke avisoverskrifter, slår fast at overvekt og fedme medfører en kraftig økt risiko relatert til svangerskap, fødsel og barseltid. Av kvinnene som døde hadde 52 % en BMI > 25 og 27 % > 30! Denne størrelsesorden av risiko innebærer at overvekt er en av de største og mest hurtig voksende trusler mot kvinner i fertil alder. Rapporten hevder videre at

” Guidelines are urgently required for the management of obese pregnant women”.

Ingen tilsvarende norske rapporter finnes, men overvektsproblematikken er også svært aktuell her til lands selv om fokuset foreløpig ikke har vært sentrert til obstetrikken. Aftenposten skriver i juni 2009 ”To av tre nordmenn er overvektige”. Overskriften kommer dagen etter at helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen presenterer helt ferske tall fra en ny befolkningsundersøkelse fra Nord-Trøndelag (HUNT 3) som ennå ikke er publisert. Resultatet er nedslående lesing da den viser at andelen overvektige i fylket er i ferd med å overgå andelen overvektige amerikanere.

To år tidligere trykker Tidsskrift for Den norske legeforeningen (nr 1/4 januar 2007) artikkelen ”Har fedmeepidemien kommet til Norge”? Forfatterne konkluderer med en sterk økning av fedme som omfatter begge kjønn, alle aldersgrupper og ulike landsdeler.

På verdensbasis anslår WHO (2005) at 400 millioner har overvekt og 150 millioner av disse har fedme. Fedmeproblematikken har nå erstattet de tradisjonelle globale helseutfordringene og blitt en av de mest signifikante faktorene som bidrar til dårlig helse. Det er klare sammenhenger mellom fedme og kroniske sykdommer som blant annet hjerte/kar sykdommer, diabetes og psykososiale problemer (WHO, 2000). Fedmerelaterte plager representerer en stor utfordring for helsearbeidere og en belastning på helsevesenet i form av økte kostnader som er estimert til å stå for 2-6 % av de totale helsekostnadene i industrialiserte land (Schrauwers & Dekker, 2009).

Den globale trenden påvirker kvinner i større grad enn menn. At tallene er alvorlige blant kvinner i fertil alder bekreftes fra Folkehelseinstituttet (september 2009). Helseundersøkelser gjennomført i perioden 2002-2003 viste at i fire av de fem undersøkte fylkene var den gjennomsnittlige 30-årige kvinnen overvektig! Undersøkelser viser også at andelen kvinner med fedme i alderen 25 til 30 år er to-tredoblet de siste 15-20 årene (Henriksen, 2006), og data fra Sverige viser at kvinner utvikler fedme i sammenheng med graviditet (Sosial og helsedirektoratet, 2005).

Parallelt med en økende andel overvektige i befolkningen, har det vært en signifikant økning i frekvensen av komplikasjoner i svangerskap og fødsel som i stadig større grad vil utfordre kompestansen til alle innenfor fødselshjelpen (Kriebs, 2009).

Bakgrunn for valg av tema

På bakgrunn av de store samfunnsmessige konsekvensene, har forebygging av overvektsproblematikken blitt et viktig satsingsområde innenfor helsevesenet. Nasjonale retningslinjer er i ferd med å utarbeides for håndtering av fedmeepidemien, men disse omfatter foreløpig ikke ivaretakelse av overvektige gravide og fødende. I løpet av våre to år på jordmorutdanningen har vi gjennom forelesning forstått at overvekt er blitt den viktigste enkeltstående risikofaktoren i obstetrikken - uten at vi har sett noe vitenskapelig belegg for påstanden. Overvekt er lite diskutert i pensum, og står kun nevnt som risikofaktor for en rekke obstetriske tilstander og alvorlige komplikasjoner til svangerskap og fødsel som blant andre gestasjonsdiabetes, preeklampsi, asfyksi og postpartum blødning. Denne kunnskapen har gjort at når vi i praksis på fødeavdelingen møter overvektige kvinner, opplever vi en form for utrygghet. Vi kjenner risikoen, men mangler bakgrunnsforståelsen for hvorfor overvekt er assosiert med komplikasjoner. Avdelingene hvor vi har vært i praksis har prosedyrer hvor kvinner med høy BMI klassifiseres som risikofødende som innebærer høyere krav til overvåking. Utover dette finnes ikke prosedyrer for å ivareta overvektige kvinner i fødsel, et forhold som kan være relatert til at disse i stor grad baserer seg på nasjonale anbefalinger.

Selv om overvekt og graviditet har blitt forsket på i lang tid, er det fremdeles en stor utvikling i feltet. Det har de siste årene blitt publisert mange spennende artikler vedrørende nettopp denne bakgrunnen for at overvekt er blitt en betydelig risikofaktor i obstetrikken. I kombinasjon med økende aktualitet grunnet utviklingen av overvekt i befolkningen, var dette en medvirkende årsak til valg av tema og problemstilling. Som i resten av helse- og omsorgssektoren er det innenfor jordmorfaget et høyt krav å ha et forebyggende perspektiv. Muligens er det som (Catalano, 2009) sier at det ingen andre steder er mer å hente på å forebygge enn nettopp på dette feltet, både i lys av et samfunnsøkonomisk perspektiv, men spesielt for den overvektige kvinnen selv og hennes familie som fortjener å bli ivaretatt i deres viktigste periode i livet gjennom kunnskapsbasert praksis og god jordmoromsorg.

Formål og hensikt med oppgaven

Det overordnede formålet med oppgaven er å besvare JORD 7600 emne 6, selvstendig fordypningsoppgave, slik det er nedfelt i fagplanen. Gjennom planlegging og gjennomføring av oppgaven har vi fordypet oss i, og kritisk vurdert forskning og teori i lys av en aktuell jordmorfaglig problemstilling. Vi søker en større forståelse av hvordan overvekt kan innvirke på fødselsforløpet og utfallet av fødselen. Et svært viktig formål med oppgaven er derfor å sette fokus på denne sammenhengen, for å bidra til å øke kunnskapsnivået slik at når overvektige kvinner skal føde, vil vi som kommende jordmødre være bedre rustet til å tilby optimal fødselshjelp, både i form av tiltak og omsorg. Vi håper at vi også gjennom oppgaven, og i tråd med målet til CEMACH rapporten (2007) og retningslinjer for jordmødre (2005) kan ta med oss kunnskapen tilbake til praksisfeltet i et ambisiøst, men likevel ydmykt forsøk på å bidra til å forbedre mors og barns helse i fremtiden. Det hadde vært svært positivt om denne kunnskapen kunne gi oss trygghet slik at vi til tross for høy grad av risikovurdering, også kan ivareta det normale perspektivet og jordmors særegne rolle i fødsel.

Problemstilling og forskningsspørsmål

På bakgrunn av oppgavens formål kom vi frem til følgende problemstilling og forskningsspørsmål:

Overordnet problemstilling:

”Hvilken sammenheng er det mellom overvekt og fødselskomplikasjoner, og hvordan kan jordmor møte overvektige kvinner i fødsel for å sikre et best mulig utfall?”

For fullstendig belysning av problemstillingen stilles videre følgende forskningsspørsmål:

1. ” Hvilken betydning kan overvekt i svangerskapet ha for fødselsforløpet og for utfallet av fødsel til mor og barn?”

2”Hvordan kan jordmor møte den overvektige kvinnen i fødsel for å bidra til å redusere risiko og fremme en god fødselsopplevelse?”

Avgrensninger og begrepsavklaring

Vi fokuserer på fødselen fremfor svangerskapet, men for å få den fulle forståelsen av hvorfor enkelte komplikasjoner oppstår, må vi se på forhold i svangerskapet som kan ha konsekvens for fødselsforløpet og utfallet av fødselen. Vi tar utgangspunkt i at kvinnene er til termin og bærer ett barn i hodeleie, der annet ikke er spesifisert.

Vårt fokus ved valg av studier er på vaginale fødsler og ikke spesifikt på sammenhengen mellom overvekt og keisersnitt. Da keisersnittsraten hos overvektige kvinner kan belyse problemene knyttet til en langvarig og / eller mislykket vaginal fødsel, enten relatert til obstruert fødsel eller risvekkelse, vil keisersnitt likevel inkluderes i resultatene.

For å definere overvekt har vi valgt å benytte oss av, i tråd med de inkluderte studier, Verdens helseorganisasjons (WHO) klassifisering av vekt gjennom grenseverdier for Body Mass Index (BMI). BMI er den mest brukte formelen til å beregne om en person er under-, normal- eller overvektig.

WHO (2000) har gjort følgende vurderinger av sammenhengen mellom BMI og helse for voksne, uansett alder og kjønn.

Tabell 1.

- sykelig fedme

- morbid fedme

I oppgaven omtaler vi generelt BMI over 25 som overvekt, og når vi diskuterer overvekt som risikofaktor inkluderer dette også fedme. Der resultatene viser spesifikt utfall ved fedme eller sykelig fedme, fremkommer dette i teksten.

For å kvantifisere risiko brukes begrepet OR, Odds Ratio. Forfatterne har samtidig forutsatt 95 % konfidensintervall (CI).

FAGLIG KONTEKST OG TEORETISK RAMME

I det følgende presenteres en teoretisk bakgrunn for å øke forståelsen for oppgavens utgangspunkt og resultater fra de inkluderte studier.

En overordnet innføring i sammenhengen mellom overvekt og fødselskomplikasjoner

En stor studie utforsket sammenhengen mellom fødselskomplikasjoner og overvekt hos 287 213 gravide i London. Resultatet viste at de følgende utfallene var signifikant mer vanlig hos overvektige enn normalvektige: svangerskapsdiabetes, preeklampsi, induksjon av fødsel, forløsning ved hastekeisersnitt, postpartum blødning, urin- og genitaltrakt infeksjon, høy fødselsvekt og intrauterin fosterdød. I alle tilfeller var økt maternell BMI assosiert med økt risiko (Sebire, Jolly, Harris, Wadsworth, Joffe, Beard, et al., 2001).

Overvektige kvinner har en signifikant økt risiko for uheldig fødselsutfall sammenliknet med normalvektige kvinner (Baeten, Bukusi & Lambe, 2001). I tillegg til ovennevnte forhold er også overtidighet, skulderdystoci, protrahert forløp, store rifter, instrumentell forløsning og innleggelse på nyfødt avdeling assosiert med overvekt (Usha Kiran, Hemmadi, Bethel, & Evans, 2005). De mest alvorlige og klinisk signifikante utfallene opptrer likevel der hvor mor har fedme. Et eksempel på dette er at risikoen for perinatal død mer enn dobles i overgangen fra en tilstand med overvekt til fedme (Raatikainen, Heiskanen & Heinonen, 2006). Som følge av dette mener Baeten et al., (2001) at spesielt fedme i svangerskapet bør betraktes som en risikotilstand.

Vi skal ikke lenger tilbake enn til 2001 da London undersøkelsen ble utført, at bakgrunnen for sammenheng mellom overvekt og fødselskomplikasjoner i stor grad var ubesvart. Forfatterne av studien hevder at den økte keisersnittsraten muligens kan være en konsekvens av økt frekvens av nyfødte som er ”large for gestationel age” (LGA). Videre settes det spørsmål ved om overvektige kan ha mindre effektive rier eller om det kan være økt fettvev i bekkenet som fører til uønsket utfall av fødselen. Konklusjonen ble derfor at en større forståelse for sammenhengen mellom overvekt og fødselskomplikasjoner var nødvendig for å kunne utvikle gode strategier og prosedyrer for å ivareta overvektige kvinner i svangerskap og fødsel (Sebire et al, 2001).

Vektøkning og BMI som begrep i svangerskapskapsomsorgen

Den gravide kvinnes BMI skal etter retningslinjer for svangerskapsomsorgen regnes ut og føres på ”Helsekort for gravide” ved første konsultasjon. Den mest fordelaktige BMI - verdi for å bære frem et friskt barn er rundt 23 (Fraser & Chan, 2003), men i følge retningslinjer for svangerskapsomsorgen varierer den totale vektøkning for friske gravide som føder normalvektige barn mellom 7 og 18 kilo (Sosial og helsedirektoratet, 2005). Amerikanske anbefalinger for vektøkning i svangerskapet beregnes ut ifra kvinnens BMI ved første svangerskapskontroll (Crane, White, Murphy, Burrage, & Hutchens, 2009). En tydelig svakhet ved BMI er at den verken skiller mellom fett- og muskelmasse, eller android- og gynekoid fett. Personer som trener mye kan ha en BMI på over 25 uten at de er overvektige (Henriksen, 2007). BMI som begrep er likevel et nyttig internasjonalt verktøy for å beregne risiko i forskningsøyemed.

Forhold relatert til overvekt i svangerskapet som risikofaktor for fødsel

Grunnlaget for fødsel legges både i tiden før og under svangerskapet. Overvekt er relatert til diabetes, preeklampsi, utvikling av makrosomi, risiko for tromboser, samt lav grad av fysisk aktivitet som alle kan øke forståelsen for hvorfor overvektige kvinner er disponert for komplikasjoner i fødsel.  Når fødselen er i gang, vil det være for sent å endre kvinnes forutsetninger, men kunnskap om disse forholdene vil bidra til at ytterligere komplikasjoner kan forebygges.

Kvinner med BMI >30 har seks ganger økt risiko for svangerskapsdiabetes sammenliknet med normalvektige kvinner (Davis & Olson, 2009), og de siste femten årene er forekomsten av tilstanden femdoblet i Norge, en mulig relasjon til endret metabolisme hos overvektige (Henriksen, 2006). Svangerskapsdiabetes hos mor kan føre til ketoacidose, polyhydramion, preeklampsi, prematur fødsel og protrahert forløp. Føtale komplikasjoner innebærer misdannelser, macrosomi, intrauterin død, respiratorisk distress syndrom og neonatal hypoglykemi (Morin & Reilly, 2007).

Risikoen for å utvikle alvorlig preeklampsi øker også med økende BMI (Kriebs, 2009). Mens overvektige kvinner har tre ganger økt risiko har kvinner med fedme hele fem ganger større risiko enn normalvektige. (Morin & Reilly, 2007). Sammenhengen mellom preeklampsi og overvekt var en viktig bakgrunn for at amerikanske helsemyndigheter kom med nye anbefalinger for vektoppgang i svangerskapet hos overvektige kvinner (Davis & Olson, 2009).

Videre har kvinner med fedme tre ganger økt risiko for å utvikle tromboser sammenliknet med normalvektige (Greer, Nelson- Piercy & Walters, 2007). CEMACH rapporten (2007) peker på at lungeemboli er den største direkte årsaken til dødsfall relatert til svangerskap, fødsel og barseltid i Storbritannia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist's retningslinjer for tromboseprofylakse anbefaler derfor lavdose antikoagulasjonsbehandling for alle gravide med BMI over 30 eller vekt høyere enn 90 kilo (CEMACH, 2007). I Norge har vi ingen slike retningslinjer.

Flere studier har vist at overvekt og stor vektøkning i svangerskapet assosieres med makrosomi. Makrosomi brukes vanligvis parallelt med LGA - begrepet om fødselsvekt over 4 - 4,5 kg (Voldner, Frøslie, Bø, Haakstad, Hoff, Godang et al., 2008), og den siste tids økende frekvens har blitt forklart ved maternell hyperglykemi (Henderson & MacDonald, 2004). I en studie av over 350 000 svangerskap viste resultatet at makrosomi førte til en signifikant økt varighet av fødselens åpnings- og frigjøringsfase. I tillegg så man en sammenheng mellom økte intervensjoner i forløpet, perineale skader og postpartum blødning. Risikoen for lav apgar score og overflytting til nyfødt avdeling var økt, samtidig med at mødre hadde større sannsynlighet for å være innlagt på sykehus mer enn fem dager (Jolly, Sebire, Harris, Regan,  & Robinson, 2003).

Høy BMI er assosiert med lav grad av fysisk aktivitet. Voldner et al. (2009) hevder at det ikke kan utelukkes at lav fysisk aktivitet bidrar til fødselskomplikasjoner, uavhengig av mors BMI og barnets størrelse. Fysisk aktivitet er vist å redusere vektoppgangen i svangerskapet. Til tross for anbefalinger om at gravide bør mosjonere minst 30 minutter daglig, viser en norsk studie at gravide kvinner generelt har et lavt nivå av fysisk aktivitet (Haakstad, Voldner & Henriksen, 2007).

Jordmors funksjon i en risikofødsel

I mangel på prosedyrer for ivaretakelse av overvektige kvinner i fødsel må jordmor forholde seg til disse kvinnene på lik linje med andre risikofødende. Risikovurdering er en grunnleggende del av jordmors praksis. Det er en prosess hvor arbeidet planlegges og organiseres slik at følgene av risikofaktorer minimeres. Risikovurdering handler i høy grad om evnen til å forutse komplikasjoner (Henderson & MacDonald, 2004). Å ha omsorg for overvektig fødende fordrer en forståelse for fysiologiske endringer i svangerskapet relatert til overvekt og hvordan disse faktorene danner grunnlaget for fødsel (Morin & Reilly, 2007). Sentralt i møtet med den overvektige fødekvinnen er derfor å se og forstå hvilket utgangspunkt hun har for fødsel, og planlegge omsorgen ut fra dette.

En risikofødsel stiller høyere krav til jordmor for å sikre et positivt utfall. Forløpet kan preges av prosedyrer, teknologi og flere intervensjoner enn ved en normal fødsel. Jordmor kan oppleves som eksperten med en kontrollerende rolle over fødselsforløpet, noe som kan endre relasjonen mellom jordmor og kvinnen hvor individets autonomi og myndiggjøring innsnevres (Blåka, 1997). Dette kan igjen føre til at muligheten for en god fødselsopplevelse reduseres.

Blåka argumenterer for en annen måte å forstå risiko på.

”Det er å møte enhver fødselssituasjon med et bredt kunnskapsregister, se mulighetene og utfordringene i den, og være forberedt til å håndtere komplikasjoner når de oppstår”

Sagt på en annen måte må jordmor forsøke å unngå at fokuset, etter hvert som fødselen krever flere tiltak og overvåking, blir flyttet fra kvinnen. Utfordringen blir

"fremdeles å se og bekrefte henne, ikke bare komplikasjonen som oppstår"

(Berg & Lundgren, 2004).

Teoretisk tilnærming til oppgaven

For å besvare den første delen av problemstillingen som fokuserer på sammenhengen mellom overvekt og fødselskomplikasjoner, må vi i hovedsak støtte oss til et biomedisinsk forskningsperspektiv. I dette synet blir mennesket i stor grad betraktet som et manipulerbart objekt, hvor fokuset er på sykdomsprosesser, risikovurderinger og utfall (Blåka, 2002, 2006). Den biomedisinske tilnærming i fødselsomsorgen er i dag en sentral del av jordmorutøvelsen hvor jordmor forventes å foreta en kontinuerlig, selvstendig risikovurdering og benytte tilgjengelig medisinsk- teknologisk utstyr for å sikre et utfall med en frisk mor og et friskt barn, som er målet i all jordmorpraksis. I følge ”den internasjonale definisjonen av jordmor” har jordmor et ansvar for å fremme den normale fødsel, identifisere komplikasjoner og intervenere der det kreves i fødselsforløpet (ICM, 2005). Dette ville ikke vært mulig uten kunnskapen det biomedisinske synet har tilført fødselsomsorgen i nyere tid.

På den annen side sier ikke dette synet noe om omsorgsperspektivet i vår fagutøvelse, hvordan vi gjennom en empatisk tilnærming, ser og kommuniserer respektfullt med fødekvinnen. For å besvare jordmorfunksjonen i problemstillingen, kan vi derfor benytte oss av en fenomenologisk tilnærming. Fenomenologien fokuserer på ” kvinnens behov i relasjon til fødselsprosessen som en helhet”, hvor jordmor kan hjelpe kvinnen til å få kontroll over fødekroppen. Gjennom å legge vekt på hennes velbefinnende og være tilstede, kan jordmor bidra til en atmosfære preget av trygghet (Blåka, 2006). Dette perspektivet har mange fellesnevnere med helsefremmende arbeid eller en salutogen tilnærming som søker å styrke ressursene for god helse (Mæland, 1999). Det helsefremmende perspektivet, har igjen likhetstrekk med positiv psykologi hvor en av målsetningene er ”å finne frem til det som er det enkelte menneskets styrke” (Brudal, 2006, s 10). Ved å nærme oss problemstillingen i lys av et fenomenologisk perspektiv vil vi derfor forsøke å belyse hvordan jordmor kan møte overvektige kvinner i fødsel, et emne det tidligere ikke er forsket eller skrevet så mye om.

Vi vil i oppgaven argumentere for at disse to forskningsperspektivene kan ivaretas parallelt, og utgjøre plattformen for det særegne ved jordmors profesjonelle ståsted.

METODE

Design og oversikt over søkeprosessen 

For å besvare problemstillingen har vi valgt å benytte oss av et litteraturstudie som innebærer at alle relevante forskningsstudier innen et område identifiseres gjennom søk (Forsberg & Wengström, 2008). Gjennom denne metoden kan vi kritisk orientere oss i og oppsummere den kunnskapen som allerede finnes innen feltet, for deretter å implementere ny viten i lys av vår problemstilling til jordmorpraksis (Polit & Beck, 2004). Fra medio juni til utgangen av september 2009 utførte vi et systematisk litteraursøk.  Søkene etter vitenskapelige artikler ble utført i databasene: Cochrane, PubMed, MedLine, CINAHL, ISI Web of knowledge og Maternity and Infant Care.

Gjennom søkeprosessen ble problemstillingen endret flere ganger fra å fokusere på sammenhengen mellom BMI og apgar til en mer generell sammenheng mellom overvekt og utvikling av fødselskomplikasjoner, hvor fødselsforløpet og relaterte bakenforliggende årsaker er sentrale. Gjennom denne endringen ønsket vi å fremme en tydeligere jordmorfaglig tilnærming. På bakgrunn av dette utvidet vi søkeordene fra BMI, overweight, obesity, apgar og pregnancy outcome, til også å omfatte: dystocia, prolonged labour, uterine contraction, birth, complication, neonatal outcome, maternal outcome, obstetric care og midwifery.

Tabell 2. Søkehistorikk

Initialt søkte vi etter artikler som dekket sammenhengen mellom overvekt og fødselskomplikasjoner i et jordmorfaglig perspektiv. Begrenset antall treff på jordmorfunksjonen i fødsel førte til at det ble naturlig å dele problemstillingen i to og stille utdypende forskningsspørsmål til hver av disse delene. Da vi ikke fant vitenskapelige artikler til del to av problemstillingen, ble vi tvunget til å endre kravene til type publikasjoner hvor vi inkluderte både artikler og casestudier funnet gjennom søk i MIDIRS, Den Norske Jordmorforening og Norsk Jordmorforbund med linker til de svenske og danske jordmorforeningenes nettsider. Av de tolv artiklene vi til slutt endte opp med, hadde syv direkte relevans for del to av problemstillingen da de spesifikt omtalte håndtering av fødsel hos overvektige kvinner. De resterende hadde indirekte relevans, èn handlet om jordmors omsorg til kvinnen i et fenomenologisk perspektiv, to omhandlet intrauterin utvikling og to hadde fokus på langsom fremgang i fødsel - et vanlig forhold hos overvektige.

Fem artikler vi valgte å inkludere i oppgaven var av forskere ved Rikshospitalet, samtlige var Professor Tore Henriksen delaktige i. Mail korrespondanse med han førte til et møte med jordmor Nanna Voldner, som er i ferd med å avslutte sin doktorgrad ”Modifiable determinants of fetal macrosomia”. Hun introduserte oss for ytterligere studier hensiktsmessige for å belyse problemstillingen.

Etter disse søkene og gjennom manuelle søk endte vi opp med 106 studier som ble vurdert gjennom abstraktene. Ved gjennomgang av referanselister fikk vi bekreftet at vi hadde utført et grundig databasesøk og funnet de mest aktuelle artiklene publisert de siste ti årene.

I de følgende matrisene over inkluderte studier og artikler i oppgaven, fremkommer hvilken del av problemstillingen (I eller II) og hvilke forskningsspørsmål (1 eller 2) den enkelte artikkel belyser.

Figur 1. Oversikt over søkeprosessen

Tabell 3. Matrise over inkluderte artikler

* begrenset vitenskapelig kvalitet eller vanskelig å vurdere vitenskapelig.

Parentes i siste kolonne indikerer indirekte belysning av problemstilling/forskningsspørsmål.

Inklusjonskriterier

De vitenskapelige studiene vi har inkludert er oversiktsartikler og retrospektive- og prospektive kohortstudier. Samtlige artikler inkludert i studien er av nyere dato og flesteparten publisert de siste fem årene. Videre er studiene i all hovedsak fra land vi kan sammenligne oss med, og samtlige utover tre jordmorfaglige artikler skrevet på dansk og svensk, er publisert på engelsk da de er utgitt i internasjonale fagtidskrift. Studiene har hvor dette omtales, inkludert kvinner med ett barn i hodeleie og til termin (med unntak av studiene hvor overtidighet er en variabel som måles).

Innledningsvis var antallet vitenskapelige studier høyt, og vi kunne derfor inkludere kun studier av høy kvalitet. Alle studiene valgt som grunnlag for oppgaven er vurdert ved hjelp av ”Håndbok for nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2006 - Slik oppsummerer vi forskning”. Da vi opplevde vurderingsskjemaet for oversiktsartikler som lite tydelig, rådførte vi oss med en jordmor ansatt ved Kunnskapssenteret for helsesektoren. To av oversiktsartiklene scoret på bakgrunn av dette lavt, men er inkludert grunnet relevans og forfatterens anerkjennelse i obstetrikken.

Eksklusjonskriterier:

Ved gjennomgang av 106 abstrakter, ekskluderte vi studier eldre enn ti år og de som hadde hovedfokus på svangerskapet. Etter å ha lest 46 artikler i fulltekst, ble studier som ikke direkte omfattet vår problemstilling ekskludert. Videre ble flere ekskludert da de etter sjekklistene ikke ble vurdert til å ha høy kvalitet. I tillegg valgte vi å ikke benytte oss av fire studier da forfatteren selv påpekte åpenbare metodiske svakheter.

Etiske overveielser

Det foreligger ingen krav om søknad for gjennomføring av oppgaven til formelle instanser ved et litteraturstudie ettersom de vitenskapelige forsøkene allerede er utført etter tillatelse fra de respektive lands etiske komiteer. Det etiske perspektivet ivaretas gjennom at vi redegjør for artikkelutvelgelsen, at vi presenterer resultatene korrekt og vil diskutere alle funn, også de som ikke støtter våre antakelser (Forsberg & Wengström, 2008). Vi er videre svært bevisst på hvordan overvekt omtales i teksten og hvordan vi drøfter jordmors relasjon i møte med den overvektige kvinnen, da overvekt som fenomen i samfunnet er forbundet med stigma og for mange en følelse av mindreverdighet.

RESULTATER

Konsekvenser av overvekt for fødselsforløpet

I det følgende vil vi sammenfatte kunnskapen vi har funnet om hvordan overvekt kan innvirke på fødselsforløpet. Til tross for at overvekt er en selvstendig risikofaktor for protrahert forløp foreligger det begrenset vitenskapelig bevis på bakgrunnen for denne effekten (Usha Kiran et al., 2005). Vi har derfor valgt å gi en grundig oversikt over disse funnene. Videre presenteres resultatene vedrørende utfall av overvekt i svangerskapet for mor og barn. Til slutt legges det frem hvilke faktorer som kan være av betydning for jordmorfunksjonen i forhold til ivaretakelse av overvektige kvinner i fødsel.

Overtidighet og induksjon av fødsel

Induksjon av fødsel gjennomføres ofte i et forsøk på å redusere maternell og perinatal risiko, spesielt med tanke på intrauterin fosterdød og neonatal død (Tidsskrift for jordmødre nr 9-2008). Samtidig sees kostnaden ved å indusere gjennom økte keisersnitt rater og høyere frekvens av instrumentell forløsning med medførende komplikasjoner. Tall fra Rikshospitalet viser at så mye som 33,6 % av induksjoner endte i et akutt keisersnitt sammenliknet med 6,7 % av kvinnene som gikk spontant i vaginal fødsel (Voldner et al., 2009).

Flere faktorer ser i følge Voldner et al. (2009) ut til å være assosiert med induksjon: fødselsvekt over 4, 2 kg, førstegangsfødende, høy maternell alder, høy gestasjonsalder, høy fastende glucose ved 30 - 32 uker og BMI > 30. Høy BMI var sterkest assosiert med induksjon av fødsel OR 3,9. Flere studier bekrefter dette, Bhattacharya et al. (2007) viser at induksjon av fødsel var høyest blant de med BMI > 35 OR 1.8 og Kiran et al. (2005) fant økt risiko hos kvinner med fedme OR 1.6 (Bhattacharya, Buhimschi, Malinow, & Weiner, 2004). En studie fra 2008 vurderte fødselsutfallet hos kvinner i fire BMI - grupper. De fant at kvinner med BMI >30 hadde mindre sjanse for spontan fødselsstart og at induksjoner forekom oftest i gruppen med BMI >40. Kvinner med fedme hadde mindre sannsynlighet for å føde etter kun stripping og var mer utsatt for å trenge både prostaglandiner og syntocinon i tillegg for å kunne føde vaginalt (Schrauwers & Dekker, 2008).

Mens flere studier viser at kvinner med fedme har økt risiko for overtidighet (Denison, Price, Graham, Wild, & Liston, 2008, Schrauwers & Dekker, 2009), påpeker andre studier en forhøyet forekomst av premature fødsler ved fedme, ofte i sammenheng med sykdom hos mor som preeklampsi, eller misdannelser hos barnet (Baeten, Bukusi, & Laambe, 2001, Castro & Avina, 2002, Jensen et al.,2003). Usha Kiran et al., (2005) rapporterer om økt risiko for overtidighet hos kvinner med fedme (OR 1.4). En studie viste at kvinner med BMI mellom 30-40 og kvinner med BMI > 40 hadde mindre sannsynlighet for spontan fødselsstart med OR 2.18 og 3.51. Hos kvinner med BMI > 40 forekom induksjon av fødsel signifikant oftere enn hos normalvektige (OR 3.17) (Schrauwers & Dekker, 2009). En svensk retrospektiv studie av 186 087 kvinner vurderte sammenhengen mellom høy BMI og overtidighet, gestasjonslengde og spontan fødselsstart. Resultatet viste at høyer BMI gjennom første trimester og høy vektoppgang i svangerskapet var assosiert med lengre gestasjonsalder. Funn fra studien indikerer videre at det ikke bare er induksjon som fører til intervensjoner, men også at overtidighet som individuell faktor gir flere inngrep i fødselen (Denison et al., 2008).

Operativ og instrumentell forløsning

Keisersnittraten har kontinuerlig økt blant kvinner med overvekt de siste 20 årene. I Norge er frekvensen nå 16 % (Medisinsk fødselsregister, MFR), mens USA har alarmerende nærmere 30 % (Seligman, Duncan, Branchtein, Gaio, Mengue, & Schmidt, 2006).

En rekke studier har vist at forekomsten av keisersnitt øker med økende BMI. Vanlige årsaker til keisersnitt hos overvektige er misforhold mellom barn og fødselskanal, føtal stress og manglende fremgang i fødsel. Forløsing av overvektige ved keisersnitt kan forklares av patologiske tilstander relatert til overvekt som diabetes og preeklampsi, men flere studier har vist signifikant sammenheng mellom fedme og keisersnitt, selv uten underliggende patologi (Roman, Goffinet, Hulsey, Newman, Robillard, & Hulsey, 2008, Sheiner, Levy, Menes, Silverberg, Katz, & Mazor, 2004). Jensen et al, (2003) fant en økt keisersnittfrekvens hos overvektige kvinner med normal glukosebelastning. En norsk studie viste at høy BMI og høy fødselsvekt var overrepresentert hos kvinnene som gjennomgikk keisersnitt (Voldner et al., 2009). Hastekeisersnitt var assosiert med høy fødselsvekt (OR 3.7), førstegangsfødende (OR 3,5) høy maternell alder (OR 2.6) og induksjon av fødsel (OR 4,8).

I en oversiktsartikkel fra 2009 ble det vist at risikoen for keisersnitt økte med 50 % hos overvektige og var mer enn doblet hos kvinner med fedme sammenlignet med normalvektige kvinner, OR henholdsvis 1,53, 2,26 og 3,38 ved overvekt, fedme og sykelig fedme (Poobalan,  Aucott, Gurung, Smith, & Bhattacharya, 2008). Jensen et al. (2003) fant at den høyeste tall av katastrofekeisersnitt forekom blant kvinner med sykelig overvekt (OR 2.8). Dette bekreftes av en metaanalyse av 33 kohort studier som viste OR for keisersnitt hos overvektige, kvinner med fedme og sykelig fedme på henholdsvis 1,46, 2.05 og 2.89 sammenliknet med normalvektige kvinner. Dette gjør risikoen for keisersnitt 2-3 ganger høyere hos kvinner med fedme og sykelig fedme enn hos normalvektige (Chu, Kim, Schmid, Dietz, Callaghan, Lau et al., 2007).

Det er gjennom flere studier vist at å få et makrosomisk barn øker risikoen for keisersnitt (Jolly et al., 2003 ). Stotland & Caughey (2004) utførte en studie hvor hensikten var å undersøke om kvinner som legger på seg mer enn anbefalt (IOM- guidelines) og ikke får et makrosomisk barn, fremdeles har økt risiko for keisersnitt. Kvinner som la på seg mer enn anbefalt i svangerskapet, hadde større risiko for å få utført keisersnitt (OR 1. 4), også når barnets vekt var under 4 kg (OR 1.36). Studien opererte videre med begrepet absolutt vektoppgang som er vektoppgang i svangerskapet minus barnets og placentas vekt. Absolutt vektoppgang viste også større risiko for keisersnitt (OR 1.17). Selv om makrosomi var en sterkere prediktor enn vektoppgang alene, så var høyere vektoppgang enn anbefalt betydelig mer vanlig enn makrosomi og en indikator i seg selv for keisersnitt. Blant kvinnene med BMI over 26 var det ikke økt risiko assosiert med høyere vektoppgang enn anbefalt, men det var en trend hos de som la på seg mindre enn anbefalt etter retningslinjene at risikoen for keisersnitt sank med 35 %. Funnene var likevel kun signifikante når absolutt vektoppgang ble brukt (Stotland & Caughey, 2004).

Overvektige har ikke bare økt risiko for å gjennomgå keisersnitt, men de har også økt risiko relatert til inngrepet som anestesirelaterte komplikasjoner, vanskeligheter med intubering, mislykket epidural, forlenget operasjonstid og postoperativ morbiditet knyttet til infeksjoner Sheiner et al. (2004). Slike forhold utgjør en større belastning på sykehusbudsjettene i form av flere liggedøgn og medikamentell behandling. Økt vekt ved svangerskapets begynnelse er videre assosiert med en signifikant øking i misfarget fostervann og perinatal død hos kvinner som gjennomgår keisersnitt (Schrauwers & Dekker, 2008). Seligman et al. (2006) understøtter disse funnene og legger til økt risiko for prematuritet ved keisersnitt hos kvinner som hadde høy vektoppgang i svangerskapet.

Et betydelig færre antall av de inkluderte studier berører spørsmålet om overvekt er assosiert med økt frekvens av operativ vaginal fødsel, det vil si forløsning ved vakuum eller tang. Schrauwers & Dekker (2008) viste i sin studie at behovet for instrumentell forløsning eller keisersnitt forekom oftere hos kvinner med BMI >25, OR 2.20, 3.28 og 5.47 for kvinner med overvekt, fedme og sykelig fedme sammenliknet med normalvektige. Blant kvinner med tidligere vaginal fødsel ble det kun funnet et signifikant resultat hos kvinner med fedme og sykelig fedme. Voldner et al.(2009) fant ikke denne sammenhengen mellom høy BMI og forløsning ved tang/vakuum. Jolly et al.(2003) viser på sin side at makrosomi gir økt risiko for instrumentell forløsning (OR 1.76). Usha Kiran et al. (2005) viser at kvinner med BMI > 30 har økt risiko for at instrumentell forløsning mislykkes (OR 1.75). Ved vakuum forløsning og hastekeisersnitt sees oftere lav apgar score ved 5 minutter og innleggelser på nyfødtintensiv avdeling (Rode, Nilas, Wojdemann, & Tabor, 2005). De to siste studiene gir en pekepinn mot ytterligere komplikasjoner ved et potensielt svært risikofullt forløp.

Protrahert forløp

Manglende fremgang skyldes alltid en avvikelse fra den normale fødselsprosessen hvor det er et samspill mellom fosteret, fødselskanalen og rieaktiviteten, også definert som de tre P’er: Passenger, Passage og Power (Henderson & MacDonald, 2004).

Roman et al. (2008) utførte en studie hvor hensikten var å undersøke sammenhengen mellom maternell BMI ved fødsel og risikoen for dystoci i fødselens første fase. Funnene viste blant lavrisikosvangerskap hvor makrosomi var ekskludert, at overvektige kvinner hadde økt risiko for keisersnitt relatert til protrahert forløp. Fødselsvekt over 3500 gram var også en av faktorene assosiert med økt frekvens av keisersnitt relatert til dystoci. Motsatt var fødselsvekt mellom 2,5 og 3 kg assosiert med en signifikant nedgang i keisersnitt relatert til dystoci.

Hypotesen bak en studie fra 2004 var at kvinner med fedme ikke har gode nok rier i fødselens andre fase noe som kunne forklare at de ofte blir omtalt som ”poor pushers” eller dårligere til å trykke. Resultatet fra 71 kvinner som alle fødte vaginalt med epiduralbedøvelse var imidlertid at kvinner med fedme produserer rier i fødselens andre fase tilsvarende normalvektige kvinner, og evnen til å trykke i frigjøringsfasen ikke er nedsatt. De har likevel oftere behov for oksytosinstimulering. Forekomsten av fødselskomplikasjoner hos overvektige kan i følge denne studien derfor ikke forklares ut fra dette utgangspunktet (Buhimschi, Buhimschi, Malinow, & Weiner, 2004).

Vahratian et al. (2004) peker på, i likhet med Buhimschi et al. (2004), at kvinner med fedme (BMI >29) har større sannsynlighet for å ha utilstrekkelige rier slik at de stimuleres med oxytocin under fødselen. I hans studie viste resultatet at kvinner med høy BMI har dårlige rier i fødselens første fase som ble vist ved et forlenget forløp hos overvektige kvinner mellom 4-6cm. Kvinner med fedme hadde forlenget fødselsforløp frem til 7cm. Forfatterne konkluderte med at fødselens åpningsfase hos overvektige og kvinner med fedme var signifikant lengre enn hos normalvektige før 6cm åpning av mormunn. Videre presiseres det at ristimulering med oxytocin doseres til kvinner uavhengig av deres vekt, fordi man er redd for å overdosere. Det spekuleres i at oxytocinet eller dets receptorer er påvirket av morens BMI, men det er i følge forfatteren behov for mer forskning på dette felt (Vahratian, Zhang, Troendle, Savitz & Siega-Riz, 2004).

Nylig publisert materiale på bakgrunn av 233 887 kvinner fra det svenske fødselsregisteret viser at risikoen for ikke-elektiv keisersnitt som følge av protrahert forløp, ikke er relatert til mors BMI, men derimot til utilstrekkelige rier. Risikoen for akutt keisersnitt på grunn av manglende fremgang i fødselen øker med økende BMI, med et fire ganger høyere risiko hos sykelig overvektige kvinner. Risikoen for keisersnitt relatert til føtal distress er også signifikant økt med økende BMI hos mor. Det ser på bakgrunn av dette ut til at manglende fremgang i fødselen kan være en årsak til keisersnitt hos kvinner med BMI over 30. I likhet med Buhimschi (2004) hevder forfatteren at slike funn gir grunnlag for økt behov for kunnskap om hvordan administrere oxytocin i forhold til mors BMI (Cedergren, 2009).

Obstruktive årsaker og inaktivitet som bakgrunn for protrahert forløp

Obstruktive årsaker har lenge vært teorien bak hvorfor overvektige kvinner utvikler et protrahert forløp. I studier hvor tykkelsen av fettlag er målt viser det seg at fettvevet øker mer sentralt (suprailiac) enn perifert under svangerskapet, dette gjelder spesielt for kvinner med fedme. Dermed er det mulig at økt fettvev, også inne i morens bekken snevrer inn fødselskanalens diameter slik at forløpet i åpningsfasen forlenges. Dette fenomenet i kombinasjon med et stort foster betyr at riene må være kraftigere for at det skal være progresjon i fødselen (Vahratian et al., 2004). Seligman et al. (2006) antyder at kvinner med fedme er mer utsatt for stans i forløpet relatert til obstruksjon grunnet økt fettvev i bekkenet kombinert med stiv benstruktur i bekkenet som snevrer inn fødselskanalen.

Dårlig fysisk kondisjon hos mor påvirker hennes kapasitet til å trykke i frigjøringsfasen, og det kan resultere i et forlenget forløp. Fysisk inaktivitet sees også i sammenheng med nedsatt funksjon i levator ani muskulaturen i bekkenet som kan føre til ineffektiv rotasjon av barnet og en langvarig frigjøringssfase (Henriksen, 2006).

Risvekkelse som bakgrunn for protrahert forløp

Mens karbohydratmetabolismen har vært gjenstand for stor forskning, har protein- og lipid -metabolismen og deres innflytelse hos gravide fått betydelig mindre oppmerksomhet. Overvekt er assosiert med uhensiktsmessige lipidnivåer og nyere studier har de siste årene rettet søkelyset på lipider som kolesterol og leptin for å forstå bakgrunnen for forlenget forløp på grunn av risvekkelse hos overvektige (Zhang, Bricker, Wray, & Quenby, 2007)

Kolesterol spiller en viktig rolle i å kontrollere glatt muskelsammentrekning ved at signaleffekten i myometriet hemmes av kalsium. Studier viser at evnen til uteruskontraksjon hos overvektige er vesentlig lavere enn hos normalvektige. Kalsium trenger ikke inn i livmoren i tilstrekkelig grad på grunn av høye kolesterolverdier. Mangelfull kalsiumtilførsel til celler i myometriet hos overvektige kvinner kan forklare den signifikant reduserte riaktiviteten i styrke og frekvens. Det er videre vist at jo større kolesterol påvirkning, jo lavere styrke i sammentrekningene (Zhang et al., 2007). Ny forskning hevder også at oxytocin- og østrogenreseptorene er modulert av kolesterol. Forhøyede kolesterolnivåer som forekommer spesielt hos overvektige gravide kvinner kan dermed bidra til fødselskomplikasjoner (Zhang,  Kendrick, Quenby, & Wray, 2007).

Leptin er et proteinhormon som produseres hovedsakelig i fettvev og gir signaler til sentralnervesystemet om kroppens energistatus. I laboratorieforsøk på human myometrium er leptin vist å ha en kraftig og forsterkende hemmende effekt på spontane og oxytocin-induserte kontraksjoner. Resultatet viste en signifikant reduksjon i frekvens og styrke av kontraksjoner under påvirkning av leptin. Forfatterne konkluderer med at denne hemmende effekten av leptin spiller en rolle i fødselsprosessen hos kvinner med fedme, og resulterer i høyere keisersnittfrekvens. Funnene fra denne studien viser at det er sannsynlig også andre lipider og hormoner produsert av fettvev kan påvirke uterin aktivitet i fødsel (Moynihan, Hehir, Glavey, Smith, & Morrison, 2006).

Epiduralanestesi

Et protrahert forløp stiller større krav til smertelindring fordi forhold som medikamentell ristimulering og nedtrenging av et stort foster gjennom fødselskanalen, kan bidra til at smerteopplevelsen intensiveres. Epiduralanestesi (EDA) viser seg å være nyttig ved kompliserte fødsler, men det endrer den normale prosessen til en medisinsk prosedyre (WHO, 1996).

EDA har en sterk sammenheng med risvekkelse som ofte forlenger fødselsforløpet. Funn fra det danske "Veprojektet" hvor over 6000 førstegangsfødende kvinner deltok, viste at risikoen for risvekkelse øker 5,5 ganger etter at det var justert for andre forhold som kunne ha innflytelse på forløpet. Hele 71,2 % av kvinnene som fikk EDA, ble diagnostisert med risvekkelse. Dette bekreftes av en svensk studie hvor behovet for ristimulering økte med 4-5 ganger når epidural var brukt. Det spekuleres i om lavere plasmakonsentrasjoner av oxytocin hos kvinner med epidural kan forklare risvekkelsen (Kjærgaard, 2009).

Crane et al. (2009) viste at hos kvinner med sykelig overvekt, var lav vektøkning i svangerskapet assosiert med mindre bruk av EDA (OR 0.34). På den annen side fant en irsk studie ingen signifikante forskjeller i epiduralbruk relatert til mors BMI (Sarkar, Cooley, Donnelly, Walsh, Collins, & Geary, 2007).

Anleggelse av epidural til kvinner med fedme kan være en stor utfordring, både i forhold til posisjonering og rett plassering av kateteret som kan føre til at den smertestillende effekten uteblir. Det foreligger motstridende funn om hvor god effekt epiduralanestesi har hos kvinner med fedme (Morin & Reilly, 2007).

Konsekvenser av overvekt for fødselsutfallet til mor

Overvekt kan komplisere utfallet av fødsel for mor med økt morbiditet og mortalitet som resultat. Postpartum blødning, perineale rifter og infeksjoner er i studiene vurdert som utfall av høy BMI i svangerskapet, men også spørsmålet om overvekt disponerer for en traumatisk fødselsopplevelse berøres.

Postpartum blødning (PPH)

En rekke studier påpeker sammenhengen mellom BMI > 30 og postpartum blødning. Et tallmateriale av 287 213 kvinner viste at frekvensen av postpartum blødning steg med økende BMI. Blant kvinner med fedme og sykelig fedme var sjansen for å få en postpartum blødning økt med henholdsvis 30 % og hele 70 % (Sebire et al., 2001). En studie fant at gjennomsnittsmengden for blodtap steg jevnt med økende BMI, men nådde først signifikant klinisk betydning ved fedme og sykelig fedme (Schrauwers & Dekker, 2009).

Kiran et al. (2004) viste en signifikant økning i blodtap ved BMI > 30, men disse forskerne fant ikke en økning i postpartum blødninger etter 24 timer, ei heller behov for blodtransfusjon. Også Denison et al. (2008) fant at kvinner med overvekt og fedme hadde økt risiko for postpartum blødning, men det var kun hos Bhattacharya et al. (2007) at resultatene var signifikante (OR 1.5). Ikke alle de inkluderte studiene viser likevel denne sammenhengen. Sarkar et al. (2007) fant ingen signifikant forskjell i blodtap i de ulike BMI-gruppene. Voldner et al. (2009) viste at blødning > 1000 ml var assosiert med høy fødselsvekt, ikke høy BMI.

Perineale rifter

Store rifter er som vist en risikofaktor for blødning, men også en selvstendig faktor for maternell morbiditet. I de inkluderte studier fant vi ingen klar sammenheng mellom overvekt og alvorlige perineale rifter. Rode et al.(2005) viste at førstegangsfødende hadde OR på 1,7 for rifter grad 3 og 4 sammenliknet med flergangsfødende, men ingen signifikant forskjell i alvorlige rifter ble funnet mellom de ulike BMI–gruppene. I en annen studie viste resultatene en liten økning i rifter grad 3 og 4 hos overvektige, men en nedgang hos kvinner med BMI > 30 i forhold til normalvektige (Crane et al., 2009). Usha Kiran et al. (2004) fant heller ingen signifikant økning av rifter grad 3 og 4 ved BMI over 30 i forhold til 20-30. Voldner et al., (2009) viser i sin studie at ikke høy BMI men liten grad av fysisk aktivitet før svangerskapet har en signifikant effekt på perineal rifter grad 3 og 4 (OR 6.1).

Infeksjoner

CEMACH rapporten (2007) rapporterer at kvinner med fedme har økt risiko for sårinfeksjon, og 73 % av alle mødredødsfallene relatert til sepsis var hos overvektige kvinner. Et fåtall av de inkluderte studiene i vår oppgave har sett på dette forholdet.

Usha Kiran et al. (2004) undersøkte sammenhengen mellom høy BMI og uterin-, sår-, og urintrakt infeksjon. Bortsett fra en økning i urintraktinfeksjon, fant han ikke at kvinner med BMI > 30 hadde økt risiko for postpartum infeksjoner. Hos de som gjennomgikk keisersnitt, var heller ikke sårinfeksjon signifikant forskjellig fra hos normalvektige kvinner. Seligman (2006) viste at jo høyere BMI, dess større risiko for infeksjon etter keisersnitt, men ikke i forbindelse med inngrepet. En noe høyere tendens til infeksjon etter vaginal fødsel ble sett hos kvinner som hadde en vektoppgang i svangerskapet regnet ut etter pregestasjonell vekt, men denne økningen var ikke klinisk signifikant. Sebire et al. (2003) fant derimot signifikant økt risiko for sårinfeksjon, urintrakt- og genitaltraktinfeksjon hos både overvektige og kvinner med fedme (OR 1.24 og 2.24).

Traumatisk fødselsopplevelse

Kun èn av våre inkluderte studier ser på sammenhengen mellom overvekt og utfall som kan relateres til en vanskelig og traumatisk fødselsopplevelse. Schrauwers & Dekker (2009) viste at psykiske problemer var mer vanlig hos overvektige kvinner enn normalvektige, med henholdsvis OR på 3.16, 3.53 og 4.17 i de ulike BMI – kategoriene. Kvinner med fedme og sykelig fedme hadde også større sannsynlighet for et lengre sykehusopphold.

Konsekvenser av overvekt for fødselsutfallet til barnet

Overvekt i svangerskapet kan gi alvorlige og irreversible skader hos barnet. Intrauterin påvirkning og utvikling av makrosomi, fødselsskader med asfyksi som mest fryktede konsekvens og forhold som gjør barnet mer utsatt for sykdom senere i livet kan alle være en direkte eller indirekte følge av mors overvekt.

Utvikling av makrosomi

Føtal makrosomi er klinisk svært viktig og frekvensen økende med variasjoner på verdensbasis mellom 5-20 %. Den høyeste forekomsten av barn født med fødselsvekt på eller over 4 kg finnes i Norden, og i de nordiske landene fødes 4-5 % med en vekt på 4,5 kg eller mer (Henriksen, 2008). Makrosomi er assosiert med økte induksjonsrater, operativ forløsning, obstruert fødsel, perineale rifter, anal sfinkter ruptur og pudendal nerveskade. Det makrosome barnet har økt risiko for føtal asfyksi, skulder dystoci, fødselskader og neonatal hypoglykemi (Jolly et al., 2003). Videre kan disse barna ha vedvarende plexusskader og økt mottakelighet for å utvikle diabetes, overvekt, metabolsk syndrom, astma og kreft senere i livet (Henriksen, 2008). 

Parallelt med økende frekvens av makrosomi relatert til hyperglykemi, er det gjennom nyere studier også funnet en sammenheng mellom høy BMI og makrosomi, uavhengig av diabetes. Maternell fedme er assosiert med en fordobling av LGA barn sammenliknet med normalvektige, noe som indikerer at overvekt kan ha innflytelse på ernæringsstatus og fosterets vekst som forskere ennå ikke kjenner bakgrunnen til (Rode et al., 2005). En norsk oversiktsartikkel viste at nettopp overvekt hos mor med endret metabolisme, spiller en sentral rolle i økningen av makrosomi (Henriksen, 2008). 

Som nevnt under bakgrunn viste Jolly et al. (2003) at makrosomi fører til både lengre åpnings- og frigjøringsfase, som igjen er forbundet med betydelig økt risiko for barnet. Henriksen (2006) hevder at økningen av store barn i Norge de siste tjue årene har ført en til en kraftig økning i antall keisersnitt, og Voldner et al.(2008) rapporterer at fysisk inaktivitet før svangerskapet kan bidra til føtal makrosomi. Økningen av LGA barn de siste 20 årene i Norge har ført til 1500 flere keisersnitt pr. år, noe som tilsvarer 20 % av alle keisersnitt (Henriksen, 2006).

Medfødte misdannelser og intrauterin fosterdød

Flere studier påpeker også en mulig sammenheng mellom overvekt og utvikling av misdannelser. Medfødte misdannelser er hovedgrunnen til intrauterin fosterdød, og en viktig medvirkende årsak til preterm fødsel og sykdom i barndomsårene. En studie fant at risikoen for å dø i løpet av første leveår var dobbelt så stor for barn født av kvinner med BMI > 30 som for normalvektige (Baeten et al., 2001). Andre studier har vist en sammenheng mellom fedme hos mor og dødfødsel eller neonatal død (Kristensen, Vestergaard, Wisborg, Kesmodel, & Secher, 2005). Risikoen for neonatal død er større hos premature barn født av overvektige mødre enn av slanke mødre. Det er antatt å ha sammenheng med det intrauterine metabolske miljø og barnets evne til å tilpasse seg etter fødselen (Sebire et al., 2001).

I en systematisk review og metaanalyse hvor i alt nærmere to tusen potensielle artikler ble vurdert, var resultatet at maternell fedme er assosiert med en økt risiko for strukturelle misdannelser, hovedsakelig neuraltube defekter (OR 1.87). Forfatterne konkluderer likevel med at den absolutte sammenhengen kan være liten og hevder at flere studier er påkrevd for å eventuelt fastslå en sammenheng mellom misdannelser og overvekt (Stothard, Tennant, Bell & Rankin, 2009).

Skulderdystoci

Maternell fedme er rapportert å være en risikofaktor for skulderdystoci og er som ovenfor nevnt en følge av makrosomi. Insidensen varierer med fødselsvekt og anslås til å komplisere 5-7 % av fødslene hvor barnets vekt er mellom 4 og 4, 5 kg, mot 0,3 % hvor barnet er mellom 2, 5 og 4 kg. Halvparten av tilfellene opptrer likevel hos normalvektige barn (ALSO).

Castro & Avina (2002) påpeker i sin reviewartikkel at frekvensen av skulderdystoci relatert til overvekt hos mor sjeldent er vurdert, og i studiene hvor skulderdystoci var et målt utfall ble ingen signifikant økning rapportert. Imidlertid viser de til hele 50 % risiko for skulderdysoci hos barn med fødselsvekt over 4500 gram født av diabetiske mødre!

I våre inkluderte kohortstudier fant vi kun én som omhandlet dette forholdet. Kiran et al., 2005 viser signifikant økt risiko for skulderdystoci hos kvinner med BMI > 30 sammenliknet med normalvektige (OR 2.9).

Dårlig apgar/asfyksi

Klinisk betyr asfyksi nedsatt oksygen i sentrale organers vev. Asfyksi er en av de fire viktigste årsakene til neonatale dødsfall globalt (Markestad, 2006).

Schrauwers & Dekker (2008) fant en signifikant forskjell i apgar score etter 1 minutt, hos kvinner med fedme og sykelig fedme sammenlignet med de øvrige BMI – gruppene. Apgar

I en annen studie som utforsket sammenhengen mellom økt BMI og komplikasjoner hos barnet, ble det funnet en signifikant forskjell i BMI gruppene vedrørende navlesnors pH mindre enn 7,1. Kvinner med fedme hadde størst risiko for å få et barn med lav navlesnors pH som indikerer føtal distress (Sarkar et al., 2007).

En tredje studie fra København hvor hensikten var å utforske sammenhengen mellom BMI før svangerskapet og under fødselen med komplikasjoner hos barnet, gav delvis motstridende funn. Resultatene viste ingen forskjell i vektgruppene normalvektig, overvektig og fedme når det gjaldt neonatal morbiditet målt ved apgar score, navlestrengs pH eller innleggelse på nyfødtintensiv avdeling. Barn som derimot var forløst ved vakuum eller akutt keisersnitt hadde en økt risiko for lav apgar score (OR 2.5 og OR 5.0) (Rode, et al, 2005).

Risikoen for asfyksi er en av faktorene som gjør at det er en økt forekomst av innleggelser på nyfødtintensiv avdeling hos barn av overvektige mødre (Sarkar et al., 2007).

Innleggelse nyfødtavdeling

Tall fra studier viser at flere barn av overvektige blir innlagt på nyfødtintensiv avdeling sammenlignet med normalvektige. Hovedårsaken for innleggelse er relatert til makrosomi, men kan også være som følge av prematuritet, lav apgar score, hyperbilirubinemi eller i sjeldne tilfeller misdannelser (Rode et al., 2005).

En irsk studie fra 2007 fant at førstegangsfødende kvinner til termin med BMI >30 oftere får et barn som trenger innleggelse på nyfødtintensiv avdeling enn kvinner med normal BMI. Videre viser funn fra studien en signifikant forskjell i navlestrengs pH mindre enn 7,1, hvor kvinner med BMI >30 hadde større sannsynlighet for å få et barn med lav navlestrengs pH sammenlignet med normal vektige (Sarkar et al., 2007).

I annen studie av kvinner med BMI > 40 ble 16 % av barna innlagt nyfødtintensiv sammenlignet med 4 % hos kvinner med BMI

Innleggelse på nyfødtintensiv avdeling hindrer den umiddelbare hudkontakten mellom mor og barn hvor grunnlaget for en vellykket amming legges (Romano & Lothian, 2008). Denne adskillelsen kan være spesielt uheldig hos overvektige kvinner da høy BMI har vist å både vanskeliggjøre en god ammestart og påvirke varigheten av ammeperioden negativt (Morin & Reilly, 2007).

 Senkonsekvenser / epigenetikk

Selv om arv og livsstil er viktige faktorer for å forklare hvorfor det er individuelle forskjeller i risikoen for å utvikle fedme, er det økende bevis som tyder på at genetiske endringer under tidlig fosterutvikling også spiller en viktig rolle. Epigenetikk handler om hvordan gener og arvelige egenskaper kan modifiseres uten at selve DNA i kjernen forandres. Epigenetiske prosesser intrauterint medvirker indirekte ved å endre risikoen for å utvikle fedme senere i livet (Gluckman & Hanson, 2008).

Genetiske endringer kan komme av ernæringsmessige faktorer som påvirker fosteret intrauterint og endrer genenes uttrykk. Gener er plastiske som betyr at de kan aktiveres eller deaktiveres avhengig av hvilken påvirkning de utsettes for. Endringene kan føre til endrede forutsetninger for egenskaper som for eksempel fedme, diabetes og enkelte kreftformer på lang sikt. Det er bevis for at epigenetiske endringer spiller en rolle i reguleringen av næring til fosteret i mors liv (Henriksen, 2008).

Et barn som eksponeres for et diabetisk miljø i livmoren kan ha økt risiko for å utvikle diabetes og overvekt senere i livet hvis forhold som livsstil, feilernæring og inaktivitet aktiverer den genetiske koding. Dette fører til en ond sirkel da døtre av overvektige, diabetiske mødre har økt risiko for selv å bli overvektige og utvikle diabetes, for deretter å føre arven videre til sine barn igjen. Fedme avler dermed mer fedme (Catalano, 2003).

Jordmors funksjon i fødsel hos overvektige kvinner

Et sentralt funn vedrørende jordmorfunksjonen er at ivaretakelse av overvektige kvinner i fødsel er en stor utfordring og et økende problem som innebærer alvorlig risiko for mor og barn. Nesten samtlige artikler etterlyser derfor oppdaterte retningslinjer og prosedyrer for å oppnå en bedre mulighet til å påvirke fødselsutfallet, hovedsaklig gjennom å redusere risiko for skade (Nøhr, 2009, Johnson, 2009, Kjærgaard, 2009, Morin & Reilly, 2007 Richens, 2008).

Flere av de samme forfatterne nevner også forebygging i svangerskapet som en svært viktig faktor for å begrense følgene av komplikasjoner assosiert med overvekt. Johnson (2009) hevder at jordmor er forpliktet i sin profesjonelle rolle til å ta opp vektproblematikken åpent da fordelene ved å gjøre det har stor påvirkning på det aktuelle svangerskap og videre helse. Kvinnene har rett på informasjon om komplikasjonene overvekt kan medføre, og flere av artikkelforfatterne snakker om hvordan denne informasjonen kan gis (Johnson, 2009, Morin & Reilly, 2008). Temaet bør bringes på bane gjennom saklige fakta på en positiv og ikke- fordømmende måte. Kvinnene bør oppfordres til hyppig kontakt i svangerskapsomsorgen og det anbefales oppfølging ved egne fedmepoliklinikker hvor personalet har spesialkompetanse (Richens, 2008). Et forebyggende perspektiv kan også ivaretas i barselomsorgen da jordmor har mulighet til å samtale og gi råd som kan virke som et insentiv til livsstilsendring med positive implikasjoner til et eventuelt neste svangerskap (Davis & Olson, 2009, Johnsen, 2009, Nøhr, 2009).

Ved ankomst til fødeavdelingen må jordmor vurdere hvilket fødepotensiale den overvektige kvinnen har og foreta en helhetlig risikovurdering. Dette fører til at jordmor bedre kan være forberedt til å forutse og håndtere komplikasjoner, samt planlegge et tverrfaglig samarbeid i fødselsforløpet (Richens, 2008).

Det er flere forhold som vanskeliggjør omsorgen som gis i fødselsforløpet. Johnson (2009) omtaler behov for tilpasset utstyr som store nok senger og blodtrykksmansjetter. Økt fettvev fører til at helt elementære tiltak som palpasjon og auskultasjon kan være vanskelig, og det kan derfor være krevende å vurdere rier og sørge for en god fosterovervåking. Overvekt stiller større krav til kliniske og tekniske ferdigheter. Derfor vektlegges behovet for en erfaren jordmor, samt obstetriker, anestesiolog og pediater (Richens, 2008, ).

Flere artikler (Duncan, & McEwan, 2004, Fraser & Chan, 2003, Kriebs, 2009) refererer til økt risiko for et protrahert fødselsforløp og muligheten for mislykket vaginal fødsel. Forfatterne påpeker hvor krevende det kan være å vurdere fødselens fremgang og i noen tilfeller av fedme kan det også være utfordrende å tilpasse en egnet fødestilling hvor jordmor har god oversikt (Kriebs, 2009) og kvinnen er komfortabel.

Flere studier har sett på ristimulering hos overvektige kvinner, også under påvirkning av epidural (EDA). Studiene konkluderte med at det er nødvendig med tilpassede kriterier for ristimulering hos overvektige, og spesielt ved epiduralbedøvelse (Duncan & McEwan, 2004, Kjærgaard, 2009). Ristimulering og behovet for individuelt tilpassede prosedyrer for overvektige omtales også i flere vitenskapelige artikler (Cedergren, 2009, Vahratian et al., 2004). Richens (2008) påpeker nødvendigheten av god smertelindring og anbefaler tidlig anleggelse av EDA for å være forberedt ved eventuelle komplikasjoner. Hun understreker viktigheten av at kvinnen er generelt godt smertelindret da risikoen også er større for instrumentell og operativ forløsning. Dette støttes også av Morin & Reilly, (2007).

Richens (2008) legger videre frem spesifikke forslag for klinisk praksis, fra svangerskap til barseltid slik at jordmor kan planlegge omsorgen til kvinner med høy BMI, og spesielt til de med fedme. Interessant for svangerskapet er rådet om økt folsyre dose (5 mg/dag) og at kvinner med alvorlig fedme bør vurderes å gi blodfortynnende behandling allerede fra 12. svangerskapsuke, især ved samtidig essensiell hypertensjon. Konkrete råd for fødsel er å være forberedt og ha beredskap på postpartum blødning, være bevisst muligheten for skulderdystoci, forebygge trykksår, profylaktisk bruk av støttestrømper, kontinuerlig fosterovervåking, samt at observasjoner hos mor bør inkludere respirasjonsfrekvens og bruk av pulsoksymeter for å kontrollere O2-metningen i blodet da spesielt det kardiovaskulære systemet hos overvektige kvinner kan forverres ytterligere av graviditet og fødsel. Morin & Reilly (2007) bemerker at jordmor bør være oppmerksom på at svært overvektige kvinner er mer utsatt for vena cava syndrom da de kan ha et tykt abdominalt fettlag som bidrar til trykk på uterus og igjen vena cava inferior.

Nøhr (2009) og Richens (2008) hevder at jordmødre og andre fødselshjelpere som har ansvaret for disse kvinnene må bringe overvektsproblematikken på banen slik at tilgjengelig kunnskap gjennom praktiske råd og god støtte kan danne grunnlag for en bedre fødselsomsorg

DISKUSJON

I dette kapittelet vil vi først diskutere metode og design. Dernest diskuterer vi hovedfunn. Vi diskuterer først forskningsspørsmål 1 i et biomedisinsk perspektiv. Deretter fremhever hva vi finner mest sentralt for jordmorfunksjonen, før vi diskuterer forskningsspørsmål 2 fenomenologisk. Fordi vi ønsker å diskutere litteraturens relevans for praksis, har vi valgt å integrere mulige konsekvenser for jordmorfunksjonene fortløpende i teksten, også under forskningsspørsmål 1.

Diskusjon av metode og design

Vårt store materiale bestående av 41 artikler ble valgt for å gi en bred belysning av problemstillingen. Artiklene ble lest grundig for ikke å utelate viktige poeng, og ved gjennomgang av resultatene søkte vi etter motstridende funn. Vi var derfor ikke kun opptatt av å bekrefte overvekt som risikofaktor. Da vi hovedsakelig fant sammenfallende resultater, vurderte vi en eventuell sammenheng til et lite forskningsmiljø fordi vi observerte at flere av forskerne var delaktige i flere studier og henviste til hverandres arbeid. Samtidig er det lite sannsynlig at dette har innflytelse på den vitenskapelige holdbarheten i resultatene ettersom de inkluderte kohortstudiene våre er vurdert til høy kvalitet. Trolig viser dette at overvekt innebærer nettopp så stor grad av risiko som er blitt presentert. Det er en styrke for metodedelen i studiet at vi har benyttet oss av Kunnskapssenterets sjekklister for kvantitativ forskning (2006).

Det kan hevdes at en todelt problemstilling er for krevende, ettersom vi ikke fant vitenskapelige artikler vedrørende jordmorfunksjonen. Vi holdt likevel fast på denne formuleringen da vi mener den er nyttig nettopp på grunn av det relativt fraværende jordmorperspektivet i resultatene. Det er imidlertid mulig at vi på et tidligere tidspunkt skulle åpnet opp for å benytte oss av artikler med indirekte relevans for å belyse del II av problemstillingen. Dette kunne på den annen side bidratt til en for bred tilnærming til oppgaven. De jordmorfaglige artiklene har varierende og begrenset vitenskapelig kvalitet, men i denne sammenheng er de likevel verdifulle da kvinnenes opplevelse og erfaringer beskrives. Artiklene er hovedsaklig kvalitative, og det er derfor vanskelig å generalisere funnene. Vi ønsker samtidig å fremheve at artiklene er publisert i jordmorfaglige tidsskrift og baserer seg på vitenskapelige funn.

En todelt teoretisk tilnærming både gjennom et biomedisinsk og et fenomenologisk perspektiv får frem utfordringen i ivaretakelsen av overvektige fødende på en god måte. Vi ser samtidig en potensiell svakhet ved at vi kun i begrenset grad har gått inn i de teoretiske perspektivene.

Etter å ha arbeidet med oppgaven i over tre måneder, synes litteraturstudie å være hensiktsmessig for å belyse del I av problemstillingen. Å besvare andre del av problemstillingen med samme metode, har derimot vært utfordrende, både relatert til søkeprosessen og til å kunne komme med en sammenfatning av funn. I diskusjonen av jordmors ivaretakelse av overvektige kvinner i fødsel fremkommer forslag som ikke alle er vitenskapelige, de kan derfor ikke brukes som et utgangspunkt for prosedyrer. I fremtidige praksisnære studier vil kvalitative data gjennom dybdeintervjuer av jordmødre og fødekvinner kunne belyse de fenomenlogiske aspekter bedre enn vi har hatt mulighet for i denne oppgaven. Vi håper likevel oppgaven kan bidra til å sette fokus på overvektige kvinner i fødsel og bidra til refleksjon over praksis.

Diskusjon av hovedfunn til forskningsspørsmål 1:

”Hvilken betydning kan overvekt i svangerskapet ha for fødselsforløpet og for utfallet av fødsel til mor og barn?”

I det følgende diskuteres de enkelte forhold relatert til overvekt som er vist å kunne ha innvirkning på fødselsforløpet. Videre diskuteres utfall av fødsel for mor og barn som kan relateres til overvekt.

Utfall for fødselsforløpet

Overtidighet og induksjoner

Resultatene viser signifikant økt risiko for både overtidighet og induksjon hos overvektige kvinner. Induksjon kan gjøres på bakgrunn av forhold som diabetes, preeklampsi, placentasvikt og overtidighet - som hos normalvektige kvinner, men frekvensen av tilstandene er økt hos overvektige. Overtidighet og induksjon av fødsel fører oftere til intervensjoner (Denison, 2008). Skal man så indusere en overvektig kvinne fremfor å la svangerskapet bli overtidig ved for eksempel mistanke om makrosomi? Vi identifiserer dette som et dilemma da fordelen vil være å redusere risikoen for obstruert fødsel med tilhørende komplikasjoner. Ulempen vil være å gripe inn i et forløp som har potensial til å utvikle seg normalt. Argumentasjonen kan være at det er viktigere å sikre et positivt utfall for mor og barn fremfor å avvente spontan fødselsstart. Videre kan den overvektige kvinnen selv ønske å bli indusert fremfor å ta sjansen på at barnet blir for stort til å fødes overtidig.

Induksjon er ikke en jordmorfaglig problemstilling da avgjørelsen foretas av lege, men jordmor er delaktig ved å ivareta kvinnene i fødsel. ”Induction of labour appears to be the starting point in the cascade of events” hevder Usha Kiran et al., (2005). Dette er en velkjent problemstilling som STORK studien illustrerer ved at 1/3 av induksjonene på Rikshospitalet ender i keisersnitt (Voldner et al., 2009). Det finnes ingen norsk statistikk (Medisinsk fødselsregister) på hvor mange av induksjonene hos overvektige som ender i keisersnitt, men det er grunn til å anta at dette er høyere da de i utgangspunktet har betydelig økt risiko for keisersnitt. Dette skaper et vanskelig dilemma da hensikten om å redusere risiko igjen bidrar til økt grad av risiko! Schrauwers & Dekker (2008) tydeliggjør dette ved å stille spørsmålstegn ved at så mange overvektige kvinner induseres da det ikke finnes sikkert belegg som indikerer at dette er en effektiv og trygg metode for å redusere fødselskomplikasjoner. Tvert i mot kan induksjon føre til ytterligere komplikasjoner (Usha Kiran et al., 2005).

Det er videre ukjent årsak til at overvektige kvinner har mindre sannsynlighet for spontan fødselsstart (Schrauwers & Dekker, 2008). Denison et al.(2008) indikerer at østrogen konsentrasjon i fettvev bidrar til en reduksjon av sirkulerende østrogen hvilket skal øke i forkant av en normal fødselsstart samt en endret østrogen/progesteron ratio. Forfatteren påpeker videre at andelen kvinner med BMI over 35 i første trimester som gikk i spontan fødsel til termin, var 50 % lavere enn hos de med normalvekt. Mulig skyldes dette også biokjemiske forstyrrelser da vi i oppgaven har vist hvilken konsekvens blant annet fettstoffer kan ha på uterin aktivitet? Andre forklaringer kan være et manglende hormonelt samspill mellom mor og barn og at kvinnen ikke føler seg psykisk rede for fødsel. Induksjon er forbundet med vanskeligheter hos overvektige (Schrauwers & Dekker, 2008). Dersom kvinnen er engstelig, noe som er sannsynlig der induksjon foretas på bakgrunn av patologi, kan dette føre til en traumatisk fødselsopplevelse. Her mener vi jordmors rolle blir sentral i forhold til å støtte opp om kvinnens fødeevne og opplevelse av kontroll til tross for at forløpet blir ”styrt”.

De samme mekanismene kan, i tillegg til misdannelser, være årsak til økt forekomst av preterm fødsel hos overvektige som omtales i flere av studiene. Vi diskuterer ikke denne faktoren eller prematuritet videre da omsorgen i fødsel ikke vil skille seg vesentlig fra omsorgen som gis normalvektige kvinner. Derimot er preterm fødsel en faktor som ytterligere kan komplisere et risikofylt forløp og bidra til en traumatisk fødselsopplevelse.

Operativ og instrumentell forløsning

Det har vært stor fokus på forhold som kan føre til operativ forløsning i obstetrikken. Resultatene er sammenfallende til Poobalan et al. (2009) som hevder at risikoen for både elektiv og hastesnitt øker med økende BMI, og hos overvektige økt med hele 50 %!

Sannsynligvis er ikke sammenhengen mellom stor vektoppgang i svangerskapet og risikoen for keisersnitt like kjent i praksis? Dette kan selvfølgelig relateres til at Norge ennå ikke har nasjonale anbefalinger for vektoppgang i svangerskapet. Stotland, Hopkins & Caughney (2004) viste at høyere vektoppgang i svangerskapet enn anbefalt, økte risikoen for keisersnitt. Det kan derfor være svært hensiktsmessig å implementere disse anbefalinger til norske retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Anbefalt vektøkning i svangerskapet er i følge Cedergren (2009) noe varierende, men tendensen er klar til å begrense vektøkningen hos overvektige til 9 kg og ved fedme til 6 kg. Castro & Avina (2002) påpeker at personer med fedme som får råd og veiledning hadde større sannsynlighet for å gå ned i vekt enn de som ikke mottok slik informasjon. Mange har hevdet at svangerskapet ikke er rett tidspunkt for vektreduksjon, men Richens (2008) mener det er på tide å avlive myten om at vektreduksjon i svangerskapet er uforsvarlig og ikke kan gjennomføres trygt.

Det er et nasjonalt mål å redusere keisersnittsfrekvensen og gevinsten ved en reduksjon vil være enda større hos overvektige kvinner grunnet økt risiko for komplikasjoner både under og etter inngrepet (Sheiner et al., 2004). Samtidig ser vi at å redusere frekvensen hos overvektige kan være en stor utfordring da resultatene viser betydelig økt sjanse for et mislykket vaginalt forløp. Kun 36,7 % av alle kvinner med BMI > 40 hadde et normalt vaginalt forløp, mot 76 % hos normalvektige (Schrauwers & Dekker, 2009). Overvekt gir derfor økt risiko for et hastekeisersnitt støttet av flere studier (Jensen et al., 2003, Roman et al., 2008, Sheiner et al., 2004) som synliggjør en annen utfordring da resultatene viser at keisersnitt hos overvektige kvinner krever erfarent personell og god tilrettelegging (Castro & Avina, 2002, Johnsen, 2009, Richens 2008)

Kan kunnskapen om at overvekt gir høyere frekvens av keisersnitt, selv uten patologi, føre til lavere terskel for inngrep (Jensen et al., 2003, Sheiner et al., 2004, Roman et al., 2008)? At vi gir fortere opp? Ved ivaretakelse av risikofødende vil jordmor planlegge omsorgen med tanke på at komplikasjoner kan oppstå. Fordi forløpet hos overvektige kvinner er forbundet med risiko for komplikasjoner og intervensjoner, kan det da være at jordmor ikke vil ta unødvendig risiko med å vente for lenge? Kan kunnskap bli til frykt? Denne risikoen for komplikasjoner hos kvinner med fedme kan muligvis også påvirke obstetrikerens beslutning om å utføre keisersnitt. Fordi det kan være usikkerhet rundt jordmors vurderinger av forløpet underveis, vil det også være større feilmarginer, som kan føre til problemer med å stole på egne og andres vurderinger. Dette kan forsterke den underliggende angsten. Jordmor kan også tenke på reaksjoner i ettertid hvis noe går galt, både fra kolleger og foreldre.

Protrahert forløp

Resultatene som viser at overvektige kvinner utvikler et protrahert fødselsforløp gjennom obstruktive forhold og risvekkelse er svært interessante. Makrosomi er vist å føre til en signifikant lengre åpnings- og frigjøringsfase og flere intervensjoner i forløpet (Jolly et al., 2003). Et stort barn i kombinasjon med økt fettvev i bekkenet kan naturligvis skape et mekanisk misforhold mellom barnet og fødselskanalen. Seligman et al. (2006) nevner også som eneste forfatter økt sjanse for at overvektige har en stiv benstruktur. Kan dette også relateres til redusert plasmaøstrogen hos overvektige som fører til manglende fysiologisk bekkenløsning?

Grunnet økt fettvev kan det være en utfordring for jordmor å vurdere descens og innstilling ved vaginalundersøkelse. Da estimering av makrosomi gjennom palpasjon og UL også kan være vanskelig hos overvektige, må jordmor være spesielt bevisst muligheten for et protrahert forløp gjennom misforhold mellom barnet og fødselskanalen. Dersom det foreligger fødselssvulst samtidig med at hodet står høyt, bør jordmor tenke feilinnstilling og en stor fødselsvulst alene kan indikere obstruert fødsel (Henriksen, 2008).

I følge Henriksen (2006) kan fysisk inaktivitet påvirke funksjonen til levator ani muskulaturen og føre til ineffektiv rotasjon med feilinnstillinger. Å oppmuntre og tilrettelegge for mobilitet kan fremme barnets rotasjon og descens gjennom bruk av tyngdekraften. Lavere grad av fysisk aktivitet hos overvektige (Haakstad et al., 2007), kan resultere i mindre utholdenhet og muligens lavere evne til å takle smerter gjennom fysiske anstrengelser. Kan en fysisk sliten mor også innebære en sliten uterus? Dårlig fysisk form kan på bakgrunn av dette være et forhold som bidrar til protrahert forløp eller et mislykket vaginalt forløp.

Resultatene viser at overvektige kvinner har dårligere rier i åpningsfasen (Cedergren, 2009), og en signifikant lengre åpningstid frem til 6 cm sammenlignet med normalvektige (Vahratian et al., 2004). Buhimschi et al. (2004) fant ingen forskjell i intrauterin trykk hos kvinner med fedme i frigjøringsfasen og konkluderte med at overvektige ikke er dårligere til å trykke. Forhold beskrevet ovenfor kan likevel bidra til en lengre frigjøringsfase. Imidlertid har flere studier vist redusert uterin kontraktilitet i styrke og frekvens hos overvektige kvinner som et resultat av uhensiktsmessige kolesterol og lipidnivåer (Zhang et al.,2007, Zhang et al.,2007, Moynihan et al., 2006).

Samtlige studier som omhandler risvekkelse viser at overvektige kvinner oftere har behov for oxytocinstimulering. Cedergren (2009) hevder at utilstrekkelige rier fremfor protrahert forløp er signifikant relatert til mors BMI, og påpeker behov for mer kunnskap vedrørende oxytocinstimulering i forhold til mors BMI.

I dag behandles alle fødende ut fra samme kriterier for ristimulering. Ristimulering innebærer samtidig overvåking av barnet med CTG eller STAN for å avsløre tegn på føtal distress. Kunne prosedyrene derfor omfatte en mulighet for høyere dosering av oxytocin hos overvektige kvinner såfremt barnet har det bra? Dette kan redusere risikoen for økt grad av inngripen og et mislykket vaginal fødselsforløp - nettopp relatert til dårlige rier, og burde være innen rekkevidde da det ved dosering av mindre potente medikamenter tas hensyn til faktorer som kan påvirke plasmakonsentrasjon og effekten av behandlingen. Behovet for økt oxytocindosering forsterkes av funn som viser at forhøyede lipidnivåer hindrer oxytocinets evne til å fremme gode rier (Moynihan et al., 2006, Zhang et al., 2007). Vahratian et al. (2004) presiserer at ristimulering doseres uavhengig av vekt fordi man er redd for å overdosere.

Da det ristimulerende medikamentet Syntocinon benyttes ved nærmere 30 % av alle fødsler i Norge er det påfallende at det ikke finnes konkrete, nasjonale prosedyrer for bruken. Imidlertid er oxytocin et uregistert preparat som benyttes ved godkjenningsfritak. Det innebærer at det er opp til hvert enkelt sykehus å fastsette rutinene for hvordan legemidlet skal brukes (Grønset, 2009). Kjærgaard (2009) påpeker at lavere plasmakonsentrasjon av oxytocin hos kvinner som får epiduralbedøvelse (EDA) kan forklare økt grad av risvekkelse, noe som også nødvendiggjør egne prosedyrer for ristimulering under påvirkning av EDA.

Gjennom samtale med jordmor Voldner har vi fått vite at bruken av EDA er assosiert med høy fødselsvekt. Imidlertid viser resultatene ingen klar sammenheng med at kvinner med høy BMI oftere får EDA, men på bakgrunn av assosiasjonen til risvekkelse og protrahert forløp, kan det være nærliggende å anta økt behov for smertelindring. Flere av de jordmorfaglige artiklene påpeker utfordringene ved anleggelse av EDA, da økt fettvev kan vanskeliggjøre plasseringen av kateteret og øke risikoen for komplikasjoner (Morin og Reilly, 2007). Kriebs (2009) sier at EDA oftere mislykkes hos overvektige kvinner. Richens (2008) kommer med anbefaling om at overvektige kvinner bør få anlagt epidural tidlig i forløpet. I lys av utfordringen som antydet ovenfor og økt risiko for operativ og instrumentell forløsning, kan dette være hensiktsmessig, men da vi vet at EDA er sterkt forbundet med risvekkelse, kan man likevel stille spørsmål ved denne anbefalingen. Vil EDA forstyrre et forløp som har potensial til å utvikle seg normalt? Og hva med de tilfeller der kvinnen ikke selv ønsker EDA, skal man da argumentere for?

Utfall for mor

Postpartum blødning (PPH)

Postpartum blødning er en av de mest fryktede komplikasjonene til svangerskap og fødsel. Fordi blodsirkulasjonen til placenta er 600 ml /minutt kan kvinnen miste alarmerende stort blodvolum på kort tid og WHO har estimert at 125 000 kvinner dør hvert år som følge av blødning relatert til fødsel (Bergsjø, 2004). Resultatene viser noe motstridende funn, men flertallet av studiene påpeker imidlertid en signifikant sammenheng mellom BMI og PPH. Schrauwers & Dekker (2009) viser et signifikant blodtap ved fedme og sykelig fedme sammenliknet med normalvektige.

Postpartum blødning kan være en svært skremmende opplevelse og komplisere barseltiden med potensielle følger for reproduktiv helse. Kunnskapen om økt risiko for blødning hos kvinner med høy BMI tydeliggjør derfor hvor viktig forebygging er. Richens (2008) hevder at alle overvektige kvinner bør behandles som postpartum blødere i aktiv fødsel som blant annet innebærer uteruskontraherende medikamenter (misoprostol/oxytocin) etter forløsning.

Voldner et al. (2009) hevder at ikke økt BMI, men protrahert forløp er en viktig årsak til blødning. Andre risikofaktorer for blødning er blant annet oxytocinstimulering, EDA , preeklampsi, rifter, instrumentell forløsning og makrosomi (Faxelid, 2004) som alle kan relateres til overvekt, og bør foreberede jordmor på risikoen for postpartum blødning, spesielt relatert til atonisk uterus. Makrosomi kan relateres til overstrekking av uterus, og forklare økt blodtap gjennom større såroverflate etter placenta i uterus (Jolly et al., 2003).

Jordmor bør være oppmerksom på overvektige kvinner som får antikoagulasjonsbehandling i svangerskapet, da dette kan bidra til større blodtap etter fødsel. Unormal lang koagulasjonstid fra innstikksted eller rifter kan indikere en kvinne som er disponert for blødning. Nettopp risikoen for postpartum blødning kan være årsaken til at antikoagulasjonsbehandling ikke er rutine. Vi ønsker å presisere at vi mangler den medisinske kunnskapen for å kunne støtte oss til konkrete anbefalinger om tromboseprofylakse i svangerskapet, men identifiserer dette som et dilemma. Et jordmorfaglig tiltak uten denne effekten er bruk av støttestrømper i fødsel (Richens, 2008).

Perineale rifter

Mens fysisk inaktivitet er vist å være en uavhengig risikofaktor for perineale rifter grad 3 og 4 (Voldner et al., 2009), har studiene ikke påvist en klar sammenheng mellom økt BMI og rifter. Da vi vet at fysisk aktivitet bidrar til god blodtilstrømning perifert, kan det tenkes at lite fysisk aktivitet bidrar til rifter gjennom redusert blodtilstrømning? Store rifter er forbundet med økt maternell morbiditet (Voldner et al.), og da overvektige kvinner har økt risiko for infeksjoner, er dette en ytterligere faktor som viser verdien av å forebygge rifter. I fødsel kan infeksjonsfaren reduseres ved at jordmor er bevisst aseptiske teknikker. Ved mistanke om makrosomi samtidig med stramme perineale forhold i utskjæringen, mener vi jordmor kan vurdere å utføre en episiotomi. Videre er fokus på støtteteknikker og barnets utskjæringshastighet viktig, men dette er ikke forhold som skiller seg fra fødsel hos normalvektige. Vårt inntrykk er at kvinner er svært opptatt av denne problematikken. Kan derfor informasjon om betydningen av fysisk aktivitet være et insentiv til at kvinnene selv forebygger ved å øke aktivitetsnivået?

Infeksjon

Videre i resultatdelen har vi sett på risikoen for infeksjoner hos overvektige kvinner. CEMACH rapporten (2007) viste økt risiko for sårinfeksjon og høye dødstall relatert til sepsis. Imidlertid er resultatene noe motstridende. Seligman et al. (2006) påviste økt risiko for infeksjon etter keisersnitt, og blant flere nevner Castro & Avina (2002) at kvinner med fedme som gjennomgår keisersnitt bør få antibiotikaprofylakse, også ved elektive inngrep.

Et langvarig fødselsforløp er også en medvirkende årsak til infeksjon. Som et resultat av dette har vi ved flere tilfeller erfart at kvinnen reagerer med feber og må antibiotikabehandles.  Morin & Reilly, (2007) påpeker også at antall vaginalundersøkelser øker muligheten for inntregning av patogene bakterier. Fordi det kan være spesielt vanskelig å vurdere fremgang hos overvektige kvinner kan dette føre til at jordmor vaginalundersøkelser hyppigere for å sikre funn. Dette kan skape et dilemma i forhold til økt risiko for endometritt og krever særs god hygiene. Det er også verdt å merke seg at kvinner med diabetes har økt risiko for infeksjoner. Kiran et al. (2005) har påvist en økt risiko for urintraktinfeksjoner hos overvektige kvinner postpartum. Vi mener derfor at jordmor bør være spesielt bevisst på hygiene også ved kateterisering, både under fødsel og i forkant av keisersnitt. Disse kvinnene bør også informeres om betydningen av væsketilførsel og gode vannlatingsrutiner postpartum.

Traumatisk fødselsopplevelse

Til tross for at kun én studie berører dette forholdet, er spørsmålet om overvektige har økt risiko for en traumatisk fødselsopplevelse av stor betydning for jordmorfunksjonen. Nystedt (2005) slår fast at risikoen for en negativ fødselsopplevelse øker ved et langvarig forløp. Vi tror at jordmor kan redusere risikoen for en negativ fødselsopplevelse gjennom å forebygge et protrahert forløp og være foreberedt på å iverksette tiltak ved komplikasjoner. Hva den enkelte kvinne kan oppleve som traumatisk, vil likevel variere. Noen kvinner er svært redd for å gi fra seg kontrollen, og kan oppleve det som skremmende hvis smerter eller intervensjon i forløpet fører til en opplevelse av nettopp dette. For andre kan traumet være et direkte resultat av komplikasjoner som kan både oppleves som, og være en reell trussel mot selve livet. Opplevelse av stigma og et ambivalent forhold til egen kropp, kan også bidra til en vanskelig opplevelse.  Psykiske problemer postpartum er mer vanlig hos overvektige (Schrauwers & Dekker, 2009) og fordi obstetriske intervensjoner øker prevalensen av posttraumatisk stressyndrom (Olde & Kleber, 2006) mener vi det kan være en økt sannsynlighet for traumatisk fødselsopplevelse hos overvektige kvinner. Å forebygge dette og samtidig øke sannsynligheten for en positiv fødselsopplevelse krever en åpen relasjon mellom jordmor og kvinnen - et forhold vi vil drøfte under forskningsspørsmål 3.

Utfall for barnet

Utvikling av makrosomi og skulderdystoci

Høy BMI er en risikofaktor for makrosomi og frekvensen øker med økende BMI. Makrosomi øker risikoen for obstruert fødsel og andre fødselskomplikasjoner. I følge Gunderson (2009), bør jordmor være forberedt på skulderdystoci og neontatal hypoglykemi, uavhengig om det foreligger svangerskapsdiabetes eller ikke.

Voldner et al. (2008) hevder at frekvensen av makrosomi er økende, men underveis i arbeidet med denne oppgaven, skrev Aftenposten (oktober 2009) ”Nyfødte barn veier stadig mindre”. Da vi kontrollerte utsagnet på Folkehelseinstituttet (06.10.2009) kunne vi lese at gjennomsnittlig fødselsvekt nådde toppen i år 2000, og har siden sunket til en gjennomsnitts vekt på 3475 gram, like lavt som på begynnelsen av 1990-tallet. Dette kan muligens tilskrives at mor har byttet ut brus med vann og i større grad er fysisk aktiv. Økt oppmerksomhet rundt problematikken og behandling av svangerskapsdiabetes med insulin fremfor diett, kan også ha bidratt til at det i dag fødes færre barn med makrosomi (Davis & Olson, 2009).

Denne nedgangen synes vi er gledelig, men vi undrer oss over om tendensen gjelder hele befolkningen og alle samfunnslag?  Artikkelen Ethnic differences in obesity among immigrants from developing countries, in Oslo, Norway viser at over halvparten av kvinner i fertil alder fra to av våre viktigste innvandrergrupper, Pakistan og Sri Lanka, har BMI over 30 (Kumar, Meyer, Wandel, Holmboe-Ottesen, 2006). Makrosomi blir i flere artikler drøftet som mulig å forebygge i svangerskapet (Henriksen, 2008, Voldner, 2009). Har denne kunnskapen nå nådd ut til fastleger og jordmødre i svangerskapsomsorgen slik at informasjon om betydningen av kosthold og fysisk aktivitet bringes videre til gravide? Kan dette være første skritt i riktig retning med å forebygge komplikasjoner relatert til overvekt?

Fordi Henriksen (2006) anslår at 20 % av alle keisersnitt er et resultat av LGA- barn, kan man da tenke seg at antallet keisersnitt i fremtiden vil reduseres? Tilsvarende kan antas ved skulderdystoci- en av de mest fryktede obstetriske komplikasjoner som jordmor må kunne håndtere. Selv om få studier omhandlet forholdet, viser våre funn tydelig økt risiko for skulderdystoci hos overvektige (Kiran et al., 2005), derfor vil en reduksjon i frekvensen av makrsosomi være gunstig. Denne sammenhengen kan gi konsekvenser for fødestilling, men vi ser samtidig at alternative fødestillinger kan være utfordrende hos overvektige kvinner.

Medfødte misdannelser og intrauterin fosterdød

Den absolutte sammenhengen mellom overvekt og risiko for misdannelser er liten, og flere studier er påkrevd for å kunne vise denne sammenhengen (Stothart el al., 2009). Vi går ikke videre inn i problemstillingen, men da misdannelser forekommer fire gangere høyere i diabetes svangerskap, ønsker vi å fremheve betydningen av god blodsukkerkontroll (Henderson & MacDonald, 2004).  Skulle misdannelser eller intrauterin fosterdød oppstå hos overvektige kvinner, vil omsorgen jordmor gi ikke skille seg fra den omsorg som gis normalvektige kvinner.

Dårlig apgar/asfyksi

Vi har gjennom forelesning lært at overvekt er en risikofaktor for utvikling av asfyksi (Haugan/jan.2009). To studier har påvist en sammenheng mellom kvinner med fedme og henholdsvis lav navlesnors pH og lav apgar score etter 1 minutt (Sarkar et al., 2007, Schrauwers & Dekker, 2009), mens en tredje studie (Rode et al., 2005) ikke kunne påvise denne sammenhengen utover ved vakuum eller keisersnittsforløsning. Da overvekt medfører en risiko for protrahert forløp som stiller økt krav til intakte oksygenreserver hos barnet, må jordmor være spesielt oppmerksom på fosterets tilstand ved intervensjoner som ristimulering. Henriksen (2008) påpeker at makrosome barn kan være mer sårbare i fødselsforløpet da oksygenbehovet er høyere enn hos normalvektige. Preeklampsi og hyperglykemi kan påvirkee barnets forutsetninger for fødsel, derfor er kontinuerlig overvåking ved risikofødsler en trygghet, da det tidlig kan avsløre tegn på føtal distress og signalisere når det er behov for å tilkalle hjelp av obstetriker.

For å sikre god oksygentilførsel til barnet, kan jordmor bevisstgjøre kvinnen på hensiktsmessig pusteteknikk. Stillingsendring fra ryggeleie kan fremme respirasjon og motvirke vena cava syndromet som overvektige kvinner er ekstra utsatt for grunnet abdominalt fettvev (Morin & Reilly, 2007).

Innleggelse nyfødtavdeling

Studier viser at flere barn av overvektige kvinner innlegges på nyfødtavdeling, noe som kan bety at disse barna er sårbare ved fødsel (Rode et al., 2005, Sarkar et al., 2007, Kumari, 2001). Komplikasjoner relatert til overvekt i svangerskapet kan føre til behov for overvåking og intensivbehandling. Da innleggelse på nyfødtavdeling innebærer atskillelse fra mor og barn, har jordmor en viktig oppgave i å tilrettelegge for hudkontakt, og å fremme etablering av amming. Vi ser at dette kan innebære praktiske utfordringer, spesielt der forløpet har vært komplisert. Vi går ikke videre inn på forhold vedrørende amming i denne oppgaven, men vi vet at atskillelse umiddelbart etter fødsel kan påvirke opplevelsen av, og varigheten av ammeperioden. Castro & Avina (2002) understreker betydningen av amming da det har vist seg å fremme vektreduksjon postpartum samtidig som barnets sannsynlighet for å utvikle fedme reduseres. Sistnevnte forhold belyses også i epigenetikken gjennom Gluckman (2008) og Henriksen (2006) som viser at det intrauterine miljøet hos overvektige kan endre risikoen for at barnet utvikler sykdom og overvekt senere i livet. I likhet med Johnson (2009) tror vi at slik informasjon i svangerskapet, kan være en motivasjonsfaktor for å redusere vekten og bidra til at kvinnen opplever trygghet og tillit til egen mestring.

Tolkning av hovedfunn for jordmorfunksjonen

Vi har i diskusjonen kommentert fortløpende hva funnene kan innebære for jordmorfunksjonen, men vi ønsker å fremheve hva vi finner mest sentralt. Det har vært interessant å arbeide med problematikken for å oppdage at tilnærmet alle utfallene kan knyttes til et protrahert forløp, en hyppig jordmorfaglig problemstilling.

Resultatene viser at åpningsfasen mellom 4-7 cm kan forlenges hos overvektige kvinner, en periode hvor jordmor gjerne går til og fra fødestuen. Som følge av dette bør jordmor tilstrebe så stor grad av tilstedeværelse som mulig for å hindre utviklingen av risikofaktorer, og gi forebyggende omsorg blant annet gjennom å ivareta kvinnens basale behov, støtte og trygge henne.

Å forebygge et protrahert forløp er den faktoren som kan ha størst betydning for å redusere risikoen for fødselskomplikasjoner for mor og barn. Samtidig som vi mener at spesifikk kunnskap om overvekt vil kunne styrke jordmors handlingsberedskap, er det positivt å oppdage at jordmor langt på vei har mulighet for å ivareta overvektige kvinner i fødsel ut fra generell jordmorkunnskap, erfaring og et risikoperspektiv. Evnen til å vurdere risiko, se helheten og vite når man skal tilkalle hjelp er en del av jordmors profesjonelle yrkesutøvelse og nødvendig for å nå målet om en frisk mor og et friskt barn.

Diskusjon av hovedfunn til forskningsspørsmål 2:

 ”Hvordan kan jordmor møte den overvektige kvinnen i fødsel for å bidra til å redusere risiko og fremme en god fødselsopplevelse?”

Så langt i oppgaven har hovedfokuset vært på komplikasjoner og risiko, og hvordan jordmor kan forebygge dette gjennom adekvate tiltak. Dette er i tråd med, som antydet under punkt 2.5, den biomedisinske tenkningen i helsefag. Fordi overvekt i stor grad er assosiert med komplikasjoner, er forebygging av risiko en svært viktig strategi for å hindre et mislykket vaginalt forløp som kan ende i operativ forløsning eller uønsket utfall for mor og / eller barn. Samtidig kan et forebyggende perspektiv også ivaretas gjennom å fokusere på helsefremmende faktorer. Dette fokuset trenger ikke være i motsetning til det biomedisinske eller sykdomsforebyggende perspektivet, og vi vil derfor ikke argumentere for at denne strategien skal erstatte risikofokuseringen, men ivaretas parallelt som nevnt tidligere. Mæland, (1999: s 14) poengterer dette ved å si ”som komplementære strategier kan de støtte opp om og påvirke hverandre”.

Å skulle ivareta disse perspektivene parallelt kan være krevende i en teoretisk oppgave, men enda mer utfordrende i praksis. På mange måter befinner jordmorrollen seg i et skjæringspunkt mellom disse tilnærmingene. Likevel vil vi våge å hevde at ivaretakelse av begge perspektivene er en naturlig del av jordmors arbeidshverdag, og at det fenomenlogiske perspektivet med bruk av positiv psykologi og helsefremmende faktorer er integrert i jordmors møte med alle fødekvinner. Denne måten å tenke på tror vi er avgjørende for om kvinnen får en god opplevelse av fødselen. Det handler ikke bare om å forebygge en traumatisk fødselsopplevelse ved å redusere risiko, det handler i enda større grad om å fremme en positiv fødselsopplevelse gjennom støtte, tilstedeværelse og hvordan jordmor bruker seg selv i møte med en overvektig kvinne i fødsel.

I følge Blåka (2002) er relasjon et viktig stikkord innenfor fenomenologien. Hun hevder at dette handler om å se pasientens symptomer, i dette tilfellet hennes overvekt, samtidig som hennes opplevelse av situasjonen kommer frem. Som vi tidligere har skrevet kan utfordringen i en risikofødsel være nettopp dette å se og ivareta hele kvinnen fremfor kun å ha fokuset rettet mot risiko for komplikasjoner. En av målsetningene innenfor positiv psykologi er å finne frem til hva som gir enkeltindividet styrke (Brudal, 2006), og ved å sette fokus på mestring og kvinnens potensiale, kan jordmor bidra til skape en god atmosfære hvor kvinnen bevarer troen på egen fødekraft. Dette dreier seg i stor grad om erkjennelse av kvinnen og empati. ”Empati innebærer at jordmor makter å sette seg inn i kvinnenes situasjon slik den fremstår for henne”. Å møte kvinnen med respekt og empati er fundamentalt for at kvinnen skal få en god fødselsopplevelse. For mange kvinner kan det være en barriere i seg selv å kle av seg, og for overvektige kan som nevnt forholdet til egen kropp være vanskelig, spesielt dersom de opplever å bli stigmatisert for vekten. Holdninger kan signaliseres uten at noe blir sagt. Dersom fødestua mangler egnet fødeseng eller utstyr som store mansjetter, vil dette sende ut negative signaler, både til kvinnen som individ og ved at avdelingen ikke kan ivareta overvektige fødende på en optimal måte.

Vi har flere ganger nevnt betydningen av god kunnskap for å forebygge et uheldig fødselsutfall. Hvordan jordmor anvender og formidler denne kunnskapen har også betydning for utfallet. Vi mener at det er mulig å unngå å uroe kvinnen selv om forløpet krever intervensjon. Jordmor kan gjerne være direkte og konstatere faktiske forhold, men informasjon bør være saklig og man kan styre unna ord som risiko, komplikasjoner og uheldig utfall. Alle har rett på informasjon, men bakgrunnen for hvordan jordmor ivaretar overvektige fødende bør formidles i et forsøk på å trygge kvinnen fremfor å uroe henne. Dette kan gjøres ved at vi informerer godt om ristimulering og overvåking med indikasjon i å sikre fremgang og sørge for at barnet har det bra, fremfor risikoen for komplikasjoner. Vi mener at det legges til rette for en god opplevelse i fødsel ved at jordmor primært kommuniserer med et positivt fortegn.

Fødsel hos en overvektig kvinne stiller større krav til jordmor vedrørende det relasjonelle aspektet i form av tilstedeværelse, kommunikasjon, samhandling og styrke kvinnens opplevelse av mestring. Selv om jordmor kan være bekymret og risikofokusert må ikke det overføres til kvinnen og paret som kan uroes av intervensjoner i forløpet. Jordmor må heller ikke miste troen på kvinnens fødeevne. Et viktig perspektiv jordmor ivaretar er at selv om overvekt gir høy grad av risiko for fødselsforløpet, er samtidig sjansen for et normalt vaginalt forløp stort. Sheiner et al. (2004) påpeker at overvektige kvinner bør få en fair sjanse til å føde vaginalt. Tidligere stilte vi spørsmålet om kunnskap kan bli til frykt? Vi tror at dersom jordmor klarer å bruke seg selv og kunnskapen om sammenhengen mellom overvekt og fødselskomplikasjoner til å planlegge omsorgen ut ifra kvinnens helhetsbilde, kan kunnskap derimot bli til trygghet for både kvinnen, barnet og jordmor selv. Denne kunnskapen kan både hentes fra en biomedisinsk tilnærming fra forskningsspørsmål 1, og en fenomenologisk tilnærming fra forskningsspørsmål 1. På den måten kan jordmor være trygg på at hun ivaretar overvektige kvinner i fødsel og bidrar til å sikre et best mulig utfall.

Implikasjoner for videre forskning og forebyggende arbeid

Vi ser et behov for randomiserte kontrollerte studier (RCT) innen dette feltet. Disse studiene er rangert som beste forskningsdesign til å vitenskapelig vurdere effekten av en gitt behandling (Forsberg & Wengström, 2008), men så vidt vi kjenner til har disse studiene inntil nå vært fraværende. Samtidig ser vi, som nevnt under metodediskusjonen, også et behov for videre kvalitativ forskning. Fødselsomsorgen vil være tjent med begge typer studier for å sikre best mulig ivaretakelse av overvektige fødende.

Videre vil forskning innen helsefremmende og forebyggende arbeid hos kvinner i fertil alder ha stor nytteverdi. ”O besity is now the most common clinical risk factor in obsteric practice and is escalating with the rise in obese teenagers reaching reproductive age” (Denison, 2008).Samfunnsmessige tiltak som bidrar til normalisering av vekt blant unge jenter vil derfor også kunne redusere frekvensen av fødselskomplikasjoner relatert til overvekt på sikt. Da forekomsten av overvekt er forbundet med sosioøkonomisk status (Sebire et al., 2001, Scrauwers & Dekker, 2009), kan det også være hensiktsmessig å inkludere dette forholdet i forebyggende arbeid og praksisnære studier.

KONKLUSJON

Med dagens trend av fedmeutvikling hos kvinner i fertil alder, kan man forvente at jordmødre i stadig økende grad vil møte overvektige gravide i svangerskaps- og fødselsomsorgen. Overvekt er den største utfordringen obstetrikken står overfor, og er assosiert med økt risiko for fødselskomplikasjoner, parallelt med økende BMI. Disse inkluderer overtidighet og induksjon, økt risiko for mislykket vaginal fødsel og keisersnitt, samt et helt spekter av uheldige utfall for mor og barn. Overvektige kvinner er videre disponert for svangerskapsdiabetes, preeklampsi, makrosomi, tromboser og fysisk inaktivitet som kan komplisere fødselen ytterligere. Når kvinnen er i fødsel, vil det være for sent å endre hennes forutsetninger for forløpet, men jordmor kan forebygge ytterligere risiko gjennom et høyt kunnskapsnivå og god jordmoromsorg. Spesielt gjelder dette et protrahert forløp som tilnærmet samtlige utfall kan relateres til. Mens tidligere forskning har vært konsentrert rundt risikoen for obstruert fødsel, har det vært svært interessant at nyere studier har kunne påvise en sammenheng mellom protrahert forløp og risvekkelse relatert til uhensiktsmessige lipidnivåer hos overvektige. Disse funnene legger grunnlag for økt behov for blant annet prosedyrer for ristimulering, men indikerer fremfor alt behovet for at denne sammenhengen får økt fokus i obstetrikken med implikasjoner for forebyggende praksis - slik at forekomsten av overvekt på sikt kan reduseres.

I påvente av ytterligere forskning og nasjonale retningslinjer for ivaretakelse av overvektige fødende, bør jordmor tilstrebe en kunnskapsbasert tilnærming som kan bidra til refleksjon over praksis. Samtidig som overvekt er forbundet med betydelig risiko, og kan kreve økt grad av intervensjon og overvåking, bør jordmor tilstrebe å fremme et normalt fødselsforløp. Det er derfor helt nødvendig at jordmor bevarer troen på kvinnens fødeevne, og gjennom støtte og tilstedværelse bidrar til opplevelse av mestring hos den overvektige kvinnen. Denne tilnærmingen til overvekt som risikofaktor i fødsel, både gjennom et biomedisinsk og fenomenologisk perspektiv, kan være avgjørende for å sikre et best mulig utfall i jordmors møte med den overvektige kvinnen.

Litteratur

ALSO- kompendium. Utlevert ved Høgskolen i Akershus til emne 4, januar 2009.

Baeten, J. M., Bukusi, E. A., & Lambe, M. (2001). Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. American Journal of Public Health, 91 (3), 436-440.

Berg. M, Lundgren, I. (2004). Att stödja og stärka.Vårdande vid barnafødande. Lund: Studentlitteratur.

Bergsjø, P, Maltau, J M, Molne, K, Nesheim, B- I. (2006). Obstetrikk og gynekologi. Oslo:

Gyldendal akademisk

Bhattacharya, S., Campbell, D.M, Liston, W.A, Bhattacharya, S. (2007). Effect of Body Mass

Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health, 7:168.

Blåka, G. S. (1997). Moderskap og fødselsarbeid. Diskurser i reproduktivt arbeid. Bergen:

Fagbokforlaget.

Blåka, G. (2003 ). Grunnlagstenkning i et kvinnefag. Teori, empiri og metode. Bergen:

Fagbokforlaget.

Blåka, G., Schauer, T. (2008). Doing midwifery between different belief systems. Midwifery

24, 344-352.

Buhimschi, C. S, Buhimschi, I. A., Malinow, A. M., & Weiner, C. P. (2004). Intrauterine pressure during the second stage of labor in obese women.[erratum appears in Obstet Gynecol. 2004 May;103(5 Pt 1):1019]. Obstetrics & Gynecology, 103 (2), 225-230.

Brudal, L. F. (2006). Positiv psykologi. Bergen: Fagbokforlaget.

Castro, L. C., & Avina, R. L. (2002). Maternal obesity and pregnancy outcomes. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 14 (6), 601-606.

Catalano, P. M. (2003). Editorial: Obesity and Pregnancy - The Propagation of a Viscous Cycle? The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88 (8), 3505-3506.

Cedergren, M. I. (2009). Non-elective caesarean delivery due to ineffective uterine contractility or due to obstructed labour in relation to maternal body mass index. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology, 145, 163-166.

Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. (2007). Saving Mothers` Lives Reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003-2005 CEMACH Children Court.

Crane, J. M. G., White, J., Murphy, P., Burrage, L., & Hutchens, D. (2009). The effect of gestational weight gain by body mass index on maternal and neonatal outcomes. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: JOGC, 31 (1), 28-35.

Chu, S.Y, Kim, S.Y, Schmid, C. H, Dietz, P.M, Callaghan, W.M, Lau, J, Curtis, K.M. (2007). Maternal obesity and risk of caesarean delivery: a meta- analysis. Obesity rewievs 8, 385-394.

Davis, E., & Olson, C. (2009). Obesity in pregnancy. Primary Care; Clinics in Office Practice, 36 (2), 341-356.

Denison, F. C., Price, J., Graham, C., Wild, S., & Liston, W. A. (2008). Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 115 (6), 720-725.

Den Norske legeforening.(2007). Er fedmeepidemien kommet til Norge? Tidsskrift for Den Norske legeforening 127.34-37.

Duncan, T., McEwan, A. (2004). An evidence-based approach to the mangement of abnormal labour. Current obsterics and Gynaecology, 14, 277-284.

Faxelid, E, Hogg, B, Kaplan, A, Nissen E. (2001).  Lärobok for barnmorskor. Andra

upplagen. Lund: Studentlitteratur

Folkehelseinstituttet: http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_5565&MainArea_5661=5565:0:15,4444:1:0:0:::0:0&MainLeft_5565=5544:77490::1:5569:3:::0:0

            Lesedato: 06.10.09

Folkehelseinstituttet: http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_5565&MainArea_5661=5565:0:15,4444:1:0:0:::0:0&MainLeft_5565=5544:77490::1:5569:3:::0:0

Lesedato: 04.10.09

Forsberg, C, Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. (2.utgave). Stockholm: Natur og Kultur

Fraser, R. B., Chan, K.L. (2003). Problems of obesity in obstetric care. Current obsterics and Gynaecology (13), 239-243.

Gluckman, P. D., Hanson, M.A. (2008). Developmental and epigenetic pathways to obesity: an evolutionary-developmental perspektive. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the Study of Obesity, 32, 62-71.

Greer, I.A, Nelson-Piercy, C, Walters, B. (2007) Maternal medicine. Medical problems in pregnancy. Edinburgh: Churchill Livingstone

Grønset, E. (2009). Ikke godkjent av legemiddelverket. Tidsskrift for jordmødre, 7, 18-19.

Gunderson, E. P. (2009) Childbearing and obesity in women: weight before, during, and after pregnancy. Obstetrics & Gynecology Clinics of North America, 36 (2), 317-332.

Helsedirektoratet, S.-o. (Ed.). (2005). Retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet.

Henderson, C., Macdonald, S. (Ed.). (2004). Mayes' Midwifery A Textbook for Midwives (Thirteenth ed. Vol. 13). London: Baillière Tindall.

Henriksen, T. (2006). Nutrition and pregnancy outcome. Nutrition Reviews, 64 (5 Pt 2), S19-23; discussion S72-91.

Henriksen, T. (2008). The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics. Acta Obstetricia et Gynecologica, 87, 134-145

Haakstad, L.A.H, Voldner, N, Henriksen, T, Bø, K. (2007) Physical activity level and weight gain in a cohort of pregnant Norvegian women. Acta Obstetricia et Gynecologica, 86,559-564.

Jensen, D. M., Damm,P., Sorensen, B., Molsted-Pedersen, L., Westergaard, J.G., Ovesen, P. (2003). Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 189 (1), 239-244.

Johnson, N. (2009). Thoughts on the obesity epidemic. British journal of midwifery. (17), 370-371.

Jolly, M. C., Sebire, N. J., Harris, J. P., Regan, L., & Robinson, S. (2003). Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology, 111 (1), 9-14.

Kiran, T. S.U,  Hemmadi, S., Bethel, J., & Evans, J. (2005). Outcome of pregnancy in a woman with an increased body mass index. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112 (6), 768-772.

Kirkebøen, S.E. (2009) http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/article3301944.ece. Lesedato

04.10.2009

Kjærgaard, H. (2009). Fagligt indstik: Vesvækkelse hos førstegangsfødende. Tidsskrift for jordemødre nr 9, 2009.

Khoury, J., Haugen, G., Tonstad, S., Froslie, K. F., & Henriksen, T. (2007). Effect of a cholesterol-lowering diet during pregnancy on maternal and fetal Doppler velocimetry: the CARRDIP study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 196 (6), 549.e541-547.

Kriebs, J. M. (2009). Obesity as a complication of pregnancy and labor. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 23 (1), 15-22.

Kristensen, J., Vestergaard, M., Wisborg, K., Kesmodel, U., Secher, N.J. (2005). Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112, 403-408.

Kumar, B.N, Meyer, H.E, Dalen, I, Holmboe-Ottesen, G. (2006). Ethnic differences in obesity among immigrants from developing countries, in Oslo, Norway. International Journal of Obesity, 30, 684-690.

Kumari, A. S. (2001). Pregnancy outcome in women with morbid obesity. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 73, 101-107.

Kunnskapssenteret for helsetjenesten (2006). Håndbok for nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten - Slik oppsummerer vi forskning.

Markestad, Trond. (2003). Klinisk pediatri. Bergen: Fagbokforlaget.

Medisinskfødselsregister.(2009). http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainArea_5661&MainArea_5661=5631:0:15,3278:1:0:0:::0:0. Lesedato: 10.10.2009.

Morin, K. H., & Reilly, L. (2007). Caring for obese pregnant women. JOGNN - Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 36 (5), 482-489.

Moynihan, A. T., Hehir, M. P., Glavey, S. V., Smith, T. J., & Morrison, J. J. (2006). Inhibitory effect of leptin on human uterine contractility in vitro. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 195 (2), 504-509.

Mæland, J.G. (1999). Forebyggende helsearbeid - i teori og praksis. Bergen: Tano Aschehoug.

Nystedt, A, Høgberg, U, Lundman B. (2005). The negative birth experience of prolonged labour: A case- referent study. Journal of Clinical Nursing, 14(5):579- 586.

Nøhr, E. A. (2009). Konsekvenser for mor og barn. Tidsskrift for jordemødre. Nr 5, 2009.

Olde, E, Kleber R. (2006) Postraumatic stress following childbirth: a review. Clinical psychology review. 26 (1), 1-16.

Polit, D.F & Beck, C.T. (2004). Nursing research: Principles and methods. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins.

Poobalan, A. S., Aucott, L. S., Gurung, T., Smith, W. C. S., & Bhattacharya, S. (2009). Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women--systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obesity Reviews, 10 (1), 28-35.

WHO. (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic.. Geneva.

Richens, Y. (2008). Tackling maternal obesity: suggestions for midwifes. British journal of midwifery, (16), 14-19.

Rode, L., Nilas, L., Wojdemann, K., & Tabor, A. (2005). Obesity-related complications in Danish single cephalic term pregnancies. Obstetrics & Gynecology, 105 (3), 537-542.

Roman, H., Goffinet, F., Hulsey, T. F., Newman, R., Robillard, P. Y., & Hulsey, T. C. (2008). Maternal body mass index at delivery and risk of caesarean due to dystocia in low risk pregnancies. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 87 (2), 163-170.

Romano, A. M., Lothian, J.A. (2008). Promoting, protecting, and supporting normal birth: a look at the evidence. Journal of Obstetrics & Gynaecology Neonatal Nursing, 37 (1), 94-104.

Ruud, S. (2009). http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/article3132375.ece. Lesedato

10.06.2009

Raatikainen, K., Heiskanen, N., & Heinonen, S. (2006). Transition from overweight to obesity worsens pregnancy outcome in a BMI-dependent manner. Obesity, 14 (1), 165-171.

Sarkar, R. K., Cooley, S. M., Donnelly, J. C., Walsh, T., Collins, C., & Geary, M. P. (2007). The incidence and impact of increased body mass index on maternal and fetal morbidity in the low-risk primigravid population. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 20 (12), 879-883.

Schrauwers, C., & Dekker, G. (2009). Maternal and perinatal outcome in obese pregnant patients. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 22 (3), 218-226.

Sebire, N. J., Jolly, M., Harris, J. P., Wadsworth, J., Joffe, M., Beard, R. W., Regan, L., Robinson, S. (2001). Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the Study of Obesity, 25 (8), 1175-1182.

Seligman, L. C., Duncan, B. B., Branchtein, L., Gaio, D. S. M., Mengue, S. S., & Schmidt, M. I. (2006). Obesity and gestational weight gain: cesarean delivery and labor complications. Revista de Saude Publica, 40 (3), 457-465.

Sheiner, E., Levy, A., Menes, T. S., Silverberg, D., Katz, M., & Mazor, M. (2004). Maternal obesity as an independent risk factor for caesarean delivery. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 18 (3), 196-201.

Stothard, K. J., Tennant, P. W. G., Bell, R., & Rankin, J. (2009). Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 301 (6), 636-650.

Stotland, N. E., Hopkins, L. M., & Caughey, A. B. (2004). Gestational weight gain, macrosomia, and risk of cesarean birth in nondiabetic nulliparas. Obstetrics & Gynecology, 104 (4), 671-677.

Vahratian, A., Zhang, J., Troendle, J. F., Savitz, D. A., & Siega-Riz, A. M. (2004). Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women. Obstetrics & Gynecology, 104 (5 Pt 1), 943-951.

Voldner, N, Frøslie, K.F, Bø, K, Haakstad, L, Hoff, C, Godang, K, Bollerslev, J, Henriksen, T. (2008) Modifiable determinants of fetal macrosomia: a role of lifestyle- related factors. Acta Obstetricia et Gynecologica, 87:423-429.

Voldner, N., Frøslie, K. F., Haakstad, L. A. H., Bø, K., & Henriksen, T. (2009). Birth complications, overweight, and physical inactivity. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 88 (5), 550-555.

WHO. (1996). Safe Motherhood. Ivaretagelse av den normale fødsel: en praktisk veiledning. Rapport fra en teknisk arbeidsgruppe. Oversatt av Den Norske Jordmorforening.

WHO. (2005). ”The challenge of obesity in the WHO European Region”.

Zhang, J., Bricker, L., Wray, S., & Quenby, S. (2007). Poor uterine contractility in obese

women. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114 (3), 343

-348.

Zhang, J, Kendrick, A, Quenby, S, Wray, S. (2007) Contractility and calsium signalling of

human myometrium are profoundly affected by cholesterol manipulation: implications

for labor? Reproductive Sciences, 14, (5, 456-466.)