fbpx Urinprøvetaking – kunnskapsbasert eller tilfeldig? Hopp til hovedinnhold

Urinprøvetaking – kunnskapsbasert eller tilfeldig?

Artikkelen belyser sykepleierens ansvar i forbindelse med urinprøvetaking. Søkelyset rettes mot den grunnleggende prosedyren som ligger til grunn for å diagnostisere urinveisinfeksjon. Ved å bruke gjeldende retningslinjer, kan man i stor grad unngå forurensede prøver - og feildiagnostisering.
Urinveisinfeksjon er den hyppigst forekommende sykehusinfeksjonen i Norge såvel som i andre land. Årsaken til dette er sammensatt. I denne artikkelen kommer jeg ikke til å begi meg inn i en omfattende diskusjon om hvilke forebyggende tiltak jeg som sykepleier kan bidra med. I stedet rettes søkelyset på den grunnleggende prosedyren som ligger til grunn for å diagnostisere urinveisinfeksjon - selve prosedyren for urinprøvetaking. Av erfaring vet jeg at det hersker en del forvirring om hva som er korrekt prosedyre, og at praksis varierer innenfor de forskjellige enhetene i helsevesenet. Prosedyren blir utført hyppig, og det er helt vesentlig at prøven blir tatt på riktig måte, for å kunne være en korrekt indikator på om pasienten har urinveisinfeksjon eller ei. Artikkelen belyser sykepleierens ansvar i denne forbindelse. Videre refereres til mitt arbeid med å få endret gjeldende praksis ved urinprøvetaking som følge av oppdatert kunnskap.


Bakgrunn
Min interesse for tema og problemstilling har klar sammenheng med praksis og erfaring fra mitt arbeidssted - kirurgisk urologisk femdøgnspost på Haukeland Sykehus i Bergen, hvor jeg etter endt grunnutdanning har jobbet som sykepleier i snart fem år.
De to siste årene har jeg deltatt i et kompetanseprogram for sykepleiere på sengepostene ved Haukeland Sykehus, kalt Klinisk stige. Artikkelen bygger på en prosjektoppgave som jeg skrev i 2000 på Trinn 1.

Jeg har alltid lurt på hva som var korrekt prosedyre ved urinprøvetaking. I min grunnutdanning lærte jeg at pasientene skulle utføre vaskeprøve med sterile kompresser og vann. Prøven skulle taes i sterile boller, og pasientene skulle sørge for å utføre midtstråle ved prøvetaking.
Under utdanning var jeg utplassert i praksis både i primær- og sekundærhelsetjenesten, og jeg opplevde at rutinene ved urinprøvetaking varierte fra sted til sted. Jeg var allerede ganske forvirret før jeg begynte å jobbe som sykepleier. På min nåværende arbeidsplass hadde vi tidligere heller ingen spesielle retningslinjer som vi fulgte. Pasientene fikk bare utlevert et prøveglass, og ble bedt om å avlevere prøve på det.

Mange av prøvesvarene på dyrkningsprøve av urin som kom i retur fra Avdeling for mikrobiologi, ga svaret mulig/sannsynlig forurensing. Det fikk meg til å stille spørsmål ved gjeldende praksis, og jeg ble interessert i å finne ut hva som var de korrekte rutinene ved urinprøvetaking. I tillegg ønsket jeg å lære mer om tolkning og vurdering av uricult. Sistnevnte kommer jeg ikke til å ha fokus på i denne artikkelen.


Metode
Faglig fordypning i Klinisk stigega meg en anledning til å lete etter svar på spørsmålene mine. Det viste seg snart at det eksisterte retningslinjer. Jeg fikk hjelp og kunnskap ved å gå til litteratur og forskning, hospitere på Avdeling for mikrobiologi og immunologi og ved å henvende meg til fagpersoner innad på sykehuset.

På 1950-tallet ble vaske-midtstrømsprinsippet innført som standard prosedyre ved urinprøvetaking. Metoden var i utgangspunktet ikke veldokumentert. På begynnelsen av 1990 tallet kom det nye retningslinjer. Bakgrunn for dette var flere studier som viste at vask av det periuretrale området ikke reduserte graden av bakteriell forurensning i en vanlig tatt urinprøve. Det er også gjort undersøkelser som reiser tvil om effekten av midtstrømsprinsippet, men her er resultatene mer tvetydige.(1)

Jeg vil referere til to norske studier som har studert prøvetaking hos kvinner. Studiene ble gjennomført i samarbeid mellom Institutt for allmennmedisin, Universitetet i Bergen og Avdeling for Mikrobiologi og Immunologi, Gades institutt, Haukeland Sykehus i Bergen.

Den første studien ble publisert tidlig på 1990-tallet. 147 kvinner som hadde urinprøve med til sin allmennlege, ble spurt om hvilke deler av vaske-midstrømsteknikken de hadde brukt. Kun når kvinnene hadde sørget for fri urinstrøm ved å holde kjønnsleppene fra hverandre, så man en betydningsfull reduksjon i grad av forurensing, mens vask, midtstrømsprøve eller kombinasjoner av disse, ikke hadde denne effekten. Bare 10 prosent hadde holdt kjønnsleppene fra hverandre, noe som tyder på at denne delen av vaske-midtstrømsteknikken ikke blir forstått, tross gjentatt informasjon fra helsepersonell og fra populærmedisinsk litteratur (2).

I den andre undersøkelsen, som også ble publisert i begynnelsen av 1990-tallet, ble 110 kvinnelige sykepleier- og bioingeniørstudenter instruert i å ta morgenurinprøve åtte etterfølgende morgener. De brukte forskjellige deler av vaske- midtstrømsteknikken, eller kombinasjoner av disse. I forhold til ingen forholdsregler i det hele tatt, ble det 63 prosents økning i sterile prøver og en 58 prosents reduksjon med antall prøver med mer enn 100 000 bakterier per ml, når kvinnene sørget for fri urinstrøm ved å holde kjønnsleppene fra hverandre. Midtsrømsteknikk ga lite i tillegg. Vaskeprøver hadde samme grad av forurensing som prøver tatt uten forholdsregler.(2)

Midtstrømsteknikk er etter diskusjon blitt stående som en del av prosedyren, med spesifisering av riktig teknikk. (1)


Retningslinjer for urinprøvetaking
På bakgrunn av kilder (3, 4) utarbeidet jeg retningslinjer utfra ulike problemstillinger fra praksis. Aktuelle fagpersoner innad på Haukeland Sykehus har også anbefalt bruk av disse retningslinjene. Retningslinjene støttes av tidligere refererte forskningsresultater.

- Prøven taes helst ved helst ved første vannlating om morgenen. Alternativt må blæreinkubasjonstiden være fire timer fra forrige vannlating, før prøven kan tas.
- Kvinner holder kjønnsleppene fra hverandre, og menn trekker forhuden tilbake, for å forhindre forurensing.
- Prøveglasset føres inn i urinstrålen, etter at de første dråpene har gått i wc.
- Hos eldre, sengeliggende pasienter anbefales fortsatt vaskeprøve.
- Hos inkontinente pasienter anbefales det først og fremst å utføre kateterisering (SIK - Steril Intermitterende Kateterisering). Den første urinporsjonen som kommer, skal kastes. Prinsippet med å kaste den første urinporsjonen som kommer, gjelder også hos pasienter som praktiserer selvkateterisering (RIK - Ren Intermitterende Kateterisering).(3)
- Prøve fra permanent kateter, pyelostomi-kateter eller suprapubiskateter, skal tas gjennom kateterveggen distalt på kateterslangen, eller fra spesielt prøvetakingssted (for eksempel tre-veiskran ) dersom dette finnes. Punksjonsstedet vaskes med 70 prosent sprit eller med 0,5 prosent Klorhexidinsprit, før en tar prøven med steril kanyle og sprøyte.
- Hovedregelen for pasienter som har permanent kateter eller praktiserer selvkateterisering, er at det ikke er nødvendig med bakteriologisk dyrking av urinen så lenge pasienten ikke har symptomer på urinveisinfeksjon. Unntaket er pasienter som skal gjennomgå et kirurgisk inngrep (4).


Erfaringer fra praksis
Inntil nylig har praksis på min avdeling vært at pasienten har fått utlevert et prøveglass, og blitt bedt om å tisse på dette. De har ikke fått noen spesiell informasjon eller undervisning om hvordan urinprøven skal taes.

Alle våre urologiske pasienter tar urinprøve ved innkomst. Alle tar urinstiks, og langt de fleste tar uricult. Uricult er en dyppekultur som består av to forskjellige oppvekstmedier som dyppes i urin, og deretter oppbevares i et varmeskap på avdelingen natten over. En sykepleier på sengeposten har oppgaven å lese av uriculten, og å vurdere om denne er positiv eller negativ, alt etter graden av oppvekst.

Vurderer sykepleieren oppveksten som positiv, altså om det tyder på urinveisinfeksjon hos pasienten, sendes prøven videre til Avdeling for mikrobiologi, for arts -og resistensbestemmelse. Svaret foreligger etter to til tre dager. Er prøven positiv, må det straks ordineres antibiotika til de pasientene som samme dag skal gjennomgå et kirurgisk inngrep i urinveiene, noe som gjelder hovedgruppen av våre pasienter.

Om prøven i utgangspunktet ikke er tatt på riktig måte, blir den forurenset av bakterier som naturlig finnes i hudfolder i kjønnsorganet. Det er da lett å mistolke prøven som positiv på grunn av stor bakterieoppvekst. Sykepleieren skal ha mye kunnskap og erfaring i å tolke en uricult for å kunne sile ut en forurenset prøve. Denne vurderingen er vanskelig, den krever erfaring, og burde etter min mening krevd spesiell opplæring.
Resultatet kan bli at pasienten blir behandlet med antibiotika mot en urinveisinfeksjon han i utgangspunktet aldri har hatt.

Våre pasienter har kort liggetid i avdelingen. Prøvesvar fra avdeling for mikrobiologi kommer ofte etter at pasienten har reist hjem. Hvis prøvesvaret i ettertid sier at prøven ikke tydet på en urinveisinfeksjon, men viste oppvekst av blandingsflora (mulig/sannsynlig forurensning), har pasienten allerede stått på antibiotika i flere dager, og har reist hjem med resept på kur. Dette kunne vært unngått om pasienten hadde tatt prøven på riktig måte.

Feiltolkningen gir igjen mange ulike konsekvenser. Antibiotikabehandling gir bivirkninger som er ubehagelige og uheldig for pasienten. Det er et stort problem at bakterier utvikler en stadig økende motstandsdyktighet mot antibiotika. En av hovedårsakene til dette har vært et overforbruk av legemiddelet. Det er foreslått at indikasjonen på bruken skal innskjerpes. Det er i tillegg ressurskrevende for sykepleierne å administrere antibiotika til pasienten, og selvfølgelig har dette en økonomisk konsekvens for samfunnet.

Da jeg hospiterte på Avdeling for mikrobiologi i forbindelse med fordypning i Klinisk stige, kom personalet der med et hjertesukk. Det var et problem at så mange urinprøve-rekvisisjoner manglet nødvendige kliniske opplysninger, og dette vanskeliggjorde deres jobb med å tolke prøven.

I forhold til min pasientgruppe, ønsker de å vite om pasienten har symptomer på urinveisinfeksjon, om pasienten har en positiv urinstiks, om pasienten har patologi i urinveiene eller om prøven er tatt fra et inneliggende kateter. Kort sagt er det nødvendig å føre på hvilke indikasjoner som har ført til at det ønskes å få utført en bakteriologisk dyrking av akkurat denne pasientens urinprøve.(5)


Konklusjon
Min konklusjon er at sykepleietiltakene ved urinprøvetaking, i høy grad har betydning for å sikre at urinprøven blir korrekt vurdert, og at pasienten får riktig behandling ut fra prøvesvaret.

Begge forskningsstudiene om urinprøvetaking av kvinner, som jeg her har henvist til, viser klart at man i stor grad kan unngå forurensede prøver ved å ta urinprøve etter gjeldende retningslinjer. Kvinner og menn skal sørge for fri urinstrøm og midtstråle. Vaskeprøve er kun nødvendig hos pasienter som er eldre og sengeliggende. Blir pasientens urinprøve tatt på riktig måte, vil den være en korrekt indikator på om pasienten har urinveisinfeksjon eller ei.
For å videre sikre at pasienten ikke blir feildiagnostisert, og får unødig antibiotikabehandling, er det viktig at sykepleierne som vurderer denne blir trygg på sin vurdering og tolkning av uricult.

Å føre alle relevante opplysninger på urinprøve-rekvisisjonenen, gjør det lettere for personalet på Avdeling for mikrobiologi å få utført en arts- og resistensbestemmelse. Dette er også med på å sikre at pasient får riktig behandling.


Konsekvenser for kolleger og pasienter
Denne kunnskapen ønsket jeg å videreformidle. Jeg startet med undervisning til kolleger på avdelingen om hovedpunktene i mine funn. Undervisningen omfattet mikrobiologi, klinisk diagnostisering av urinveisinfeksjon (UVI), forskning, retningslinjer ved urinprøvetaking og praktisk tolking og vurdering av urinstiks og uricult. Undervisningen bygget på min prosjektoppgave fra Klinisk stige, trinn 1. Den er blitt lest av kolleger, og finnes tilgjengelig på avdelingen. Prosedyren for urinprøvetaking er på plass i avdelingens prosedyrebok. I ettertid er jeg blitt invitert til å ha undervisning på andre avdelinger på sykehuset, i felles fagforum for sykepleiere og i egen undervisning for nyansatte. Mine antagelser om at det hersker stor usikkerhet vedrørende prosedyren for urinprøvetaking har vist seg å stemme. Det kan virke som det utvikler seg interne kulturer innad på hver enkelt avdeling om hvilke rutiner som blir fulgt, selv ved en praktisk prosedyre som urinprøvetaking.

Vi har stor pasientflyt på avdelingen, og pasientene kommer på noenlunde samme tidspunkt på morgenen. Når alle skal levere urinprøve, er det praktisk og nødvendig for oss at de får informasjon om prosedyren så tidlig og effektivt som mulig.

Etter ønske fra kolleger, og i samarbeid med en sykepleier på min avdeling, har jeg utviklet en plakat/brosjyre som enkelt og tydelig forklarer de enkelte trinnene i prosedyren om urinprøvetaking. Plakaten skal henge på alle toalett på avdelingen, og vi kommer til å henvise til den når pasientene blir bedt om å ta urinprøve. Med den på plass, tror jeg at vi på en god måte kan kvalitetssikre prosedyren for urinprøvetaking. Målet med plakaten er å sikre at alle pasienter får korrekt og ensartet informasjon. I tillegg er det viktig at vi vurderer hvilke pasienter som trenger ekstra veiledning og støtte.

Først og fremst handler en endring av praktiske rutiner om en holdningsendring hos personalet, og en holdningsendring tar tid. Mitt håp har vært å få igang en diskusjon omkring hvilke endringer som er nødvendig å iverksette, og ved hjelp av økt kunnskap og et praktisk hjelpemiddel, motivere personalgruppen til dette. Jeg ser at sykepleierne og hjelpepleierne på min avdeling har fått en økt bevissthet omkring problemet. De diskuterer mer, og spør meg og hverandre til råds når de lurer på noe angående urinprøvetaking. Realistisk sett tror jeg at det fremdeles vil gå tid før alle har endret praksis.

Det er nødvendig med en kritisk vurdering av avdelingens rutiner med jevne mellomrom. Det er viktig å holde seg faglig oppdatert med ny kunnskap og forskning for å kunne ha en høy kvalitet på sykepleien til våre pasienter. For videre å dokumentere reduksjon av antall UVI, trengs statistikk på status av antall UVI registrert på avdelingen før og etter prosedyreendring. Det utføres med jevne mellomrom prevalensundersøkelser på antall urinveisinfeksjoner registrert på Haukeland Sykehus, og kanskje vi i fremtiden får se en reduksjon på min avdeling?


Litteratur
1. Hovig B, Lassen J, Sandven P, Vorland L. Bakteriologisk diagnostikk ved urinveisinfeksjon. Eksterne kvalitetsvurderinger i bakteriologi, mykologi og parasittologi. Rapport fra konsensusmøter, rapport nr 7. Oslo: Statens Institutt for Folkehelse. Avdeling for bakteriologi, 1994.
2. Bærheim A. Lower tract infections in women. Aspects of pathogenesis and diagnosis. Bergen: Division for General Practice. Department of Public Health and Primary Health Care. The University of Bergen. Norway, 1994.
3. Digranes A, Lærum E, Sander J. Urinveisinfeksjon i allmennpraksis. Oslo: DMB & B MEDICUS, 1997.
4. Seksjon for forebyggende infeksjonsmedisin: Retningslinjer for kateterassosierte urinveisinfeksjoner. Oslo: Statens Institutt for Folkehelse. 2. Opplag, 1996.
5. Brekke T. Brukerhåndbok for rekvirenter. Bergen: Medisinske serviceavdelinger ved Haukeland Sykehus,1995.
 

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel