Ultralydskanner for bestemmelse av blærevolum på operasjonsstua

SAMMENDRAG: Postoperativ urinretensjon forekommer relativt hyppig. Anestesipersonalet på ortopedisk seksjon, ved sentraloperasjonsavdelingen på Haukeland Universitets Sykehus fikk mange aviksmeldinger på overfylte urinblærer fra post-operativ avdeling. Det ble derfor gjennomført et prosjekt med hundre ortopediske pasienter som skulle opereres. De ble sjekket pre og post-operativt med et ultralyd apparat. Det ble konkludert med at bruk av ultralydapparat medfører at en kan spare en god del arbeidstid, bruk av antibiotika, utstyr som blir brukt ved engangskateterisering og som til slutt kan bli en stor utgiftspost for avdelingen. Det er også et viktig tiltak for å forebygge alvorlige urinveisinfeksjoner/sepsis.

Anestesipersonalet på ortopedisk seksjon, ved sentraloperasjonsavdelingen på Haukeland Universitets Sykehus fikk mange aviksmeldinger på overfylte urinblærer fra post-operativ avdeling.
Det ble registrert 17 meldinger på 5 mnd. hvor pasientene gjennomsnittlig hadde ca 850 ml urin i blæren da de ble kateterisert. Urinmengden varierte fra 1400 ml til 500 ml. Avviksmeldingene kom, på tross av vårt væske/tømmingregime som sier dersom en pasient får mer enn 2 liter væske per operativt eller operasjonstiden er mer enn 2 timer, blir pasienten sterilt engangskateterisert (SIK) umiddelbart post-operativt.
Et eksempel på at det eksisterende regimet ikke var godt nok var en ung mann som fikk utført en kne-artroskopi.
Dette var et kort inngrep på 15 min, lite væske 500 ml., hadde fastet pre-operativt. Ikke fått iv. pre-operativt.
På oppvåkningsavsnittet ble han tappet for 1000 ml. urin.
Det ble derfor gjennomført et prosjekt på ortopedisk seksjon med hundre ortopediske pasienter som skulle opereres. De ble sjekket pre- og post-operativt med et ultralydapparat.

Protokoll
Vi laget en protokoll for prosjektet:
Alle ortopediske pasienter som kommer til operasjon skal måle urinmengde i blæren med ultralyd pre-operativt, selv om de skal ha kateter per-operativt.
Dersom pasienten har mer enn 300 ml. urin i blæren ved blæreskanning, skal de gjøre SIK pre-operativt.
Ved post-operativ måling skal alle gjøre SIK dersom de har mer enn 300 ml. urin i blæren ved skanning

o Utstyret vi brukte var:
o Bladderscan ultralydapparat
o Diuresekjema
o Sterile engangskatetre. SIK utstyr

Prosjektet skulle innlemme 100 pasienter.


Farer ved overfylt blære.
Blæren hos en voksen er full ved ca.400 ml. Blæreveggen består av glatt muskulatur, kalles ofte detrusor.
Urinretensjon vil si at pasienten er ute av stand til å tømme urinblæren helt eller delvis.
Dersom blæren blir stående overfylt, kan en få varig detrusor (muskelen) skade, og/eller skade på slimhinnene (1). Ett enkelt tilfelle av overstrekk kan være nok til å gi varig skade.
Detrusor blir etter hvert strukket så mye at den kan miste evnen til å kontrahere seg dersom urinretensjonen ikke blir behandlet. I tillegg vil en overstrukket blære være mer mottakelig for bakterier fordi slimhinnen er skadet. Således vil en overdistendert blære disponere for urinveisinfeksjon, ofte med hardføre, resistente sykehusbakterier
Blæren hos en voksen er full ved ca.400 ml.

Årsaker til at ortopediske pasienter ikke får tømt blæren preoperativt:
o Smerter fra brudd ved akutt innleggelse
o Sengeleie
o Gips og annet eksternt fikseringsmateriale
o Eldre pasienter med allerede retensjonsplager
o Preoperativ intravenøs væskebehandling
o Sederte pasienter pga. smertefulle bruddflater
o Nervøsitet preoperativt
o Brudd og fikseringsmateriale vanskeliggjør vanlig toalettbesøk
o Pasienter med usikker blæretømming nekter å la seg kateterisere
o Høg arbeidsbelastning på postpersonalet som begrenser antall toalettbesøk for pasientene (2).

Det er rutine på at alle pasientene skal tømme blæren like før de skal opereres.
Alle pasienter derfor spørres om de har latt vannet like før de blir trillet til operasjon.
Det blir gjort klinisk undersøkelse hvis pasienten ikke er klar og orientert. Da blir blæren palpert og postpersonalet prøver å ha en kontroll over hvor mye væske pasienten har fått og hvor mye urin som er kommet ut.
En del pasienter med retensjonsplager blir SIKet like før operasjonen.
På tross av dette opplever vi på anestesiavdelingen at mange pasienter ikke har fått tømt blæren tilfredsstillende innen operasjonen begynner.


Postoperativ urinretensjon
Det er velkjent at pasienter som har gjennomgått kirurgi med enten regional eller generell anestesi kan få postoperativ urinretensjon.
En undersøkelse gjort av Tammela T,. Et al. Viste at det er en øket risiko ved
o Stor kirurgi
o Høy alder
o Vannlatningsproblem i sykehistorien
o Overfylling av blæren underoperasjonen for mye intravenøs væske
o Anticholinergica, og sympaticoemetica, (Atropin og Efedrin)
o Sterke smerter
o Sengeleie
o Store doser med opiater
o Morfin satt på epiduralkateteret øker risikoen

Det ble undersøkt på 5220 pasienter der en fant urinretensjon hos 5% menn og 3% kvinner. Dette var uavhengig av premedikasjon, type anestesi, type væske gitt under operasjon og type postoperativ smertelindring (3,4,5).

Postoperativ urinretensjon kan gi dramatiske følger. Smertefull overdistansert blære kan øke aktiviteten i det autonome nervesystemet, som kan gi hypotensjon, bradycardi til og med asystoli er rapportert.
I tillegg kan en overdistansert blære som har stått en stund gi, irreversible skader på detrusor-muskelen. Dette medfører at en ikke klarer å late vannet spontant og må SIKes resten av livet (6).

Ortopediske pasienter får ofte spinal- og/eller epiduralbedøvelse.
Det er vist at spinal anestesi der en bruker bupivacain (Marcain) gir større risiko for post-operativ urinretensjon enn ved bruk av lidocain (Xylocain) dette fordi bupivacain har lengre virketid (7).


Selv om pasienten kan bevege beina etter en spinalbedøvelse, betyr det ikke nødvendigvis at han har gjenvunnet kontroll over vannlatingen eller har normal parasympatisk og sensorisk nevrologisk funksjon i det lumbosakrale og sakrale segment av ryggmargen. Normal blærefunksjon kommer omtrent samtidig med normal følelse for stikk i huden svarende til nivå S 3 (8).

Betraktninger rundt pasientgruppen vi opererer
En ortopedisk operasjonsavdeling har pasienter i alle aldre. De kommer inn til elektiv eller øyeblikkelig hjelp-inngrep (ØH-inngrep). Inngrepene kan variere i tid fra en halv til flere timer. Det kan til tider være vanskelig å kartlegge alle sider ved en pasient. Ikke alle kan gi et eksakt svar, som for eksempel demente pasienter, barn eller bevisstløse. Disse pasientene vil ha nytte av å få målt blæreinnhold før operasjonen starter.
En operasjon kan være en traumatisk opplevelse. Nervøsitet før operasjon er ikke uvanlig. Denne nervøsiteten medfører ofte at de ikke klarer å få tømt blæren helt, pre-operativt.
Rutinene er at sykepleieren på post skal spørre pasienten om de skal på toalettet før han/hun blir kjørt til operasjonsavdelingen. Rutinene blir ikke alltid fulgt. Travelt på avdelingen, nye sykepleiere, kort meldetid fra operasjonsavdelingen.
En operasjonsavdeling er en travel arbeidsplass. En undersøkelse gjort av Jonathan Kranz ved Baystate Health System i New England, USA viste at ultralydundersøking av blæren sparte både tid og penger, og ikke minst at pasienten opplevde stor tilfredshet (9). Dette viser også våre studier.


Hvordan gjorde vi det
Alle ortopediske pasienter som skulle opereres, ble sjekket pre- og post-operativt med et ultralydapparat. Vi laget et skjema hvor alder, inngrep, operasjonstid, og væske som ble gitt pre-operativt, ble notert samt avkryssing om pasienten hadde latt vannet preoperativt evt. SIKet, for hvor mye og når. Alle målingene som var gjort med ultralydapparatet og hvor mange ml urin pasienten ble SIKet for ble også registrert.

  Alle anestesisykepleierne ble undervist i bruken av ultralydapparatet både teoretisk og praktisk.

Figur 1 skjema for alder, inngrep, operasjonstid, væskeinntak m.m.

Resultat
7 av 110 pasienter måtte SIKes før operasjonen startet. Disse hadde ikke blitt fanget opp dersom en ikke kunne måle urinmengden pre-operativt.
Etter at en spinal/epidural bedøvelse er satt og pasienten er «dekket» sterilt, er det vanskelig å komme til for å kateterisere. Det en kan gjøre i forkant, er både økonomisk og tidsbesparende.
Vi jobber i et team slik at alle opplysninger om operasjonstid, leie, kirurgiske inngrep, operatør og bedøvelse er med og bestemmer hvorvidt en skal gjøre kateterisering pre-operativt eller vente til post-operativt.
I protokollen var det en rubrikk der vi skulle krysse av om pasienten hadde latt urin pre-operativt.
De fleste som kom til operasjonsavdelingen, hadde latt vannet. Av en eller annen grunn var det 18 pasienter som ikke hadde gjort det.


Etter 110 målinger gjorde vi opp status. Resultatene vises i Tabell 1 og Tabell 2

Tabell 1

Tabell 2

Vi fant at gjennomsnittlig operasjons tid var 114 min, gjennomsnittlig væskemengde gitt per oper var 1100 ml, den gjennomsnittlige urin mengden preoperativt var 118 ml, men den varierte fra 1000 ml til 0 selv om alle skulle ha tømt blæren før oper Den pasienten som ble målt til 1000 ml preoperativt ble tappet for ca 900 ml umiddelbart etter måling.

Gjennomsnittspasienten som ble tappet pre-operativt hadde 369 ml i blæren, gjennomsnitts operasjonstid på dem som ble tappet pre-operativt var 78,9 min.
Gjennomsnittlig væskemengde iv var på 925 ml. Med andre ord ingen av de pasientene ville blitt kateterisert umiddelbart post-operativt etter den gamle prosedyren, hvor enten to timers operasjonstid eller 2 liter væske intravenøst var kriteriet.
Gjennomsnittlig hadde pasientene 205 ml i blæren post-operativt, dette varierte fra 1000 til under 100 ml. Den pasienten med 1000 ml i blæren hadde fått 3000 ml iv og operasjonstid på ca 2 timer. Denne pasienten hadde med andre ord blitt fanget opp av den gamle prosedyren.
7% hadde mer enn 400 ml urin pre-operativt i blæren.
15% hadde mer enn 400 ml urin post-operativt, og operasjonstiden var under to timer og væskemengden var under 2 liter.
Vi fant også ut at vi ikke kan vite om pasienten har lite eller ingenting i blæren dersom en bruker kriterier som tømt blæren på post, operasjonstid eller antall ml. væske gitt per-operativt.
Dersom en bare ser på gjennomsnittsverdiene, så skal det ikke være behov for denne type måling.
Men dersom en sammenfatter de tallene vi fant, og ser på de opp mot den rutinen vi hadde før, viser det seg at hele 22% av pasientene vi opererte ville hatt mer enn 400 ml i blæren post-operativt uten at vi hadde fanget det opp.
På Ortopedisk seksjon opererer vi ca 2500 pasienter hvert år. Dersom vi ser isolert på denne pasientkategorien, tilsvarer det at det er 550 pasienter bare fra denne seksjonen som har overfylt blære post-operativt.

Nøyaktighet
Det viste seg at ultralydmålingene var svært nøyaktige. Det som ble målt, var ofte nøyaktig likt den urinmengden som ble tappet.
På pasienter som var overvektige og urolige, måtte vi måle flere ganger for å ha et sikkert gjennomsnittsresultat. Tiden som gikk med til måling var på rundt 1 minutt per pasient, apparatet var svært lett å betjene.
Bruk av ultralydapparat medfører at en kan spare en god del arbeidstid, bruk av antibiotika, utstyr som blir brukt ved engangskateterisering og som til slutt kan bli en stor utgiftspost for avdelingen. Det er også et viktig tiltak for å forebygge alvorlige urinveisinfeksjoner/sepsis (9).


Litteratur:
1: Bjarnesen J, Lose G. Postoperativ urinretensjon Ugeskr Læger 1991;153:1920-4.
2: Rosseland LA, Stubbhaug A, Breivik H, Medby PC, Larsen HH. Postoperativ urinretensjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:902-4.
3: Tammela T, et al. Scand J Urol Nephrol 1986; 20: 197.
4: Petros JG, Bradley TM. Factors influencing, postoperativ urinary retensjon in patient undregoing surgery for bening anorectal disease. Am J Surg 1990; 159: 374-376.
5: Petros JG, Rimm EB, Robillard RJ, Argy O. Factors influencing postoperativ retention in patients undergoing elektive inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1991; 161: 432-433.
6: Tammela T, Arjamaa O. Comparison of long term and short term stretch of rat urinary bladder in vitro Uro Res 1988; 16: 277-28.
7: Petros JG, Bradley TM. Factors influencing postoperative urinary retention in patients undergoing surgery for benign anorectal disease. Am J Surg 1990; 159: 374-6.
8: Kamphuis ET. Ionescu TI, Kuipers PW, de Gier J, van Venrooij GE, Boon TA. Recovery of storage and emtying functions of the urinary bladder after spinal anestesia with lidocain and with bupivacain in men. Anesthesiology 1998; 88: 310-6.
9: Kranz J. www.baystatehealth.com pub 2001