Tilrettelegger for en verdig død

I 2002 ble det lagt inn et økende antall sykehjemspasienter på Ullevål universitetssykehus. Flere av personalet på sykehuset opplevde måten enkelte innleggelser foregikk på som uetiske, og som en uverdig behandling av gamle, syke mennesker. Pasientene ble ofte lagt inn på kveld og natt, og det forekom dødsfall i ambulansen på vei til sykehuset, eller kort tid etter innleggelse.
I februar 2003 startet et samarbeidsprosjektet mellom Ullevål universitetssykehus og fire sykehjem i Oslo.

Vellykket prosjekt
Prosjektet har iverksatt en rekke tiltak som går på kompetanseoverføring og samhandling mellom sykehuset og sykehjemmene. Nå er prosjektet evaluert, og vurdert som svært vellykket.
Resultatene av prosjektet er blant annet:
* Redusert antall innleggelser i sykehus
* Kortere liggetid på sykehus
* Bedret faglig samarbeid mellom sykehus og sykehjem.
Dette har ført til at pasientforløpene har blitt mer skånsomme for sykehjemsbeboerne, som i flere tilfeller har fått behandling på sykehjemmet.
Prosjektet har ført til en forbedring av tjenesten, og sykepleierne har bidratt til at flere pasienter har fått en verdig død.
Prosjektet ble avsluttet ved årsskiftet 2005/2006, og er nå i permanent drift ved observasjonsposten, Akuttmedisinsk avdeling.
Prosjektet mottok "Brukerrådets pris" ved Ullevål universitetssykehus for 2004, og "Det nytter-prisen" for 2005.

Årsaker til innleggelse
Det ble foretatt en kartlegging som viste to hovedårsaker til innleggelse av sykehjemspasienter:
* Akutt sykdom eller akutt endring av kronisk sykdom, med behov for rask diagnostikk og behandling
* Akutt sykdom hos sykehjemsbeboere i livets sluttfase

Uverdig avslutning
Et samlet helsepersonell opplevde flere av innleggelsene som uverdige for pasientene, ofte fordi pasienter var så dårlige at de døde i ambulansen på vei til sykehuset. Andre pasienter døde etter kort tid på sykehuset. Det er en belastning for gamle syke mennesker å bli transportert ut av sengen sin og inn på et fremmed sykehus, kanskje midt på natten. Pårørende som fulgte ble nødt til å forholde seg til nytt og ukjent personale når deres nærmeste døde. Gamle demente pasienter ble mentalt betydelig forverret under innleggelsen, særlig hvis de ble flyttet flere ganger.
Personalet på sykehuset mente at behandlingen av pasientene kunne gjøres bedre hvis de fikk være på sykehjemmet, med kjente mennesker rundt seg i vante omgivelser. Dersom de kunne få den hjelpen og tryggheten de trengte der, ville belastningen bli mindre.
I NSFs yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere, står det at sykepleieren skal være oppmerksom på sitt profesjonelle og etiske ansvar overfor pasienter, arbeidssted og samfunnet, både nasjonalt og globalt (1). Dette tilsier at sykepleierne rettmessig reagerer på forhold som oppleves som uetisk og uverdig for sykehjemspasientene, og at det er viktig med tiltak som kan bedre dette.

Unødvendige innleggelser
For å bedre situasjonen måtte vi bedre samarbeidet mellom sykehjemmene og sykehuset, både i forhold til legetjenesten og sykepleietjenesten. Tiltak som kunne øke sykehjemspersonalets faglige trygghet i forhold til å håndtere akutt syke sykehjemsbeboere, og å gjøre kommunikasjonen mellom sykehjem og sykehus enklere og bedre, var aktuelle.
Det var et viktig aspekt at ingen pasienter skulle nektes nødvendig spesialistbehandling, men i de tilfeller der det var til beste for pasienten å få være i ro på sykehjemmet og få adekvat kurativ eller lindrende behandling der, ønsket vi å få dette til.
For å belyse de ulike sidene ved prosjektet refereres sykehjemsprosjektet i korthet.
Før start ble innleggelsesmønsteret fra sykehjem i Oslo til Ullevål universitetssykehus kartlagt. Denne viste at mange sykehjemspasienter ble innlagt på kveld og natt, oftest via Oslo Kommunale Legevakt (OKL). Tilsynslegen som kjenner pasientene er ikke tilgjengelig på kveld, natt og helg, derfor blir OKL tilkalt. Fordi legevaktslegen ikke kjenner pasientene, velges i mange tilfeller en innleggelse på sykehus. Vi tror at tilsynslegen ville valgt en annen løsning, og kanskje beholdt pasienten på sykehjemmet med lindrende behandling. På den måten ville pasienten blitt spart for en unødvendig innleggelse, og kunne forbli i kjente omgivelser.

Sykehjemsprosjektet hadde følgende formål og mål:

Formål: Effektive og kvalitative behandlingsforløp til beste for sykehjemsbeboere, hvor nødvendige tiltak ytes til riktig tid og på riktig sted.

Mål: Utvikling av modell for økt samarbeid og kompetanseoverføring mellom 1. og 2. linjetjenesten.

Prosjektgruppen var sammensatt av en lege og en sykepleier fra hvert av sykehjemmene, samt leger og sykepleiere fra Ullevål universitetssykehus og prosjektleder. Sammensetningen sikret en gjensidig forståelse av behov og tiltak som ble utarbeidet i gruppen. Det var også viktig å få med aktører som prosjektet ville få praktiske konsekvenser for. Prosjektgruppen har i fellesskap utarbeidet en rekke tiltak som er gjennomført på ulike nivå:

Ambulerende team
En ny stilling på obsposten skulle være en sykepleiefaglig ressurs for sykehjemmene i prosjektet. Sykepleieren hadde vakt fra kl. 12.00 til 20.00 på hverdager, og kunne konsulteres per telefon eller rykke ut til sykehjemmene.
Ved tilsyn vurderte sykepleieren sammen med sykehjemmets sykepleier hvilke tiltak som var nødvendig. Fordelen med denne felles vurderingen på sykehjemmet var blant annet at den sykehjemsansatte kjente beboerens normale funksjonsnivå, og kunne gjøre en vurdering av endring i forhold til dette. Observasjonspostens sykepleier var mer vant til akuttmedisin, og kjente Ullevål universitetssykehus` rutiner og muligheter godt. Hun skulle ikke ta over ansvaret for pasienten, men være en støtte for sykehjemspersonalet. Dette samarbeidet har flere ganger avverget innleggelse, ved for eksempel innleggelse av ny veneflon eller blærekateter. I andre tilfeller har samtale med pårørende bidratt til å øke tryggheten, slik at de har ønsket å beholde pasienten på sykehjemmet.

Hospitering
Et annet tiltak er tilbud om hospitering på obsposten og akuttmottaket for sykehjemspersonalet. Hovedhensikten med hospiteringen var å gi innsikt i pasientforløpet sykehjem - sykehus - sykehjem, samt å bidra til personlig relasjon og nettverk mellom personalet ved sykehuset og sykehjemmet.

Økt trygghet
For å utføre poliklinisk diagnostikk og behandling av sykehjemspasientene ble det øremerket to plasser ved medisinsk dagpost hvor pasientene også kunne få spesialisttilsyn ved behov. Det er blant annet gitt blodtransfusjoner og gjort vurderinger fra kompetansesenteret for lindrende behandling på dagposten. Innleggelse på dagposten skjedde planlagt, og transport ble bestilt i god tid både for levering og henting etter utført behandling.
Personalet på sykehjemmet kunne planlegge at en pleier som kjente pasienten kunne følge med, noe som økte tryggheten.

Kompetanseoverføring
En viktig del av kompetanseoverføringen var kurs og seminar. Vi vektla økning av kompetansen på flere nivå, både blant hjelpepleiere, leger og sykepleiere.
Obsposten arrangerte kurs på sykehjemmene for både hjelpepleiere og sykepleiere. Kursene omhandlet observasjoner og vurderinger ved akutte sykdomstilstander, intravenøs medikamenthåndtering, væskebehandling og innleggelse av veneflon. Dette var nyttige kurs for å få en felles forståelse av pasientens tilstand ved samarbeid i pasientsituasjoner. I tillegg holdt kompetansesenteret for lindrende behandling ved Ullevål universitetssykehus kurs om smertelindring og avklaring av behandlingsnivå. Dette økte tryggheten hos personalet i forhold til å beholde pasienter som er i livets sluttfase.

Felles prosedyrer og dokumentasjon
Prosjektgruppen har laget flere standardprosedyrer, som har fokus på pasientforløpene ved både innleggelse i sykehus, og retur til sykehjemmet. Prosedyrene beskriver hvilke vurderinger som bør gjøres, og hvilken dokumentasjon som bør følge pasienten. Prosedyrene ivaretar en helhetlig tankegang rundt pasientforløpene. På denne måten sikres riktig behandling på rett sted.
Det er også utarbeidet et skjema for avklaring av behandlingsnivå. Dette skjemaet skal tilsynslegen fylle ut i samarbeid med pasient og pårørende. Det skal senere oppbevares slik at det er tilgjengelig ved en akutt oppstått endring i pasientens tilstand. Skjemaet er et hjelpemiddel for den legen som skal ta en avgjørelse om videre behandlingsnivå når dette er aktuelt. Dermed kan man unngå unødige og uønskede innleggelser i sykehus. Enkelte pasienter og pårørende har klare tanker om dette, og det bør respekteres dersom det er nedfelt, og diskutert på forhånd.

Metode
Det ble gjort kontinuerlig registrering av data i hele prosjektperioden. Det ble utarbeidet et registreringsskjema for bruk i akuttmottaket, hvor alle innleggelser fra alle sykehjem i Oslo ble registrert. Her ble det notert når på døgnet pasienten ble innlagt, diagnose og hvem som var innleggende instans. Et tilsvarende skjema ble benyttet på obsposten, hvor det i tillegg ble registrert om sykehjemmet hadde vært i kontakt med obsposten før innleggelsen. Her ble det også notert hvilke tiltak som ble satt i verk, og hvor lenge innleggelsen varte. All kommunikasjon mellom obsposten og prosjektsykehjemmene ble loggført, alle tilsyn og oppfølginger ble beskrevet. Alle data ble sammenstilt elektronisk for bearbeiding.
Det er dessverre ikke gjort tilstrekkelig datasamling av kontrollgrupper for å kvalitetssikre resultatene.

Resultater
Antall innleggelser
Det var 394 registrerte innleggelser i sykehus fra prosjektsykehjemmene som viser en nedgang med 10,8 % i løpet av prosjektperioden (figur )1

Figur 1

Flere faktorer kan ha bidratt til at antall innleggelser fra sykehjemmene er redusert. Gjennom prosjektet har personalet på sykehjemmene fått økt sin kompetanse gjennom kurs og seminarer, samt at de har benyttet den ambulerende sykepleieren fra obsposten. Loggføringer viser at det har vært 1404 konfereringer mellom sykehjem og obsposten i løpet av perioden. Det er gjort 365 oppfølgingsnotater, som viser at sykepleieren fra obsposten har vært i kontakt med sykehjemmene for å høre hvordan tilstanden har utviklet seg. Dette kan ha bidratt til at flere sykehjemsbeboere har blitt behandlet på sykehjemmet, istedenfor å bli innlagt på sykehus.
Utdanningen av sykepleiere på alle prosjektsykehjemmene har medført at flere sykehjemsbeboere får intravenøs væskebehandling på sykehjemmet, der dette var nødvendig og ønskelig. Dette har eksempelvis vært gjort ved gastroenteritter eller infeksjoner.

 

Andel deltagere i prosjektet
Deltagere i sykehjemsprosjektet er i denne sammenheng definert som de pasienter fra prosjektsykehjemmene som kun blir liggende i akuttmottaket eller på obsposten før de returnerer til sykehjemmet. På denne måten har vi kunnet følge antall timer i sykehus, samt hvilken oppfølging som blir gitt etter utskriving.
I prosjektperioden har 394 pasienter fra prosjektsykehjemmene blitt innlagt. Antallet av disse som har blitt behandlet kun på obsposten har økt fra 25,1 prosent (37) til 63,3 prosent (83) i løpet av prosjektperioden (Figur 2).

Vis i full størrelse

 

Figur 2

Det ligger i obspostens organisering og rutiner å sørge for at undersøkelser blir utført raskt, og at prøveresultater blir fremskaffet så snart som mulig. Når sykehjemspasienter har behov for en kort utredning og igangsetting av behandling, er det gunstig både for pasienter og sykehuset at de legges på obsposten. Pasientene får raskt gjennomført nødvendig utredning, og kan returnere til sykehjemmet uten unødig opphold. Dette er gunstig med tanke på at svært mange av disse pasientene er demente, og ofte blir dårligere mentalt av lengre sykehusopphold med flytting fra sted til sted.
Dersom sykehjemspasienter som blir innlagt har korttidsopphold, kan de miste denne plassen hvis de er innlagt ut over 24 timer. Gjennom samarbeidet i sykehjemsprosjektet gjøres det ofte avtaler med bydelen, hvor det planlagte behandlingsforløpet skisseres, og pasienten beholder sin korttidsplass. Dette er en stor fordel for pasienten, som slipper å gå gjennom en ny prosess for å få ny sykehjemsplass. Ventetiden kan ellers oppleves som en belastning dersom pasienten blir liggende i flere dager på en korridor på sykehuset.

Gjennomsnittlig liggetid på obsposten
Gjennomsnittlig liggetid for sykehjemspasienter fra prosjektsykehjemmene på obsposten (183 pasienter) har blitt redusert med 20 prosent i løpet av prosjektperioden (Figur 3).

Figur 3

Når pasienter fra prosjektsykehjemmene ble innlagt, fikk observasjonsposten beskjed om dette i god tid. Sykepleierne på sykehjemmene hadde noen ganger vært i kontakt med obsposten i forbindelse med innleggelsen. Fordelingsansvarlig i akuttmottaket ga også beskjed om at det kom en pasient som var med i sykehjemsprosjektet. Dette gjorde at pasienten var ventet, og aktuelle tiltak ble iverksatt med en gang.
Personalet på obsposten var vant til å tenke helhetlig når sykehjemspasienter ble lagt inn, og startet forberedelsene til retur umiddelbart. Dette skjedde gjennom løpende kontakt med sykehjemmet, og bidro til at liggetiden ikke ble lengre enn nødvendig. På den måten slapp pasientene å forholde seg til flere ukjente mennesker enn nødvendig.

Intravenøs behandling
Antall pasienter innlagt fra prosjektsykehjemmene med diagnosen «pneumoni» var i prosjektperioden 56 pasienter. Andelen av disse som har kontinuert intravenøs antibiotikabehandling på sykehjemmet, er økt fra 7,7 prosent (2) til 56,3 prosent (9) (Figur 4).

Figur 4

Ved diagnosen pneumoni ble ofte intravenøs antibiotikabehandling startet på sykehuset. Når den kliniske tilstanden tillot det, ble disse pasientene i større grad returnert tidligere til sykehjemmet. Behandlingen ble kontinuert der. Sykepleierne i prosjektsykehjemmene følte seg i større grad kompetente til å ta ansvaret for dette, i samarbeid med tilsynslegen. Dette skjedde også i nær dialog med sykehuset, og den ambulerende sykepleieren på obsposten bisto dersom det var problemer i forhold til behandlingen. På denne måten kunne sykehjemspasienten komme raskt hjem, og være i kjente omgivelser.

Innleggelser fordelt på uker
Fortløpende registreringer har vist at det var økt antall innleggelser fra sykehjem i perioden uke 25 til uke 36 (Figur 5), det vil si i sommerferieavviklingen hvor mange sykehjem har ferievikarer.

Figur 5

Obsposten hadde i deler av denne perioden ikke bemannet den ambulerende sykepleierstillingen, slik at sykehjemmene ikke hadde samme mulighet for å konferere eller få tilsyn.
Økningen av antall innleggelser i sommerferieukene indikerer at bemanningen da var sårbar. Vikarer på sykehjemmet kan ha ført til at pasienter lettere ble innlagt. Ferieavvikling for tilsynslegene kan ha ført til økt bruk av OKL for legetilsyn. Dette kan igjen ha medvirket til hyppigere innleggelser.

Konklusjon
Prosjektet viser at behandlingsforløpet for sykehjemsbeboere er bedret. Personalet på sykehuset reagerte i utgangspunktet på et økt antall innleggelser fra sykehjem, hvor det ofte var ønskelig at pasienten kunne fått være på sykehjemmet.
Tiltakene i prosjektet har forbedret dette, ved at antall innleggelser er redusert, liggetiden på obsposten er redusert, og antall pasienter som kontinuerer intravenøs behandling på sykehjemmet er økt. Dette innebærer at pasientene i større grad får den behandlingen de trenger enten på sykehjemmet, eller i løpet av et kort sykehusopphold. Pasienter som legges inn er ofte ventet, og de starter behandling umiddelbart. For andre pasienter har behandlingen bestått i å få lindring på sykehjemmet den siste tiden av sitt liv, i trygge omgivelser med kjente mennesker rundt seg. Det er en viktig sykepleierolle å bidra til en verdig død, der det ikke håp om helbredelse.

Kartleggingen viser også utfordringen i å møte behovet for kompetansestøtte og bistand også i sommerferieavviklingen. Dette er en periode på året hvor det alltid vil være stor bruk av vikarer, som i større grad enn fast personale har behov for noen å konferere med. En annen utfordring ligger i å tilby alle sykehjem i Oslo et tilsvarende tilbud om samarbeid med sitt sykehus. Dette er i gang som en naturlig fortsettelse av det opprinnelige sykehjemsprosjektet.


Litteratur
1. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere s.10. Norsk sykepleierforbund oktober 2001