Sykepleiere gjør legens jobb

Revmatologisk avdeling, Sykehuset Buskerud har de siste årene vært gjennom store endringer. Avdelingen er redusert fra 24 til 3 senger. Det betyr at stadig flere pasienter får behandling ved dagavdeling og poliklinikk. Det stiller store krav til møtet mellom den kronisk syke pasienten og helsevesenet. Relasjonen preges av de korte møtene, men behovet for omsorg er ikke blitt tilsvarende mindre.
I vår avdeling har sykepleierne lenge hatt selvstendige pasientkonsultasjoner hvor hovedfokuset har vært informasjon om sykdommen og veiledning i sykdomsmestring.

Har kompetanse
I løpet av 2005 har vi videreutviklet sykepleierkonsultasjonen til å utføre flere arbeidsoppgaver som tradisjonelt har vært utført av legene. Årsaken var i utgangspunktet lange ventelister og ubesatte legestillinger, men vi ser at vi har nødvendig kompetanse og erfaring til å ivareta og utvikle en slik konsultasjon. Konsultasjonen organiserer vi slik:

• Sykepleier utfører hele rutinekontrollen på artritt-pasienten.
• I stedet for lege, er det sykepleier som gjør leddstatus, vurderer sykdomsaktivitet, effekt av medisiner, sikkerhet med hensyn til blod- og urinprøver, bivirkninger og ADL.
• Legen tilkalles mot slutten av konsultasjonen. Sykepleier oppsummerer da konsultasjonen og legger frem problemstillinger legen må ta stilling til.

•Sykepleier dikterer notat etter kontrollen og lege godkjenner notatet.

 

Må kjenne grensene
Erfaringene fra pasient, lege og sykepleier er positive. Vi ser klare fordeler med det tette samarbeidet mellom lege og sykepleier. Kravet til effektivisering gjør at det helhetlige tilbudet til pasientene må organiseres slik at både lege- og sykepleierkompetansen benyttes optimalt. Samtidig må vi være sikre på at effektiviseringen skjer innenfor faglig forsvarlige og trygge rammer.
Sykepleiere er gjennom yrkesetiske retningslinjer forpliktet til å vurdere egen praksis og bidra til faglig utvikling. Samtidig skal vi erkjenne grensene for egen kompetanse og praktisere innenfor disse (1). Derfor mener jeg at det er helt nødvendig at vi stopper opp og spør oss selv:
Er dette en faglig forsvarlig utvikling?
Hvilken kompetanse må sykepleier ha for å utføre disse konsultasjonene?
Kan sykepleieren tilføre pasientkontrollene noe positivt?

Bedre informasjon
Sykepleietjenesten preges av utvikling på alle områder, og sykepleiefaget må tilpasses nye organisasjonsmodeller. For 10-15 år siden hadde pasientene i vår avdeling en gjennomsnittlig liggetid på 9 dager. Sykepleierne ga pleie og omsorg "rundt" sengene. I dag skal vi ivareta pasientens behov for omsorg i korte møter på poliklinikk.
Slik vi er organisert, har ikke alle pasienter kontakt med sykepleier. Vi er tilgjengelige, men det er litt tilfeldig hvem som får tilbud om samtale med sykepleier. Unntaket er de nydiagnostiserte som rutinemessig blir innkalt til sykepleier 6 uker etter diagnosetidspunkt.
I 2001 ble det publisert en europeisk studie som viste at kun 20 prosent av pasientene var fornøyd med informasjonen fra helsepersonell (2).
Jeg håper og tror vi er bedre enn det denne studien viser, men det er et tankekors.

Leger administrerer mer
Legeforeningen har gjennomført en kartlegging av legers tidsbruk fra 1994-2002. Undersøkelsen viser en nedgang i tiden som blir brukt til direkte pasientkontakt. Legene har nå mer administrasjon og møtevirksomhet (3). Det betyr at pasientene har fått mindre tid med både sykepleier og lege.
Jeg mener det er nødvendig at vi ser på helsevesenets organisering av pleie og behandling. Vi må sikre at effektiviseringen ikke går utover kvaliteten i pleien til pasientene.

Må følge instrukser
Når vi skal samarbeide tett med en annen profesjon er det nødvendig at vi har avklart hvilke ansvarsforhold og forpliktelser som ligger til grunn for samhandlingen. Forsvarlighetskravet setter krav til at helsepersonell ikke går utover sine faglige kvalifikasjoner, men hva den enkelte er kvalifisert til er en objektiv vurdering. Den enkeltes utdanning og profesjonstilhørighet er styrende for hva som forventes, men våre kvalifikasjoner vil endres og utvikles over tid. Hvilken opplæring og erfaring vi har, er avgjørende om helsehjelpen er faglig forsvarlig (4,5).
Legen har det medisinskfaglige ansvaret, og har best behandlingskompetanse. Avgjørelser om diagnostisering og behandling utføres vanligvis av denne profesjonen, og sykepleiere må følge legenes instruksjoner i medisinske spørsmål (4,5).

Personlig delegering
Bruk av medhjelper er definert i Helsepersonelloven (HPL)
§ 5 og innebærer at andre utfører oppgaver på vegne av den som delegerer. I medisinske spørsmål er det legen som delegerer. Legen må kjenne til sykepleierens faglige kvalifikasjoner ved å innhente dokumentasjon på formelle kvalifikasjoner, eller ved vurdering av sykepleierens utførelse av oppgavene. Legen er ansvarlig, og må være tilgjengelig for råd og veiledning underveis. Det er en forutsetning at det er et tett samarbeid mellom lege og sykepleier dersom vi skal gjennomføre disse konsultasjonene faglig forsvarlig.
Delegeringen er personlig, og kan ikke gis til en gruppe. Oppgaven kan ikke delegeres videre. Dette er for at man ikke skal miste oversikt over hvem som gjør hva. Både legen og sykepleieren kan stilles rettslig ansvarlig ved uforsvarlig virksomhet. Forskrivning av resept kan ikke delegeres videre, jamfør HPL § 11 (4).
Loven karakteriserer sykepleiere som medhjelpere i konsultasjonen, men legene gir oss mulighet til selvstendighet under ansvar, når vi utfører arbeid på vegne av dem.
Omsorgsfull hjelp må også være tilstede i en faglig forsvarlig behandling. Omsorg er noe som skal ytes fra alt helsepersonell, men omsorg er et av de mest sentrale begreper innen helhetlig sykepleie.
Flere fagfelt jobber på tilsvarende måte med sykepleierkonsultasjoner, men jeg har funnet lite norsk litteratur som omhandler den legedelegerte sykepleierkonsultasjonen. Derfor går jeg inn på hva som er publisert innen revmatologisk sykepleie i utlandet (6).

Samarbeid best
Sykepleierne i England har allerede 20 års erfaring med sykepleierkonsultasjoner.  Sykepleieren Jackie Hill har gjennomført flere studier som omhandler denne type konsultasjon. Hun beskriver sykepleierens oppgaver og ansvar (7-12). Studiene har blant annet sett på sykdomsaktivitet, pasienttilfredshet og kunnskapsnivå hos pasientene. Det viser seg at pasientene er minst like fornøyde med oppfølging hos sykepleier, sammenlignet med oppfølging hos lege. Alle pasientene oppnådde bedring i løpet av studiene, men pasientene som ble fulgt opp av sykepleier opplevde minst smerter, og hadde høyere sykdomskunnskap. Sykepleier konsulterte lege ved behov for intraartikulære injeksjoner, forverring av sykdomtilstand og medikamentskifte. Resultatene viser at det fungerer best når yrkesgruppene samarbeider om omsorgen av pasientene.
Andre utenlandske studier bekrefter det samme (13-17). Historisk sett er det vanlig at lege koordinerer behandlingen av pasientene og henviser til andre profesjoner når det er hensiktsmessig. Disse studiene forteller at pasientene er mest tilfredse når vi jobber i team, og de bekrefter at sykepleier kan ta ansvar for koordineringsrollen.

Fornøyde pasienter
Da vi startet med konsultasjonsformen, ønsket vi å høre hva pasientene mente. De fikk utlevert et spørreskjema som de besvarte anonymt etter kontrollen. 117 pasienter svarte på to spørsmål: 1) Hva synes du om denne formen for kontroll?  Med svaralternativene; uforandret, bedre eller mindre bra. 2) Neste gang du kommer til kontroll, vil du da foretrekke kontroll som i dag, som før eller vet ikke? Det var mulighet til å påføre kommentarer.
Tendensen var klar, og de fleste var fornøyd med den nye kontrollen: 97 av 117 ønsket seg tilsvarende kontroll neste gang. 9 pasienter syntes kontrollen var dårligere, og 7 pasienter ønsket seg tilbake til den ordinære legekontrollen. Noen av de positive kommentarene var; "raskt og effektivt", "bedre tid" og "betryggende", andre mente at det som bestemte om de ville være fornøyd var "avhengig av min helsesituasjon og status". Av de negative kommentarene kom det frem "at legen undersøkte meg for lite til å kunne si noe om min tilstand" og "ønsket mer tid med lege".
Disse konsultasjonene ble gjennomført av 6 sykepleiere og en ansvarlig lege.
Selv om denne undersøkelsen ikke er vitenskapelig, viser den en tendens som bekrefter våre erfaringer om at pasientene er tilfredse med kontrollen. Mange pasienter forteller at de opplever å bli tatt på alvor, samt at de får den helsehjelpen de har behov for.
Ved St.Olavs Hospital og Nasjonalt Revmatologisk Rehabilitering og Kompetansesenter (NRRK) blir det nå gjennomført prosjekter som ser på sykepleierkonsultasjoner innen revmatologi.

Holdninger fra fagfeltet
For å se hvilke holdninger fagfeltet har til denne arbeidsmåten, har jeg intervjuet to leger, og sendte de samme spørsmålene til fem revmatologiske avdelinger. Jeg fikk svar fra alle sykehusene, totalt 8 leger og 8 sykepleiere.
Disse fikk forelagt samme konsultasjon som er presentert tidligere i artikkelen, og spørsmålene var:
1. Hvilken erfaring har du med slike sykepleierkonsultasjoner?
2. Hva kan delegeres til sykepleier? 
3. Hva slags kunnskap/erfaring/kvalifikasjoner bør sykepleieren inneha?               
4. Hva er dine holdninger til at sykepleier kan gjennomføre slike konsultasjoner?   
5. Er det ønskelig å få til en sertifisering av sykepleiere som skal utføre slike konsultasjoner? Evnt. hvorfor

Svarene var gjennomgående samstemte og positive. Alle sykepleierne hadde erfaring med lignende konsultasjoner, mens 5 av legene hadde tilsvarende erfaring.

• Det kom frem at legene er positive til å delegere slike konsultasjoner til sykepleier, men det var avhengig av at legen kjente sykepleierens kunnskaper og var trygg på ham/henne. *Sykepleierne trekker frem muligheten for samtidig å kunne ta en sykepleiesamtale.
• De spurte mener at alt i den beskrevne konsultasjonen kan delegeres til sykepleier, men at sykepleier må konferere med lege når det gjelder patologiske prøvesvar, diagnostisering og medikamentskifte. Godt samarbeid mellom lege og sykepleier er nødvendig. Et par leger trekker frem at sykepleier kanskje kan læres opp til å sette intraartikulære injeksjoner, men er fortsatt litt usikre på det punktet.
• Det er gjennomgående at respondentene ønsker at sykepleieren må ha lang erfaring innen revmatologi, god kunnskap om medisiner og sykdomslære, samt ha gjennomført kurs i leddvurdering. I tillegg er det viktig at sykepleier er i stand til å jobbe selvstendig, og ha interesse for faget.
• Sykepleierne svarer at de trives med den nye utviklingen.
• Legene får frigjort arbeidskapasitet, og de trekker frem at det er en riktig og nødvendig utvikling for å opprettholde forsvarlig drift.
• Det er en klar tendens til at respondentene ønsker en sertifiseringsordning. Det vil sikre kvaliteten og kompetansen. Sykepleierne trekker frem at det vil gi dem økt trygghet og selvtillit.

Jeg er positivt overrasket over tendensene, fordi den offisielle holdningen til Legeforeningen og YLF, ikke samsvarer med svarene jeg fikk. De er bekymret for at det vil være vanskeligere for legene å opprettholde og utvikle kompetanse på dette området dersom sykepleiere overtar deler av virksomheten (3,18).

Faglig forsvarlig
Sykepleiefunksjonen vår innebærer først og fremst en selvstendighet, men også en assistentrolle og medhjelperfunksjon (19).
Den selvstendige funksjonen vi innehar er å ivareta pasientens helhetlige behov. Det innebærer å hjelpe pasienten til å mestre hverdagen. Vi veileder pasienten i hvordan han kan leve et godt liv selv om han har fått en kronisk sykdom.
Sykepleierens undervisningsområder til revmatologiske pasienter kan være:

• Å gi pasienten sykdomsinformasjon
• Informasjon og opplæring i medisinbruk
• Veiledning i smerte- og sykdomsmestring
• Informasjon om kosthold, hudpleie og supplerende behandling
• Veiledning i tretthetsproblematikk

• Informasjon og samtale med pårørende (20)

 

 I tillegg assisterer vi legene ved enkelte prosedyrer, og utfører en del oppgaver på vegne av dem. Det kan være å besvare medisinske spørsmål på telefon og vurdere prøvesvar, sykdomsaktivitet, compliance, leddtelling og lignende. Vi samarbeider tett med både lege og andre profesjoner i det tverrfaglige teamet, og det er ikke bestandig et klart skille mellom hva som er en selvstendig og delegert oppgave (20).

Gode hjelpere
Den legedelegerte konsultasjonen skiller seg litt fra den selvstendige sykepleierkonsultasjonen. Innholdet styres mye av at vi må gjøre en grundig vurdering av sykdomsaktiviteten og følge opp effekten og sikkerheten av behandlingen. Allikevel må vi også her ta utgangspunkt i pasientens behov, og jobbe like bevisst med formen på konsultasjonen. Vi tar med oss den gode erfaringen fra de selvstendige konsultasjonene inn i de nye. Jeg tror det er årsaken til at pasientene er tilfreds med sykepleiernes inntog i konsultasjonene.
Dette støttes av Hill og Arthur som har dokumentert at sykepleiere er gode til å hjelpe pasientene til redusert smerteopplevelse, mindre fatigue, angst og depresjon. I tillegg har pasientene økende sykdomskunnskap, tilfredshet og egenomsorg etter at sykepleier er blitt involvert i oppfølgingen (7,10,11,16). Hill har også vist at sykepleiere oftere henviser til andre profesjoner enn det legene gjør (7,11). Vi kan tenke at det skyldes mangel på kunnskap, men min erfaring er motsatt. Det er en styrke at vi har overlappende kompetanse med mange profesjoner, slik kan vi vurdere hvem som er best egnet til å hjelpe pasienten med det aktuelle problemet. Sammenlignet med Hill har vi kort erfaring med de legedelegerte konsultasjonene. Allikevel stemmer våre erfaringer godt overens med de studieresultatene hun presenterer.

Små og store problemer
Vi har jobbet målrettet med konsultasjonene for å bli gode til å samtale, gi omsorg og bruke vårt skjønn til å hjelpe pasienten der han eller hun er. Kommunikasjonen bærer all samtale og samtalen er viktig i konsultasjonen som et fundament for å yte god omsorg.  Når vi møter medmennesker i samtale der begge er engasjert i spørsmålet som tas opp, er det et uttrykk for gjensidig tillit (21).
Pasientene tar opp problemer med sykepleier som de ikke tar opp med lege. De sier at problemet er så lite at de ikke vil bry legen med det. Det vi sykepleiere erfarer, er at disse "små" problemene ofte påvirker pasientene mye i deres mestring av sykdommen. Den veiledningen sykepleier gir pasienten i forhold til mestring av sykdommen er et av de viktige bidragene vi kan ivareta i den nye konsultasjonen.

Utvikling av kompetanse
I tillegg til praksiserfaring, trenger vi å høyne vårt teoretiske kunnskapsnivå innen revmatologi. Derfor er sertifisering en spennende tanke. Jeg ser for meg at vi må kartlegge hvilket kunnskapsnivå som er nødvendig og utarbeide en kursplan som sykepleierne må gjennomgå. Til slutt må sykepleier bevise sitt kunnskapsnivå både teoretisk og praktisk. Vår faggruppe (FSR) ønsker å gjennomføre et prosjekt hvor vi vil samarbeide med Norsk revmatologisk forening for å kartlegge behovet, og eventuelt utarbeide retningslinjer for en sertifisering.
Innen revmatologi har vi i mars 2006 uteksaminert det første kullet med studenter på klinisk videreutdanning i revmatologisk sykepleie. Det er også et viktig tiltak for å høyne vårt kunnskapsnivå. Videreutdanningen gir studentene en allsidig fordypning innen faget. En sertifisering vil kunne videreutvikle enkelte ferdigheter hos de sykepleierne som skal involveres i konsultasjonene.

Nyttig investering
Arbeidet med å sikre tilstrekkelig kompetanse kan være tidkrevende og kostbart, men jeg mener det er en nyttig investering.  HPL sier at pasientens behov kan være bestemmende for hvordan samarbeid og samhandling mellom helsepersonell skal organiseres. Det betyr at lange ventelister kan være med på å bestemme at man må organisere driften annerledes for å få hjulpet flere pasienter (22).
Ifølge spesialisthelstetjenesteloven § 2-7 skal sykehuseier sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etter- og videreutdanning som er påkrevd for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig (23). Dette kan være et viktig argument for å få sykehuset til å investere i en sertifiseringsordning.

På rett vei
Jeg mener at vi er inne i en riktig utvikling, men jeg tror ikke at denne arbeidsformen foreløpig passer for alle, verken pasienter, leger eller sykepleiere. Allikevel tror jeg at mange pasienter vil ha nytte av en slik organisering. Det fordrer at vi, i tillegg til økt fagkunnskap, også utvikler vår personlige kompetanse gjennom å utfordre våre verdier, holdninger, tankesett og væremåter (24). Denne konsultasjonsformen kan være en spennende modell for behandling av kronisk syke i fremtiden.

Litteratur
1. Norsk Sykepleierforbund Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Oslo: 2003.
2. Deccache A, Aujoulat I.  A European perspective: Common developments, differences and challenges in patient education. Patient Education and Counselling 2001; 14: s.689-703.
3. Legeforeningen  Statusrapport: Rom for faglighet- til pasientens beste! Oslo: 2005.
4. Befring, AK,  Ohnstad B. Helsepersonelloven - med kommentarer. 2.utgave, Bergen: Fagbokforlaget, 2001.
5. Befring AK, Grytten NJ, Ohnstad B. Jus for leger. Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2002.
6.  Zangi HA. Revmatologisk sykepleie- Hva finnes av dokumentasjon? [Internett]: nrrk.no 15. september 2005. Tilgjengelig fra: www.nrrk.no/revmatologi/sykepleie¬_revmatologi/heidi%20zangi.htm                       [lest 15.sept.2005]
7. Hill J, Bird HA, Harmer R, Wright V, Lawton C. An evaluation of the effectiveness, safety and acceptability of a nurse practitioner in a rheumatology outpatient clinic. British journal of Rheumatology 1994; 33: 283-8.
8. Hill J. The co-ordinated care of the rheumatic patient- a nursing perspective. Rheumatology in Europe 1995; 24(2): 292-9
9. Hill J. The expanding role of the nurse in rheumatology, British journal of rheumatology 1997; 36 (4): 410-12
10. Hill J. Patient satisfaction in a nurse-led rheumatology clinic. Journal of Advanced Nursing 1997; 25: 347-54.
11. Hill, Jackie m.fl (2003): Outcomes for patients with RA: A rheumatology nurse practitioner clinic compared to standard outpatient care. Leeds: Musculosceletal care 2003; 1
12. Hill J, Hale C.  Clinical skills: evidense-based nursing care of people with rheumatoid arthritis. British Journal of nursing 2004; 13(14): 852-57.
13. Tijhuis GJ, et al.  A randomized comparison of care provided by a clinical nurse specialist, an inpatient team, and a day patient team in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2002; 47 (5): 525-31.
14. Tijhuis GJ, Zwinderman AHZ, Hazes JMW, Breedveld FC, Vlieland PMTV. Two-year follow-up of a randomized controlled trial of a clinical nurse specialist intervention, inpatient, and day patient team care in rheumatoid arthritis. Journal of Advanced Nursing 2003; 41(1): 34-43.
15. Hout WB van den, m.fl. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisiplinary care in patient with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse specialist, inpatient team care, and day patient team care. Ann Rheum Dis 2003; 62: 308-315.
16. Arthur V, Clifford C.  A study of patient satisfaction with follow-up monitoring care. Journal of Clinical Nursing 2004; 13: 325-331.
17. Arthur V, Clifford C. The expectations and preferences of patients for their follow-up monitoring care: a qualitative study to determine the dimensions of patient satisfaction. Journal of Clinical Nursing 2004; 13: 234-242.
18. Hoff JM. (2002): Sykepleierdrevne poliklinikker; En uting!? Ylf-forum 2002; 5.
19. Knutstad U, Nielsen BK Sykepleieboken 2, Oslo: Akribe as, 2005.
20. Berg KH. Lærebok i revmatologisk sykepleie, Oslo: Forlaget Sykepleien, 2001.
21. Martinsen K. Samtalen, skjønnet og evidensen, Oslo: Akribe as, 2005.
22. Helse- og omsorgsdepartementet (2001): Helsepersonelloven, [Internett]: lovdata.no 17.september 2005 Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/all/nl-19990702-064.html&button=s%d8k&dep=shd & [lest 17.09.05]
23. Helse- og omsorgsdepartementet (2001): Spesialisthelsetjenesteloven, [Internett]: lovdata.no 17.september 2005 Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/all/nl-19990702-061.html&button=s%d8k&dep=shd & [lest 17.09.05]
24. Skau GM.  Gode fagfolk vokser.  Oslo: Cappelen Akademisk Forlag, 2005.