Sykepleiere gjør legens jobb

Revmatologisk avdeling, Sykehuset Buskerud har de siste årene vært gjennom store endringer. Avdelingen er redusert fra 24 til 3 senger. Det betyr at stadig flere pasienter får behandling ved dagavdeling og poliklinikk. Det stiller store krav til møtet mellom den kronisk syke pasienten og helsevesenet. Relasjonen preges av de korte møtene, men behovet for omsorg er ikke blitt tilsvarende mindre.
I vår avdeling har sykepleierne lenge hatt selvstendige pasientkonsultasjoner hvor hovedfokuset har vært informasjon om sykdommen og veiledning i sykdomsmestring.

Har kompetanse
I løpet av 2005 har vi videreutviklet sykepleierkonsultasjonen til å utføre flere arbeidsoppgaver som tradisjonelt har vært utført av legene. Årsaken var i utgangspunktet lange ventelister og ubesatte legestillinger, men vi ser at vi har nødvendig kompetanse og erfaring til å ivareta og utvikle en slik konsultasjon. Konsultasjonen organiserer vi slik:

• Sykepleier utfører hele rutinekontrollen på artritt-pasienten.
• I stedet for lege, er det sykepleier som gjør leddstatus, vurderer sykdomsaktivitet, effekt av medisiner, sikkerhet med hensyn til blod- og urinprøver, bivirkninger og ADL.
• Legen tilkalles mot slutten av konsultasjonen. Sykepleier oppsummerer da konsultasjonen og legger frem problemstillinger legen må ta stilling til.

Må kjenne grensene
Erfaringene fra pasient, lege og sykepleier er positive. Vi ser klare fordeler med det tette samarbeidet mellom lege og sykepleier. Kravet til effektivisering gjør at det helhetlige tilbudet til pasientene må organiseres slik at både lege- og sykepleierkompetansen benyttes optimalt. Samtidig må vi være sikre på at effektiviseringen skjer innenfor faglig forsvarlige og trygge rammer.
Sykepleiere er gjennom yrkesetiske retningslinjer forpliktet til å vurdere egen praksis og bidra til faglig utvikling. Samtidig skal vi erkjenne grensene for egen kompetanse og praktisere innenfor disse (1). Derfor mener jeg at det er helt nødvendig at vi stopper opp og spør oss selv:
Er dette en faglig forsvarlig utvikling?
Hvilken kompetanse må sykepleier ha for å utføre disse konsultasjonene?
Kan sykepleieren tilføre pasientkontrollene noe positivt?

Bedre informasjon
Sykepleietjenesten preges av utvikling på alle områder, og sykepleiefaget må tilpasses nye organisasjonsmodeller. For 10-15 år siden hadde pasientene i vår avdeling en gjennomsnittlig liggetid på 9 dager. Sykepleierne ga pleie og omsorg "rundt" sengene. I dag skal vi ivareta pasientens behov for omsorg i korte møter på poliklinikk.
Slik vi er organisert, har ikke alle pasienter kontakt med sykepleier. Vi er tilgjengelige, men det er litt tilfeldig hvem som får tilbud om samtale med sykepleier. Unntaket er de nydiagnostiserte som rutinemessig blir innkalt til sykepleier 6 uker etter diagnosetidspunkt.
I 2001 ble det publisert en europeisk studie som viste at kun 20 prosent av pasientene var fornøyd med informasjonen fra helsepersonell (2).
Jeg håper og tror vi er bedre enn det denne studien viser, men det er et tankekors.

Leger administrerer mer
Legeforeningen har gjennomført en kartlegging av legers tidsbruk fra 1994-2002. Undersøkelsen viser en nedgang i tiden som blir brukt til direkte pasientkontakt. Legene har nå mer administrasjon og møtevirksomhet (3). Det betyr at pasientene har fått mindre tid med både sykepleier og lege.
Jeg mener det er nødvendig at vi ser på helsevesenets organisering av pleie og behandling. Vi må sikre at effektiviseringen ikke går utover kvaliteten i pleien til pasientene.

Må følge instrukser
Når vi skal samarbeide tett med en annen profesjon er det nødvendig at vi har avklart hvilke ansvarsforhold og forpliktelser som ligger til grunn for samhandlingen. Forsvarlighetskravet setter krav til at helsepersonell ikke går utover sine faglige kvalifikasjoner, men hva den enkelte er kvalifisert til er en objektiv vurdering. Den enkeltes utdanning og profesjonstilhørighet er styrende for hva som forventes, men våre kvalifikasjoner vil endres og utvikles over tid. Hvilken opplæring og erfaring vi har, er avgjørende om helsehjelpen er faglig forsvarlig (4,5).
Legen har det medisinskfaglige ansvaret, og har best behandlingskompetanse. Avgjørelser om diagnostisering og behandling utføres vanligvis av denne profesjonen, og sykepleiere må følge legenes instruksjoner i medisinske spørsmål (4,5).

Personlig delegering
Bruk av medhjelper er definert i Helsepersonelloven (HPL)
§ 5 og innebærer at andre utfører oppgaver på vegne av den som delegerer. I medisinske spørsmål er det legen som delegerer. Legen må kjenne til sykepleierens faglige kvalifikasjoner ved å innhente dokumentasjon på formelle kvalifikasjoner, eller ved vurdering av sykepleierens utførelse av oppgavene. Legen er ansvarlig, og må være tilgjengelig for råd og veiledning underveis. Det er en forutsetning at det er et tett samarbeid mellom lege og sykepleier dersom vi skal gjennomføre disse konsultasjonene faglig forsvarlig.
Delegeringen er personlig, og kan ikke gis til en gruppe. Oppgaven kan ikke delegeres videre. Dette er for at man ikke skal miste oversikt over hvem som gjør hva. Både legen og sykepleieren kan stilles rettslig ansvarlig ved uforsvarlig virksomhet. Forskrivning av resept kan ikke delegeres videre, jamfør HPL § 11 (4).
Loven karakteriserer sykepleiere som medhjelpere i konsultasjonen, men legene gir oss mulighet til selvstendighet under ansvar, når vi utfører arbeid på vegne av dem.
Omsorgsfull hjelp må også være tilstede i en faglig forsvarlig behandling. Omsorg er noe som skal ytes fra alt helsepersonell, men omsorg er et av de mest sentrale begreper innen helhetlig sykepleie.
Flere fagfelt jobber på tilsvarende måte med sykepleierkonsultasjoner, men jeg har funnet lite norsk litteratur som omhandler den legedelegerte sykepleierkonsultasjonen. Derfor går jeg inn på hva som er publisert innen revmatologisk sykepleie i utlandet (6).

Samarbeid best
Sykepleierne i England har allerede 20 års erfaring med sykepleierkonsultasjoner.  Sykepleieren Jackie Hill har gjennomført flere studier som omhandler denne type konsultasjon. Hun beskriver sykepleierens oppgaver og ansvar (7-12). Studiene har blant annet sett på sykdomsaktivitet, pasienttilfredshet og kunnskapsnivå hos pasientene. Det viser seg at pasientene er minst like fornøyde med oppfølging hos sykepleier, sammenlignet med oppfølging hos lege. Alle pasientene oppnådde bedring i løpet av studiene, men pasientene som ble fulgt opp av sykepleier opplevde minst smerter, og hadde høyere sykdomskunnskap. Sykepleier konsulterte lege ved behov for intraartikulære injeksjoner, forverring av sykdomtilstand og medikamentskifte. Resultatene viser at det fungerer best når yrkesgruppene samarbeider om omsorgen av pasientene.
Andre utenlandske studier bekrefter det samme (13-17). Historisk sett er det vanlig at lege koordinerer behandlingen av pasientene og henviser til andre profesjoner når det er hensiktsmessig. Disse studiene forteller at pasientene er mest tilfredse når vi jobber i team, og de bekrefter at sykepleier kan ta ansvar for koordineringsrollen.

Fornøyde pasienter
Da vi startet med konsultasjonsformen, ønsket vi å høre hva pasientene mente. De fikk utlevert et spørreskjema som de besvarte anonymt etter kontrollen. 117 pasienter svarte på to spørsmål: 1) Hva synes du om denne formen for kontroll?  Med svaralternativene; uforandret, bedre eller mindre bra. 2) Neste gang du kommer til kontroll, vil du da foretrekke kontroll som i dag, som før eller vet ikke? Det var mulighet til å påføre kommentarer.
Tendensen var klar, og de fleste var fornøyd med den nye kontrollen: 97 av 117 ønsket seg tilsvarende kontroll neste gang. 9 pasienter syntes kontrollen var dårligere, og 7 pasienter ønsket seg tilbake til den ordinære legekontrollen. Noen av de positive kommentarene var; "raskt og effektivt", "bedre tid" og "betryggende", andre mente at det som bestemte om de ville være fornøyd var "avhengig av min helsesituasjon og status". Av de negative kommentarene kom det frem "at legen undersøkte meg for lite til å kunne si noe om min tilstand" og "ønsket mer tid med lege".
Disse konsultasjonene ble gjennomført av 6 sykepleiere og en ansvarlig lege.
Selv om denne undersøkelsen ikke er vitenskapelig, viser den en tendens som bekrefter våre erfaringer om at pasientene er tilfredse med kontrollen. Mange pasienter forteller at de opplever å bli tatt på alvor, samt at de får den helsehjelpen de har behov for.
Ved St.Olavs Hospital og Nasjonalt Revmatologisk Rehabilitering og Kompetansesenter (NRRK) blir det nå gjennomført prosjekter som ser på sykepleierkonsultasjoner innen revmatologi.

Holdninger fra fagfeltet
For å se hvilke holdninger fagfeltet har til denne arbeidsmåten, har jeg intervjuet to leger, og sendte de samme spørsmålene til fem revmatologiske avdelinger. Jeg fikk svar fra alle sykehusene, totalt 8 leger og 8 sykepleiere.
Disse fikk forelagt samme konsultasjon som er presentert tidligere i artikkelen, og spørsmålene var:
1. Hvilken erfaring har du med slike sykepleierkonsultasjoner?
2. Hva kan delegeres til sykepleier? 
3. Hva slags kunnskap/erfaring/kvalifikasjoner bør sykepleieren inneha?               
4. Hva er dine holdninger til at sykepleier kan gjennomføre slike konsultasjoner?   
5. Er det ønskelig å få til en sertifisering av sykepleiere som skal utføre slike konsultasjoner? Evnt. hvorfor

Svarene var gjennomgående samstemte og positive. Alle sykepleierne hadde erfaring med lignende konsultasjoner, mens 5 av legene hadde tilsvarende erfaring.

• Det kom frem at legene er positive til å delegere slike konsultasjoner til sykepleier, men det var avhengig av at legen kjente sykepleierens kunnskaper og var trygg på ham/henne. *Sykepleierne trekker frem muligheten for samtidig å kunne ta en sykepleiesamtale.
• De spurte mener at alt i den beskrevne konsultasjonen kan delegeres til sykepleier, men at sykepleier må konferere med lege når det gjelder patologiske prøvesvar, diagnostisering og medikamentskifte. Godt samarbeid mellom lege og sykepleier er nødvendig. Et par leger trekker frem at sykepleier kanskje kan læres opp til å sette intraartikulære injeksjoner, men er fortsatt litt usikre på det punktet.
• Det er gjennomgående at respondentene ønsker at sykepleieren må ha lang erfaring innen revmatologi, god kunnskap om medisiner og sykdomslære, samt ha gjennomført kurs i leddvurdering. I tillegg er det viktig at sykepleier er i stand til å jobbe selvstendig, og ha interesse for faget.
• Sykepleierne svarer at de trives med den nye utviklingen.
• Legene får frigjort arbeidskapasitet, og de trekker frem at det er en riktig og nødvendig utvikling for å opprettholde forsvarlig drift.
• Det er en klar tendens til at respondentene ønsker en sertifiseringsordning. Det vil sikre kvaliteten og kompetansen. Sykepleierne trekker frem at det vil gi dem økt trygghet og selvtillit.