fbpx Sykehusstandard og infeksjonskontrollarbeid Hopp til hovedinnhold

Sykehusstandard og infeksjonskontrollarbeid

Det amerikanske helsesystemet er stort sett privatisert med sykeforsikringer som Medicare, som sikrer god behandling for de fleste pasienter og som deltar i kvalitetsforbedringsprosjekter (1). De som ikke har forsikring eller inntekt får likevel et bra gratis helsetilbud, ved føderale eller statlige sykehus. Forsikringsselskapene er representert ved sykehuset, til og med som egen regnskapsavdeling. Medisinske aktiviteter og pleie, prøvetaking og undersøkelser registreres og budsjetteres, og resulterer i at sykehuset får utbetalt en nøye utregnet totalsum for hver pasient. Godt regnskapssystem og dokumenterte utgifter er det basale, noe norsk helseøkonomi burde ha mye å lære av. Særlig for å kunne regne ut økonomiske standardpakker i medisinsk behandling. Større innsamlingsaksjoner hvert år fra fast betalende ideelle selskaper og fornøyde millionærer, dekker resten av budsjettet. Det bygges stadig nye sykehus, selv om lønnsomheten angivelig er marginal.

Kvalitetsindikatorer og konkurranse
At sykehuset blir akkreditert er helt vesentlig for å motta offentlige tilskudd (2). Sykehusinfeksjoner er en av få viktige kvalitetsindikatorer som akkrediteringssystemet arbeider etter. Både Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) og Occupational safety and health administration (OSHA) kontrollere jevnlig standard med hensyn til sykehusinfeksjoner (2).
Sykehusene konkurrerer om pasientene og må derfor ha et godt omdømme. En god kvalitet reduserer faren for å bli saksøkt for komplikasjoner og dårlig behandling. Infeksjonsregistrering er derfor meget viktig for omdømmet, som dokumentasjon ved regresskrav, og fordi den sikrer på generelt grunnlag en god standard ved sykehuset (3). Men slike data (insidens) var ikke lett tilgjengelig for folk flest, og sykehusene hadde ikke generelle infeksjonsrater for hele sykehuset.

Organisering
Det fleste sykehus var både generelle og spesialiserte. Innlagte pasienter var meget dårlige. Likevel var gjennomsnitt liggetid ofte lavere - fire til seks døgn (Mayoklinikken) - enn ved mange sykehus i Norge. Kompliserte operasjoner på mange timers varighet var vanlig, og det var stor transplantasjonsvirksomhet. Flere organer ble ofte transplantert samtidig. Dette førte til et stort antall immunsvekkede pasienter. Det brukes store mengder resistensdrivende antibiotika ved disse sykehusene, noe som har ført til utvikling av resistente bakterier (4, 5, 6). Det var økende forekomst av sjeldne soppinfeksjoner ved de fleste sykehus.
Infeksjonsmedisinere var konsulenter ved de forskjellige avdelinger ved sykehuset og hadde ingen egen sengepost. Pasienter med infeksjoner eller smitte ble isolert på den avdelingen de tilhørte for grunnsykdom og symptomer. Bare Mayoklinikken hadde fast ansatte leger (derav 32 infeksjonsmedisinere), ellers var alle leger ansatt som konsulenter etter kontrakt.
En stor del av pasientbehandlingen foregår nå ved dagbehandling/dagkirurgi der pasienten med pårørende bor på hospitser, hotell, motell, spesialsenter for barn (McDonald) og voksne. Dette gjør systemet billigere, men er problem for dårlige pasienter.
Et naturlig konkurransemoment var gode pasientforhold, inkludert interiør/eksteriør og pleietilbud. Det var rent og ordentlig over alt. Pasienten lå - med få unntak- på enerom med forgang og hadde egen toalett/dusj - med andre ord hotellstandard. Pasienten først var et skriftlig definert mål ved alle sykehus.
Hesteskoformet avdeling var særlig brukt ved overvåkings- og intensivenheter.
Ni til 11 separate enerom, med delvis glassvegger for godt innsyn, var distribuert rundt i hesteskoen, derav to - tre med undertrykk og to for dialyseopplegg. På slike enerom var det ofte et toalett som ble brukt som «slopsink» for urin og drensvæsker, slik at minst mulig ble båret ut fra rommet. En åpen, sentral, hesteskoformet skranke var observasjonsplass for ansatte. Bak denne var tøyrom, medisinrom, avfallsrom, rent lager, samtalerom og forskjellige traller og utstyr.

Hygiene og smittevern
Sykehus fulgte CDC's veileder (Centers for Disease Control and Prevention) for isolasjonstiltak ved sykehus (7, 8, 9). Isolater - luftsmitteisolater - hadde kontroll av undertrykk hver måned og ekstern kontroll cirka en gang per år. Dette ble som regel behandlet meget seriøst av teknisk avdeling. En rød kule i et gjennomgående rør over døren viste om det var undertrykk på innenforliggende rom. Det var også trykkmanometer på en del isolater. Noen sykehus målte partikkelmengder i og utenfor isolatene, særlig med hensyn til beskyttende isolering. Isolatene var store. Selve pasientrommet var 25-30 m2, og i tillegg eget toalett/dusj. Det var en til tre isolater per hesteskoformet akuttavdeling. Utformingen varierte.
På ett av luftsmitteisolatene lå en kvinne med lungetuberkulose. Utenfor isolatet og i samme område som den sentral skranken, sto en smitteverntralle med rent utstyr til smittevernbekledning. Det var også en egen latextralle med tilsvarende utstyr for personell med latexallergi.
Åndedrettsvern - (3M) masker (blå) av P3 kvalitet - ble brukt ved lungetuberkulose (8). Masken var uten utåndingsventil og ble brukt i to størrelser, det var ikke størrelser tilpasset for barn, (3-M opplyser at disse ikke finnes i Norge). Disse maskene dekker noe mindre areal av ansiktet enn P3 åndedrettsvern som brukes ved mange sykehus i Norge. Alle lærer å teste for tetthet av masken og det fungerer bra. Gjenbruk av åndedrettsvern var angivelig vanlig på grunn av kostnadene. Personalet skrev navnet sitt på masken. Dette ble kommentert av infeksjonskontrollpersonell (ICP) som svært uheldig.
Det var gjennomgående mangel på servicerom. De var små med stor risiko for sammenblanding av rent og urent. Lager av tøy var plassert på lager for rent engangsutstyr og annet utstyr, noe som genererer mer partikkelbelastning og mikrobebelastning på engangsutstyr enn nødvendig. Her er nok norske krav høyere.
Dekontaminator var helt ukjent ved samtlige sykehus. Derimot hadde de på et relativt lite avfallsrom en gammeldags slopsink (som spruter), og en egen stor rød plastbeholder for smitteavfall. Det ble smittevasket/desinfisert med en rekke forskjellige desinfeksjonsmidler av ukjent type og som heller ikke ICP hadde så store kunnskaper om. I de fleste tilfeller ble det likevel vist til anbefalinger fra CDC (7,8,10).
Alt flergangsutstyr som skulle desinfiseres/steriliseres ble lagt i boks og sendt til en sentral sterilavdeling (ubehandlet). På den måten ble arbeidet på sengeavdelingen mest mulig effektivisert rundt pasienten.
Mange avdelinger hadde ferdig dosert, pasientbestemte og kodet medisintralle. Disse pakkes på sykehusets apotek etter bestilling og bringes opp til vaktskranken i avdelingen. Igjen en effektiviseringsgevinst. Men gode medisinrom til opptrekk av intravenøs behandling og til tilleggsmedisinering manglet.
Alt tøy ble samlet i separate sekker, eventuelt sendt i tøysjakt, tøyheis eller i en spesiell tøy - tunnel der man med negativt sug trakk tøyet over store avstander til en vaskeribygning (Mayoklinikken). Smittetøy ble behandlet på samme måte. Hvordan tilstanden var i mottaks- enden av tunnelsystemet ble ikke vurdert.
Personell brukte til dels privat tøy, med unntak for spesialklær på enkelte avdelinger (intensiv, barn), delvis vasket av personalet selv. Noen byttet fra «privat tøy på jobb» til privat tøy hjemme. Legene gikk på visitt til sine pasienter med flott svart dress og slips og med hvit åpen frakk over! Det var stort sett ikke bruk av smykker, men noen hadde piercing.
Sykehus i Minnesota var som i Chicago Hope med alle typer personell vandrende rundt med stetoskop rundt hals og nakke! ICP så på dette som uheldig med hensyn til smittespredning, men ukulturen hadde bitt seg fast!

Renhold og vedlikehold
Vedlikehold av avdelinger og rom var som natt og dag sammenlignet med for eksempel Ullevåls gamle og dårlig vedlikeholdte bygningsmasse! Hvert femte til tiende år skjer oppussing eller ombygging av avdelinger. Ved byggeaktiviteter dekkes det til med hel plast rundt byggestedet med en flyttbar ventilator med hepafilter for utluft som skaper undertrykk i byggeområdet. En våtmatte sikrer at man får byggestøv av skoene. Dersom ombyggingen varer i mer enn to døgn, settes det opp tette vegger rundt byggeområdet - med undertrykk. Gode manualer var laget for risikovurdering i forbindelse med byggeaktiviteter (11, 12). Dette var særlig viktig for alle immunsupprimerte pasienter og vesentlig lærdom å ta med seg for sykehusbygg i Norge.
Teppebelagte gulv var standarder på korridorer over alt og ved alle sykehus. Teppebelegg på pasientrom og til og med i behandlingsrom var vanlig! Det pågår et kontinuerlig arbeid for å fjerne disse. Teppene virket rene og ble vakuumbehandlet daglig med støvsuger. Det er uklart om hepafilter var standard på alle støvsugere, men alltid standard på avdelinger med immunsupprimerte pasienter. Gulvlister manglet stort sett. I stedet ble gulvbelegget svingt 8-10 cm opp på veggen, og der satt det fast og jevnt - en god løsning også for norske sykehus. Gulvlister er et problem fordi de løsner og fordi det er vanskelig å gjøre godt nok rent rundt listene.
Det var en positiv opplevelse å se så mange rene korridorer, pasientrom og behandlingsrom! Det er ikke så vanlig ved mange norske sykehus! Renholdet foregikk nærmest døgnet rundt og var vesentlig for avdelingens interiør og kvalitet. Dessuten kan pasienter innlegges og utskrives når som helst på døgnet - det betyr effektivisering av driften.
Det var bekymringsfullt at all såpe var tilsatt desinfeksjonsmidler som kvarternære ammoniumforbindelser; en påkjenning for det mikrobiologiske miljøet og det kan resultere i utvikling av resistente mikrober.

Det manglet ofte postkjøkken. Maten kom i matheiser eller i containere fra sentralt kjøkken og ble servert på brett. Det ble forklart at det var mest effektivt og minst arbeidskrevende for pleietjenesten. Liggetiden var kort - fire til seks dager - og pasienter var som regel sengeliggende.
Buffetservering var ukjent.

Alle leker på barneavdelinger og poliklinikker vaskes; - alt som puttes i munnen etter hver gangs bruk! Noen har egen assistent til å ta vare på dette (Gillette Childrens Hospital).

Operasjonsstuene var samlet rundt en indre kjerne - ofte med et stort felles lager for sterilt engangsutstyr og med indre og ytre korridorer. Operasjonsstuene var store og omtrent som de norske. Operasjonspersonellet var opptatt av å beskytte seg mot blodsmitte (noe som er økende), og enkelte brukte av den grunn hjelm med frisklufttilførsel.

Infeksjonskontrollarbeid - organisering og ansvar
Etter nyere definisjoner er det for lite med en infeksjonskontroll sykepleier (ICN) per 250 somatiske senger som ble lagt til grunn i 1985 (13, 14). Det er foreslått en per 150 senger. Ved samtlige sykehus vurdert i Minnesota var det minst en ICN per 200 senger (se tabell 1). ICN er spesialutdannet sykepleier og må jevnlig oppdatere sin spesialitet. Infeksjonskontroll lege (ICD) er enten «infeksjons- epidemiolog», mikrobiolog eller infeksjonsmedisiner og leder av infeksjonskontrollkomiteen og andre undergrupper. Det var minst en ICD per 200-800 senger (se tabell 1).
Flere organisasjonsmodeller varierer mellom sykehus. ICP står imidlertid fritt og uavhengig i systemet og er ikke underlagt noen spesiell avdeling eller divisjon. For hele Minnesota var det faste månedlige hygienemøter (APIC) for ICP.
ICD og eller ICN har autoritet til å starte overvåkning, forebygging og kontroll tiltak eller undersøkelser når det er grunn til å anta at pasient eller personell er i fare, og å bestemme i enhver situasjon der det er uenighet om infeksjonskontroll politikk, inkludert isolasjon.
ICD har myndighet til å stenge avdelinger og forhindre bruk av prosedyrer. Dersom ICN ikke er til stede, kontaktes ICD. Dersom vedkommende ikke er til stede, kontaktes spesialist i infeksjonsmedisin.

Styret og ledelsen ved sykehuset har ansvar for etablering og implementering av infeksjonskontrollprogrammet. Infeksjonskontrollkomiteens ansvar er årlige mål og prioriteringer, og kontroll av data og indikatorer med hensyn til sykehusinfeksjoner. Infeksjonskontrollavdelingen skal identifisere problemer, oppdatere rutiner og prosedyrer, undervise og trene personell, tilrettelegge og spre informasjon, sikre samsvar med rutiner og prosedyrer, være teamleder ved ad hoc tiltak og ved forbedringstiltak, bistå infeksjonsforebyggende arbeid rettet mot ansatte, ha ansvar for miljø, bygninger (nybygg/ombygginger), mat, drikke, avfall, sterilisering, desinfisering, gjenbruk av utstyr, forskning og utvikling. Helse, miljø og sikkerhet skal sikre gode arbeidsmiljøforhold i samsvar med arbeidsmiljølov, informere om infeksjoner hos ansatte til ICP, og sikre opplæring av ansatte med hensyn til personlig smittevern. Mikrobiologisk laboratorium skal gi raske og effektive oversiktsrapporter og daglige rapporter til ICP.
Ledere ved avdelingene i sykehuset skal være kjent med infeksjonskontrollrutiner i aktuelt ansvarsområde, sikre at ansatte gjennomgår spesifikk opplæring ved ansettelse - og årlig, se på avdelingens infeksjonskontrollprogram og prosedyrer sammen med ICD/ICN spesialister, informere om forandringer i infeksjonskontrollpolitikk, og informere om befaringsrapporter og annet aktuelt stoff til avdelingens ansatte.
I tillegg til Infeksjonskontrollkomiteen møtes en rekke komiteer og undergrupper jevnt (fire til seks ganger i året) vedrørende sykehushygienisk arbeid. Antall komiteer varierer mellom de ulike sykehus. Infeksjonskontroll kvalitets-komiteen vurderer insidens og overvåkningsresultater, utbrudd, antibiotikaresistens, infeksjoner hos ansatte, spørsmål om nye produkter, infeksjonspolitikk og prosedyrer, opplæringsprogram, sjekk av aktuelle og nye lovforslag og anbefalinger, prøvetaking av personell og miljø, og nye årlige mål. Infeksjonskontroll akkrediterings-komiteen - JCAHO- møtes regulært, og det samme gjør Pneumokokk/influensa immuniseringskomiteen, Stikkskade- sikkerhetskomiteen og Infeksjonskontroll ressursgruppen med representanter fra kliniske avdelinger. Infeksjonskontrollpersonell ved Mayo deltok i minst 12 forskjellige komiteer og undergrupper.

Infeksjonsovervåking og analyse
Regulær infeksjonsovervåkning ble kun rettet mot visse aktiviteter i sykehuset, periodevis og varierte etter behov og ønske fra kirurger og andre leger om «prosjekt». Det ble ikke utlevert offisielle tall fra noen av sykehusene, heller ikke til Minnesota Department of Health. JCAHO fikk informasjon om bestemte insidenser, men det viktigste for JCAHO var at registreringer ble gjennomført. Det var diskusjon om utbyttet var verdt innsatsen i forbindelse med insidensregistrering. ICP hadde ansvar for alle registreringer.

Prevalens
Sykehusomfattende prevalensundersøkelser (antall pasienter med sykehusinfeksjoner/antall innlagte pasienter på et bestemt tidspunkt), ble ikke gjennomført ved noen av sykehusene. Det var ingen dokumentasjon over totale tall med hensyn til sykehusinfeksjoner ved noen av sykehusene. Ingen av disse deltok i CDC's undersøkelser (15).

Insidens
Insidens (antall nye pasienter med sykehusinfeksjoner/antall innlagte pasienter i en bestemt periode), ble gjennomført innen prioriterte avdelinger (for eksempel intensivavdelinger), eller blant pasienter med prioriterte diagnoser (for eksempel ortopediske pasienter) eller pasienter med prioriterte infeksjoner (for eksempel postoperative sårinfeksjoner). Prioritering varierte mellom sykehus. Alle sykehus registrerte indikatoren postoperative sårinfeksjoner; totalt eller selektert for enkelte spesialiteter, og noen registrerte ventilatorassosierte pneumonier (VAP) (ventilator associate pneumonia), og primær og sekundær sepsis. Indikator fokus (indikator for sykehusinfeksjon) ble ofte forandret fra år til år.
Registreringer ved Mayoklinikken i 2002 var for noen selekterte avdelinger; postoperative sårinfeksjoner, primær sepsis, obstetriske infeksjoner ved keisersnitt, infeksjon eller kolonisering med antibiotikaresistente mikrober, og alle tilfeller med: Aspergillus- eller Legionella- pneumoni og tuberkuløs smitte.
De fleste sykehus brukte CDC's definisjoner av nosokomiale infeksjoner av 1988 (16), og senere CDC-definisjoner og guidelines (3, 8, 15, 17, 18, 19, 20), eller egne definisjoner. Noen sykehus med stor aktivitet i hjemmesykepleien registrerte også «nosohusiale» infeksjoner etter CDC's «Definitions of Home Care Related Infections».
Kilder for å identifisere sykehusinfeksjon var som regel dagens mikrobiologiske funn, dagens kirurgisk operasjonsliste (se etter infeksjonskomplikasjoner), melding om isolering av pasienter, og beskjed om mulig sykehusinfeksjon av helsepersonell ved sykehuset eller fra primærleger utenfor sykehuset.
Data samlet inn var demografiske, terapeutiske, kirurgiske prosedyrer (daglige operasjonslister og kirurger), behandlingsresultat, klinisk infeksjon (når start, type, symptomer), laboratoriedata (parameter på infeksjon), pre-eksisterende risikofaktorer, og andre data etter behov. Alt ble ført på skjema og overført til data eller hentet inn direkte via datatilgang til pasientopplysninger, operasjonsprogram, antibiotikabruk og overført til et spesielt dataskjema (ved Mayo var det: EASI = electronic assisted surveillance of infections).
ICN sjekket funn mot innleggelsesrapport, pasientjournal og kardex, og tok eventuelt kontakt per telefon med aktuelle avdelinger for å undersøke om det forelå en sykehusinfeksjon og om kriterier for sykehusinfeksjon var oppfylt. ICN så som regel ikke pasienten. Bare sykehusinfeksjoner generert av sykehuset selv ble registrert. Alle registrerte sykehusinfeksjoner ble stort sett konfirmert av ICD.
Analyse med statistisk signifikans ble levert ut når nødvendig, eller regelmessig, for eksempel kvartalsvis. Ved Mayoklinikken sjekket ICD alle registrerte postoperative sårinfeksjoner ukentlig, med hensyn til opphopning av infeksjoner relatert til kirurg, operasjonssal, mikrobe og/eller operasjonsdato. Økning på 2 standard avvik (SD) fra middelverdi ble sett på som «upper warning limit» og 3 SD som «upper control limit». Et eget program sørget for tilgang på totalt antall opererte pasienter. Avvik eller opphopning av tilfeller, ble notert i ukentlige oversikter og kirurg(er) ble kontaktet av ICP.

Henholdsvis 1,5 prosent og 2,5 prosent hadde postoperative sårinfeksjoner av type I (ren), eller II (ren - kontaminert operasjon) av selekterte operasjonstyper ved Mayoklinikken. Kirurgene definerte alltid operasjonen med hensyn til renhetsgrad (I-IV), noe som bør innføres ved alle operasjonsavdelinger i vårt land. Dessuten ble det for postoperative sårinfeksjoner tatt ut prosedyre-spesifikke rater/år og bakteriefunn/år ved Mayo. Hver kirurg som ble registrert, fikk egen insidensrate for postoperative sårinfeksjoner (inkludert dagkirurgi)/år sammenlignet med middeltall. Var forskjellen for stor ble vedkommende innkalt til medisinsk direktør for evaluering. Dette ble benyttet ved flere sykehus, og hadde betydning for legens kontrakt med sykehuset.

Vurdering av insidens som kvalitetsindikator
All registrering av insidens ble gjennomført av ICN og sekretærer. Datatilgangen og behandling av tall var imponerende og ble gjennomført av datakyndige sekretærer/konsulenter. Det ble laget pene statistikker. Pasientene lå stort sett på de avdelinger de tilhørte, og ble ikke overflyttet til andre avdelinger eller sykehus. Dette sikret stabiliteten i resultatene. Dagkirurgi ble stort sett fulgt opp med poliklinisk kontroll av samme kirurg som opererte.
Likevel var det en rekke problemer. Pasienten ble stort sett ikke fulgt opp over tid utenfor sykehus, med unntak for prosjekt. Infeksjoner oppstått etter sykehusopphold (innen 30 døgn eller opptil ett år ved proteseinfeksjon) ble derfor stort sett ekskludert ved registrering, også infeksjoner oppstått i annen helseinstitusjon. Antibiotika ble hyppig brukt i den postoperative fasen, noe som reduserte sjansen til å påvise agens, som igjen var en hovedkilde for å identifisere postoperative infeksjoner.
Sykehusene benyttet ulike og varierte seleksjoner av kvalitetsindikatorer fra periode til periode, noe ulike definisjoner, hadde ulikt pasientmateriale, behandling og andre variasjoner i selve grunndata, manglet reell oppfølging av pasienten og hadde lav grad av generell tilbakeføring av resultater til avdelingene. Undersøkelsen var dessuten så selektiv og arbeidskrevende at bare en liten del av sykehusets aktiviteter ble undersøkt eller monitorert med hensyn til sykehusinfeksjoner. Dette er også erkjent fra NNIS studiene som har måttet gå over til registrering av noen få, prioriterte områder (3, 15). Derfor fungerte insidens som en kontinuerlig eller sporadisk relativt god internkontroll for hver enkelt avdeling/prosedyre/sykehus, men kunne ikke brukes som direkte sammenlignbar kvalitetsindikator mellom sykehus.
Registrering av insidens tok uforholdsmessig mye av arbeidstiden for ICN, særlig ved sykehus med dårligere bemanning av ICN-personell. Kirurger/kirurgisk team registrerte ikke sine egne infeksjoner, slik de ofte gjør det i Norge. Under norske sykehusforhold er insidens som kvalitetsindikator brukt for prioriterte områder, for eksempel innen deler av ortopedisk kirurgi, og er et bra verktøy for avdelingens internkontroll. Insidens som kvalitetsindikator er en kostbar undersøkelse. Den vil - brukt til sammenlikning mellom sykehus på nåværende stadium - være feil bruk av ressurser så lenge forhold er som de er ved mange norske sykehus, og med dagens lave prevalensrate ved mange sykehus for eksempel i Helseforetak Øst (21).

Begrunnelse for at insidens av sykehusinfeksjoner ikke per i dag lar seg standardisere som kvalitetsindikator for sammenligning i norske sykehus, er som i andre land blant annet stor forskjell mellom sykehus vedrørende: pasientgrunnlaget, bygningsmessig standard, pasientblanding på avdelinger, stadig overføringer av pasienter mellom avdelinger og mellom helseinstitusjoner (ikke minst i den postoperative fasen), overbelegg, korridorpasienter, og underbemanning; det vil si flerfaktorielle forhold som er dokumentert assosiert med økt forekomst av sykehusinfeksjoner. Pasientlogistikken med rask overføring til optimalt behandlingsnivå gjør insidens av sykehusinfeksjoner til en vanskelig målbar faktor. Et eksempel er en pasient operert ved Ullevål universitetssykehus (UUS), overført til HF Innlandet og som der får symptomer på en postoperativ sårinfeksjon 10 dager senere. Er infeksjonen oppstått peroperativt eller postoperativt? Skal den registreres på UUS's eller HF innlandets kvalitetskvote av sykehusinfeksjoner?
Det er derfor viktig at våre helsemyndigheter har valgt rimelige prevalensundersøkelser som standard kvalitetsindikator ved norske sykehus, noe som også er gjennomført i en rekke andre land (22, 23, 24, 25).

Annen overvåkning og registrering
MRSA (meticillin-resistente Staphylococcus aureus) og VRE (vankomycinresistente enterokokker; særlig ved organtransplantasjoner) ble registrert og flagget ut på dataskjerm og i journal for hver pasient, også ved senere innleggelser. Dette fungerte meget godt og bør også innføres ved helseinstitusjoner i Norge. MRSA positive pasienter ble ikke behandlet for bærertilstand eller etterkontrollert for MRSA.
Andre agens var Clostridium difficile, tuberkulose, varicella-zoster infeksjoner, meslinger, penicillinresistente pneumokokker, nosokomiale streptokokker gruppe A og visse muggsoppinfeksjoner. Infeksjoner som ble fulgt nøye var stafylokokkinfeksjoner hos nyfødte, nosokomial gastroenteritt, nosokomial hepatitt eller HIV og sepsis, inkludert dialyserelatert sepsis. Tuberkuløs smitteoverføring til personell (omslager) ble monitorert med tuberkulin test.
Inngrep som medførte storkirurgi, organtransplantasjoner og traumer, og gravide og nyfødte med høy risiko, pediatri, intensiv, onkologi og hematologi ble vurdert som risikofaktorer for nosokomial smitte. Dette gjaldt også ved enkelte psykiatriske behandlingssenter med gruppeterapi og sosiale aktiviteter.

Smitteoppsporing ved utbrudd
Rutinen var at ICD/ICN skulle kontaktes umiddelbart ved mistanke om smitteutbrudd og fare for pasienter og/eller ansatte. Utbruddsdefinisjon var: mer enn forventet av infeksjoner eller ett tilfelle med noe uvanlig funn. Man antok at epidemisk nosokomial infeksjon oppsto ved cirka 1/10 000 innleggelser. ICD og ICN avgjorde nødvendige undersøkelser og tiltak. Avhengig av natur og årsak ble aktuelle representanter fra mikrobiologisk laboratorium, ressursavdelinger (klinisk hvor pasienten lå), informasjonsavdelingen og administrasjonen innkalt til møte. Gruppen hadde ansvar for å vurdere omfang og årsak til problemer, diskutere eventuelle undersøkelser, bestemme kriterier for å inkludere personer i mulige epidemiologiske studier, bestemme hva hver avdeling/enhet hadde ansvar for, samle og spesifisere data, vurdere hva man kunne bli spurt om og hva man skulle svare. Større tiltak som involverte stort antall pasienter, personell, eller store kostnader som for eksempel å stenge en enhet, ble gjort i samråd med ICD/ICN, ledelse og administrasjon. Var det aktuelt med profylaktiske og terapeutiske midler til personell ble bedriftshelsetjenesten/ICD kontaktet.
Ansatte måtte assistere i datainnsamling, prøvetaking/dyrkning og registrering og bedriftshelsetjenesten måtte delta i arbeidet med smitteoppsporing blant ansatte. Overreaksjoner eller panikk blant pasienter, familie eller ansatte ble som regel forventet, og skulle tas vare på av personer som var vel informert om situasjonen. Hyppige tverrfaglige informasjonsmøter var vanlig under oppsporing/tiltak.
All informasjon til media ble klarert først av ICD, informasjonsavdelingen og administrasjonen. Det gikk også melding til Minnesota Department of Health. Til slutt ble det laget en formell rapport om utbruddet til alle involverte avdelinger. ICP gikk kritisk igjennom rapporten for å identifisere nødvendighet av policy endringer/problemer som kunne unngås senere.

Personell
OSHA (occupational safety and health administration) og JCAHO (joint commission on accreditation of healthcare organization standards) krever rapporter om infeksjoner hos ansatte, evaluerer jevnlig smitteforebyggende tiltak for ansatte, sjekker at ansatte opplæres og trenes med hensyn til blodsmitte og smittevern som forhindrer smitteoverføring, og opplæres i øyeblikkelig hjelp tiltak ved bioterrorisme(2, 13, 26, 27). Det skal også sikres nødvendig vaksinasjon av ansatte. Personell eksponert for MRSA ble vanligvis ikke testet med unntak for epidemisk utbrudd. Personell (for eksempel kirurger) ble ikke behandlet for MRSA bærertilstand med unntak for mistanke om spredning. Ansatte ble rutineovervåket med tuberkulintest en gang per år, og fikk tilbud om influensavaksine i oktober-november. Det blir gjennomført en helsestatus av alle nytilsatte; særlig med hensyn til infeksjoner og vaksinasjoner.
Alle nytilsatte fikk undervisning i personlig hygiene, smittevern, smitteagens, blodsmitte, smittebarrierer og vaksiner. Leger fikk undervisning en gang per år. Alle gjennomgikk videoundervisning med hensyn til håndhygiene, blodsmitte, tbc-forebygging og tiltak mot bioterrorisme (8, 26, 27).
Infeksjonskontrollprogram, prosedyrer og retningslinjer ble revidert hvert tredje år (dette varierer noe). Opplæring og smittevern for ansatte var prioritert, likeledes produkt (utstyr) evaluering.
Det ble satset på kontinuerlig forbedring ved å delta i sykehusomfattende forbedringsteam.

Konklusjon
Dersom man sammenligner norske sykehus med sykehus i Minnesota, faller vi dårlig ut på noen områder og bedre på andre områder. Amerikanske sykehus har generelt sett en meget god bygningsmessig standard. Sett i den relasjon blir mange norske sykehus rene slummen - ofte et resultat av vanskjøtsel og bygningsmessig mislighold i mange år. Pasientens og besøkendes inntrykk av eksteriør/interiør, pleie og standard veier tungt, slik det også gjør i vårt land. Pasienten lå på enerom med toalett/dusj, beskyttet mot spredning av infeksjoner. Ingen mente at man var isolert ved å ligge på enerom. Liggetiden var kort på grunn av streng økonomi og stor effektivitet. Dagkirurgi og poliklinisk behandling dominerte og var et godt økonomisk alternativ for pasienter og forsikringsselskaper. Renhold på pasientområder

Litteratur
1.National surgical infection prevention.Medicare Quality improve-
ment project.September 2002.www.
surgicalinfectionprevention.org.
2.Bartley J.Accrediting and regulatory agencies.APIC text of infection
control and epidemiology.2001.22-1 -22-10.
3.APIC Resource Center.Recommended practices for surveillance.Am J
Infect Control 1998;26:1-14.
4.Sievert DM,Boulton ML,Stoltman G,Johnson D et al.Staphylococcus
aureus resistant to vancomycin -United States,2002.MMWR 2002;
51:565-7.
5.Eveillard M,Schmit J-L,Eb F.Antimicrobial use prior to the acquisi-
tion of multiresistant bacteria.Infect Control Hosp Epidemiol 2002;
23:155-158.
6.The Brooklyn antibiotic resistance task force.The cost of antibiotic
resistance:effect of resistance among Staphylococcus aureus,Klebsi-
ella pneumoniae,Acinetobacter baumannii,and Pseudomonas
aeruginosa on length of hospital stay.Infect Control Hosp Epidemiol
2002;23:106-108.
7.Garner J.Guideline for isolation precautions in hospitals.Infect Con-
trol Hosp Epidemiol 1996;17:53-80.
8.CDC Draft guideline for preventing the transmission of Mycobacte-
rium tuberculosis in health care facilities.Federal Register,59,
54242-54303,1994.
9.Eveillard M,Ernst C,Cuviller S,Lescure FX,Malpaux M,Defouilloy I
et al.Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carri-
age at the time of admission in two acute geriatric wards.J Hosp
Infect 2002;50:122-126.
10.Rutala WA,Weber DJ.Environmental interventions to control noso-
comial infections.Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:442-443.
11.APIC State-of-the-art report:The role of infection control during con-
struction in health care facilities.AJIC 2000;28:156-169.
12.AIA Guidelines for design and construction of hospitals and health
care facilities,2001.
13.Scheckler WE,Brimhall D,Buck AS,Farr BM,Friedman C,Garibaldi RA
et al.Requirements for infrastructure and essential activities of infec-
tion control and epidemiology in hospitals:A consensus panel re-
port.Infect Control Epidemiol 1998;19:114-124.
14.Haley RW,Culver DH,White JW et al.The efficacy of infection surveil-
lance and control programs in preventing nosocomial infections in
university hospitals.Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
15.National nosocomial infections surveillance (NNIS)system report,
data summary form January 1990-May 1999,issued June 1999.AJIC
1999;27:520-532.
16.Garner JS,Jarvis WR,Emori TG,Horan TC,Hughes JM.CDC definitions
for nosocomial infections,1988.Am J Infect Control 1998;16:128-40
(CDC 1988).
17.Guideline for prevention of surgical site infection,1999.AJIC 1999;
27:97-121.
18.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infec-
tions.MMWR 2002;51:1-34.
19.Guideline for prevention of nosocomial pneumonia.Infect Control
Hosp Epidemiol 1994;15:587-627 (CDC 1994).
20.Mangram AJ,Horan TC,Pearson ML,Silver LC,Jarvis WR.Guideline
for prevention of surgical site infection,1999.Hospital Infection Con-
trol Practices Advisory Committee.Infect Control Hosp Epidemiol
1999;20:250-278.
21.Andersen BM,Holta Ringertz SH,Petersen Gullord T,Hermansen W,
Lelek M,Norman BI,Tilrem Nystad M,Anderson Rød K,Røed RT,Smi-
desang IJ,Solheim N,Tandberg S,Halsnes R,Høystad MW.A three-
year survey of nosocomial and community-acquired infections,anti-
biotic treatment and re-hospitalisation in a Norwegian health region.
J Hosp Infect 2000;44:214-223.
22.Spencer RC.Prevalence studies in nosocomial infections.Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1992;11:95-98.
23.Pittet D,Harbarth S,Ruef C,Francioli A,Sudre A,Petignat C,Trampuz
A,Widmer A.Prevalence and risk factors for nosocomial infections in
four university hospitals in Switzerland.Infect Control Hosp Epide-
miol 1999;20:37-42.
24.Emmerson AM,Enstone JE,Griffin M,Kelsey MC,Smyth ET.The se-
cond national prevalence survey of infection in hospitals -overview
of the results.J Hosp Infect 1996;32:175-90.
25.Atukorala SD.Monitoring effectiveness of controlling hospital acqui-
red infections by prevalence surveys.Ceylon Med J 1998;43:134-7.
26.Baldo V,Floreani A,Vecchio LD,Cristofoletti M,Carletti M,Majori S
et al.Occupational risk of blood-borne viruses in health care workers:
a 5-year surveillance program Infect Control Hosp Infect 2002;23:
325-327.
27.Inglesby TV,O 'Toole T,Hendersen DA,et al.Anthrax as a biological
weapon,2002:updated recommendations for management.JAMA
2002;287:2236-2252.

(En tabell som viser Eksempler på kapasitet og infeksjonskontrolldata ved noen sykehus i Minnesotakan leses i Tidsskriftet Sykepleiennr 14/2003 side 43. Oversikten lar seg vanskelig presentere på nettet.)

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel