Rød, gul eller grønn standard

Juryens begrunnelse var, foruten utforming og innhold, stor overføringsverdi til andre sykehus. Kåringen fant sted under Sykepleierkongressen 2005. Posteren «Standard for sykepleie til akuttmottakets pasientgrupper» er utarbeidet som anbefalte retningslinjer, og har som mål å sikre tilfredsstillende sykepleiepraksis til den akutt og/eller kritisk syke pasient.

En standard beskriver viktige sider av varer, tjenester og/eller arbeidsprosesser. Den er et forslag til valg av alternativer og beskriver felles retningslinjer (1).

 I bokmålsordboka er definisjonen: En standard er et dokument som angir regler og retningslinjer for en aktivitet (2).

Første møte med sykehuset

Vår Standard er et resultat av halvannet års prosjektarbeid, hvor målet har vært å videreutvikle sykepleiefaget i enheten og bevisstgjøre sykepleierne på egen rolle og funksjon. Prosjektgruppen besto av avdelingssykepleier som prosjektleder, fagutviklingssykepleier og fem interesserte sykepleiere, med forskjellig bakgrunn og interesseområder innen faget.

Avdelingen hadde mottatt meldinger fra sykehusets sengeposter, med klager på utført sykepleie til pasienter som kom fra akuttmottaket. Pasienter kom til post med sterke smerter, noen var sultne og våte av urin. Disse meldingene tok vi på alvor, og så nødvendigheten av å definere et minstekrav på sykepleietilbudet. Vi har i lang tid hatt fokus på at akuttmottaket er pasientens første møte med sykehuset, og at møtet mellom pasient og sykepleier er viktig for pasientens opplevelse av tillit og trygghet videre i forløpet.

Akuttmottaket ved SiV, Tønsberg tar imot ca11 000 øyeblikkelig hjelp-pasienter årlig, og 5000 pasienter til akutt poliklinisk behandling.

Fire akutt-faser

For å beskrive bredden i sykepleiefunksjonen ble pasientens tid i akutt mottaket delt inn i fire faser:

* Mottak

* Oppholdstid

* Behandling/tiltak

* Overflytting

Ved Stavanger universitetssjukehus' akuttmottak ble det i 2001 gjennomført en undersøkelse med utgangspunkt i disse fasene.( upubliserte notater)

Hva mener sykepleiere er god sykepleie i mottaksfasen, under oppholdet, i forhold til behandling/tiltak og overflytting? Dette drøftet alle sykepleierne i Akutt mottaket  i forbindelse med fagdager, våren 2004. Konklusjonene ble viktige innspill når innholdet i Standarden skulle formuleres og utarbeides.

For å kartlegge pasienters opplevelse gjennomførte vi en spørreundersøkelse blant 60 tilfeldig valgte pasienter, som skulle til innleggelse i mars 2004. Vi mottok til sammen 53 svar. Svarprosenten er høy, fordi vi hentet spørreskjemaet direkte hos pasientene noen timer etter at det var utdelt. Anonymiteten var sikret ved at spørreskjemaet ble levert tilbake i lukket konvolutt, og alle navnelister ble umiddelbart slettet. Sykepleierne som hadde ansvar for pasienten var ikke informert om undersøkelsen. Vi er klar over at antall pasienter er for lite til å gi oss statisk signifikante svar. Imidlertid gir spørreundersøkelsen oss pekepinn på forbedringspotensialer.

Lang ventetid

Pasientene svarte på 18 spørsmål, relatert til de fire fasene. 16 pasienter svarte blant annet at oppholdstiden var over 3 timer.  Målet er en gjennomsnittelig oppholdstid på 1,5 time.

Flere pasienter kommentere dette;

«Lang ventetid, og mange leger og sykepleiere å forholde seg til»

«Veldig mye venting, fikk lite informasjon»

Videre svarte syv pasienter at de fikk lite eller ingen informasjon om hvorfor de ventet.

33 av pasientene hadde smerter i forbindelse med innleggelsen. Av disse opplevde 19 at de fikk effektiv smertelindring (se tabell 1). Imidlertid svarte 11 av pasientene at sykepleierne ikke gjorde nok for å gi dem effektiv smertelindring. (se tabell 2)

Pasientene fikk spørsmål om de opplevde at deres ankomst til sengepost var ventet. De aller fleste svarte at de var ventet, men 11 pasienter opplevde ikke dette.

Rød, gul eller grønn

For å sikre riktig prioritering om hvilke ressurser som er nødvendig ved mottak, har vi innført hastegradsvurdering, basert etter samme prinsipper som Norsk Medisinsk Indeks (3).

Vi er kjent med at andre akuttmottak benytter hastegradsvurdering, vi har valgt å bruke hastegradsvurderingene i mottaksfasen, basert på meldinger om pasientens tilstand før pasienten ankommer akuttmottaket.

Hastegrad «akutt», med fargekode rød, er pasienter eller hendelser som er livstruende eller potensielt livstruende, og der vitale funksjoner er ustabile eller truende. I Standarden er følgende formulert: «To sykepleiere tar imot pasienten i akuttrom. Lege til stede».

Hastegrad «haster» har fargekode gul, og defineres som «pasienten har skade/sykdom som krever rask behandling for å forhindre forverring av tilstanden». Her skal sykepleier ta imot pasienten umiddelbart, for å vurdere og iverksette tiltak. Lege tilkalles.

Hastegrad «kan vente», med fargekode grønn, beskrives som: «tilstander eller skader der assistanse eller vurdering ikke må gjøres umiddelbart.. Pasienten har normal respirasjon og sirkulasjon.»

Denne kategori pasienter skal bli møtt og hilst på, og den første vurdering skal gjøres av sykepleier innen 15 minutter etter ankomst.

Et flertall av akuttmottakets pasienter vurderes som «kan vente»-pasienter, mens de «akutte» er de som krever flest ressurser.

Fargeknotter

I akuttmottaket er en sykepleier på hver vakt definert som ansvarlig koordinerende sykepleier. Ansvarlig sykepleier mottar melding fra AMK og ambulansepersonell, og utfører hastegradsvurdering.

Det forutsettes en målrettet og god kommunikasjon mellom AMK, ambulansepersonell og ansvarlig sykepleier, for å ivareta dette.  Pasienter som kommer direkte via fastlegen, hastegradsvurderes av ansvarlig sykepleier. Hun/han tilkaller legeressurser/andre ressurser ut fra vurderingen.  På akuttmottakets tavle føres pasientens ankomsttid, kjønn, fødselsår, symptomer og pasientansvarlig sykepleier opp. Hastegradsvurderingen markeres med fargeknottene rød, gul og grønn.

Faglig forsvarlig praksis

Vi anser Standarden som et redskap for å definere faglig forsvarlig praksis i akutt mottaket i Tønsberg. Hver sykepleier har ansvar for å følge standard og dokumentere avvik, som skal rapporteres skriftlig til avdelingssykepleier.

Ut fra spørreundersøkelsen valgte vi å sette fokus på smertelindring. En ny smerteprosedyre er utarbeidet, og i Standarden er følgende formulert:

«Visuell analog skala (VAS) for å vurdere og dokumentere smertenivå og effekt av smertelindring.  Tilstrebe VAS under 3 i hvile.»

I den ferdige Standard er det klart formulert hva som forventes av sykepleier i forhold til informasjon og overflytting.

Eierforhold er viktig

Standard for sykepleie til den akutt og/eller kritisk syke pasient i akuttmottaket ble ferdig i november 2004. Klinikkledelsen godkjente innholdet, før det endelige produkt ble delt ut til hver sykepleier. I forbindelse med implementeringsarbeidet ble det laget en DVD, som viser bakgrunn, hensikt, metode og innhold. Det er fortsatt en jobb å gjøre for at alle sykepleierne i enheten skal få et eierforhold til det endelige produkt.

Etter et år ser vi at enkelte vakter, spesielt helg og natt, er det umulig  å oppfylle kravet om å være to sykepleiere i mottak av hastegrad «rød»-pasienter. I hvert enkelt tilfelle drøftes hvorfor. Var det for få sykepleiere på vakt sett i forhold til oppgavene, eller kunne prioriteringen vært annerledes?

Må oppdateres

Standarden er med på å bevisst- og ansvarliggjøre hver enkelt sykepleier, og hensikten er å heve det sykepleiefaglige nivå. Dokumentet har en sentral plass i utviklingssamtaler og oppfølgingssamtaler.

Når avdelingssykepleier mottar avviksmeldinger , sees avviket opp mot Standarden og drøftes  med pasientansvarlig sykepleier.

Standarden vil være utgangspunkt for videre studier med fokus på kvalitetutviklingsarbeid.

Et prosjekt er iverksatt,( februar 2006) for å kartlegge pasientforløp ,og evaluere sykepleierens mulighet til å følge Standarden.

Innholdet i Standarden vil kreve jevnlig revideringsarbeid, etter hvert som sykepleiepraksis endres.

Litteratur

1.      Standard, Norge. www.standard.no

2.      Dokumentasjonsprosjekt; Bokmålsordboka

3.      Norsk Indeks for Medisinsk nødhjelp, Den norske lægeforening, 1999  Forlag:Åsmund S. Lærdal, Stavanger