Pass på! Dette må ikke pasienten få vite...

SAMMENDRAG: Hva skjer når ansvarsforhold pulveriseres, informasjon ikke når fram til mottaker og kommunikasjonsstrømmen stopper opp? Hva skjer når holdninger og vaner i forhold til arbeidsoppgaver er som inngrodde tånegler; ømme å røre ved og vonde å bli kvitt? Hva skjer når 10 sykepleierstudenter i samarbeid med en bydel i Oslo tar fatt på et prosjekt som krever endring i arbeidsrutiner og samarbeidsformer? Vi har erfart at uten et realistisk tidsperspektiv, skjer det ikke så mye. Å arbeide med endringer tar tid!

For å få til endringer kreves det tålmodighet, fleksibilitet og evne til omstilling. Ikke minst er det viktig at folk lærer å snakke sammen. Vi mener at ledernes evner til å lytte til sine medarbeidere og å oppfatte signaler om hva som rører seg på arbeidsplassen, er av avgjørende betydning. Hva skjer når 10 sykepleierstudenter ved Høgskolen i Oslo (HiO) i samarbeid med en bydel i Oslo tar fatt på et prosjekt som krever endring i arbeids- og samarbeidsrutinene? Kom det noe positivt ut av prosjektet? Øyner vi håp om at en endringsprosess er i emning i organisasjonen, eller hos enkelte medarbeidere? Kan vi se noen konkrete resultater av vår innsats? Kanskje har vi vært altfor navlebeskuende i forhold til hvor høy prioritet vårt studentprosjekt skulle ha på en travel arbeidsplass? Under følger noen av våre erfaringer, tanker og refleksjoner rundt prosjektet om innføring av individuell plan (IP) i en bydel i Oslo. Uten sin hær var Napoleon bare en mann med storslåtte ambisjoner (1). Som alle andre tjenesteytere i helsesektoren er kommunehelsetjenesten inne i en konstant dynamisk prosess. Rammene for tjenesteproduksjonen forandrer seg i takt med politisk, samfunnsmessig og teknologisk utvikling. Dette krever at alle i systemet har evne til omstilling. Skal man få til endringer i arbeidslivet, er gode samarbeids- og teamprosesser en nødvendighet. I dette arbeidet har lederen en naturlig framskutt posisjon. Lederen må ikke bare si hva som skal gjøres. Han/hun må ha med seg alle sine medarbeidere, slik at hver og en vet hva de skal gjøre og hvorfor. Endring og endringsprosesser tar tid, og krever mye av både leder og ansatte. Ledelsens framgangsmåte er avgjørende for hvor vellykket endringsarbeidet blir. I siste semester på HiO har artikkelforfatterne fokusert på sykepleierens ledelsesfunksjoner. I den forbindelse har vi jobbet med å innføre IP i hjemmebaserte tjenester i en bydel i Oslo. Forskrift om IP trådte i kraft 1. juli 2001, og er et godt eksempel på at politiske vedtak får konsekvenser for helsetjenestens arbeid og organisering. Ifølge Pasientrettighetsloven har alle pasienter med behov for langvarige koordinerte tjenester, rett til å få utarbeidet en IP (2). Selv om dette har vært en lovfestet rettighet i snart to år, fant vi at den er lite brukt i somatikken.

Studentene tok kontakt med flere bydeler, og tilbakemeldingene viste at IP er mest anvendt i psykiatrien. Vi startet derfor på bar bakke. Det har vært en stor utfordring, der veien ble til mens vi gikk. Underveis har vi gjort oss mange tanker om ledelse, holdninger og endringsprosesser.

Metode
I forarbeidet til «Prosjekt individuell plan» fikk vi forventninger til hva IP er. Vi søkte støtte i litteratur, hovedsakelig «Veileder for individuell plan 2001» utgitt av Sosial- og helsedepartementet (3). Ingen av de bydelene studentene kontaktet hadde kommet ordentlig i gang, og vi hadde derfor ingen erfaringer å bygge videre på. Som et ledd i datainnsamlingen fant studentgruppen fram til Sintef Unimed. De har utarbeidet et kartleggingsverktøy for IP i henhold til «Helhetlig psykiatriplan» (4). Vi gjorde noen små justeringer, slik at det passet bedre til bydelens lokale behov. For oss var det viktig at kartleggingsverktøyet ivaretok juridiske og etiske aspekter for brukere og ansatte ved innføring av IP (5). Vi utarbeidet en prosedyreperm for å gjøre starten lettere. Den inneholdt blant annet mal til kartleggingsskjema samt lovverket og veileder utgitt av Sosial- og helsedepartementet. Den ble mangfoldiggjort og distribuert til forskjellige avdelinger i kommunehelsetjenesten, og aktuelle tverrfaglige samarbeidspartnere i bydelen. Etter at vi hadde funnet fram til et passende arbeidsverktøy, begynte vi arbeidet med å innføre IP i bydelen. Bydelens ledere ble informert og kurset gjennom møter, brev og e-post. Vi arrangerte også informasjons- og diskusjonsgrupper for alle ansatte i hjemmebaserte tjenester. Målet var hele tiden å få til et godt samarbeid med kommende koordinatorer, ved å være en ressurs og støtte i startfasen.

Lederens rolle
Individuell plan er en ny måte å organisere det helhetlige helsetilbudet på. Nye lovpålagte oppgaver og organisasjonsmåter stiller krav til bydelens ledelse. Utvikling krever nytenkning, og lederen må være veileder og organisator. Det innebærer at han/hun må vedkjenne seg sitt ansvar, påta seg å koordinere initiativ og gi medarbeiderne klare meldinger om hva som er målet for deres innsats (6). Skal forskjellige medarbeidere fungere sammen, er det viktig å finne ut om partene har et felles verdigrunnlag og felles etikk. Dersom medarbeidere i helsesektoren skal ivareta dagens og framtidens krav til tjenesteyting, er det nødvendig at ledere bidrar til at medarbeidere blir endringsorienterte. Lederen skal ikke løse medarbeidernes oppgaver, men hjelpe dem med å organisere arbeidet på nye måter. Jacobsen sier at ledelse handler om å samle en gruppe mennesker mot et felles mål, og hun knytter ledelse til ansvar (7). Å samle en gruppe mennesker til felles innsats, forutsetter god kommunikasjon. Kommunikasjon er ikke et mål i seg selv, men et middel for å nå målet. Kunnskap er makt, og makt kan misbrukes, enten ved at informasjonen holdes tilbake, eller bare forbeholdes enkelte personer eller grupper (8). I prosjektarbeidet opplevde vi at mye av informasjonen som lederne hadde fått, ikke ble videreformidlet til de øvrige ansatte. Vi vet ikke hva dette skyldes, men i møte med ledelsen opplevde vi en defensiv og avventende holdning til innføringen av IP. En leder i bydelen sa: - Det er jo så mye som er lovpålagt. Hvilket signal sender man da ut til sine medarbeidere?

Endringsprosesser
I pleiekulturen er det alltid doble ønsker, det vil si ønske om å bevare og å forandre. Argyris sier noe om en kulturs forsvarsrutiner - kulturens innebygde motstand mot endring. Slike forsvarsrutiner kommer tydelig fram, selv når det bare kreves små endringer. De kan vise seg gjennom avvisning, ved at tiden trekkes ut, nøling, mangel på oppfølging, manglende iverksettelse, ineffektivitet og sabotasje. Argyris hevder at forsvarsrutinene belønnes i de fleste organisasjonsmessige kulturer. En oppfatning av at disse rutinene er uunngåelige og naturlige og umulig å påvirke, skaper også en følelse av hjelpeløshet hos dem som skal endre dem. I pleiekulturen finnes eksempler på både større og mindre endringsforsøk som ikke har lyktes (7). Dette kan skyldes at: o det er lett å klamre seg til gamle arbeidsmåter selv om en ny situasjon melder seg o nye mål ikke defineres med meninger og utfordringer o det handles uten å reflektere o «gammel» visdom overføres til nyansatte o eldre ledere har tendens til å holde fast ved gamle ideer, gammeldagse framgangsmåter og metoder o det er lav toleranse for kritikk, som igjen bidrar til å kvele uavhengig tenkning. Her følger noen utsagn vi har hørt: - Du må ikke ta på deg koordinatorrollen, for det er så mye arbeid. - Dette er noe som kommer til å gå over når dere er ferdige her. - Jeg har skjemaskrekk, og dessuten er jeg bare hjelpepleier. Dette er eksempler på uttalelser som saboterer endringer, og sementerer gamle (u)vaner. Skal vi oppnå endringer og utvikling, er det nødvendig å bryte forsvarsrutinene (7). Organisasjoner som stadig er i endring krever ledere som mestrer å lede mennesker gjennom konstruktive forandrings- og utviklingsprosesser. En viktig del av lederrollen i moderne organisasjoner er å regissere forandrings- og utviklingsprosesser (9). Ved endring og innføring av nye arbeidsrutiner er det viktig at lederen motiverer gruppen, og at medarbeidere får delta i prosessen med å formulere målene. De må gjøres kjent med målene, og være overbevist om at de er riktige og realistiske ut fra verdisett og faglig ståsted. Videre bør medarbeideren få et «eierskap» til målene, og se at det finnes utviklingsmuligheter innenfor hvert av dem (10). Endringsarbeid er ikke noe en konsulent eller lederen alene skal gjøre. De ansatte må tas med på råd, fordi «den som selv har skoen på, vet best hvor den trykker». Hvis personalet er med på endringsprosessen, vil det også være lettere for alle å akseptere resultatene av den. For den enkelte medarbeider kan det føre til en positiv personlig og faglig utvikling. Selvbilde og følelse av egenverd styrkes, og lysten til videre utvikling og læring øker (11). Omstilling kan være frivillig og lystbetont, men den kan også utvikle seg til en krise hvis beslutningsprosessen og kommunikasjonen ikke håndteres med omtanke. Det finnes mange likheter i informasjonsutfordringene og det menneskelige reaksjonsmønsteret ved omstillingsprosesser og kriser (8). I prosjekttiden opplevde studentgruppen et arbeidsmiljø som bar preg av slitasje, utbrenthet og maktesløshet i møte med innføring av IP. Utsagn som gikk igjen var: «mangler tid», «følelsen av at ingenting hjelper», «vi har prøvd alt» og «jeg føler meg usikker på oppgaven». Siden IP er relativt nytt, og det er skrevet lite om innføring av og erfaringer med den, var vi forberedt på at det ville dukke opp motstand og faglige utfordringer underveis. Vi ble likevel overrasket over at såpass mange av de ansatte stilte seg negative til å ta IP i bruk. Vi fikk blant annet høre: - Dette må vi passe på at brukerne ikke får høre om. I møte med slike holdninger, er det viktig å minne om de faglige forutsetningene for å virke som helsearbeider i Norge. Hvilke signaler formidler et slikt utsagt til de ansatte i forhold til yrkesetikk, og hva sier lovverket om informasjonsplikten? «Dette blir for vanskelig» er en innvendig vi ofte har møtt når det gjelder å jobbe med IP, og «vi er ikke vant til å jobbe slik». Alle helsearbeidere har plikt til å holde sine kunnskaper ved like, og stadig sørge for ny kunnskap. Dette begrunnes med at de forhold som påvirker liv og helse er i stadig utvikling, og at det naturligvis får konsekvenser for utøvelsen av pleie og omsorg (12). Virginia Henderson hevder at sykepleiere er evige studenter, og må endre seg i takt med nye funn i forskningen (13). I våre pensumbøker blir det også hevdet at sykepleiere er de som kjenner pasienten best. Gjenspeiler dette virkeligheten ute i praksisfeltet? Vi etterlyste sykepleiere som deltakere i prosjektet, men fikk til svar at de hadde så mange andre oppgaver. Vi spør oss om det er på denne måten ledelsen i bydelen prioriterer innføringen av noe nytt?

Resultater og refleksjoner
I løpet av prosjektperioden fikk tre pasienter utarbeidet en individuell plan. Til tross for de negative holdningene vi har beskrevet ovenfor, ble de som valgte å gå inn i koordinatorrollen motiverte og positive til å jobbe med IP. Det ble holdt samarbeidsmøter der pasient, koordinator og andre fagpersoner med tilknytning til pasienten deltok. Flere av disse hadde ikke snakket sammen før. Mange ga uttrykk for at de opplevde det som svært nyttig og fruktbart å kunne diskutere pasientens situasjon med alle involverte parter til stede. På slutten av prosjektperioden opplevde vi at flere hjelpepleiere var positivt innstilt til å påta seg rollen som koordinator. Men hva med sykepleierne? For oss er det et tankekors at ingen av dem som meldte seg som koordinatorer var sykepleiere. Vi opplevde blant annet et ansvarsgruppemøte med fem faggrupper til stede, men sykepleieren manglet. Hvor var pasientens advokat? Da vi sykepleierstudenter startet arbeidet med å innføre IP, forventet vi at ledere og ansatte skulle bidra til et konstruktivt samarbeid. Vårt utgangspunkt var at vi skulle ha felles interesse av å fokusere på IP og tverrfaglig forståelse og samarbeid. Våre erfaring er at vi i stor grad ble møtt med taushet, manglende engasjement og få eller ingen meninger om temaet. I ettertid ser vi at vi skulle ha foretatt en grundigere kartlegging av hvor langt i prosessen bydelen var kommet med innføringen av IP. Vi antok at de ansatte i hjemmebaserte tjenester var bedre informert om prosjektet fra sine ledere. Vi antok også at generell informasjon om IP og vår rolle i prosjektet, var kommet godt i gang. Men i denne sammenhengen kommer man kanskje ikke langt med antakelser? Vi mener at bydelen burde gitt informasjon om arbeidet på et tidligere tidspunkt, så vi hadde hatt et fundament å bygge videre på. Vi mener også at HiO skulle vært tidligere på banen med rammeverk og mandat for studentenes rolle i prosjektet. Prosjektet skulle tross alt være avtalt og avklart mange måneder før vi i studentgruppen startet vår del av arbeidet. I ettertid ser vi at vi kunne vært mer pågående med informasjonsarbeid på mellomledernivå og blant personalet for øvrig. Det er vanskelig å forutsi behovet når man ikke får tilbakemeldinger. Hva formidlet tausheten? Vi stiller oss undrende til så lite engasjement og innsatsvilje. Bydelen hadde en gyllen sjanse til å komme i gang med IP. Hvorfor grep den ikke sjansen når den hadde oss som ressurs og støttespillere? Vi kunne sikkert ha gått ut tidligere med informasjon og motiveringsarbeid blant de ansatte. Da ville kanskje interessen økt, og noe av usikkerheten rundt temaet forsvunnet? Vi har jobbet i 14 uker med å innføre IP i bydelen. og dette er en relativt kort periode. Både litteraturen og våre erfaringer stadfester at endringsarbeid tar tid. Vi har stor forståelse for at arbeidsdagen i hjemmebaserte tjenester allerede er presset i forhold til arbeidsmengde og tilmålte ressurser. Det vil derfor lett oppstå problemer med å gjennomføre nye lovpålagte oppgaver - særlig hvis ledelsen ikke tilrettelegger for det. Ansvarsforholdet når det gjelder å utarbeide IP er uklart. Sosial- og helsedirektoratet sier i sin veileder: «Hovedansvaret for individuell plan bør tillegges kommunen» (3). En medarbeider i bydelen uttalte: - Det er jo ikke nødvendigvis hjemmetjenesten som har ansvar for å innføre IP. Her er det fare for ansvarsfraskrivelse hos den instansen i kommunehelsetjenesten som i de fleste tilfeller kjenner brukeren best. Det har vært spennende og lærerikt for oss å få innblikk i hvordan endringsprosesser foregår. Vi har tilegnet oss kunnskap om et viktig verktøy i sykepleie og tverrfaglig samarbeid, og det er store muligheter for at vi vil delta i dette arbeidet som offentlig godkjente sykepleiere. Vi har i løpet av perioden arbeidet med IP på et organisatorisk nivå, og som tidligere nevnt er det utarbeidet få konkrete individuelle planer. Vi har forhåpentlig satt i gang en prosess som letter bydelens videre arbeid, slik at pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester får utarbeidet en IP slik lovverket sier. Om individuell plan virkelig avklarer ansvarsforhold og sikrer bedre samarbeid og samhandling, er det for tidlig for oss å vurdere.

Fra teori til praksis
Under følger noen punkter som reflekterer noen av våre erfaringer med prosjektet. Vi håper at de kan være til hjelp eller gi noen ideer til andre som skal sette i gang IP-arbeid. * På hvilket verdigrunnlag bygger bydelen/kommunen sin tjenesteyting? * Det bør nedsettes en tverrfaglig arbeidsgruppe der funksjon og mål må gjøres tydelige. * Samarbeidsevne er et kvalifikasjonskrav for å delta i arbeidsgruppen. * Undersøk hva som finnes av prosedyrer og maler fra før. Det er ikke nødvendig å finne ut av alt på nytt. * Lederen må være tydelig, følge opp og evaluere tiltak og mål. * Jevnlige veiledningsgrupper for koordinatorer virker motiverende, og kan være et forum for å takle utfordringer og problemer som oppstår underveis. * Ansatte må tidlig med i prosessen, slik at de får mulighet til å øke sin faglige kompetanse. * Endringsprosesser krever tid, motivasjon og engasjement for å lykkes. * Jevnlig evaluering er viktig for å avklare om individuell plan bidrar til større trygghet, forutsigbarhet og medvirkning for alle involverte parter.
NOEN RÅD TIL SLUTT: Kommunikasjon er et middel for å nå virksomhetens mål. For å planlegge og tilrettelegge intern kommunikasjon, gir Erlien (8) følgende råd: * Sørg for at kommunikasjonen er mottakerorientert. * Ta utgangspunkt i målgruppene og deres behov. * Snakk med målgruppene for å bli bedre kjent med deres behov. * Skaff deg kunnskap om og ta i bruk både formelle og uformelle kommunikasjonskanaler. * Sørg for samspill mellom ulike kanaler og formidlingsformer. * Husk at ledere har nøkkelroller i den interne kommunikasjonen. * Vær klar over at kommunikasjon ikke bare handler om fakta, men også om følelser.

Litteratur 1. Kelley R. Samarbeidets styrke. Oslo: Hjemmets Bokforlag, 1992. 2. Lov av 02.07.99. nr. 63. Lov om pasientrettigheter. 3. Sosial- og helsedepartementet. Veileder for individuell plan, 2001. 4. Sintef Unimed. http://www.sintef.no 5. SSN - Sykepleiernes samarbeid i Norden. Retningslinjer for sykepleieforskning i Norden, 1994. 6. Helth P. Når ledelse lykkes. Oslo: Kommuneforlaget, 1997. 7. Jacobsen R. Klar for framtiden. Om kvalitet, endring og teamarbeid i sykepleieledelse. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999. 8. Erlien B. Intern Kommunikasjon. Planlegging og tilrettelegging. 2.utg. Oslo: Tano Aschehoug, 1999. 9. International Management. http.//www.iml.no/artikler løsningsorientering.htm, 2002. 10. Pfeiffer R. Sykepleier og leder. Bergen: Fagbokforlaget, 2002. 11. Berg M. Ledelse en utfordring. Oslo: NKS-forlaget, 1988. 12. Norsk Sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere og ICNs etiske regler. Oslo, 2001. 13. Henderson V. Sykepleiens natur. Oslo: Universitetsforlaget, 1998. St.meld. nr. 27 (2000-2001) Gjør din plikt - Krev din rett. Kvalitetsreform av høyere utdanning. Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet, 9. mars 2001. Skau G. Gode fagfolk vokser. Personlig kompetanse som en utfordring. Oslo: Cappelen Akademiske Forlag, 1998.