Oversykepleier i en enhetlig ledelsemodell Muligheter og utfordringer

Ledelse og organisering: Oversykepleier i en enhetlig ledelsemodell Muligheter og utfordringer

Publisert i Sykepleien nr. 18/2003 SAMMENDRAG: Enhetlig ledelse innebærer at lederen er administrativt overordnet alt personell på avdelingen og har det totale ansvaret for avdelingens virksomhet. I NOU 1997:2 Pasienten først! tydeliggjøres også behov for faglig ledelse. Den faglige ledelsen for sykepleiere på avdelingsnivå, har nå etter hvert fått den innarbeidede betegnelsen sykepleiefaglig systemansvar. Sykepleiefaglig systemansvar handler mye om organisering, og det er et lederansvar. I artikkelen beskrives oversykepleiers rolle og muligheter i den nye organisasjonsmodellen. Oversykepleiere må gripe det sykepleiefaglige systemansvaret som loven gir mulighet til. Dette er nødvendig for at sykepleietjenesten skal få nødvendig fokus og rammebetingelser, og oversykepleier må skape disse betingelsene eller konteksten. Oversykepleier har ansvar for å definere kvalitetsmål for sykepleietjenesten innenfor ulike virksomhetsområder, som pasientbehandling, fagutvikling og forskning, undervisning og rådgivning. Ved å sette det faglige arbeidet inn i dette rammeverket, synliggjøres det faglige fokus i oversykepleiers arbeid. Oversykepleier med systemansvar, trenger stimulering i form av faglige forventninger som skal innfris i henhold til faglige mål. Den beste til å gi slik stimulering, er en sjefssykepleier med solid sykepleiefaglig forankring og sykepleiefaglig fokus. Sykepleietjenesten trenger en slik faglig koordinator. 

Innføring av enhetlig ledelse ved sykehusavdelinger har erstattet den todelte enhetlige ledelsesmodellen, hvor oversykepleier og avdelingsoverlege var sidestilte. Stillingene for de enhetlige lederne er nå stort sett besatt av leger, mange av dem tidligere avdelingsoverleger. Oversykepleiere har dermed fått endret sin funksjon. Da sykehusavdelinger var ledet av en oversykepleier og en avdelingsoverlege i fellesskap, var samarbeidet preget av at sykepleielederne ivaretok størstedelen av de administrative oppgavene og syntes å påta seg ansvar for avdelingens daglige drift. Legelederne ivaretok den faglige delen av lederansvaret, men tok i liten grad del i den totale driften av avdelingen (1). Stortinget ønsket å endre den todelte modellen. Den var uklar, og det var vanskelig å plassere ansvar i en slik modell. Vi kjenner alle til Steineutvalgets innstilling: NOU 1997: 2 Pasienten først! (2), hvor det ble anbefalt innføring av enhetlig og udelt ledelse av sykehusavdelinger. Den enhetlige lederen skulle være administrativt overordnet alt personell på avdelingen og ha det totale ansvaret for avdelingens virksomhet. Anbefalingen var enstemmig, men det var delt innstilling på hvilken helsefaglig kompetanse den enhetlige lederen måtte ha. Måtte det være medisinsk faglig kompetanse eller kunne det være annen helsefaglig kompetanse, for eksempel sykepleie? Uavhengig av dette, tydeliggjøres det i Pasienten først! behov for faglig ledelse:
Ved en eventuell endelt ledelse på avdelingsnivå, vil det være mulig å tenke seg flere ledere som har faglig ansvar, men der bare en har administrativt lederansvar. De andre faglige lederne vil da få sine administrative ledelsesfullmakter fra den som er avdelingsleder (2, s.91), (forfatterens utheving). For å understreke at administrativ ledelse ikke erstatter behovet for faglig ledelse, sies det videre: Kvalifisert ledelse av et fag vil bidra til at fagets medarbeidere på en bedre måte får brukt sin kompetanse (2, s. 90), (forfatterens utheving).
I kjølvannet av Pasienten først! kom flere helselover. I denne sammenhengen er de aktuelle lovene Lov om spesialisthelsetjenesten og Lov om helsepersonell (3, 4). I Lov om spesialisthelsetjenesten lovfestes enhetlig ledelse.
Pasienten først!s fokus på fagledelse er videreført i Lov om spesialisthelsetjenesten. Jeg mener at lovteksten klart viser behovet for faglig ledelse, som ikke kan ivaretas profesjonsnøytralt. Som et eksempel sier loven at ledere må sørge for at personalet har tilstrekkelig kompetanse. Det er kun en sykepleieleder som vet hva som er tilstrekkelig sykepleiekompetanse på egen avdeling. Den faglige ledelsen for sykepleiere på avdelingsnivå, har nå etter hvert fått den innarbeidede betegnelsen sykepleiefaglig systemansvar. Leseren kan selv finne fram til Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-3 og i Lov om helsepersonell § 16, for å finne belegg for systemansvaret. Sykepleiefaglig systemansvar handler mye om organisering. Det er et lederansvar. Først når tjenesten er godt organisert, vil det være mulig for den enkelte yrkesutøver å utføre faglig forsvarlig arbeid som er hjemlet i Lov om helsepersonell §4.

Rammebetingelser
Enhetlig ledelse er innført. Min vurdering er at ansettelse av leger i de fleste stillinger for enhetlige ledere, ikke får negative konsekvenser for sykepleiefaget eller sykepleietjenesten på kort sikt. Det betinger at oversykepleiere griper det sykepleiefaglige systemansvaret som loven gir oss mulighet til. Men er oversykepleiere fraværende eller likegyldige i denne prosessen, og legene som enhetlige ledere ikke ser betydningen av å ha oversykepleiere med det sykepleiefaglige systemansvaret i avdelingen, vil det gi negative konsekvenser på lengre sikt. Sykepleietjenesten vil ikke få nødvendig fokus og rammebetingelser. Sykepleiere vil ikke arbeide slike steder, og sykepleietjenesten blir et svakt ledd i behandlingskjeden (5). Det vil ramme pasientene. Linda Aiken har gjennom sin forskning, bevist at antall pasienter per sykepleier både påvirker resultatene for den enkelte pasient, og graden av utbrenthet hos sykepleiere (6). Jack Needleman et al. viser det samme; at antall pasienter per sykepleier påvirker pasientresultatene (7). Disse to forskernes resultater handler, foruten om pasientresultater, om sykepleiernes rammebetingelser.
Det vil på lang sikt være alvorlig at ikke sykepleiere innehar stillinger som enhetlige ledere. Disse lederstillingene er i linje til direktøren. Sykepleiefaglig kompetanse i linjen på alle nivåer i organisasjonen, er viktig for sykepleietjenestens rammebetingelser og for det totale pasientresultatet.
Stillinger for oversykepleiere er definert som faglige, og er dermed naturlige stabsstillinger. Oversykepleiere har vurdert og diskutert hva som er mest hensiktsmessig; være i stab eller i linje til den enhetlige lederen. Ved å være i linje, vil en fortsette å ha det administrative i tillegg til det faglige ansvaret. Det er fordeler og ulemper ved begge modellene. Svaret er kanskje at å være i stab eller i linje, ikke gjør den store forskjellen. Det hele er mer personavhengig enn strukturavhengig. Tiden vil vise hva som riktig, og det er ønskelig at det forskes på om stab eller linje får noen betydning for kvaliteten på sykepleietjenesten, og dermed på pasientresultatet.
Da oversykepleiere arbeidet i en enhetlig todelt ledelsesmodell, vektla de det administrative (8): - Oversykepleierstillingen er blitt fagstilling. Det er vi ikke glade for. Andre kan ta bedre vare på faget enn vi.
Videre siteres oversykepleieren på at faget valgte hun vekk for mange år siden. Denne artikkelen samt Normann sin kvalitative studie (1), gir oss klar indikasjon på at det administrative ble vektlagt. Resultatene kan dog ikke generaliseres til å gjelde alle oversykepleiere. Det finnes eksempler på oversykepleiere som i hovedsak vektla det faglige aspektet ved jobben. Disse utgjorde muligens et mindretall.
Å ha fått - eller tatt - det sykepleiefaglige systemansvaret, betyr at oversykepleiere nå skal ha hovedvekten på det faglige. Nå er det kvalifisert ledelse av et fag som gjelder - jf. NOU 2:1997 (2). Mange oversykepleiere gir uttrykk for at de sliter med å sette ord på hva det vil si å ha faglig fokus. Hva skal de gjøre? Er det mulig for de oversykepleiere som har «lagt bort faget» å hente det opp igjen? Ja, helt klart, mener jeg. Grunnkunnskapen ligger der. Den må bevisstgjøres og videreutvikles.

Faglig fokus
Jeg vil her presentere den modellen jeg, som oversykepleier, har utviklet for å rydde for meg selv i hva det vil si å primært ha faglig fokus i mitt arbeid: I rollen som sykepleiefaglig systemansvarlig er alt mitt arbeid rettet inn på at det enkelte møte mellom pasient og sykepleier skal være til beste for pasienten. Den enkelte sykepleier skal ha den nødvendige kunnskap for å kunne hjelpe pasienten i å få dekket sine grunnleggende behov, og for å bidra korrekt i den medisinske behandlingen av pasienten. For at sykepleieren skal kunne dette, må hun i arbeidssituasjonen ha de rette betingelsene. Det sykepleiefaglige systemansvaret er å skape disse betingelsene eller konteksten. Konteksten skapes i lys av visjonene, målene og verdiene for organisasjonen generelt og sykepleietjenesten spesielt, og av virksomhetsområdene for organisasjonen. Sykepleietjenestens overordnede målsetting ved Rikshospitalet er «Sykepleie av høy kvalitet i et utviklende miljø preget av samhold», og med verdiene respekt, ansvar, samarbeid og trygghet. Virksomhetsområdene vil være gjenkjennelig for de aller fleste. Det er pasientbehandling, fagutvikling/forskning, undervisning og rådgivning. Innen disse områdene har jeg ansvar for at det defineres kvalitetsmål for sykepleietjenesten. Jeg har videre ansvar for å skape entusiasme og begeistring blant mine kollegaer, slik at vi i fellesskap når kvalitetsmålene.

Kvalitetsmål
Jeg vil gi noen eksempel på kvalitetsmål innenfor hvert virksomhetsområde:
oooPasientbehandling: Kvalitetsmålet er at den enkelte pasient skal få den beste sykepleie ut ifra sine behov. Derfor må sykepleiepraksis være kunnskapsbasert. Kunnskapen skal komme fra forskning, fagutvikling og systematisert erfaring. Et element av kunnskapsbasert praksis, er å møte pasienten med organisasjonsformen: Pasientansvarlig sykepleier. Pasienten opplever da at noen tar ansvar for ham, han har opplevelse av kontinuitet og han føler trygghet (9). Organisasjonsmodellen er operasjonalisert på avdelingsnivå og på den enkelte enhet (10). At pasienten skal ha rett medisin til rett tid, er et annet kvalitetsmål. For å sikre dette, må det være fokus på organisering, kunnskap og holdninger. Utvikling av avvikmeldingssystem til bruk for forbedring av organiseringen rundt medikamenthåndteringen, kunnskap om hvorfor feil skjer og holdninger hos sykepleierne til dette området, er svært viktig. Mange pasientgrupper har fellestrekk når det gjelder behov for sykepleie. Disse fellestrekkene er i stor grad knyttet til diagnose og behandling. Kvalitetsmålet tydeliggjør det faglige tilbudet sykepleietjenesten gir og de avklarete forventninger til sluttresultatet for pasienten. Dette gjør vi gjennom utvikling av Forventede Forløp (11). Utvikling av Forventede Forløp bidrar til kunnskapsbasert sykepleiepraksis.
oooFagutvikling/forskning: Vår praksis må være kunnskapsbasert. Strategiske planer for dette må utarbeides på avdelingsnivå. Fagutvikling må drives kontinuerlig, aktuelle forskningsresultater må integreres i praksis, og det må tilstrebes at det drives egen klinisk forskning. Blant mange aktiviteter innenfor dette virksomhetsområdet, er utvikling av kunnskapsbaserte prosedyrer og forskningsbaserte kvalitetsindikatorer. Å få etablert en slik praksis, kan ikke sykepleiere i klinisk praksis eller oversykepleiere med det systemfaglige ansvaret klare alene. Oversykepleiere må synliggjøre behovet for sykepleiere i praksis med hovedfag/doktorgrad, og få etablert slike stillinger. Vi som har slike stillinger i praksis, ser klare resultater. Turnover og rekrutteringsproblemer er et marginalt problem.
oooUndervisning: Avdelingens egne sykepleiere trenger kontinuerlig og systematisk opplæring i sykepleie og i medisin for å kunne møte de behov pasientene har, og for å kunne være deltagende arbeidstakere i organisasjonen. Kvalitetsmålet er et kontinuerlig oppdatert kompetanseprogram «Klinikerveien» med bred deltakelse fra sykepleierne. Videre må sykepleiere etter gjennomført kompetanseprogram, eller sykepleiere utenfor kompetanseprogrammet, få målrettet undervisning kontinuerlig. Vi må også ha gode programmer for sykepleierstudenter og for besøkende og hospitanter.
oooRådgivning: Vi som arbeider i spesialisthelsetjenesten og har landsfunksjon for de fleste av våre behandlingsprogram, må ha kvalitetsmål knyttet til aktuell rådgivningsfunksjon til andre nivå i behandlingskjeden. Dette kvalitetsmålet eksemplifiseres best med en modell vi har utviklet gjennom et prosjekt for kunnskapsoverføring om pasienter som har gjennomgått benmargstransplantasjon. Sykepleiere overfører kunnskap til de deler av helsevesenet som skal følge opp disse pasientene etter utskrivning fra oss (12). Ved å sette hele det faglige arbeidet inn i dette rammeverket, synliggjør jeg for andre - og ikke minst for meg selv - hva det vil si å ha faglig fokus i arbeidet sitt.

Aktiv teammedlem
Oversykepleiere må i tillegg til å inneha det sykepleiefaglige systemansvaret, også være aktive teammedlemmer i den enhetlige lederens lederteam. I Pasienten først! (2) gis bruk av ledergrupper for å sikre tverrfaglig samarbeid, samme oppmerksomhet som enhetlig udelt ledelse. Dette konkretiseres på følgende måte i utredningens sammendrag:
Ledergruppene bør representere spennvidden av sentrale enheter og/eller faglige miljøer innen den enkelte organisatoriske enheten/avdelingen. I kliniske avdelinger vil i de aller fleste tilfellene, det medisinsk faglige og det sykepleiefaglige område være representert i ledergruppen, ut fra betydning og ansvar i oppgaveløsningen.
Selv om oversykepleier er i teamet i kraft av sin sykepleierkompetanse, har oversykepleier i lederteamet, i tillegg en annen rolle enn å ha ansvar for det faglige tilbudet sykepleietjenesten yter. Lederteamets hovedmål slik jeg ser det, er å få til en veldrevet og velfungerende avdeling. Det innebærer blant annet å sikre kvalitet for avdelingen innen områdene økonomi og personell. Her skal også krav i lover og forskrifter overholdes. I lederteamet er oversykepleier deltagende på områder som for eksempel virksomhetsplanlegging, personalpolitikk og budsjettarbeid. Innen andre områder har oversykepleier delegerte oppgaver med fullmakter fra den enhetlige lederen. Det gjelder for eksempel rekruttering av sykepleiere og behandling av permisjoner utover avtalefestede velferdspermisjoner. Dette er områder mange oversykepleiere kanskje tror de ikke kan ha ansvar for lenger, da de da tror de gjør arbeidet som den enhetlige lederen skulle ha gjort. Jeg ser det ikke slik. Den enhetlige lederen må til enhver tid kunne bruke sine medarbeidere til det de er best på, og som tjener avdelingen. Men arbeidet som teammedlem for oversykepleier, må ikke gå på bekostning av det faglige arbeidet.
Rollene som sykepleiefaglige systemansvarlig og som medlem av avdelingens lederteam, er oversykepleiers funksjon i dag i den nye enhetlige ledelsesmodellen. Funksjonen med vektlegging av faget, er tydeliggjort. Jeg har tatt noen stikkprøver på meg selv. Min fordeling er cirka 80 prosent på det sykepleiefaglige og cirka 20 prosent på det administrative, delegert fra enhetlig leder. Det tjener ikke sykepleiefaget og tjenesten hvis oversykepleiere i faglige stillinger, fortsatt vektlegger mest det administrative arbeidet. Like galt vil det være om enhetlige ledere i administrative stillinger, vektlegger mest det faglige arbeidet.
Jeg opplever ingen rollekonflikt mellom min faglige rolle og min rolle som medlem av lederteamet. Disse to rollene lever i harmoni med hverandre.

Organisering av sykepleietjenesten
Et forhold som har forandret seg og er i kontinuerlig forandring, er forholdet mellom oversykepleier og avdelingssykepleierne. Jeg kan gi et eksempel fra min egen hverdag. Som oversykepleier er jeg i stab til enhetlig leder. For sykepleierne var det viktig at oversykepleier kom i stab. Det betyr at avdelingssykepleierne og seksjonsoverlegene er sidestilte, direkte underlagt og i linje til den enhetlige lederen. Vi sykepleiere ville møte en viktig intensjon i modellen enhetlig ledelse; avdelingen har en leder for alt personale. At avdelingssykepleierne ikke lenger har oversykepleier som sin nærmeste overordnede og at oversykepleier ikke har alt ansvar for sykepleietjenesten, gjør en stor forskjell fra før og nå. Det er ikke lett å endre samarbeidsmønstre over natten, et mønster som har manifestert seg over mange år. Derfor er det et kontinuerlig arbeid avdelingssykepleierne og jeg gjør, for avklaring av hvilken sak som skal direkte til den enhetlige lederen og hvilken som skal til meg som oversykepleier. Likeså arbeider vi kontinuerlig med å finne fram til hvilken instruksjonsmyndighet jeg har overfor avdelingssykepleierne. Her er vi ikke i mål. Vi må tillate oss at dette tar tid og ikke ri kjepphester. Da vil sentrale deler av virksomheten lide.
Som oversykepleiere med sykepleiefaglig systemansvar, trenger vi stimulering i form av tydelige, spesifiserte faglige forventninger vi skal innfri i henhold til overordnete mål. Den type stimulering utvikler oss, og den utvikler dermed sykepleietjenesten på avdelingene. Den beste til å gi oss den type stimulering, er en sjefsykepleier med solid sykepleiefaglig forankring og sykepleiefaglig fokus i funksjonen sin. Sykepleietjenesten trenger denne faglige koordinatoren, og organisasjonen trenger denne sykepleiefaglige stemmen med faglig autoritet i toppen av organisasjonen(13). Mange steder fjernes denne stillingen. Tiden vil vise at det er katastrofalt for pasientresultatene.

Andre utfordringer
Det er mange flere endringer i norsk helsevesen enn innføring av enhetlig ledelse. Markedstenkningen er en av dem. Dette gir utfordringer for sykepleiefaget og -tjenesten. Vi har plikt til å synliggjøre mer enn noen gang det vi vet: God sykepleie gjør forskjell!
Leseren har sikkert lagt merke til at jeg konsekvent har brukt tittelen oversykepleier selv om vi alle vet at denne tittelen og mange andre, er skiftet ut med profesjonsnøytrale titler flere steder. Hvorfor har dette skjedd? Jeg vil rope ut et varsko. Vi må ikke vanne oss ut og gjøre oss usynlige ved å fjerne kjente og aksepterte sykepleiertitler. Titler har en historisk forankring og viser hvilket nivå stillingen befinner seg på i organisasjonen, og de viser profesjonsbakgrunnen som er nødvendig for stillingen.
Når kravet til tydelig fagledelse øker for sykepleiere, forsvinner lederutdanninger kombinert med sykepleievitenskap på universitetsnivå. Dette er en stor utfordring, som de som har ansvar for utvikling av innholdet til mastergrader i sykepleievitenskap, må ta.
Blir fremtiden som nåtiden, at sykepleiere i altfor liten grad er i de sentrale administrative posisjoner som enhetlige ledere, er det bekymringsfullt for sykepleiefaget. Min personlige overbevisning er at hvis sykepleieledere utvikler og synliggjør sin kompetanse og resultater i de stillinger de har i dag, vil disse sykepleielederne være aktuelle som enhetlige ledere iframtiden.

Konklusjon
Som oversykepleier, mener jeg at sykepleiefaget og sykepleietjenesten ikke vil lide på kort sikt etter innføring av enhetlig ledelse, og hvor denne er lege. Dette betinger at oversykepleierne tar det sykepleiefaglige systemansvaret ved å bruke de nye lovene, er faglige sterke, tilrettelegger for sykepleietjenestens nødvendige plass i behandlingskjeden og dens behov for nødvendige rammevilkår. Nødvendige rammevilkår er blant annet sykepleiere med embetseksamen/hovedfag/doktorgrad i praksis, og opprettholdelse eller reetablering av sjefssykepleierfunksjonen. Dette er nødvendig for å gjøre tjenesten til en god tjeneste, og ikke bare faglig forsvarlig som et minimum. Det er også viktig og nødvendig for at sykepleietjenesten skal være på høyden med de andre helsetjenester pasientene mottar.
Når det gjelder lederteamet til den enhetlige lederen, mener jeg vi ikke er i mål i forhold til den intensjonen Pasienten først! og lovteksten har; en enhetlig udelt ledelse! I mange år har fagsøylene sykepleie, medisin og den merkantile tjenesten levd hver for seg. Disse søylene er i dag representert i dette lederteamet. Fortsatt er teammedlemmenes fokus egen profesjon. Vi må iframtiden få til fleksibelt bruk av den totale kompetanse teamet innehar, og bruke denne på tvers av profesjonene.
I framtiden bør det være helt naturlig at vi finner sykepleiere både i stillinger som enhetlige ledere og som sterke fagledere i oversykepleier- og sjefsykepleierstillinger. Vi kommer ikke dit uten egen innsats. Her er det passende å ta Norsk Sykepleierforbunds slagord i bruk: Innsatsen som kreves, må være preget av sykepleiere som er tydelige, modige og stolte. Vi har all grunn til å være det. Likegyldigheten må ikke få rå. I framtiden bør sykepleiere være i sentrale posisjoner på alle nivåer i helsevesenet. Ikke for vår egen skyld, men for å sikre pasientene et helhetlig helsetjenestetilbud, og for å få myndighetspersoner til å innse og verdsette sykepleieres bidrag i den totale helsetjenesten.


Litteratur
1. Normann L. Enhetlig todelt ledelse kraftpotensial eller konflikt? En deskriptiv studie av sykepleie- og legeledere i sykehus, deres ledelsesformer og oppgaver. Hovedoppgave. Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 2001.
2. Norges offentlige utredninger. Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus. NOU 1997:2. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykking, 1997.
3. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61.
4. Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr, 64.
5. Stormyr B. Avgangsstudentene skyr kommunehelsetjenesten. NSF nett: www.nsf.no 15.08.2003.
6. Aiken L. Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA, 2002; 288.
7. Needleman J. Nurse-Staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med, 2002; 22.
8. Fonn M. Legene overtar. Tidsskriftet Sykepleien, 2002; 12: 8-13.
9. Digernes AS, Areklett E, Botnen A. Primærsykepleie i praksis - fra idé til virkelighet. Oslo: Universitetsforlaget, 1986.
10. Brandvold E, Velund, T.L., Inderhaug, B.: Gammel modell blir som ny! Tidsskriftet Sykepleien. 1999; 13: 50-53
11. Mathisen L, Hjortnæs AK, Berge AW, Skogstad A. Forventet forløp; en 2. generasjons sykepleieplan. Tidsskriftet Sykepleien, 2002; 3: 56-61.
12. Varre P, Wærriø G, Brandvold EB, Brinch L. med fokus på rehabilitering - Det er ikke jordskjelvet som betyr noe, men gjenoppbyggingen etterpå. Tidsskriftet Sykepleien, 2003; 11: 32-34.
13. Holter IM. Forvandlende lederskap. Sykepleien Fag,1994;3:3-7.