Læringsbarrierer i klinisk praksis

Sammendrag: Læringsbarrierer eksisterer i praksisfeltet. Det kan kategoriseres ut fra hvor det faktisk befinner seg; hos studentene, lærerne, kontaktsykepleierne, interaksjonsmekanismene eller i avdelingen. Artikkelen bygger på en studie som beskriver læringssituasjonen hos sykepleiestudenter i klinisk praksis, og den viser studentenes behov for oppmerksomhet, hensyn, veiledning og tilrettelegging av tiltak for effektiv læring. Ved å besvare et spørreskjema med åpne spørsmål, fikk studentene mulighet til å tilføye flere læringsbarrierer basert på egne erfaringer. Studentenes opplevelse i forhold til læringsbarrierer varierer fra sted til sted, og i ulike situasjoner. Å legge til rette for studentene i klinisk praksis, forbedrer mulighetene for en god læringssituasjon. 

Sykepleieutdanningen møter stadig nye utfordringer i takt med utviklingen av sykepleie både som yrke og profesjon. Sykepleien er blitt mer krevende, sykepleierrollene flere og pleieomfanget større. Midt oppe i dette står sykepleiestudentene som må tilegne seg et stort pensum. Underveis møter de også en del læringsbarrierer. Disse hindringene fører enten til at studentene ikke lærer det de skal eller til forsinkelser i læringsprosessen. Noen læringsbarrierer som er identifisert i praksisfeltet er stress, engstelse og holdninger:
- High levels of stress interfere with the learning process (1). - Anxiety appears to be a complex phenomenon and moderate to high levels of anxiety impair learning (2). - The student-learning is dependent on the kindness of strangers (3).

Det er viktig å være klar over at det eksisterer flere læringsbarrierer som påvirker sykepleiestudentenes læringssituasjon i praksisfeltet. Praksis er et læringsfelt hvor flere faktorer kan innvirke både positivt og negativt, og spille en stor rolle i utdanningen av framtidige kvalitetssykepleiere. I Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementets Rammeplan og forskrift for 3-årig sykepleierutdanning står det at
- Grunnutdanning i sykepleie skal utdanne selvstendige, ansvarsbevisste, endrings- og pasientorienterte sykepleiere som viser evne og vilje til en bevisst og reflektert holdning i utøvelsen av sykepleie. Utdanningen skal gi kompetanse som kvalifiserer for offentlig godkjenning som sykepleier etter gjeldende regler.
Grunnutdanning skal kvalifisere for et yrke som er i stadig utvikling og endring. Et sentralt formål med grunnutdanning i sykepleie er å utdanne yrkesutøvere som aktivt kan møte de utfordringer og muligheter helse- og sosialtjenesten byr på. Læring må på denne bakgrunn ses i et livslangt perspektiv. Ansvaret for å videreføre den livslange læringen ligger både hos yrkesutøver og arbeidsgiver. (4)

For å nå dette målet kreves det tiltak for studentene under utdanningen, som for eksempel å skape en atmosfære som bidrar til og påskynder læring. Vi bør kontinuerlig forsøke å forbedre og utvikle læringsstrategier i sykepleieutdanningen, men da må vi først kjenne de barrierene som påvirker læringsprosessen.


Hensikt og problemstilling

• Hvilke læringsbarrierer møter studentene i klinisk praksis?
• Hvilke læringsbarrierer i klinisk praksis er vanligst blant studentene?

Å kartlegge studentenes møte med læringsbarrierene i klinisk praksis er utgangspunktet for å bli bevisst at det eksisterer hindringer i sykepleiestudentenes læringsprosess. Dette gir oss mulighet til å erkjenne studentenes behov for oppmerksomhet, hensyn, veiledning og tilrettelegging av tiltak for effektiv læring.


Metode
Etter godkjenning fra høyskolen, ble det delt ut et spørreskjema basert på tidligere identifiserte læringsbarrierer til sykepleierstudenter med minst en måneds klinisk praksis. Spørsmålene var åpne, og respondenten hadde anledning til å tilføye flere læringsbarrierer basert på egen erfaring. Forskeren har utviklet kategoriseringen av læringsbarrierene. Sammen med spørreskjema fikk studentene et brev som forklarer hensikten med prosjektet samt sikrer frivillig deltakelse og anonymitet. Besvarelsene ble returnert per post. 40 studenter deltok, og prosjektet foregikk i tre måneder.


Resultater og diskusjon
De 40 studentene svarte på hvilke læringsbarrierer de har møtt i klinisk praksis, i antall og prosent. Læringsbarrierene er kategorisert i de som finnes hos studenter, hos lærere, hos kontaktsykepleiere, i interaksjonsmekanismene og i avdelingen (se tabell 1).

Tabellen viser at studentene møter mange læringsbarrierer i praksisperioden. Disse kan oppleves av én eller flere i samme situasjon. At studentene har begrenset tid til læring scorer høyest i tabellen. Det vil si at 82,5 prosent av studentene synes de burde fått mer tid i praksis for å nå et forventet mål. Noen skriver:
- Jeg synes vi trenger mer tid i praksis. Vi rekker akkurat å bli kjent før vi slutter.
- Når man endelig kommer inn i ting på en avdeling, er det på tide å flytte ut.
- Hvor mye kan man egentlig lære på ni uker?

Begrenset tid bør diskuteres opp mot målet for praksisstudiet, men dette er vanskelig fordi målet er vagt og subjektivt av natur.
Målet med praksisstudiene er at studenten skal (4):
- studere, lære og praktisere sykepleie i medisinske og kirurgiske avdelinger, innen psykisk helsevern, eldreomsorg og hjemmesykepleie som en del av den totale behandling pasienten har behov for.
- ha kunnskaper om og oppnå sykepleieerfaringer og erfaringer med sykepleiens samarbeid med andre fagområder i forebyggende helsearbeid og i svangerskaps- og barselomsorg.

I praksisstudiene skal studenten
- studere, erfare og utvikle sykepleiefaglig kompetanse ved ulike sykdomstilstander og ulike pasientsituasjoner både i spesialist- og kommunehelsetjenesten.
- under veiledning praktisere, reflektere over og videreutvikle kunnskaper, ferdigheter og holdninger i direkte samhandling med pasienter, pårørende og andre yrkesgrupper.
- utvikle sykepleiefaglig kompetanse i samarbeid med erfarne yrkesutøvere, lære å se egne begrensninger og andres kvalifikasjoner.
- reflektere over og diskutere etikk, omsorg og sykepleieutøvelse.
- utvikle kompetanse og vilje til å samarbeide med ulike yrkesgrupper.
- undervise og veilede pasienter og pårørende.
- oppøve kompetanse i å kommunisere med ulike pasientgrupper og deres pårørende.
- vurdere og innhente erfaring med helse- og sosialtjenestens oppbygging og organisering.
- samle erfaringer som kan drøftes på høyskolen og brukes som grunnlag for videre læring.

Målet her er total kompetanse som går på atferd, holdning, kommunikasjon, etikk og faglig kunnskap i kontinuerlig utvikling, pakket inn i sykepleiekonteksten. Målet nevner ingen konkrete prosedyrer som for eksempel å kunne kateterisere en pasient eller post mortem-stell. Dette fordi det er umulig å vite hvilke konkrete prosedyrer som er tilgjengelige for læring på det tidspunkt og i det praksisfelt man befinner seg, selv om noen tilfeller logisk kan forventes. Likevel er det viktig å poengtere at man bør ta hensyn til studentene, spesielt på grunn av tidsbegrensningen, slik at de får følelsen av å være framtidige sykepleiere med tilstrekkelig verktøy.
Fordi studentene bare får tilfeldige muligheter for å tilegne seg kunnskap om og erfaring med konkrete prosedyrer, er det enda viktigere at de deltar mest mulig aktivt når prosedyrene utføres. Samtidig er det viktig at også studentene tar initiativ til dette.

Den nest hyppigste læringsbarrieren (75 prosent) er stress, som finnes hos studentene selv.
- Det stilles høye krav, vi har liten fritid og mange oppgaver. Det blir slit og stress.
Tidligere sykepleieforskning viser fire stresskategorier: Personlig, sosial, klinisk og akademisk. Kliniske og akademiske kilder til stress er under lærerens kontroll. Læreren bør kunne regulere kravene i forhold til tidspunkt og mengde, slik at studentenes påkjenningen blir mindre (1).

Det er viktig å legge merke til at studentene er klar over at de opplever læringsbarrierer hos seg selv, og at de gir uttrykk for at de arbeider med å håndtere dem. Etter å ha reflektert over situasjonen, lærer de også av slike barrierer. Refleksjon og introspeksjon er viktig for læring, fordi det øker studentenes innsikt, kreativitet, kunnskap og profesjonalitet (5). Studentene skrev:
- Jeg burde ha roet meg ned. Da hadde jeg tatt bedre vare på pasienten som skulle til operasjonen, slik at hun ikke var blitt lei seg som hun gjorde.
- Hadde jeg stresset ned, hadde jeg fått ivaretatt hygieniske prinsipper.
Det viktig å erkjenne at studentene har behov for å gjenopprette sin styrke, slik at de får kontroll over egen læringssituasjon.

52,5 prosent av studentene opplevde at deres egen holdning var en læringsbarriere. Det kunne føre til positiv påvirkning, eller som hos 12,5 prosent, til negativ påvirkning. Det finnes tilfeller hvor samme student har opplevd å bli påvirket begge veier. Holdning som læringsbarriere er en utfordring. Holdningen er noen ganger uforutsigbar, og påvirkes av personens situasjon både fysisk, psykisk, emosjonelt, sosialt og spirituelt. Holdninger kan også være avhengig av modenhet og livserfaring. Her ligger kunsten i å dirigere sin holdning mot det positive. Noen bøker for sykepleielærere anbefaler bruk av skriftlig avtale for studenter med holdningsproblemer. Spesielt hvis de har uvanen med å motsette seg forandring, noe som hindrer videre læring. En avtale er praktisk enighet mellom student og lærer for å oppnå spesifikke, kortsiktige mål for å forbedre studentenes holdning og læring (6).

Hos 37,5 prosent av studentene var manglende praktiske kunnskaper en læringsbarriere og hos 32,5 prosent manglende teoretiske kunnskaper. Når studenter synes at de har for få teoretiske kunnskaper i de situasjonene de havner i på praksisstedet, føler de at de ikke fungerer på avdelingen. Derved mister de muligheten for gode, håndfaste erfaringer. Noen føler seg også presset av lærere til å gjennomføre prosedyrer de ikke har teoretiske kunnskaper om.
- Lærer skulle ikke presse meg da hun forsto at jeg ikke kunne prosedyren. Det var veldig ubehagelig.
Mangel på teoretiske kunnskaper skaper usikkerhet og utsetter studentene for ubehagelige situasjoner. Sykepleieteorien er stor og vanskelig, spesielt fordi den gir stort ansvar for andres liv. Det er viktig å ha en realistisk forventning i forhold til dette.
Studentene tilegner seg teoretiske kunnskaper gjennom egne interesser og prioriteringer. Det de har lært på skolen, og som de derfor forventes å kunne, kan fort glemmes. Derfor må vi gi rom for påminnelse. Man kan for eksempel ha en liten diskusjon før studentene blir oppfordret til å utføre prosedyrene. Det finnes tre regler for hukommelse: Recency (ikke lenge siden), frequency (ofte) og vividness (sterk og tydelig). Gevinsten ved å oppleve ubehagelige situasjoner (vivid experience), er at man ikke så lett glemmer det man lærte i den aktuelle situasjonen. Ulempen er at studentene kan miste motivasjonen og bli oppgitte. Lærerens jobb er å hjelpe studentene til å huske viktige fakta mer nøyaktig, løse problemer raskere og bygge selvtillit i stedet for å skape engstelse. Lære dem å bevege seg rolig istedenfor klønete (6).

Studentenes praktiske kunnskaper blir stadig bedre etter hvert som de samler seg erfaringer. Sykepleie krever store kunnskaper fordi sykepleiefaget er i stadig utvikling. Bruk av forskjellig utstyr utfordrer også studentenes praktiske ferdigheter, og hvis de tilegner seg gode praktiske kunnskaper, blir videre læring lettere. Studenter med enten teoretiske eller praktiske problemer, bør identifiseres tidligst mulig, slik at nødvendige støttetiltak kan settes i gang med det samme (7).

Dårlig informasjon er også et hinder for læring. 32,5 prosent av respondentene opplevde dette.
- Jeg følte at vi fikk lite informasjon det siste året, og informasjonssvikten påvirket min motivasjon for å lære.
I praksisperioden har jeg innimellom vært på skolen for å holde meg oppdatert, men det hadde vært fint å treffe lærere og medelever oftere, ellers føler jeg meg isolert.
Informasjon og orientering er viktig for at studentene skal føle seg som en del av et fellesskap i skolesystemet. Også på praksisstedet kan dårlig orientering og informasjon hindre eller forsinke læringen. For å skape oversikt og bedre kontroll over arbeidssituasjonen, er det hensiktsmessig å gi godt planlagt orientering gjennom kontaktsykepleierne.

I en læringsprosess er det viktig å være motivert, og 30 prosent av respondentene opplevde lite motivasjon som en læringsbarriere.
- Det blir et slit å gå på jobb om morgenen. Vi gjør en jobb på lik linje med andre ansatte, uten å få noe anerkjennelse for det.
Ros og anerkjennelse spiller en viktig rolle i læringsmotivasjonen (3). Det sies at det vi gir ut, det får vi tilbake. Her står studentene i en svak posisjon, for de trenger vurdering og godkjenning før de kan motta ros. Ros kan derfor være overveldende, og er et effektivt middel for videre læring.

20 prosent av studentene opplevde dårlig helse som en læringsbarriere. Studenter med dårlig helse bør få god informasjon, veiledning og støtte, avhengig av hvordan tilstanden påvirker læringsprosessen. Et godt tilrettelagt opplegg som er akseptabelt for begge parter (studentskole), kan bli aktuelt. Dette gjelder også studenter som er småbarnsforeldre, og som får dårlig samvittighet fordi de ikke får tid til sine egne barn. Disse utgjorde 7,5 prosent av respondentene.
- Studiet er jo lagt opp til at du skal være 19 år og bo hjemme hos foreldre.
- Studiet er ikke egnet for enslige forsørgere, som vi er mange av her.
Som den del av samfunnet har sykepleiestudentene også andre roller enn det å være student. Noen får støtte fra foreldrene, noen forsørger seg selv og noen er selv foreldre med ansvar for egen familie. Derfor er studentenes behov for støtte forskjellig. Det stemmer overens med omsorgsbegrepet at de bør behandles individuelt og rettferdig (7). Skolen har ansvar for sine studenter, og dessuten er rekrutteringen til sykepleien for tiden et problem i seg selv. Det skaper også bekymring at mange slutter midt i studiet (8). Man bør derfor ta vare på de studentene man har.

27,5 prosent av respondentene opplevde angst, og dette kan hindre læring. Stephens har utviklet en teori om imagery som behandling for engstelse blant sykepleiestudenter (2). Imagery er en fantaseringsmekanisme hvor man lager seg et mentalt bilde av et bestemt ønsket resultat. Forskningen hennes gjorde henne overbevist om at imagery kan redusere engstelse hos sykepleiestudenter (se tabell 2).

45 prosent av respondentene opplevde det som en læringsbarriere at læreren var lite tilgjengelig.
- Lærer var ikke til stede ved planlagt møte.
Men dette kan også styrke studentenes selvstendighet, ved at de må ordne opp selv.
- Jeg greide meg i grunnen greit selv om lærer ikke var til stede.
Likevel har lite tilgjengelige lærere stor konsekvens for studentenes læringsprosess. Studentene trenger lærerens emosjonelle støtte, vurdering og tilbakemelding, råd, veiledning og tilrettelegging av strategier som påskynder læring (9). 37,5 prosent opplevde at lærerens holdning hadde positiv virkning på læringen og 10 prosent mente at den hadde negativ virkning.
Forholdet mellom lærer og studenter har det høyeste stresspotensialet. Fordi læreren blir betraktet som den mektigste figuren i studentlivet, er hun også i stand til å gi støtte og oppmuntring, eller det motsatte (1). En annen forklaring her kan refereres til diskusjonen om studentenes manglende teorikunnskap (tabell 1).

40 prosent av studentene opplevde lærerens manglende praktiske kunnskaper som en læringsbarriere, og 20 prosent mente at det skyldtes manglende teoretiske kunnskaper.
- Jeg synes at lærerne bare har teoretiske kunnskaper. Derfor blir det mye A4-læring, for praktiske kunnskaper har de lite av.
Kliniske lærere bør være eksperter i det praksisfeltet de underviser i, for å bli respektert av sykepleiere og studenter (1).
Sykepleiefaglige kunnskaper er ikke nok for en lærer. De bør også ha pedagogisk, teoretisk og praktisk kompetanse. Teoretiske kunnskaper i klinisk pedagogikk omfatter lærings- og undervisningsprinsipper i klinisk praksis. De omfatter læringsteorier som behaviorismen (holdning), gestalt (innsikt) og kognitive teorier, som lærerne forventes å beherske for å kunne gi studentene riktig veiledning. Lærenes rolle er viktig i klinisk praksis, i undervisningsstrategien og for å nå studiets mål (10).

Lærerne ønsker å utvikle et evalueringsskjema som er best mulig egnet for klinisk praksis, også fordi studentene kan miste motivasjonen når det er forskjellig praksis i evalueringen (7). Klinisk evaluering er et kontroversielt tema (11), og en studie viser de fire følgende problem ved bruk av observasjon som metode ved klinisk evaluering (12):
1. Subjektivitet, som varierer fra lærer til lærer.
2. For få atferdskriterier.
3. Studentene viser varierende atferd, avhengig av omgivelse og/eller pasient.
4. Evaluering foregår parallelt med undervisningen

Evaluering av klinisk praksis i sykepleien bør forenkles fordi den er basert på beskrivelse av atferdskompetanse. En forenkling vil sikre mer pålitelige vurderinger. Hvis forventning og evalueringskriterier er uklare, er det lettere for læreren å stole på subjektivitet, som kan gi urettferdige utslag (13). Generelt er lærere enige om at det kan være vanskelig å overvinne subjektivitet (14), og dette setter dem i en vanskelig situasjon (se tabell 3).

Over halvparten av studentene mener at det er en læringsbarriere når kontaktsykepleier/sykepleieveileder er lite tilgjengelig. Ifølge studentene kan grunnen til kontaktsykepleierens manglende tilgjengelighet være at hun har mye annet å gjøre på avdelingen, for liten stilling (50 prosent) eller sykefravær. Dette er et alvorlig problem fordi studentene ikke får nødvendige tilsyn og oppfølging i praksis. Det bør legges en plan for å ivareta dette, og fastslå hvem som skal overta hvis kontaktsykepleieren blir syk eller borte.
- Kontaktsykepleier hadde fri, og ingen andre sykepleiere var villige til å la meg bli med.
- Kontaktsykepleieren var sykmeldt i en uke, og ingen bestemt person overtok hennes rolle. Kontakthjelpepleieren var heller ikke godt informert.
Det å bli syk er uforutsigbart, og sykepleiernes arbeidspress disponerer for dette. Sykmelding blant sykepleiere er derfor generelt økende. Bruk av kriteria ved valg av kontaktsykepleiere bør kanskje vurderes, men dette kan skape store diskusjoner fordi dette arbeidet er så dårlig betalt. Vi må derfor være takknemlige for dem som stiller opp, selv om de ikke har noen fordel/nytte av denne ekstra belastningen. Dette reiser politiske spørsmål som ikke tas opp her.
Profesjonalisering av sykepleieryrket er et annet tema. I mange tilfeller overtar hjelpepleiere rollen som kontaktsykepleiere. Det er ikke meningen å kritisere dem, for hjelpe- og sykepleiere har noen overlappende oppgaver. Her siktes det til profesjonaliseringen av selve yrket, som det er viktig å presentere for studentene helt fra studiestart (15). Det er også viktig at studentene får klar beskjed om sykepleiers myndighetsområder og definerte arbeidsoppgaver (16). Et annet spørsmål er: Hvilken arbeidsmengde bør kontaktsykepleiere ha, og hvilket ansvar har de for studentene? Her må realitetene tas i betraktning, som for eksempel dårlig bemanning og dårlig belønning. Kan kontaktsykepleiere påta seg ekstraarbeid når de allerede har mer enn nok å gjøre og ikke blir satt pris på? Det er forståelig at noen kontaktsykepleiere ikke er motivert, eller stiller opp hundre prosent.

37,5 prosent av studentene opplevde at kontaktsykepleiers holdning virket positivt for læring, mens 27,5 prosent mente at den var negativ for læring. Min studie viser at sykepleiestudentenes læring i praksisfeltet er avhengig av sykepleieveilederens/kontaktsykepleierens holdning. Noe som har svært positiv påvirkning i studentenes læringssituasjon er at den fremmede kontaktsykepleieren er «snill». En dårlig holdning hos sykepleiere på avdelingen kan hindre læring (3).
25 prosent av studentene oppfattet det som en læringsbarriere når kontaktsykepleier manglet teoretiske kunnskaper, og 10 prosent når hun manglet praktiske kunnskaper. Men sykepleiestudentenes forventninger til kontaktsykepleieren kan være for store. Det kan skyldes at studentene får tildelt nyutdannede sykepleiere som kontaktsykepleiere. I noen tilfeller kan de også få hjelpepleiere. Det er helt åpenbart at dette ikke er noen ideell læringssituasjon. En veileder bør ha betydelig teoretisk kunnskap og praktisk erfaring. Hvis dette ikke er tilfelle, kan det også påvirke vedkommendes funksjon og effektivitet i eget arbeid (3). Forklaringen her kan være mangel på veiledningskunnskap som fem prosent av studentene opplevde.
7,5 prosent av studentene har også tilføyd at lite engasjerte kontaktsykepleiere er en læringsbarriere som gjør at de ikke tør spørre. Konsekvensen er at studentene ikke får benyttet mulighetene for læring (se tabell 4).

Kommunikasjon er viktig i sykepleien fordi vi er i kontakt med pasienter og tverrfaglig medarbeidere. Behandling av pasienter er avhengig av godt samarbeid, som igjen er avhengig av god kommunikasjon. Studentene oppmuntres derfor til å bygge opp sine kommunikasjonsferdigheter. I Sverige har Lofmark og Thorell utviklet et evalueringsskjema til bruk i klinisk praksis. Kommunikasjon er en av 18 viktige faktorer som er basis for sykepleiestudentenes kliniske innsats (17). En annen studie viser at studentene bør bli klar over svakheter i sin egen kommunikasjon, så de får mulighet til å arbeide med dem.
Kommunikasjonskunnskap bygger nemlig opp erfaringer fra læring (18).

Tabellen viser at 35 prosent av studentene opplevde kommunikasjonssvikt mellom partene som en læringsbarriere og 22,5 prosent opplevde dårlig organisering av kommunikasjon. 17,5 prosent opplevde også dårlig samarbeid mellom partene som en læringsbarriere.
- Psykologen burde vært informert om at jeg er student.
- Psykologen vil ikke ha meg på samtale fordi jeg er «bare» student.
I enkelte tilfeller kan det være vanskelig å vurdere studentenes rettigheter og privilegier. Desto viktigere er det med god kommunikasjon som har riktig kroppsspråk, ansiktsuttrykk, språk, innhold og kanalisering. Studentene er sårbare i mange situasjoner, fordi de vet mindre. Nettopp derfor bør vi ta dem med i behandlingsgruppen, slik at de får lære det de selv engang skal ta ansvar for. Ellers kan de føle at de ble nektet muligheter for å utvikle seg som framtidige sykepleiere.

Kroppsspråket gjør også sterkt inntrykk.
- Kroppsspråket forteller at studentene ikke må kritisere for eksempel de hygieniske prinsippene.
En profesjonell tilnærming til kommunikasjon gjør det tydelig at aksept av andre og seg selv kan oppnås ved gjensidig dialog uten kritikk (5). Det bør presiseres at målet for samarbeid er pasientens beste. I daglig praksis blir det gjort mange feil både av helsepersonell og studenter. Dette bør ikke gi grunnlag for kritikk, og heller ikke oppleves som det. I helsetjenesten strever vi sammen for å oppnå våre mål, og vi trenger hverandre for å greie det. Studentene bør ha sin plass i helsetjenesten på lik linje med andre, og dessuten har de krav på respekt. For at studentene skal få god selvfølelse og kunne artikulere sine kliniske erfaringer, bør de ha sin plass der (5).

Gapet mellom teori og praksis utsetter også helsepersonell for studentenes teoretiske og kritiske blikk. Studentene lærer skolens idealer, mens helsepersonell befinner seg i en arbeidssituasjon med organisatoriske systemer som er konsekvenser av sosialøkonomiske og politiske vedtak. Sykepleierhøgskolen bør gjøre sammenhengen mellom teoretiske og praktiske kunnskaper tydelig (19).
Studentenes utsagn om at - skolen bør snakke mer med sykehuset er en annen læringsbarriere. Kommunikasjon mellom skole og praksissted er viktig for studentenes læringssituasjon, og et samarbeid dem imellom for å utvikle strategier, vil forsterke forbindelsen (20) (se tabell 5).

Når hele 87,5 prosent mente at manglende systematisk opplegg for læring på avdelingen var en læringsbarriere, må sykepleierhøgskolen i langt større grad stille krav til praksisfeltet når det gjelder veiledning av studentene (19). Hvem som har hovedansvaret for dette, er litt uklart. Lærere og kontaktsykepleiere skal samarbeide, men hvordan er ikke særlig definert. I tabell I tok vi opp avdelingens orienteringsopplegg, og det uklare ansvaret kan knyttes til dette. Som sagt skaper orientering oversikt og letter læring.
Orienteringen bør også gi studentene en følelse av å være velkomne. Hvordan studentene blir mottatt (og ikke bare første dag) er viktig i læringssituasjonen.
- Jeg følte meg ikke velkommen i avdelingen.
- Har mange ganger fått følelsen av at jeg er uønsket på avdelingen. Blir sjelden tatt inn i varmen.

I Australia ble seks studenters kliniske praksis studert. En analyse viste at studentenes erfaring kan inndeles i tre hovedkategorier:
1. En følelse av ikke å tilhøre avdelingen.
2. Praksis og øvelse fremmer utvikling.
3. Følelsen av å være en del av laget henger sammen med studentenes anledning til å lære.

Lærerens og helsepersonalets roller har betydning for studentenes læring i det kliniske praksisfeltet. Selv om den nevnte studien omfatter kjente/klassiske problemer i sykepleiestudentenes læring, er studien nyttig fordi den minner helsepersonalet om hvor viktig deres rolle er i studentenes læringsprosess (20).

Et annet problem tilknyttet manglende systematisk læringsopplegg er studentenes uklare ståsted.
- Jeg følte meg utnyttet som gratis arbeidskraft.
- Siden jeg tidligere har jobbet på en liknende avdeling, ble det forventet at jeg skulle være effektiv. Jeg fikk ingen nytte av at jeg er student!
I slike situasjoner mister studentene mulighetene til å få bredere erfaring, fordi de ble brukt på de områdene de allerede kunne. Misforståelsen her er at studentene anses som ferdig uutdannede sykepleiere. Dette er svært uheldig, for enkelte tilhørte gruppen som bare er kommet til tredje semester i sykepleieutdanningen.
Det motsatte er også tilfelle;
- Det fantes ingen vilje til å la meg bli selvstendig.
- Jeg hadde en kontaktsykepleier som ikke ville slippe meg til alene, selv om hun visste at jeg tidligere har jobbet i hjemmesykepleien. Jeg fikk ikke lov til å gjøre noe, men måtte stå å se på det hun gjorde. Det føltes som 10 bortkastede uker.
I slike situasjoner hindres studentene i å legge noe til den kunnskapen de allerede har. Studentene kan og må utvikle seg fra å assistere, til å utføre selvstendige funksjoner (13).

40 prosent mente at dårlig organisering på avdelingen er en annen læringsbarriere, og det foregår for tiden en del omorganisering.
- Dette bør skolen ta hånd om fordi studentene ble ofre for sykehusomorganisering.
- ... og omorganisering førte til stor frustrasjon.
Fordi det kan skape forvirring, er det uheldig for studentene å bli plassert i en slik avdeling.

30 prosent opplevde at avdelingskulturen hadde positiv virkning på læring. Studentene forbinder kultur med arbeidsmiljø og personalets helse.
35 prosent mente at kulturen hadde negativ virkning.
- Det er kjent at det er dårlig arbeidsmiljø på denne avdelingen.
Etter en viss tid skaper avdelinger og andre praksissteder sin egen kultur. Det vil si ervervete forestillinger, verdier og kunnskap som gir de ansatte lik/felles opptreden (21). For studentene er faren å havne på et praksissted hvor de må tilpasse seg en dårlig utviklet kultur. Samtidig kan dette være en utfordring. Hvis de kommer inn i det sosiale miljøet, får de sjansen til å medvirke til forbedringer i praksisstedets kultur og væremåte. Avdelingens rutiner bør være et felles ansvar, men når flere er ansvarlige, er det sjanser for at det oppstår kaos. Studentene kan oppleve dette som forvirrende og frustrerende, samtidig som de lærer seg å være ansvarsbevisste så deres feil ikke går ut over andre.

37,5 prosent av studentene opplevde også lav bemanning som en læringsbarriere, fordi det gjør kontaktsykepleieren lite tilgjengelig.


Konklusjon
Studentene møter mange læringsbarrierer i praksisstudiet. Læringsbarrierer er dynamiske, og kan påvirke eller forårsake hverandre eller henge sammen. De er i stadig forandring, avhengig av studentenes behov, kunnskap og modenhet. Studentenes opplevelse av læringsbarrierer varierer fra sted til sted og i forskjellige situasjoner. Ifølge studien opplevde flest studenter (87,5prosent) at mangel på systematisk opplegg for læring og for begrenset tid (82,5 prosent) er de to største læringsbarrierene.
Slike barrierer kan ha både positive og negative konsekvenser for studentenes læringsprosess. Barrierene påvirkes også indirekte av den rådende helsepolitikk.
Studien hadde ikke til hensikt å finne grunnlag for kritikk verken av studenter, lærere, sykepleieledere/kontaktsykepleiere, helsepersonell eller avdelingen.

Artikkelen er en oppsummering av en beskrivende studie som ønsket å kartlegge tilstedeværelse og hyppighet av læringsbarrierer i praksisfeltet. Det finnes flere forklaringer på hvorfor læringsbarrierer eksisterer, men plassen tillater ikke flere diskusjoner. Jeg håper imidlertid at leserne vil finne nyttig informasjon som kan bidra til bevisstgjøring om noe som er svært viktig i sykepleieutdanningen.

Av tekniske årsaker er tabellene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Zryewskyj T, Davis L. Sources of Stress in Third Year Baccalaureate Nursing Students.AARN 1987: 24-25.
2. Stephens RL. Imagery: A Treatment for Nursing Student Anxiety.Journal of Nursing Education 1992; 31(7): 314-20.
3. Lally C, Brandis M. The Kindness of Starngers - How Students really Learn. national Student Nurses Association 1996; 43(4): 52-6.
4. Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet. Rammeplan og forskrift for 3-årig sykepleierutdanning. Oslo 07.01.02.
5. Holmes V. Grading Journals in Clinical Practice: A delicate Issue. Journal of Nursing Education, 1997; 36(10): 489-92.
6. Watts N. handbook of Clinical teaching. New York: Churchill Livingstone, 1990.
7. McSherry W, Marland G. Student Discontinuation: Is the System Failing? Nurse Education Today, 1999; 19: 578-585.
8. Dinsdale P. News analysis. Nursing Standard, 1998; 12(31): 14.
9. White R, Ewan C. Clinical Teaching in Nursing. London: Chapman and Hall, 1991.
10. Kenworthy N, Nicklin P. Teaching and Assessing in Nursing Practice. England: Scutari Press, 1989.
11. WoolleyA. The long and tortured history of clinical evaluation. Nursing Outlook, 1977; 25(5): 308-315.
12. McKnightJ et al. The Objective Structured Clinical Examination. Journal of Nursing Education, 1987; 26: 39-41.
13. Tower BL, majewskiTV. Behaviourally based Clinical Evaluation. Journal of Nursing Education, 1987; 26(3): 120-123.
14. Brozenec S et al. Evaluating Borderline Students. Journal of Nursing Education, 1987; 26(1): 42-44.
15. Davies C. gender and Professional Predicament in Nursing. Buckingham: Open University Press, 1995.
16. AbbottA. The System of Professions. London: The University of Chicago Press, 1998.
17. Lofmark A, Thorell-Ekstrand I. Evaluation by Nurses and Students of a New Assessment Form for Clinical Nursing Education. Scand J Caring Sciences, 1999; 14: 89-96.
18. Browning EM, Campbell ME. Evaluating Students' Communication Skills. Nurse Educator, 1987; 12(1): 28-29.
19. Karlsson B. veiledning av sykepleierstudenter i raksis. Oslo: Diakonhjemmets høyskolesenter, 1995.
20. Nolan CA. Learning on Clinical lacement. Nurse Education Today, 1998; 18(8): 622-9.
21. McLeod W. Collins Dictionary and Thesaurus. Enggland: Harper Collins Publisher, 1992.