Hukommelsesklinikken
Hukommelsespoliklinikken i Vestfold er et tilbud på
spesialistnivå. Oppgavene til enheten er å utrede, diagnostisere,
gi medisinsk behandling og anbefale tiltak. Utredningen foregår
tverrfaglig. Enklere utredning blir vanligvis foretatt på kommunalt
nivå. Sammensatte problemstillinger, samt utredning av yngre
personer, gjøres på spesialistnivå. Veiledning til pårørende og
kommunehelsetjenesten er en del av poliklinikkens tilbud. Pårørende
kan få tilbud om støttesamtaler.
|
|
Høsten 2004 ble det startet støttegruppe for yngre personer med
demens som en del av behandlingstilbudet ved
hukommelsespoliklinikken. Formålet med støttegruppen var å gi yngre
personer med demens et forum hvor det var mulig å møte andre i
samme situasjon. Gruppen ble planlagt som et miljø- og
støttetilbud.
Vi ønsket å undersøke om yngre personer med demens kan
nyttiggjøre seg av et gruppetilbud. Er det mulig for personer med
demens å reflektere om sin egen situasjon og gi hverandre støtte?
Prosjektperioden gikk over 18 måneder. I denne perioden var det
tre grupper som gjennomførte åtte gruppemøter. Prosjektet ble
planlagt som en kvalitativ studie med vekt på den enkelte deltagers
opplevelse.
Behandlingsfilosofi
Demens er de pårørendes sykdom, sier Agneta Ingberg i boka "I
slutet av minnet finnes ett annat sett att leva" (8).
Gruppetilbudet er basert på personorientert tilnærming til
mennesker med demens - personen med demens i sentrum. Tom Kitwood
(9) har vært viktig for vår behandlingstilnærming for
gruppevirksomheten. Han formidler at følelser og innlevelse bør få
mer plass i kontakten med mennesker med demens. Vi som jobber i
demensomsorgen kan gjøre mer for den som er rammet enn hva som
tidligere er gjort. Han mener symptomene på sykdommen ikke bare er
hjerneorganisk betinget, men uttrykk for manglende forståelse og
omsorg.
Videre hevder Kitwood at den primære oppgaven i demensomsorgen
er å opprettholde personlig identitet på tross av sviktende
åndsevner. Positiv oppfattelse av interaksjon med andre mennesker
er den helende komponenten i omsorgen.
I vårt samtaletilbud la vi vekt på den sosialpsykologiske siden
ved demens. I gruppa fikk alle deltakerne mulighet til å dele med
sine erfaringer og tanker om hverdagen. Vi fikk et innblikk i den
subjektive virkeligheten til den som er syk. Vi la opp til at hver
av deltagerne ble hørt og sett av oss andre og at deltagerne
gjensidig kunne gi hverandre støtte på identitet og egenverd.
Alle har en oppfatning av egen sosial status. Denne statusen og
de ulike rollene til den enkelte endrer seg når en får en
demensdiagnose. Personer som utvikler demens, føler seg ofte
mindreverdig. De kan slite med praktiske gjøremål, tape oversikt
over eget liv, miste arbeid og evne til å kjøre bil. De har ofte
opplevd mange tap som rammer selvbildet. For å styrke selvfølelse
er det viktig at kravene som stilles tilpasses evnen til den
enkelte. Selvfølelsen styrkes dersom du greier det som forventes av
deg (10).
Beskrivelse av utvalget
Samtlige var utredet på hukommelsespoliklinikken. Aktuelle
deltagere til støttegruppen ble vurdert av behandlingsteamet sammen
med de to lederne av gruppene. Gruppelederne er spesialsykepleier
og ergoterapeut i poliklinikken og hadde derfor kjennskap til alle
deltakerne på forhånd.
Kriterier for deltagelse i støttegruppene var:
- Demensdiagnose i en tidlig fase
- Alder under 65 år
- Bor hjemme
- Er motivert og ønsker å delta
- Noe innsikt i egen situasjon
• Intakt språkevne/lett redusert språksvikt
Ti personer var med på gruppene, tre av disse var med i to ulike
grupper. Det var fire menn og seks kvinner og alderen varierte fra
53 til 66 år. I to av gruppene deltok fire personer og i den tredje
gruppa fem. Det var en blandet kjønnsfordeling i gruppene.
Sju av deltagerne bodde sammen med ektefelle eller samboer, mens
tre bodde alene. To hadde barn under 20 år som fortsatt bodde
hjemme. Åtte var uføretrygdet eller førtidspensjonert, mens en var
sykemeldt og en husmor. Åtte hadde fortsatt førerkort, mens en
aldri hadde kjørt bil.
Fremgangsmåte
I en canadisk studie i gruppevirksomhet for yngre personer med
demens, hadde en god erfaring med å intervjue aktuelle deltakere på
forhånd. Vi har brukt deres fremgangsmåte som modell. Deltakerne
ble kontaktet og forespurt om deltagelse. Det ble avtalt
hjemmebesøk eller møte i poliklinikken for samtale og intervju. Vi
kartla ønsker om samtaletemaer, forventninger og om deltakerne
opplevde praktiske problemer i hverdagen. På denne måten kunne
deltakerne være med på å forme innholdet i gruppene.
Noen var skeptiske fordi poliklinikken ble forbundet med det
stedet de kom for å bli testet. Selv med små språkproblemer, var
enkelte redde for å komme til kort i en samtalegruppe. Derfor var
det viktig å avklare innholdet i gruppene.
I England har man de siste årene fått en del erfaring i å drive
støttegrupper og det er beskrevet praktiske råd om tilrettelegging
av tilbudet for yngre personer med demens (11). Vi la vekt på at
gruppetilbudet skulle være enkelt å benytte seg av og godt
tilrettelagt for hukommelsessvikt.
Støttegruppene gikk over åtte ganger med ukentlige møter.
Samlingene varte i 1 ½ time. Første time var strukturert, den siste
delen mer uformell med kaffe og kake. Deltagerne fikk en mappe med
regler i gruppa, informasjonshefter fra Nasjonalforeningen for
folkehelse og en artikkel fra tidsskriftet Demens (12).
Struktur på timene:
- Velkommen
- "Uken som var"
- Oppsummering fra forrige gruppe
- Dagens tema
- Velge ut tema for neste gang
- Kort muntlig evaluering
• Avslutning av timen med oppsummering fra dagens samtale
En viktig oppgave for gruppelederen var å unngå å vanskeliggjøre
samtalen, som å stille spørsmål deltakerne ikke kunne svare på. Vi
unngikk for eksempel spørsmål med hvem, hva og hvilken (13). Vår
oppgave var fokusert på å verdsette de erfaringene de delte med oss
andre. Det var opp til hver enkelt deltaker om de ønsket å si noe
om sine problemer.
Kartleggingsverktøy
Som tidligere nevnt, ble alle intervjuet på forhånd. Vi
utarbeidet et skjema til denne samtalen (14).
Et annet skjema ble utarbeidet for observasjoner under
gruppemøtene. Registreringen ble gjort umiddelbart etter hvert
gruppemøte (15). Vi registrerte om deltagerne gav hverandre støtte,
om de kom med replikker og innlegg, om de delte de sine erfaringer
og henvendte de seg til hverandre. Optimistiske og pessimistiske
utsagn og gruppeleders intervensjoner, ble også skåret.
En uke etter siste gruppemøte ble deltakerne på nytt
intervjuet.
På grunn av hukommelsessvikt, vil en person med demens ha
vansker med å evaluere deltagelsen i etterhånd etter at
møteperioden var over. Derfor fikk deltagerne også anledning til å
gi en muntlig evaluering etter hvert gruppemøte. Dette hadde man
god erfaring med i tilsvarende grupper i England (16). Det ble
notert tilbakemeldinger fortløpende. Gruppeleder skrev en rapport
fra hvert møte.
Videre registrerte vi vår vurdering av den enkelte deltagers
aktivitetsnivå fra gang til gang. Vi benyttet en skala fra en til
ti og satte hver vår skåre
Temaer som engasjerte
I intervjuene før oppstart hadde deltagerne få forslag til
temaer. Men på gruppemøtene viste det seg at aktuelle tema ofte
kunne komme opp i forbindelse med oppsummeringen av uken som var.
Gruppelederne forberedte tema for hver gang men vi la alltid opp
til å ta imot innspill. Vi forberedte oss alltid på to tema for
hvert møte. Dette for å være fleksible om det skulle vise seg at
dagens tema ikke engasjerte til aktiv samtale.
Det ble tatt opp mange samtaletema, her er noen eksempler:
- Overgangen å gå ut av arbeidslivet
- Informasjon om hjelpestønad
- Deltagernes egne erfaringer fra hverdagen med demens
- Kommunens tilbud
- Hvordan snakke med de nærmeste og andre om sykdommen
- Samvær med familie og venner
- Hvordan deltagerne taklet tunge stunder
- Informasjon og utveksling av erfaringer med hjelpemidler
- Vansker med praktiske aktiviteter
• Bilkjøring.
De tre gruppene varierte i forhold til interesse for ulike
samtaletema. Felles for alle gruppene var at deltagerne lot seg
engasjere når følelsesmessige tema ble tatt opp. Når deltagerne ble
engasjerte kom det fram mange meninger og erfaringer fra egne liv.
Det ble ofte latter og god stemning. Dette var også erfaringen da
vi viste film, "Å leve med demens" (17) som handler om yngre
personer som er rammet av demens. Vi får et innblikk i deres
livssituasjon og møter deres familie og venner. Alle lot seg
engasjere og var aktive i samtalen etter filmen.
Samspill i gruppene
Alle deltagerne var aktive og formidlet egne erfaringer til de
andre i gruppa. I ni av ti tilfeller delte den enkelte deltager i
løpet av et møte en eller flere ganger erfaringer med andre. Nesten
like hyppig henvendte den enkelte deltager seg direkte til andre
deltagere på møtet. I tre av fire tilfeller ga deltagere støtte til
andre deltakere i løpet av et enkelt møte.
Noen var klart mer aktive, mens andre foretrakk mest å lytte
til andre.
Deltagerne hadde varierende funksjonsnivå, men også de som
hadde et lavt funksjonsnivå viste seg å være aktive og kunne gi
emosjonell og praktisk støtte til andre. Deltakere som i
utgangspunktet ble med for å se hva dette var, kunne være de som
var mest aktive og støttende. Det var ikke forutsigbart hvem som
var mest aktive. Tidligere personlighet viste seg ikke alltid av
betydning for aktivitetsnivå i gruppen.
Enkelte av deltakerne opplevde i liten grad problemer i
hverdagen. Selv om de i gruppa ikke identifiserte seg med de
problemene de andre presenterte, kunne de gi god støtte og positive
innspill. Det er usikkert om disse personene hadde nytte av
tilbudet i form av å mestre bedre, men i intervjuet etter avsluttet
gruppe, angir noen av disse deltakerne at det har vært positivt å
ha noe fast å gå til og at det hadde vært et godt tilbud sosialt
sett.
Spøk og alvor
Vi erfarte at det oftest var en lett stemning når vi møttes.
Deltagerne var positive og kom med forslag til hverandre på hvordan
man kunne løse problemer i hverdagen.
I to av tre tilfeller kom den enkelte deltager en eller flere
ganger med en optimistisk reaksjon i løpet av et møte. Meget
sjeldnere i et av fem tilfeller ga de uttrykk for en pessimistisk
reaksjon.
Vi kunne merke på deltagerne at dagsformen kunne variere noe.
Av og til var tonen mer pessimistisk. Vi valgte å la hver enkelt
deltaker selv balansere hvor mye de ønsket å fortelle om sine
erfaringer. Gruppeleder vurderte hele tiden om det var riktig å
stille utdypende spørsmål eller ikke. Noen ga uttrykk for tunge
tanker i forbindelse med konfrontasjon med sin svikt. De fikk da
god støtte av de andre i gruppa, ofte i form av selvironi.
Deltakerne tok opp tanker om fremtiden og bekymringer rundt dette.
Men det var en gjengs oppfatting at de her og nå hadde det bra.
Tiden før diagnose var avklart ble opplevd som vanskeligere. De
oppmuntret hverandre til å ta en dag om gangen. Det var aldri slik
at en hel gruppesamling var preget av pessimisme.
Gruppeleders rolle
Gruppelederne la vekt på å la alle bli hørt, lage struktur og
forutsigbarhet. Fast struktur på møtene, gjenkjennelse og
forutsigbarhet bidro til å skape trygghet og god stemning i gruppa.
Vi ga svar på spørsmål som kom opp underveis, og hjalp de
deltakerne som hadde språksvikt. Ut fra sammenhengen i samtalen
kunne vi andre komme med supplement.
Enkelte deltakere maktet ikke å konsentrere seg om samtaletema
og kunne begynne å snakke om helt andre ting. En viktig oppgave for
gruppeleder var da å holde tråden. En måte å gjøre dette på var å
repetere hva forrige deltager hadde sagt. Når samtalen stoppet opp,
var det gruppeleder som satte den i gang igjen. Vi erfarte at
deltakerne trengte tid på seg, slik at vi ikke nødvendigvis skulle
være for raske til å skifte tema eller føre samtalen videre. Små
pauser viste seg å være viktig for denne pasientgruppen.
Deltakernes evaluering
En overvekt av deltakerne har vurdert at det mest meningsfulle
ved gruppetilbudet var å dele erfaringer med andre i samme
situasjon. Det å få kunnskaper om spesielle temaer ble mindre
vektlagt. De husket få temaer spontant når de ble intervjuet etter
avsluttet gruppe, men presentert for alternative temaer som
økonomi, hjelpemidler og førerkort ble dette vurdert som nyttige av
de fleste. Samtlige deltakere oppgav forhold til venner og
familie som et betydningsfullt tema. Problemer i forhold til
arbeidsliv ble mindre vektlagt. Det har vært lite fravær i
gruppene. Tre deltagere spurte om å få fortsette etter at de åtte
gangene var avsluttet, noe de fikk anledning til.
Sammensetting av gruppene
Noen vil kanskje oppleve det som konfronterende å møte
mennesker som er kommet lengre i sykdomsforløpet enn de selv. Vi
opplevde ikke dette i våre grupper. Dette kan ha å gjøre med at vi
var selektive i forhold til hvem som fikk tilbud om å være med.
Samtalegruppa var for personer i tidlig fase. Også i andre prosjekt
har en erfaring med at det fungerer best med en homogen gruppe i
forhold til kognitiv svikt (7).
Enkelte som har somatiske eller psykiatriske tilleggsproblemer
kan gjøre det vanskelig å delta i en gruppe. Det kan for eksempel
være angst eller alvorlig depresjon. Disse pasientene vil først og
fremst trenge en individuell oppfølging.
Det er viktig at ikke alle yngre som rammes av demens blir
behandlet likt. Forskjellige demensdiagnoser, faser i
sykdomsutvikling, innsikt og personlighet gjør at det er behov for
et differensiert tilbud. Vi ga tilbud til de som hadde behov for å
akseptere diagnosen. Kriteriet var at personene skulle ha noe
innsikt. Det er vanskelig å hjelpe personer som ikke selv opplever
at de har noen problemer. Mangel på innsikt er et av
hovedsymptomene på enkelte demensdiagnoser. Ved frontotemporal
demens og demens som følge av alkoholmissbruk kan sykdomsinnsikt
være redusert.
I et tilsvarende prosjekt med støttegruppe ble det til at mange
deltagere ikke fikk tilbud om å være med. Dette fordi de benektet
egen svikt. Omsorgspersonene rundt pasientene ønsket at pasienten
skulle delta for nettopp å innse og akseptere diagnosen, men dette
var ikke prosjektets intensjon (18).
Noen kan ha nytte av støttekontakt, andre for støttegruppe
eller dagsenter.
Enkelte vil hevde at det er like vanskelig for en eldre person
å få en demensdiagnose som for en yngre, og at det er unaturlig å
differensiere tilbudet på bakgrunn av alder. Men personer under 65
år befinner seg i annen livsfase med tanke på arbeidsliv og
familiesituasjon. Sykdommen oppleves ofte som mer dramatisk for
yngre. Vi erfarte at de temaene som de yngre tok opp var knyttet
til deres situasjon som middelaldrende. Vansker i arbeidslivet og
samvær med barn, er eksempel på temaer som er mer aktuelle for
yngre. Demens er en sykdom som forekommer sjelden hos yngre
mennesker. Ensomhetsfølelsen kan oppleves mindre dersom det finnes
et forum hvor de kan møte andre som har samme sykdom.
Lukket eller åpen gruppe
Gruppen var lukket for nye deltagere for å skape et trygt klima
ved møtene. Vi la samtidig opp til en begrenset tidsramme på åtte
møter slik at nye søkere skulle slippe å vente for lenge på et
tilbud. Vår intensjon var å tilby støttegruppe raskt etter at
diagnosen var stadfestet.
I ettertid har vi likevel valgt å la støttegruppen bør være
åpne og drives fortløpende over tid. Dette kan kanskje gå på
bekostning av trygghet fordi nye deltagere kommer inn, men det
sikrer at personer som nylig har fått diagnose vil få tilbudet når
de trenger det. Det vil ikke bli ventetid så lenge det er plasser
ledig. Gruppen blir mer fleksibel både til å ta inn nye og til å
avslutte de som ikke lenger profiterer på tilbudet fordi sykdommen
er kommet inn i en ny fase.
Det at tre av ti deltagere ønsket å fortsette ut over åtte
ganger, viser behovet for et permanent tilbud. Alle gruppene fikk
tilbud om å komme på gjenforeningstreff etter tre måneder og etter
seks måneder. Kun to har ikke kommet til gjenforeningstreff. Dette
kan tolkes i retning av at det er ønskelig med oppfølging over et
lengre tidsrom.
Selvstendighet og hjelp
Erfaringen fra støttegruppen er blitt oppfattet som positivt
både fra brukere og fra poliklinikken. Det er derfor blitt et
permanent tilbud.
Ved en poliklinikk vil man vanligvis møte pasienter med demens
noen få ganger i forbindelse med utredning. Oppfølging begrenser
seg ofte til kontroll av medisiner. Vi erfarte at gruppa gav oss en
unik mulighet til å bli bedre kjent, skape en god kontakt og få
tillit til hverandre. Denne positive effekten fikk betydning for å
sette i gang med videre oppfølging og tiltak for enkelte av
deltakerne i tiden etter at diagnosen var stilt. Det ble en annen
forståelse og nærhet i samarbeidet mellom deltaker og kontaktperson
fra poliklinikken. Denne kontakten og tilliten fikk betydning for
vår hjelperolle. Vi mener gruppeprosessen og den innsikten dette
gav hver enkelt ble svært positivt i forholdt til å komme frem til
gode og viktige tiltak for å mestre hverdagen. Det ble for eksempel
mer ufarlig med forslag og sammen finne fram til aktuelle tiltak i
hjemmet. Det kunne være å motta hjelp fra hjemmesykepleien for å
administrere medisinene, tiltak for bedre sikkerhet i boligen eller
hjelpemidler for tidsorientering. Dersom noen ønsket mer oppfølging
kunne vi videreformidle dette behovet til behandlingsteamet eller
kommunen.
Oppsummering
Flere av personene vi har møtt i vår kliniske hverdag, har gitt
tilbakemelding om at det er vanskelig å godta diagnosen og leve
videre med vissheten om at det vil bli verre. Følelsen av ensomhet
kan være påtrengende og det overrasker mange at det fantes flere
mennesker som var i samme situasjon. I gruppa har flere av
deltakerne fortalt at følelsen av ensomhet har blitt mindre etter
at de har møtt mennesker som er i samme situasjon. I gruppa så vi
at yngre personer med demens kunne samtale, reflektere og gi
hverandre god støtte. Ingen ga uttrykk for at de opplevde det som
vanskelig å møte personer som var dårligere fungerende enn dem
selv.
Vi erfarte at støttegruppen var et godt supplement til
utredningstilbudet i poliklinikken. Noen deltakere forandret
holdning fra å være negative til hjelpetilbud som var foreslått i
forbindelse med utredningen, til å akseptere og motta hjelp i løpet
av gruppen. Det ble lettere å gi hjelp akkurat når vi så at behovet
var der. Gruppeleder fungerte som brobygger både til kommunene og
til behandlingsteam i poliklinikken.
Innsikt og forståelse
Det er viktig at den enkeltes egnethet og motivasjon vurderes
på forhånd. I trygge og rolige omgivelser kunne også deltakere som
var kommet lengre i sin sykdom reflektere rundt sin situasjon. Det
er viktig å kjenne noe til den enkelte bruker for å kunne tilpasse
tema, og å gi praktisk hjelp slik at gruppedeltakelsen ikke blir en
bekreftelse på egen svikt.
Vi mener at det ville vært vanskeligere å rekruttere yngre
personer med demens til en støttegruppe der det også er eldre
personer med. Vi vurderer at innsikt i egen situasjon samt
forståelse for målet med gruppevirksomheten er to viktige faktorer
for at deltakerens skal få best mulig utbytte av deltakelse i
støttegruppen.
Det er usikkert om støttegruppen har bidratt til akseptering av
sykdommen. Videre vet vi ikke om tilbudet har mest nytte her og nå
- eller også over tid. Vi har heller ikke fått erfaring om når det
er riktig å avvikle tilbudet for den enkelte deltaker.
Yngre personer med demens som ikke kan nyttiggjøre seg av
samtalegruppe bør få et annet tilbud, enten individuelt eller som
aktivitetstilbud i gruppe.
Få tilbud til tidlig-demente
Utenlandske og norske undersøkelser viser at det nesten ikke
eksisterer behandlings- og aktivitetstilbud til yngre personer med
demens (1). I Sverige og England har det vært etablert
dagsentertilbud til denne gruppen. Her i landet finnes det noen få
steder med dagtilbud (2,3), og tre døgnavdelinger som er spesielt
tilrettlagt for yngre personer med demens.
I studier der yngre med demens hadde hatt anledning til å delta
i samtalegrupper, har en sett positiv effekt av å ha mulighet til å
dele erfaringer, reaksjoner og følelser sammen med andre som er i
samme situasjon (4,5). I Canada har de startet med støttegrupper
for personer i tidlig fase av sykdommen uavhengig av alder (5). I
England har yngre personer med demens fått tilbud om
støttegruppe(14). Ved alderpsykiatrisk poliklinikk i Molde kom
samtalegrupper for yngre personer i gang vinteren 2004. De hadde
samtidig gruppetilbud til pårørende (7).
I Norge er det mellom 1200 - 1400 personer under 65 år som har
en diagnostisert demenssykdom og det kommer til litt over 100 nye
tilfeller hvert år. Dette anslaget er basert på internasjonale
undersøkelser (1). Overført til Vestfold fylke betyr det at mellom
60 og 90 personer under 65 år hvert år får stilt en demensdiagnose.
Litteratur:
1. Haugen PK. Diagnostikk av yngre med demens. Demens,
vol.8, nr 2, 2004: 2-6.
2. klubb Reimersholme
3. Casey J. Early onset dementia: getting out and about.
Journal of Dementia Care. 2004: 12-13
4. Cox S, Keady J. Younger People With Dementia: planning,
Practise and Development. Jessica kingsley Publishers, London and
Philadelphia. 1999.
5. Cheston R, o.a. Group psychotherpy and people with
dementia. Aging and Mental Health. 2003: 452-461.
6. Goldsilver PM, Gruneier MRB. Early stage dementia
group: An innovative model of support for individuals in the early
stages of dementia. American Journal of Alzheimer's Disease and
Other Dementias, vol. 16, nr 2, 2001: 109-114.
7. Wogn-Henriksen K. Er jeg den eneste i hele verden som
har det sånn. Demens, vol.9, nr 3, 2005: 5-7.
8. Andersson B. I slutet av minnet finns et annat sätt at
leva: Agneta Ingberg om sitt liv med Alzheimers sykdom. Libris.
2005.
9. Kitwood T. En revurdering af demens: personen kommer i
første række. Danmark, Daflo Forlag. 1. utgave, 1999.
10. Cars J, Zander B. Samvær med demente:råd til pårørende
og hjelpepleiere. Norge, Fagforlaget. 2002: 43-46.
11. Baldwin R, Murray M. Younger people with dementia: A
Multidisciplinary Approach. Martin Dunitz. 2003: 127-139.
12. Engh K. Å leve med Alzheimers sykdom. Agenda, nr 4
2000: 4-5
13. Cars J. Hva er et menneske? Demens vol.9, nr 3, 2005:
20-21
14. Haugen PK. Observasjonsskjema
15. Strøm J, Linnestad S. To intervjuskjema. 2004.
16. Woods B. I: Cox S, Keady J (ed) Younger People with
Dementia. Planning, Practise and Development, London and
Philadelphia. 1999: 245- 261.
17. Å leve med Demens. Nasjonalforeningen. Film.
18. Yale R. I: Cox S, Keady J (ed) Younger People with
Dementia. Support Groups for People with Early Stage Alzheimer's
Disease. London and Philadelphia. 1999.:Chapter 15
|
0 Kommentarer