De har tegnet mitt liv

SAMMENDRAG: Artikkelen beskriver et undervisningsopplegg til sykepleiestudenter basert på illustrasjon som metode. Hovedfokus for undervisningen har vært kommunikasjon, holdninger og samarbeid. Undervisningsopplegget har vært evaluert skriftlig av cirka 500 studenter. Resultatene viser at metoden utløser kreativitet, engasjement og gode diskusjoner. Undervisningsoppleggets relevans og innhold blir evaluert meget positivt.

Den Norske Kreftforening (DNK) er en frivillig organisasjon med landsdekkende kompetansesentre for kreftomsorg, som skal være et supplement til det offentlige tilbudet til kreftpasienter. Viktige arbeidsoppgaver for kompetansesentrene er undervisning, rådgivning og veiledning til helsepersonell og studenter (1). Siden 1998 har vi i Hordaland brukt illustrasjon som undervisningsmetode i temaet Sykepleierens møte med den alvorlig syke kreftpasient.

Hva er illustrasjon?
Å illustrere betyr å forsyne med bilder, belyse, forklare og anskueliggjøre (2, s.586). Det er velkjent at barn bruker tegning både som lek, bearbeiding av opplevelser og som middel til mestring. Dette er en evne vi ofte mister som voksne (3). Kunstnere har videreutviklet nettopp denne evnen, og uttrykker sitt budskap gjennom bruk av form og farge. Bruk av illustrasjon som metode kan være bevisstgjørende, det eksplisitte kan gjøres implisitt (4). Metoden kan bidra til at deltakerne uttrykker seg på andre måter enn med ord alene, ser andre sammenhenger og kan få nye assosiasjoner (5).

Det er ingen normer for hvordan en illustrasjon bør være. Den kan for eksempel være figurativ eller abstrakt med bruk av farger, tegninger eller symboler. Det vesentlige er at deltakerne gjennom metoden opplever noe nytt eller får en endring av fokus, og får mulighet til å uttrykke og bearbeide dette sammen med andre. Gjennom bruk av illustrasjoner kan deltakerne bli oppmerksomme på stemninger, egne opplevelser, tanker, følelser, verdier og holdninger. Illustrasjonene skal ikke evalueres, men være et utgangspunkt for videre dialog (6).

Undervisningsopplegget
Hovedfokus for undervisningen Sykepleierens møte med den alvorlig syke kreftpasient er kommunikasjon, holdninger og samarbeid. Tidsrammen er fem klokketimer inkludert pauser.
Undervisningsopplegget er tredelt:
o Pasienthistorie
o Gruppearbeid med illustrasjon
o Fremlegg og dialog i plenum.

Pasienthistorie: I den første delen forteller en eller to kreftpasienter «sin historie» i løpet av en og en halv til to timer. Hovedfokus er pasientens egen sykdomshistorie knyttet opp mot fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle utfordringer. Eksempler kan være mestring av hverdagen, familierelasjoner, seksualitet, nettverk, håp og tanker om egen død, møtet med helsevesenet, og hvordan de som pasienter ønsker å bli møtt av helsepersonell. Ved å dele sine opplevelser med studentene, blir det fokusert på kommunikasjon, holdninger og samarbeid. Studentene får ingen instruksjoner i forkant av undervisningen. Hensikten her er at studentene skal lytte til pasienten.

Gruppearbeid med illustrasjon: Etter pasienthistorien skal studentene bruke noen minutter til egen refleksjon over tanker, følelser og reaksjoner. De skal så notere tre stikkord eller situasjoner, som den enkelte har festet seg ved.
Studentene blir så delt i grupper. Tanken bak gruppearbeidet er at en gruppe representerer en rikdom av tanker, nysgjerrighet, viten, assosiasjoner, livserfaring og kreativitet (7, 8). Det å arbeide aktivt med konkrete problemstillinger er også ifølge Grenstad viktige veier til personlig og integrert kunnskap (9).
I gruppene skal studentene diskutere stikkordene de har notert. Fokus skal nå være hvordan sykepleieren møter den alvorlig syke kreftpasienten, og hvordan de som sykepleiere kan bidra til samarbeid, god kommunikasjon og positive holdninger. På bakgrunn av dette skal gruppen i fellesskap illustrere innholdet i diskusjonen. Hver gruppe får utdelt store ark og fargestifter. Studentene har 45 minutter på denne sekvensen.

Fremlegg og dialog i plenum: Siste del av undervisningen er satt av til presentasjon av gruppearbeidene og dialog rundt emnet. Hver gruppe viser sitt «bilde» og forteller hva de har illustrert, hvordan de har opplevd gruppearbeidet og prosessen i arbeidet. Gjennom presentasjonen blir det lagt opp til en dialog med de andre studentene, pasienten og sykepleiekonsulenten. Sykepleiekonsulenten leder dialogen og er aktivt stimulerende for å få frem gruppens ressurser, samtidig som en gir mulighet for fokus og dybde for den enkelte (7).

Resultater
Vi har evaluert undervisningsopplegget 32 ganger siden høsten 1998, og til sammen har rundt 530 studenter deltatt. Studentene har fylt ut et spørreskjema der de evaluerer både relevans og innhold av undervisningsopplegget.

Innhold og relevans - pasienthistorie: Resultatene fra spørreskjemaene viser at pasientenes historie har gjort sterkt inntrykk på studentene. Hele 88 prosent (n = 447) av studentene mener innholdet i pasienthistoriene er meget godt eller svært godt.

91 prosent av studentene (n = 480) mener også at denne delen av undervisningen har stor eller meget stor relevans for dem som sykepleiestudenter. Dette er illustrert i diagram 2.

Innhold og relevans - gruppearbeid: Når det gjelder innholdet i gruppearbeidene, viser resultatene at 86 prosent (n = 447) av studentene evaluerer innholdet meget godt eller svært godt. Resultatene er vist i diagram 3.

Evalueringene viser videre at studentene mener at gruppearbeidet også har stor relevans for senere arbeid som sykepleiere. 87 prosent (n = 456) av studentene mener et slikt gruppearbeid har stor eller meget stor relevans.

Diskusjon
Ovenstående viser at studentene gjennomgående evaluerer dette undervisningsopplegget svært godt. Mange studenter forteller at de gjennom undervisningen er blitt bevisstgjort egne tanker, reaksjoner og følelser (9, 5).
Våre erfaringer tilsier at pasientenes historie har stor betydning for det videre arbeidet i gruppene. Studentene forteller at de opplever møtet med pasientene som svært lærerikt, og at de blir ydmyke i forhold til de historiene de får høre. Det er derfor viktig at pasientene vi samarbeider med har et reflektert forhold til egen sykdom og livssituasjon. Pasientene vi har valgt, har levd med sin kreftsykdom over tid. Vi har lært pasientene å kjenne gjennom flere samtaler i forkant av undervisningen. Sammen med pasientene planlegger vi undervisningen, samtidig som vi bevisstgjør dem på å beskytte seg selv. Pasientene blir også fulgt opp etter undervisningen. Fem pasienter har deltatt i dette opplegget. Flere av dem har også tidligere erfaring fra tradisjonell «kateterundervisning», men hevder at denne metoden fremmer deres budskap bedre. Samtlige pasienter har deltatt flere ganger og alle opplever dette meningsfylt også for egen del. En av pasientene, som selv er sykepleier, sier:

- Kan jeg bidra til at i hvert fall noen av studentene tenker seg om, at jeg har klart å legge en liten spire til videre refleksjon om faget vårt, medmenneskelighet, omsorg, se hele mennesket, hvor mye informasjon betyr og så videre, så er jeg veldig fornøyd. Da er det på en måte mening med sykdommen min, selv om det kanskje lyder litt underlig.

Resultatene fra evalueringsskjemaene viser også at studentene er svært fornøyd både med innhold og relevans i pasienthistorien. I forbindelse med pasienthistoriene fremhever studentene viktigheten av å få tid til egen refleksjon. Noen av kommentarene fra studentene utdyper resultatene nærmere og viser at de opplever pasienthistoriene svært engasjerende:

- Sterk opplevelse, svært nyttig....til ettertanke. Mange viktige momenter som jeg tror vil bli viktig i mitt arbeid som sykepleier.

- Synes dette har vært bra! Det har vært lærerikt å få møte mennesker som lever med en kreftdiagnose; det gjør noe med meg som menneske å «bli involvert» i deres liv/situasjon.

- Spesielt har pasienthistoriene bidratt til at jeg er mer var for alle de ulike reaksjonene pasientene kan ha.

Gruppearbeidet med illustrasjon oppleves ofte av studentene som noe nytt og fremmed. En spontan kommentar er ofte: - Jammen, jeg kan ikke tegne!. Noen ganger må vi derfor bruke litt tid på å forklare studentene hva illustrasjon betyr og motivere dem. Når de først har kommet i gang, er det få studenter som melder seg ut, derimot opplever de en stor grad av mestring. Tilbakemeldingene fra studentene viser at gruppearbeidet oppleves som spennende og utfordrende. Vi ser at bruk av illustrasjon får studentene til å uttrykke seg på nye måter, at de ser andre sammenhenger og får nye assosiasjoner (5). Erfaringene fra gruppearbeidene viser at studentene samarbeider svært bra, har stort engasjement og utviser stor kreativitet. Disse erfaringene underbygges av resultatene fra evalueringsskjemaene som viser at de fleste studentene evaluerer gruppearbeidene høyt. En student kommenterer gruppearbeidet slik:

- Det var svært bra og originalt å la oss illustrere selv,- det ble veldig tankevekkende.

Etter gruppearbeidet legger hver gruppe fram sin illustrasjon der de forteller om prosessen i arbeidet og hva de har vektlagt i sin illustrasjon. Vi er ofte svært imponert over kvaliteten og innholdet i illustrasjonene som viser både omsorg, varme, sorg, fortvilelse og håp.

Fremlegg av illustrasjonene gir en unik mulighet til dialog og diskusjon rundt vanskelige temaer. Pasientene får mange direkte og utdypende spørsmål om det å leve med en alvorlig kreftsykdom. Studentene er åpne og ikke redde for å komme med kommentarer, egne tanker og følelser. Møtet med pasientene, bearbeiding og illustrasjoner skaper både trygghet og engasjement, noe som kommer til uttrykk i diskusjonen.

Vi som leder undervisningsopplegget bruker anledningen til å undervise på en deltagende måte, stille spørsmål tilbake til studentene og samtidig trekke tråder og konklusjoner. Ved tidligere undervisning innen samme tema, opplevde vi at studentene var svært stille og nedtrykt når de gikk. Her opplever vi at det har skjedd en stor endring i forhold til åpenhet og engasjement, noe som er viktig for læringsprosessen.

Gjennom bruk av denne metoden opplever vi at studentene ikke er passive mottakere, men aktive deltakere. Vi har erfart at illustrasjon fremmer motivasjon, interesse, aktivitet, kreativitet, variasjon og samarbeid. Dette er stikkord for pedagogiske prinsipper og vi erfarer at alle disse blir oppfylt gjennom denne metoden. Vi mener at bruk av illustrasjon som metode spesielt fremmer studentenes oppmerksomhet på holdninger, kommunikasjon og samarbeid.

Det er imidlertid viktig å påpeke at metoden kan sette i gang sterke reaksjoner og følelser hos deltakerne. Dette må undervisningsledere være oppmerksom på, og kompetente til å møte. Vi anbefaler derfor at det er to personer for å lede dette opplegget.

Konklusjon
I denne artikkelen har vi beskrevet bruk av illustrasjon som undervisningsmetode. Metoden er blitt eksemplifisert gjennom et undervisningsopplegg for sykepleiestudenter i temaet Sykepleierens møte med den alvorlig syke kreftpasient. Vi har gjennom dette undervisningsopplegget erfart at bruk av illustrasjon er en relevant og anvendelig metode. Metoden er spesielt relevant når en skal fokusere på emner som omhandler holdninger, kommunikasjon og samarbeid, og som basis for en dialog og diskusjon rundt et gitt emne.

Illustrasjon som metode er lett overførbar til andre emner og andre grupper. Vi har blant annet brukt metoden i sorggrupper, samtalegrupper og i annen undervisning. En av pasientene som har deltatt, en tidligere sykepleier, sa engang:

- Jeg var svært glad og overrasket over å høre hvor mye studentene lærte gjennom gruppeaktivitetene og hvor lett det var å diskutere med dem.

Etter en undervisningsdag da hun så på noen illustrasjoner, var hun svært rørt, pekte på et bilde og sa: - De har tegnet mitt liv!!

Litteratur
1. Den Norske Kreftforening. Strategidokument 2001 - 2003.
2. Aschehoug og Gyldendals ettbindsleksikon. Oslo: Kunnskapsforlaget, 1982.
3. Worum R. Barn med kreft - kommunikasjon med alvorlig syke barn. Fagserie i kreftomsorg fra Den Norske Kreftforening, 1999; 3.
4. Grenstad NM. Fantasi og følelser. Praktisk mentalhygiene i hverdagen. Kristiansand: META-senter, Benestad, 1999.
5. Tveiten S. Veiledning - mer enn ord. Bergen: Fagbokforlaget, 1998.
6. Teslo AL. Mangfold i faglig veiledning. Oslo: Universitetsforlaget, 2000.
7. Bang S, Heap K. Skjulte ressurser. Om veiledning i grupper. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
8. Heap K. Gruppemetode for sosial - og helsearbeidere. Universitetsforlaget, 1998.
9. Stenaasen O, Sletta O. Gruppeprosesser. Læring og samarbeid i grupper. Oslo: Universitetsforlaget, 1989.
10. Grenstad NM. Å leve er å oppdage. Prinsipper og praktiske arbeidsmåter i konfluent pedagogikk. Didakta Norsk Forlag, 1995.