Faren for å brenne ut

Faglig engasjement er en viktig ressurs i helsevesenet. Møtet med alvorlig syke pasienter kan være sterkt fordi det berører noe eksistensielt i oss selv. For å kunne ivareta de ansatte, er kunnskap om utbrenthet nødvendig. Det gir både ledere og den enkelte sykepleier mulighet til å fange opp faresignaler.
Videreutdanning i onkologi ved Høgskolen i Hedemark ga meg mulighet til å fordype meg i temaet og artikkelen er resultatet av dette litteraturstudiet. Oppgaven var å fokusere på hva avdelingssykepleier kan gjøre for at engasjerte medarbeidere ikke skal bli utbrente. Jeg kom frem til at hvis man er «grenseløst» på tilbudssiden og stadig føler at man ikke strekker til, er man mer utsatt. På den annen side fant jeg at det er de sykepleierne med ekstra glød og engasjement som virkelig kan nå ekspertnivået i Patricia Benners femtrinnede utvikling (1).

Utbrenthet, et moteord?
Psykiateren Herbert Freudenberger (USA) regnes som den som lanserte begrepet utbrenthet. Han beskrev i 1974 tilstanden hos sine idealistiske medarbeidere. Sosialpsykologen Christina Maslach beskrivelse av tre stadier i utviklingen er også anerkjent (2).
Psykiater Bjarte Stubhaug mener det er fare for klasseforskjell ved dagens bruk av begrepet. Han påpeker at det i faglitteraturen verserer store avvik med hensyn til hvor mange som er rammet av utbrenthet, fra noen få til tretti prosent. Hva som legges i begrepet fra fagfolks side er svært varierende, det er derfor naturlig at det samme er tilfelle blant legfolk.
En rekke kjente personer har stått frem i media med sin historie om hvordan de møtte veggen. Dette har til en viss grad endret synet på tilstanden. Tidligere ble begrepet mye benyttet innen omsorgsyrker, og mange arbeidsgivere så på utslitte ansatte som ubrukelige. På 1970-tallet ble det et annerledes og økt fokus på arbeidslivet. Det ble pekt på at det kanskje ikke var så rart at mange bukket under (3). Utbrenthet kvalifiserer ikke som en egen sykdomsdiagnose, men er nært beslektet med depresjon.  

Hva er utbrenthet? 
De aller fleste omsorgsarbeidere har i perioder vært tynget av det de ser og opplever. Dette kan gi seg utslag i tvil på yrkesvalg, følelse av utilstrekkelighet og avmakt. Utbrenthet utvikler seg over lang tid (1–2 år). Det arter seg som konstant tretthet og fører til negativ selvopplevelse. Man søker gjerne avstand til pasientene (4).

Christina Maslach har beskrevet tre faser:
1. Emosjonell utmattelse: Personen har nådd et metningspunkt i forhold til det som oppleves som krevende arbeidssituasjoner. Nærheten til pasient og pårørende oppleves stadig vanskeligere. Pauser og vanlig fritid er ikke lenger nok for å koble av. En følelsesmessig vedvarende slitenhet inntreffer.

2. Depersonalisering: Manglende energi gir seg utslag i at vedkommende distanserer seg for å kunne skjerme seg fra krevende påkjenninger. Denne avstanden oppleves som en kjølig distanse hos de som er avhengig av tjenesten. Kommunikasjonen forringes. Den negative opplevelsen og synet på andre mennesker kan komme til å ramme eget selvbilde.

3. Selvopplevd redusert ytelse: Dette anses for mer komplekst enn de to ovennevnte symptomene. Personen oppleves som lite tilgjengelig og har nok med seg selv. Arbeidssituasjonen stiller de samme krav som før, noe som gir en økende følelse av ikke å strekke til. De som i stor grad måler sin vellykkethet etter hva man presterer på jobb, vil være særlig utsatt. Selvbildet er sterkt svekket i denne fasen (5).

Symptomer 
Det er beskrevet rundt 100 symptomer relatert til utbrenthet. Dette forklarer hvorfor mange av symptomene glir over i hverandre. De kan likevel deles inn i fem hovedgrupper:

Følelsesmessige. Mest vanlig er emosjonell utmattelse, angst, depresjon og minsket følelsesmessig kontroll. Det blir vanskelig å tåle belastninger over tid og frustrasjonsterskelen senkes. Irritabiliteten kan videre føre til oppfarenhet overfor kollegaer og pasienter.

Tankemessige/kognitive. Sykepleieren som rammes kan føle utilstrekkelighet, hjelpeløshet og selvbildet svekkes. Andre tegn på denne typen utbrenthet er at vedkommende vanskelig blir ferdig med problemene, dveler ved dem, er sårbar, tåler dårlig kritikk og får lett skyldfølelse.

Fysiske. Det blir vanskelig å slappe av på jobb og en rekke psykosomatiske plager er rapportert; hodepine, mageproblemer, rastløshet og søvnproblemer. Også stivhet i skuldre og nakke, svimmelhet, øresus, tachykardier og synsforstyrrelse er blant de 100 beskrevede symptomene (6).

Atferdsmessige. Den det gjelder benekter at det skjer en endring og kan oppleves som ukritisk. Et tegn kan være at personen søker seg til mer papirarbeid, rydding på lager, vask av kjøkken og lignende. Dette kan være et forsøk på oppnå distanse og slippe å involvere seg. Sykefraværet øker, initiativet og samarbeidsevnen avtar. Det kan også observeres hyperaktivitet, økt inntak av kaffe, røyk og alkohol. Andre tegn kan være motstand mot endringer og negativ innstilling til arbeidsoppgavene.

Sykepleieren som er i ferd med å utvikle utbrenthet vil ikke ha alle symptomer. Utviklingen vil være individuell, og noen av disse symptomene vil jo også kunne forekomme uten at det nødvendigvis innebærer noen risiko for utbrenthet. 

Forringet livskvalitet
Livskvaliteten er sterkt forringet ved utbrenthet. På et kurs om utbrenthet ved Modum Bad ble sykepleiere med denne diagnosen sammenlignet med en gruppe kvinner som nylig hadde gjennomgått avansert behandling for brystkreft. Angst, depresjon og livskvalitet var de områder som ble kartlagt. Flertallet av kursdeltagerne hadde signifikant dårligere nivå av livskvalitet enn de kreftbehandlede. De fleste var også mer plaget av angst og depresjon (7).  

Profesjonell tilnærming
Gjennom tiår har vi diskutert hva en «profesjonell» tilnærming skal innebære. Debatten er viktig, fordi den kan føre til at kollegaene makter å gripe inn hvis noen involverer seg for personlig i pasienten. Det er ikke så overraskende at nettopp dette er et av faremomentene som påpekes blant sykepleiere. Det er mange som ikke kjenner akkurat hvor egne grenser går i møtet med pasienten. 
Det kan være vanskelig å skille mellom eget behov for å være hjelper, og pasientens behov for hjelp. «The Ego-sentric doo-gooders», er et begrep hentet fra en artikkel av Marie Aakre. I dette ligger at motivasjonen kan være styrt av eget behov for bekreftelse og tilbakemelding (8).
Arbeid styrker ofte selvfølelsen, derfor er det en risiko når arbeidstager opplever å ikke være på høyden i arbeidslivet. Graden av selvfølelse er svært forskjellig. De som i utgangspunktet har lav selvfølelse, vil også ha et større behov for stadig bekreftelse. Utbrenthet kan være et resultat av manglene evne til å nå mål. Hvis man stadig frustreres av å ikke oppnå resultater, kan det være målene er urealistiske.

Hvem rammes?
Alder. Med alderen kommer også livserfaringen, noe som kan bidra til å sette opplevelser i perspektiv. Eldre arbeidstagere kommer statistisk bedre ut når det gjelder utbrenthet. De kan ha tilegnet seg større kontroll over egne følelser, og større trening i å rasjonere med kreftene sine (9).

Kjønn. Litteraturen er motstridende når det gjelder kjønnsfordeling. Men det er enighet om at det er en forskjell i reaksjonsmønsteret. Kvinner blir i større grad emosjonelt utmattet. Menn viser større grad av depersonalisering.

Sivilstand. Enslige kan synes å ha være mer utsatt. Det kan forklares med at de i større grad identifiserer seg med jobben, de «er det de gjør». Hvis man har barn kan det virke som om man er mindre utsatt for utbrenthet. Dette kan også blant annet forklares med modenhet og alder. Familie og et godt sosialt nettverk synes i det store og hele å beskytte mot utbrenthet. Det gir muligheten til å bli ivaretatt og verdsatt i perioder man føler at man ikke strekker til.

Utdanning. Det er ingen entydige funn når det gjelder utdanning, men det kan synes som om de med høyere utdannelse er mer utsatt. Dette kan forklares med at utdannelse gjerne resulterer i mer krevende jobber, men også at de med høyere utdanning (høyskole og universitet) har større forventninger og ambisjoner til seg selv (2).

Arbeidsmiljø
Arbeidsmiljøets innvirkning er ubestridt. Det finnes en klar sammenheng mellom manglende jobbtilfredshet og risiko for utbrenthet. Samarbeidsproblemer, uklare retningslinjer, konflikter og hyppig utskifting av personale vil gjøre det vanskelig å skape et godt arbeidsmiljø. På alle nivåer i helsevesenet kan man risikere å oppleve et gap mellom forventninger og tilgjengelige ressurser. Tidspresset i en sykehuspost varierer. Når tidspresset varer i uker og måneder kan det oppstå slitasjer.
En rekke studier konkluderer med at det er en sterk sammenheng mellom konflikter i jobben og utbrenthet. En studie konkluderer med at en av de viktigste årsakene til stress i jobben blant sykepleiere er mellommenneskelige problemer (10). 

Hva kan gjøres?
Tilretteleggingen for den enkelte ansatte, slik at kravene balanserer med ressursene, er en kontinuerlig utfordring. Tillit og respekt kan ikke vedtas, det må skapes. Utydelige og labile ledere kan ha dårlig påvirkning på arbeidsmiljøet (2).
For å kunne fange opp den enkeltes problemer er medarbeidersamtalen et godt hjelpemiddel. Lederen har ikke krav på innsyn i eventuelle diagnoser eller privatliv, men i en fortrolig samtale vil det være mulig å gi opplysninger som kan gjøre det mulig til å finne løsninger.
Avdelingsmøter vil være et viktig forum for diskusjoner og en mulighet til å påvirke egen arbeidsplass. Møtene vil være en anledning for alle til å diskutere den standard på tjenestene man tilstreber i avdelingen, og hva som er godt nok, med de midler man har.
På den annen side vil det også kunne oppstå uenighet om ressursbehovet er dekket. Men det kan være enklere å holde ut tidspress i perioder, hvis nærmeste leder viser forståelse. 
Refleksjon/Veiledning gir mulighet for debriefing og en kontinuerlig diskusjon rundt dilemmaer og påkjenninger i arbeidet. Dette kan føre til at man hjelper hverandre å sette grenser og får støtte av kollegaer på vanskelige avgjørelser.

 Litteratur:

6.         Børte T,  Thorsen GRB.  Du ser sliten ut. Stavanger: Hertevig Forlag, 2002.

7.         Borge L, et.al. Livskvalitet og psykisk helse hos sykepleiere- kurs for å forebygge utbrenthet. Tidskr  Nor Legeforen 2003; 123(13,14): 1847-8.

10.       Santa maria N, Sullivan SO. Stress in perioperative nursing: sources, frequency and correlations to personality factors. Collegian 1998; 5: 10-15.