fbpx Studentversjonen av Gerica forbereder studentene på å dokumentere i praksis Hopp til hovedinnhold

Studentversjonen av Gerica forbereder studentene på å dokumentere i praksis

Bildet viser en gruppe studenter fra Høgskolen i Innlandet som samarbeider om å dokumentere i pasientjournalsystemet Gerica
FIKTIV JOURNALFØRING: Det ble opprettet et fiktivt sykehjem i Gerica, og alle studentene fikk sykepleiertilganger til journalsystemet, med ansvar for hver sine pasienter. Bildet viser studenter i høyskolens øvingsavdeling som samarbeider om å dokumentere i Gerica. Foto: Lars Glorvigen

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Opplæringen i å dokumentere i pasientjournal har vært mangelfull. Men å bruke elektroniske journalsystemer i utdanningen forutsetter godt forberedte lærere.

Hovedbudskap

Høgskolen i Innlandet var en av de første i landet som testet studentversjonen av Gerica i et innovativt undervisningsopplegg. Gjennom et fagutviklingsprosjekt undersøkte vi studentenes erfaringer med opplegget. Våre funn viser at det kan være nyttig praksisforberedelse å øve i Gerica. Vi fant også at studentene følte seg tryggest på å dokumentere dersom dokumentasjonssystemene som brukes i undervisningen, er de samme som de møter i praksis. Det er en forutsetning for å lykkes med Gerica at lærerne har både pedagogisk, digital og teknologisk kompetanse.

Stortingsmeldingen Kultur for kvalitet i høyere utdanning (1) utfordret utdanningsinstitusjonene til å bruke mer studentaktive og digitale læringsformer, da forskning viser at man lærer best gjennom aktivitet fremfor gjennom passivt mottak av kunnskap.

Vi hadde flere mål med prosjektet. Vi ønsket å utvikle et innovativt undervisningsopplegg med mer studentaktive læringsformer, samtidig som vi ville undersøke både studentenes erfaringer med Gerica i opplæring i sykepleiedokumentasjon og nytten av å kunne øve på systemet som forberedelse til praksis.

Litteraturen varierer når det gjelder hva som definerer den aktive læringen (2). Prosjektet ble derfor forankret i den generelle definisjonen av studentaktiv læring, som sier at en hvilken som helst undervisningsform som involverer studentene i læringsprosessen, kan sies å bidra til aktivitet (3, 4). Kaur (5) påpeker at dersom tradisjonelle undervisningsmetoder blandes med digitale læringsformer, kan det gi en forbedret læringseffekt.

Store studentkull kan gå ut over kvaliteten

Vår høyskole, på samme måte som de fleste av landets sykepleierutdanninger, tar inn et stort antall studenter hvert år. Det året vi gjennomførte fagutviklingsprosjektet, var det opp mot to hundre førsteårsstudenter. Studentene var fordelt på en stor og en mindre campus.

Store studentkull kan være en pedagogisk utfordring i høyere utdanning, og storklasseundervisning kan påvirke kvaliteten på utdanningen (6).

Dokumentasjonsopplæringen har vært for dårlig

Sykepleierutdanningenes opplæring i dokumentasjon av helsehjelp har vært kritisert for ikke å være god nok. Det har også blitt påpekt at tekstene sykepleiere skriver, ikke fanger opp faglige vurderinger eller det aktuelle behovet for sykepleie (7). I tillegg er det for lite oppmerksomhet rundt e-helse i utdanningene, noe som fører til at studentene ikke mestrer de teknologiske systemene de møter i praksis (8).

Selv om vår skole i alle år har undervist i dokumentasjon, har undervisningen foregått kun som tradisjonelle auditoriumforelesninger to ganger i semesteret. De ble videooverført fra den store til den mindre campusen. Resten av opplæringen ble overlatt til veilederne i studentenes kliniske praksis.

Både sykepleiere og studenter er usikre når det kommer til dokumentasjon.

Ifølge Drange og Høyvik (7) er både sykepleiere og studenter usikre når det kommer til dokumentasjon, og de dokumenterer på mange ulike måter. Ulike tradisjoner for dokumentasjon, med lange sykepleiefortellinger på den ene siden og kun avviksrapportering på den andre, kan bidra til å skape denne usikkerheten og i verste fall true pasientsikkerheten (9).

I flere år på rad har vår høyskole fått liknende tilbakemeldinger fra både studenter og praksisveiledere. Veilederne gir uttrykk for at studentene er for dårlig forberedt på dokumentasjon av helsehjelp i praksisplassens journalsystemer. Studentene etterspør mer øving på skolen i forkant av den kliniske praksisen.

Elektroniske pasientjournaler og Gerica

En elektronisk pasientjournal, EPJ, er en samling pasientrelatert informasjon lagret i en elektronisk form. Helsetjenester kan ha flere ulike digitale systemer, som for eksempel pasientadministrative systemer, laboratoriesystemer og andre spesialsystemer. Alle disse inneholder deler av den elektroniske pasientjournalen, og dokumentasjon av sykepleie er en integrert del.

Sykepleieprosessen bør være utgangspunktet for dokumentasjon av sykepleie. Ifølge lov om helsepersonell skal helsepersonell som utfører selvstendig helsehjelp, dokumentere denne i pasientjournalen. DIPS brukes i spesialisthelsetjenesten. Gerica, Profil og CosDoc er EPJ-systemer som brukes i kommunesektoren.

Gerica er et pasientjournalsystem for kommunehelsetjenesten. I Gerica brukes begrepet tiltaksplanen, som gjenspeiler pasientens situasjon og bistandsbehov. Tiltaksplanen er et tverrfaglig verktøy og er kjernen i pasientdokumentasjonen. Journalføring fra tiltaksplanen utføres for hvert enkelt tiltak.

Kilde: Grete Vabo (10)

Undervisningen skulle være virkelighetsnær

For å lage et så virkelighetsnært opplegg som mulig skapte vi et fiktivt sykehjem i Gerica. To lærere med god kjennskap til systemet opprettet digitale sykehjemsavdelinger. Disse ble igjen inndelt i mindre sengeposter. Hver post hadde fiktive pasienter.

Alle studentene fikk sykepleiertilganger til Gerica, med ansvar for hver sine pasienter. Med skyløsningen av Gerica kan studentene logge seg på systemet når og hvor de vil.

I det nye undervisningsopplegget introduserte vi studentversjonen av Gerica tidlig i høstsemesteret, som en introduksjonsforelesning. I undervisningen ble studentene gjort oppmerksomme på at Gerica og tilsvarende elektroniske pasientjournaler (EPJ) bygger på sykepleieprosessen, men at begrepsbruken varierer fra system til system. Studentene ble videre informert om hvordan de kunne ta i bruk og arbeide i Gerica på egen hånd eller sammen med medstudenter.

Hensikten med læringsstien var å gjøre studentene uavhengige av lærerne.

Vi forventet økt studentaktivitet rundt dokumentasjon av helsehjelp, særlig i forbindelse med praktiske øvelser i øvingsavdelingen. Studentene skulle dokumentere observasjoner og andre data for tildelte pasienter, som for eksempel måling og vurdering av puls, blodtrykk og respirasjon. I vårsemesteret ble det opprettet flere fiktive pasienter i sengepostene, som skulle benyttes når studentene gruppevis utarbeidet tiltaksplaner.

Studentene hadde tilgang til en digital læringssti, som inneholdt blant annet påloggingsinformasjon og bruksmanualer for Gerica. Hensikten med læringsstien var å gjøre studentene uavhengige av lærerne, og at de skulle kunne gå dit og innhente nødvendig informasjon om de skulle stå fast. Lærernes veiledning skulle rettes mot det faglige i sykepleiedokumentasjon, fremfor teknisk hjelp med Gerica.

Figur 1. Skisse over læringsprosessen

Studentene ved den store campusen var mest fornøyde

Prosjektet hadde et kvantitativt, beskrivende og evaluerende design, der spørreskjemaer ble benyttet som datainnsamlingsmetode (11). Studentene mottok spørreskjemaet siste uken i skoleåret. Skjemaet hadde følgende punkter:

1. Demografiske opplysninger: alder, kjønn og campustilhørighet
2. Erfaringer med ulike læringsaktiviteter for å lære dokumentasjon:
          a. forelesninger (1 spørsmål)
          b. digital læringssti (5 underspørsmål)
          c. Gerica (4 underspørsmål)
          d. veiledning på dokumentasjon i øvingsavdelingen (1 spørsmål)
3. Oppfatninger om nytte av b og c som forberedelse til praksis (2 spørsmål)

Spørsmålene inneholdt svaralternativer gradert etter en firedelt Likert-skala.

For hver spørsmålsgruppe var det mulig å utdype med fritekst, men det var så få åpne svar at det ikke var hensiktsmessig å analysere dem. Noen sitater benyttes imidlertid under for å eksemplifisere resultatene.

Vi brukte en Mann-Whitney U-test for å sammenlikne de to campusene. Statistisk analyse med ikke-parametriske tester brukes ofte ved sammenlikning av utvalg med ulik størrelse og anbefales ved små utvalg (11).

Det var signifikant forskjell mellom campusene i hvor stor grad studentene opplevde at de fikk den informasjonen de trengte for å ta i bruk Gerica, og i hvilken grad de fikk hjelp av lærerne underveis. Studentene ved den store campusen var mest fornøyde. Se tabell 1.

Tabell 1. Studentenes erfaringer med Gerica

Flertallet av studentene dokumenterte i forbindelse med praktiske øvelser, og flere skrev at de var glade for at de kunne bruke Gerica på skolen. Noen uttrykte også at «hvis vi var mer ivrige, kunne vi lære mer».

Studentene ved den mindre campusen skrev at lærere ikke var kjent med Gerica, noe som påvirket veiledningen i dokumentasjon. En student uttrykte det slik: «Det var veldig vanskelig å skjønne hvordan jeg skulle finne frem, vi famlet i blinde.»

Kun 34 prosent svarte «enig» på at veiledning i dokumentasjon var nyttig. Her var det ingen signifikant forskjell mellom campusene (p = 0,30). «Jeg syns ikke jeg har savnet noe i opplæringstilbudet i sykepleiedokumentasjon», skrev en student.

Lærte lite på skolen. Tilegnet meg all kunnskap i praksis.

Student ved den mindre campusen

Andre studenter ga uttrykk for at de kunne tenke seg mer gjennomgang av selve programmet, og at øvingslærerne hadde mer kunnskap, slik at de kunne hjelpe dem ved behov. Noen svarte at de ikke turte å stille spørsmål foran nye medstudenter, fordi alt opplevdes nytt og skummelt.

Det var signifikant forskjell mellom campusene på spørsmålet om hvor nyttig Gerica som praksisforberedelse var. Studentene ved den største campusen var mest fornøyde også med dette.

En student fra den store campusen skrev: «Jeg hadde god tid [til] å lære meg dokumentasjon i praksis. Det var likevel godt å være litt kjent med Gerica før jeg kom i praksis». En student fra den mindre campusen skrev: «Lærte lite på skolen. Tilegnet meg all kunnskap i praksis.»

Studentaktive metoder forutsetter studentansvar

Aktive læringsformer er mer krevende enn de tradisjonelle, da de er avhengige av studentenes engasjement og aktivitet rundt egen læring (12). Når en aktivitet settes inn i en pedagogisk sammenheng, påvirker det ifølge Damşa og medarbeidere (13) studentenes aktivitet, innsats og interesse.

Studentaktive metoder innebærer stor grad av frihet, men friheten krever at studentene tar ansvar (14). Rød henviste i 2012 til både internasjonale og nasjonale studier som konkluderer med at studenter i økende grad prioriterer å jobbe med det som blir vurdert eller er obligatorisk (15). Bergdahl og medarbeidere viser til at læring ikke fremmes bare gjennom at et tilbud eksisterer, men handler om hvordan tilbudet blir brukt (16).

I undervisningsopplegget var ikke dokumentasjon av helsehjelp i Gerica et obligatorisk krav. De praktiske øvelsene i øvingsavdelingen var obligatoriske, og dokumentasjon var lagt inn som en forventet læringsaktivitet.

Resultatene viste at studentene på begge campusene brukte Gerica ofte i øvingsavdelingen. Bruken kan forklares med at alle studentene hadde samme oppgave, og at det ble satt av tid til dokumentasjon rett etter obligatoriske øvelser.

Hva lærte studentene av å øve i Gerica?

En kombinasjon av opplevd nytteverdi og brukervennlighet av et digitalt verktøy har avgjørende betydning for graden av bruk (17, 18). Selv om Gerica ble benyttet i forbindelse med praktiske øvelser, gikk bruken ned når det var opp til studentene selv å benytte systemet for å øve.

Det kan forklares med at Gerica var vanskelig å bruke på egen hånd, noe også flere studenter påpekte. Det kan igjen tyde på at studentversjonen ikke hadde den brukervennligheten som kreves for regelmessig bruk (17, 18).

Alexander og medarbeidere (19) hevder at digitale ferdigheter utvikles når studentene er aktive og benytter tilgjengelig teknologi på egen hånd. Våre studenter dokumenterte når det inngikk i de obligatoriske aktivitetene, men de benyttet ikke systemet på eget initiativ. Vi kan derfor ikke forvente at studentene utviklet de digitale ferdighetene som var nødvendig for å beherske Gerica fullt og helt.

Førsteårsstudenter ser ikke overføringsverdien fra Gerica til andre dokumentasjonssystemer.

Det var påfallende færre ved den mindre campusen som opplevde at øving i Gerica var nyttig. Det kan forklares med at praksisplassene som er tilknyttet den mindre campusen, bruker en annen EPJ enn Gerica.

Vi antok at sykepleieprosessen skulle være gjenkjennelig i ulike digitale systemer for dokumentasjon av helsehjelp. Resultatene tyder imidlertid på at førsteårsstudenter ikke ser overføringsverdien fra Gerica til andre dokumentasjonssystemer, og den opplevde nytten av øving i Gerica på skolen ble dermed liten.

En del av forklaringen kan være at det er forskjellig begrepsbruk i ulike EPJ-systemer. Det kan også være årsaken til at studentenes trygghet på å dokumentere i praksis var signifikant forskjellig mellom campusene, på tross av øving.

Flere studenter mente at de lærte dokumentasjon best i praksis. Imidlertid lærer studentene, som oftest, først og fremst hvordan den aktuelle arbeidsplassen dokumenterer, og det kan gi dem en tro på at dette er «beste praksis». Studier viser at dette ikke nødvendigvis er tilfellet (20).

Læreren er avgjørende

Resultatene viser at det er en signifikant forskjell mellom campusene når det gjelder studentenes informasjon om og hjelp til Gerica fra lærerne. Forskjellen mellom campusene kan forklares med ulik tilgang til lærere, når det gjelder både informasjon om Gerica som system og hjelp til bruken av Gerica i øvingsavdelingen. Det er ikke usannsynlig at lærere med lite kjennskap til Gerica kan ha tilsvarende utfordringer med å se overføringsverdien mellom sykepleieprosessen og den elektroniske pasientjournalen.

Studentaktive læringsformer forutsetter endringer i lærerrollen. Den endrede lærerrollen, fra formidler til fasilitator og pådriver for læringsprosesser, ser ut til å være avgjørende for å lykkes med studentaktive metoder i høyere utdanning (19).

Det ble lagt for lite vekt på å styrke læreren som fasilitator i utviklingsprosjektet.

Den digitale hverdagen har inntatt høyere utdanning, og innebærer nye faglige, pedagogiske og teknologiske utfordringer for lærerne. Listen over hva lærere må beherske, administrere og engasjere seg i, er lang (21).

Vårt undervisningsopplegg innbefattet både digitale læringsressurser og et digitalt fagsystem. Vi kan anta at undervisningsopplegget stilte for store krav til studentenes selvstendighet for informasjonsinnhenting, og til lærernes kapasitet til å hjelpe. Det ble lagt for lite vekt på å styrke læreren som fasilitator i utviklingsprosjektet.

I etterkant ser vi at lærerne burde fått undervisning i og øvd seg på hvordan man dokumenterer helsehjelp i studentversjonen av Gerica. Det ville styrket dem i den nye lærerrollen.

Opplegget krever planlegging

Gjennom fagutviklingsprosjektet viste vi at det er mulig å gjennomføre et innovativt undervisningsopplegg, der vi kombinerte tradisjonelle forelesninger med øving i dokumentasjon i studentversjonen av Gerica. Men opplegget krever god planlegging, dialog med og engasjement fra lærerne, og at all informasjon til enhver tid er tilgjengelig digitalt i læringsstien.

Lærerne må ha solid digital kompetanse, og aller helst også kompetanse i dokumentasjonssystemer. Fremtidsrettede undervisningsmodeller stiller også nye krav til lærerne med «superbrukerkompetanse», som må kunne opprette digitale avdelinger og støtte studenter og kolleger når de står fast.

For å fremme studentaktivitet bør fremtidige undervisningsopplegg også inneholde vurderingsordninger som kan ansvarliggjøre studentene og motivere dem til å øke sin kompetanse i å dokumentere helsehjelp før klinisk praksis.

Referanser

1.         Meld. St. 16 (2016–2017). Kultur for kvalitet i høyere utdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-16-20162017/id2536007/ (nedlastet 04.05.2022).

2.         Waltz CF, Jenkins LS, Han N. The use and effectiveness of active learning methods in nursing and health professions education: a literature review. Nursing Education Perspectives. 2014;35(6):392–400. DOI: 10.1111/jocn.13748

3.         Jain A, Dwivedi P. The evidence for the effectiveness of active learning. Oriental Journal of Computer Science and Technology. 2014. Tilgjengelig fra: http://www.computerscijournal.org/ (nedlastet 04.05.2022).

4.         Prince M. Does active learning work? A review of the research. Journal of Engineering Education. 2004;93(3):223–31. DOI: 10.1002/j.2168-9830.2004.tb00809.x

5.         Kaur M. Blended learning – its challenges and future. Procedia – Social and Behavioral Sciences. 2013;93:612–7. DOI: 10.1016/j.sbspro.2013.09.248

6.         Hornsby DJ, Osman R. Massification in higher education: large classes and student learning. Higher Education: The International Journal of Higher Education and Educational Planning. 2014;67(6):711–9. DOI: 10.1007/s10734-014-9733-1

7.         Drange BB, Høyvik E. Studenter bør lære å dokumentere sykepleie med et fellesspråk. Sykepleien. 2020. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2020.83002

8.         Journalen. Sykepleierutdanningen i teknologisk bakevje. Journalen. 2015. Tilgjengelig fra: https://journalen.oslomet.no/innenriks/2015/04/sykepleierutdanningen-i-teknologisk-bakevje (nedlastet 04.05.2022).

9.         Hofstad E. Altfor lange journaler truer pasientsikkerhet. Sykepleien. 2011. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2011/11/altfor-lange-journaler-truer-pasientsikkerhet (nedlastet 24.06.2022).

10.       Vabo G. Dokumentasjon i sykepleiepraksis. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018.

11.       Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 10. utg. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.

12.       Mehrdad N, Zolfaghari M, Bahrani N, Eybpoosh S. Learning outcomes in two different teaching approach in nursing education in Iran: e-learning versus lecture. Acta Med Iran. 2011;49(5):296–301. Tilgjengelig fra: https://acta.tums.ac.ir/index.php/acta/article/view/3743 (nedlastet 29.06.2022).

13.       Damşa C, de Lange T. Student-centred learning environments in higher education. Uniped. 2019;42(1):9–26. DOI: 10.18261/issn.1893-8981-2019-01-02

14.       Kantardjiev KO. Studentaktiv læring og diversitet. Hva fungerer og hvorfor? NOKUT; 2019. ISSN 1892-1604. Tilgjengelig fra: https://www.nokut.no/globalassets/nokut/rapporter/ua/2019/kantardjiev_studentaktiv-laring-og-diversitet_11-2019.pdf (nedlastet 24.06.2022).

15.       Rød JK. Hvordan øke læringsutbyttet fra forelesninger med begrensede ressurser? Uniped. 2012;35(3):43–56. Tilgjengelig fra: http://dx.doi.org/10.3402/uniped.v35i3.19892 (nedlastet 24.06.2022).

16.       Bergdahl N, Fors U, Hernwall P, Knutsson O. The use of learning technologies and student engagement in learning activities. Nordic Journal of Digital Literacy. 2018;13(2):113–30. DOI: 10.18261/issn.1891-943x-2018-02-04

17.       Davis FD. Perceived usefulness, perceived ease of use, and user acceptance of information technology. MIS Quarterly. 1989;13(3):319–40. DOI: 10.2307/249008

18.       Venkatesh V, Morris M, Davis G, Davis F. User acceptance of information technology: toward a unified view. MIS Quarterly. 2003;27:425–78. DOI: 10.2307/30036540

19.       Alexander B, Ashford-Rowe K, Barajas-Murphy N, Dobbin G, Knott J, McCormack M, et al. EDUCAUSE Horizon Report. 2019 Higher Education Edition. Louisville, Colorado: EDUCAUSE; 2019. Tilgjengelig fra: https://library.educause.edu/-/media/files/library/2019/4/2019horizonreport.pdf (nedlastet 04.05.2022).

20.       Drange BB, Vae KJ, Holm AL. Sykepleiedokumentasjon – en utfordring ved trykksårforebygging – Erfaringer fra et praksisutviklingsprosjekt. Nordisk sygeplejeforskning. 2015;5(02):208–17. DOI: 10.18261/ISSN1892-2686-2015-02-11

21.       Drange BB, Hjertnes A-M, Høyvik E, Eide WM, Mo K. Studenter lærer å dokumentere sykepleie enklere. Sykepleien Forskning. 2019. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.79016

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Studenter bør lære å dokumentere sykepleie med et fellesspråk

Bildet viser en sykepleier som skriver på en Ipad
ULIKE HOLDNINGER: Sykepleierstudentene fikk ikke alltid hjelp og veiledning til å dokumentere på en oversiktlig og ensartet måte. Illustrasjonsfoto: Leonid Iastremskyi / Alamy Stock Photo / NTB

Når veiledere bruker ulike måter å dokumentere på og er uenige om hva og hvordan man skal dokumentere, blir studentene forvirret og usikre. De risikerer å ikke oppnå læringsutbyttene.

Flere har kommentert og kritisert opplæringen i elektronisk dokumentasjon av sykepleie i utdanningene (1, 2). Laugaland og Aase (1) retter sterk kritikk mot og oppfordrer utdanningene til å ta sykepleiedokumentasjonen alvorlig.

Sykepleierne anklages for å anvende et hverdagslig språk og bruker fantasifulle forkortelser i de daglige rapportene. Innholdet er irrelevant, tilfeldig og fanger ikke opp pasientens opplevelser, faglige vurderinger eller behov for sykepleie. De mener at utdanningene nå må ta på alvor at sykepleiedokumentasjonen er mangelfull, og at pasienter derved kan skades (1).

Det er utfordrende å beskrive sykepleie

Studier som er utført både nasjonalt og internasjonalt, viser at det er utfordrende å beskrive sykepleie, og at innholdet ofte er tilfeldig og mangelfullt (3–7).

Mangelfull og ustrukturert dokumentasjon av sykepleie er noe vi lærere også har hørt om gjennom refleksjon og samtaler med studenter. Vi hører at det er tilfeldig og frivillig å bruke tiltaksplaner i kommuner eller behandlingsplaner i helseforetak.

Ut fra myndighetskrav (8–9) oppfyller ikke en kronologisk rapporttekst kravene til hva og hvordan sykepleierne skal dokumentere.

I forskriften om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanningen (10) står det i § 15 c at sykepleierstudenter skal lære om standard terminologi i dokumentasjon av sykepleie, og i §§ 19–21 at de skal ha kunnskap, ferdigheter og generell kompetanse i teknologi og digital kompetanse.

Hva er ICNP?

Fem sykepleierutdanninger ved Høgskulen på Vestlandet (HVL) har siden 2017 vært opptatt av å undervise studentene i ICNP-standardterminologi og veiledende planer (11). ICNP (International Classification for Nursing Practice) er en terminologi som brukes til å kommunisere informasjon om sykepleie, som legger til rette for å uttrykke sykepleiediagnose, sykepleietiltak og pasientresultat (12).

Veiledende planer er forhåndsformulerte oversikter med sannsynlige sykepleiediagnoser og relevante mål og tiltak for en pasientgruppe (13).

Studentenes erfaringer er at terminologien er nyttig og dekkende for å planlegge og beskrive individuell sykepleie, og at et fellesspråk i en standardformulert veiledende plan hjelper dem til å uttrykke seg på en bedre måte enn det de selv ville ha formulert (11).

Behandlingsplan, tiltaksplan og veiledende plan innebærer nyanser av sykepleieplaner med standardbeskrivelser av sykepleie for å dokumentere i de ulike pasientjournalsystemene. Behandlingsplanen omtales videre som «veiledende plan».

Med utgangspunkt i de utfordringene vi har nevnt her, ønsket vi mer kunnskap om hva sykepleierstudenter erfarer med å dokumentere sykepleie i praksisstudiene, både med standardterminologi i veiledende planer og med fritekst.

Hensikten med studien

Hensikten var å synliggjøre hvilke ytterligere læringsbehov studentene hadde, slik at praksisveilederne kan hjelpe studentene med å tilegne seg kunnskap og ferdigheter i å dokumentere sykepleie etter nasjonale dokumentasjonskrav og nasjonale utdanningskrav.

Metode

Målgruppen for undersøkelsen var sykepleierstudenter i andre studieår ved to bachelorutdanninger på to campuser ved Høgskulen på Vestlandet (HVL).

Studentene besvarte et elektronisk spørreskjema med ni spørsmål. Artikkelen er avgrenset til å presentere resultatene av fire åpne spørsmål som 22 studenter har besvart. Spørsmålene er vist i tabell 1.

Tabell 1. Spørsmål fra spørreskjemaet

Vi har brukt en deskriptiv metode der intensjonen er å beskrive mangfoldet og nyansene av studentenes erfaringer med sykepleiedokumentasjon i praksisstudier. Vi analyserte datamaterialet ut fra et manifest innhold med lav grad av tolkning i kategorier og underkategorier, etter Lindgren, Lundman og Graneheim (14).

Førsteforfatteren validerte analyseprosessen og temaer som kom frem i resultatene, med andreforfatteren, slik at vi oppnådde enighet om kategoriene. Eksempler fra analyseprosessen er vist i tabell 2.

Tabell 2. Eksempler fra analyseprosessen

Etisk vurdering

Studentene fikk invitasjon til undersøkelsen via høyskolens læringsportal. De fikk skriftlig informasjon om hva undersøkelsen gikk ut på, at det var frivillig å delta, at det var en anonym spørreundersøkelse, og at alle dataene ville bli slettet etter prosjektslutt. De ga samtykke til å bruke opplysningene til utviklingsformål og publisering.

Innhenting av elektroniske data til forsknings- og utviklingsformål er underlagt vern i henhold til personopplysningsloven (15). Vi kontaktet derfor Norsk senter for forskningsdata (NSD) (16) for å få en vurdering av meldeplikten med tanke på personvern (prosjektnummer 205233). NSD konkluderte med at undersøkelsen ikke var meldepliktig.

Resultater

Svar på spørsmålene i tabell 1 er analysert og tematisert til følgende:

  • Ivaretar pasientsikkerhet
  • Informasjonsbehov
  • Kunnskap og holdninger
  • Dilemma mellom struktur og fritekst
  • Formuleringsutfordringer

Ivaretar pasientsikkerhet

Studentenes erfaringer med å dokumentere viste flere aspekter som er relatert til pasientsikkerhet. Det var viktig for studentene at de kunne lese seg til hva de skulle gjøre, slik at de kunne utføre de planlagte sykepleietiltakene til pasienten på samme måte som de andre pleierne.

Synliggjør sykepleie

Studentene erfarte at bruk av behandlingsplan bidro til en felles forståelse av pasientens behov. Behandlingsplanen var med på å sikre en effektiv, trygg og riktig sykepleie. Planen viste hva som var utført, og hva som ikke var det, og fremskaffet data til å evaluere pleien.

Studentene erfarte at bruk av behandlingsplan bidro til en felles forståelse av pasientens behov.

Bruken av behandlingsplaner handler om kvalitet og pasientsikkerhet: «Når jeg vet hva andre har gjort, så vet jeg også hva som gjenstår for meg å gjøre – og slik får vi sikret at pasienten får den behandlingen den skal – slik får vi også dokumentert hva som ikke er gjort, og det er like viktig. Alt du ikke dokumenterer, er i praksis ikke utført. Viktig å huske på.»

Bidrar til kontinuitet i pleien

For studentene var det viktig at de fort kunne sette seg inn i pasientens behov for oppfølging av sykepleie. Å følge med på pasientens situasjon for å oppdage helseavvik var en mulighet når de brukte en plan: «Tiltaksplaner er et flott virkemiddel for å fortløpende se hva som avviker fra normalen.» «Man kan se hva som er skrevet i forveien og få et bilde på hva du møter, og hva du må observere videre.»

Studentene syntes at fritekstapporten ikke var så synlig for tiltak som beskrev hvordan man skulle ivareta pasientene. Det var spesielt viktig å følge opp hvilken hjelp pasientene skulle ha, i vaktskiftene for at de skulle få lik oppfølging og kontinuitet i pleien.

Informasjonsbehov

Studentene vektla at det var viktig å få oppdatert informasjon om pasienten, hva som var skjedd, hva som var gjort, og hva de skulle gjøre. Det var viktig å gjenfinne informasjon raskt, noe som var en fordel med behandlingsplaner, og utfordrende i rapporter med tettpakket tekst.

Fortløpende oppdatering

For studentene var det viktig å vite hvilken tilstand pasientene var i til enhver tid, og huske alt. Derfor dokumenterte de parallelt med det de utførte hos pasienten: «Fordelen med å dokumentere underveis er at du lettere husker å få med deg de viktige små detaljene, de som kanskje glemmes om du skal skrive hele dagsrapporten i full fart før du skal hjem.»

Pleierne var organisert i vaktlag, og de formidlet informasjon om pasientene muntlig ved vaktskiftene. Hva som var dokumentert, ivaretok pleiernes informasjonsbehov om pasienthjelpen: «Behandlingsplanen er mer oversiktlig mellom vaktbyttene.» «Informasjonen blir oversiktlig, og andre medarbeidere kan hente oppdatert informasjon om pasienten.»

Det var også viktig å kunne sette seg inn i hele pasientens situasjon, noe som en plan bidro til: «Får et bilde på hva du møter.»

Studentene brukte rapporten som huskehjelp.

En oversiktlig plan var også en fordel når informasjon skulle overbringes ved vaktbytte: «En klar og strukturert plan er mer oversiktlig ved vaktskifte.»

Studentene brukte rapporten som huskehjelp da det kunne være mye informasjon som skulle overbringes etter en vakt, og det kunne være travelt ved vaktskiftene.

De ville gjerne avslutte vakten med å ha dokumentert det de hadde utført: «Plutselig blir det travelt, og da er det lett å glemme. Derfor må det arbeides med dokumentasjonen gjennom hele vakten.»

Detaljert informasjon

Når de dokumenterte alt som var skjedd i løpet av en vakt, førte det til at innholdet i rapporten både ble uoversiktlig og inneholdt gjentakende informasjon:

«Det kan ofte bli mye unødvendig informasjon som blir skrevet ned, og dersom man i en situasjon er på leit etter vesentlig info, må man bla seg gjennom utallige dokumenter for å finne det man egentlig trengte.»

Kunnskap og holdninger

Studentene merket at sykepleierne hadde ulike meninger om hva som var viktig å dokumentere, og om hvordan. Ulik dokumentasjonspraksis medførte at studentene ble usikre på og forvirret over hva og hvordan de skulle dokumentere, noe som gav utfordringer i læresammenheng

Ulike oppfatninger om hva og hvordan dokumentere

Studentene erfarte at sykepleierne dokumenterte forskjellig, og de ble usikre når sykepleierne veiledet ulikt om hva som skulle dokumenteres, og hvordan: «Det er veldig utfordrende som student at du skal forholde deg til ulike veilederes preferanser på hva som er viktig å dokumentere.»

Det var også utfordrende for studentene med forskjellig meninger om hva som var nødvendig å dokumentere i rapporten:

«Folk har ulik oppfatning både av hvordan det skal dokumenteres, men også hva som er viktig å få med – det er de største utfordringene.» «Det blir skrevet mye som egentlig ikke behøver å stå der, og at alle skriver forskjellig.»

Som student kunne det også være vanskelig å vurdere hvilken veiledende plan med forhåndsformulert innhold de skulle bruke: «Det er utfordrende å dokumentere plan til rett standard.»

Dokumentasjon blir nedprioritert

Selv om det fantes en plan for sykepleien til pasienten, var det ikke selvsagt at pleierne satte seg inn i den. Dokumentasjonsarbeidet ble gjerne prioritert etter andre pleieoppgaver: «Noen er veldig konsekvent og bruker det, mens andre mener det er tull og ikke skal prioriteres.»

«Jeg opplever at personalet ikke tar seg tid til å lese gjennom den enkelte pasients tiltaksplan. De leser gjerne rapportene i fritekst, men går ikke inn i systemet og leser om hver pasient og deres tiltaksplan.»

Dokumentasjonsarbeidet ble gjerne prioritert etter andre pleieoppgaver.

Holdninger fra lederen og pleierne hadde betydning for dokumentasjonsarbeidet og studentenes læring: «Synes ofte ledelsen har positive holdninger til dokumentasjonen. Det er ofte de eldre pleierne og særlig helsefagarbeidere eller assistenter som har negative holdninger til dokumentasjonen.»

Studenter opplevde også en nedlatende holdning fra noen av de ansatte: «Man er redd for å bli stemplet som krevende og typisk ‘flink’ student om man bruker mye tid på dokumentasjon, dessverre.»

Dilemma mellom struktur og fritekst

Noen av studentene dokumenterte både i sykepleieplanen og rapportene. De så fordeler og ulemper med begge måtene og fulgte den praksisen som veilederne forklarte dem.

Struktur ga oversikt

Strukturen i veiledende planer fulgte sykepleieprosessens trinn. Innholdet i planene ble oversiktlig, og det var lett å se pasientens behov og hva de skulle følge opp av tiltak: «Det er lettere å få en god oversikt over hvilke behov pasienten har, og hvilke tiltak som er relevante.»

Informasjon forsvinner i tekstmengden

Rapporten kunne inneholde mye tekst, og informasjon var vanskelig å finne igjen: «Rapporten kan forsvinne i mengden når det er flere som skriver på samme pasient.»

Derimot ga fritekstmuligheten rikholdige beskrivelser av pasientsituasjonen, noe som var viktig for studentene: «En får skrevet ned mer informasjon, detaljer, nyanser i en fortløpende tekst i rapporten.»«Teksten gir levende bilde av pasientsituasjon og behov.»

Studentene så også at det ble skrevet flere ganger i rapporten: «Kan bli rotete og dobbeltrapportering.»

Formuleringsutfordringer

Studentene strevde med å formulere seg faglig i fritekst. De var i en læresituasjon i en ny kultur, og forkortelser og dialekter kunne være utfordrende å forstå. Studentene hadde også flerspråklige veiledere eller var selv flerspråklig, noe de erfarte var utfordrende for skrivemåten.

Uttrykksmåter

Studentene erfarte at det var utfordrende å formulere seg faglig og profesjonelt ved fritekst: «Det er utfordrende å uttrykke seg objektivt.»

Studentene så også at det var mange måter å uttrykke seg skriftlig på, og at det var forvirrende når de selv skulle dokumentere: «Det er utfordrende å bruke ett felles språk i friteksten.»

Det brukes mye forkortelser og dialekt.

Informant

Uerfarne studenter som var nye i sykepleiepraksis, fremhevet at det var utfordrende å forstå forkortelser og dialektbeskrivelser i dokumentasjonen: «Det brukes mye forkortelser og dialekt.»

Studentene vurderte også kvaliteten på det som var dokumentert: «Det blir ofte kortfattet med ‘se forrige rapport’ eller likt fra sist. Dette mener jeg er altfor diffust og dårlig rapportering.»

Flerspråklige

Studentene så at ansatte som var flerspråklige, hadde utfordringer med å dokumentere. Dette kunne også gjelde dem selv: «Ikke alle snakker samme språk og får ned samme informasjon.»

Studentene etterspurte en mer enhetlig dokumentasjon og felles forståelse av dokumenteringen.

Diskusjon

Studentene belyser mange muligheter og utfordringer med dokumentasjonsarbeidet slik de har erfart det i sine praksisstudier. De fremhever at det er nyttig å bruke strukturerte sykepleieplaner. Detaljerte rapporter om dagens hendelser er sterkt forankret i sykepleiernes, og naturligvis også studentenes, dokumentasjonsrutiner.

En kronologisk fremstilling av pasienthendelser tilfredsstiller neppe kvalitetskrav eller myndighetskrav til hva som skal dokumenteres. Denne praksisen er svært uheldig når studentene skal lære hva som skal dokumenteres i sykepleie for å kunne følge lovkravet.

Et felles fagspråk for sykepleie er nyttig

Direktoratet for e-helse anbefaler ICNPs terminologi for å dokumentere sykepleie i pasientjournalen (17). Studier viser at et felles fagspråk for sykepleie oppleves som nyttig (7, 18). Sykepleiediagnoser, mål og tiltak som er ferdig formulert, kan gjøre det lettere å sette opp en plan for pasientens behov for sykepleie (19).

Utprøving av ICNP-terminologi i veiledende planer har vist utfordringer mellom gamle og nye rutiner og mellom helhet og detaljer. Likevel kan terminologien være nyttig for å systematisere og effektivisere dokumentasjonsarbeidet i fremtiden (20).

Erfaringer fra et samarbeidsprosjekt mellom en høyskole og et sykehus om opplæring, utprøving og evaluering av veiledende behandlingsplaner viste at planene bidro til bedre kvalitet på dokumentasjonen, samt at flere pasienter fikk individuell behandlingsplan (21).

Vi bruker ICNP i undervisningen

Norsk Sykepleierforbund (NSF) er en sterk pådriver i arbeidet med å gjøre kjent ICNP-terminologien og utvikle veiledende planer for både praksisfeltet og utdanningene (22). For sykepleierstudentene ved HVL er ICNP-terminologien godt integrert i undervisningen (11).

Vi har erfart at kunnskap som læres i sykepleiepraksis, vektlegges mer av studentene enn det som blir undervist på skolen. Det er en utfordring for studentene når det er et stort gap mellom teori og praksis. Uansett forskjellig dokumentasjonspraksis må utdanningene være i forkant med å formidle den nyeste kunnskapen i samsvar med nasjonale føringer.

For å få til en ny og mer ensartet dokumentasjonspraksis må gjerne gamle rutiner legges bort når nye dokumentasjonsrutiner skal innføres.

Dilemmaet er om utdanningene skal fortsette å undervise i noe som studentene ikke får lære videre i praksis, eller om sykepleievirksomhetene skal pålegges å dokumentere etter nasjonale anbefalinger og krav.

ICNP kan hjelpe dokumentasjonspraksisen

Mange av utfordringene i dokumentasjonspraksisen som studentene har påpekt, kan forbedres ved hjelp av et fellesspråk for sykepleie i veiledende planer. Dessverre er ikke veiledende planer en integrert del av pasientjournalen på praksisstedene i de kommunene som disse to campusene benytter.

Likevel kan studentene som fremtidige sykepleiere være pådrivere i praksisfeltet for å dokumentere sykepleie på nye og anbefalte måter og etterspørre modul for sykepleieplan i journalsystemet. Ledere av sykepleietjenesten må tilrettelegge for kompetanseutvikling og bygge kultur for en praksis som ivaretar en lovpålagt dokumentasjon av selvstendig helsehjelp.

Dersom utdanningene og sykepleiepraksisen kan samarbeide om kompetanseheving på dette feltet, er det mulig at både studenter og sykepleiere kan få nytteverdi av et felles fagspråk for å beskrive sykepleie, og derav forbedre sin dokumentasjonspraksis.

Konklusjon

Dokumentasjon på forskjellige måter og uenighet om hva og hvordan man skal dokumentere, gjør studentene forvirret og usikre, og de risikerer å ikke oppnå læringsutbyttene. Ved å bruke et felles fagspråk og strukturerte sykepleieplaner kan det bidra både til kvalitet i planleggingen og dokumentasjonen i sykepleiepraksis, og til studentenes læring.

Det er viktig at lederne av sykepleietjenesten stiller krav til sine ansatte om å utøve den nyeste kunnskapen. Det er også essensielt at de utnytter informasjonsteknologiens muligheter for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet.

Bare ved at studentene får veiledning og trening i å dokumentere individuell sykepleie med et fellesspråk for sykepleiepraksis, kan de utvikle sine kunnskaper og ferdigheter i tråd med studiets læringsutbytter på området dokumentasjon.

Referanser

1.       Laugaland KA, Aase I. Utdanningene må ta sykepleiedokumentasjonen alvorlig. Dagens Medisin. 12.07.2019. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2019/12/07/utdanningene-ma-ta-sykepleie-dokumentasjonen-alvorlig/ (nedlastet 28.05.2020).

2.       Evensen C. Dokumentasjon i helsetjenesten – nødvendig onde eller nyttig verktøy? Gyldendal Akademisk. 22.03.2017. Tilgjengelig fra: http://www.mynewsdesk.com/no/gyldendal-akademisk/blog_posts/dokumentasjon-i-helsetjenesten-noedvendig-onde-eller-nyttig-verktoey-55527 (nedlastet 05.05.2020).

3.       Helvig E, Emblem R, Røkkum H, Ravn IH. Kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos nyfødtkirurgiske barn. Sykepleien Forskning. 2020;15(79952):e-79952. DOI: 10.4220/Sykepleienf.2020.79952

4.       Hagos T, Teklewoini M, Girmay T. Nursing documentation practice and associated factors among nurses in public hospitals, Tigray, Ethiopia. BMC Research Notes. 2019;12:612. DOI: doi.org/10.1186/s13104-019-4661-x

5.       Coward F. Kvalitet på elektronisk sykepleiedokumentasjon hos pasienter med hoftebrudd og helsetjenesteassosiert infeksjon. (Masteroppgave.) Universitetet i Agder, Fakultet for helse- og idrettsvitenskap, Institutt for helse- og sykepleievitenskap; 2019. Tilgjengelig fra: https://uia.brage.unit.no/uia-xmlui/bitstream/handle/11250/2620213/Coward%2C%20Fredrikke%20Elisabeth%20Gramn%C3%A6s.pdf?sequence=1&isAllowed=y (nedlastet 19.05.2020).

6.       Drange BB, Vae KJ, Holm AL. Sykepleiedokumentasjon – en utfordring ved trykksårforebygging. Nordisk sygeplejeforskning. 2015;02(5):208–17. Tilgjengelig fra: https://www.idunn.no/nsf/2015/02/sykepleiedokumentasjon__en_utfordring_ved_trykksaarforebyg (nedlastet 03.08.2020).

7.       Li D, Korniewicz, DM. Determination of the effectiveness of electronic health record to document pressure ulcers. Medsurg Nursing. 2013;22(1):17–25.

8.       Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64#KAPITTEL_8 (nedlastet 19.05.2020).

9.       Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-01-168 (nedlastet 19.05.2020).

10.     Forskrift 15. mars 2019 nr. 412 om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 05.06.2020).

11.     Drange BB, Hjertenes AM, Høyvik E, Eide WJ, Mo K. Studenter lærer å dokumentere sykepleie enklere. Sykepleien. 2019;107:(79016):e-79016. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.79016

12.       Norwegian ICNP Research & Development Centre, Universitetet i Agder. ICNP. Tilgjengelig fra: https://icnp.uia.no/ICNP/ (nedlastet 09.09.2020).

13.       Vabo G. Dokumentasjon i sykepleiepraksis. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018.

14.       Lindgren BM, Lundman B, Graneheim UH. Abstraction and interpretation during the qualitative content analysis process. Int J Nur Stud. 2020;108:103632. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103632

15.     Lov 14. april 2001 nr. 31 om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-04-14-31 (nedlastet 05.08.2020).

16.     NSD – Norsk senter for forskningsdata. NSD. Tilgjengelig fra: https://nsd.no/. (nedlastet 18.06.2020).

17.     Direktoratet for e-helse. Terminologi for sykepleiepraksis. Konseptutredning. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/publikasjoner/terminologi-for-sykepleiepraksis (nedlastet 05.06.2020).

18.     Laukvik L, Mølstad K, Fossum M. Felles fagspråk i sykepleiedokumentasjon. Sykepleien. 2017;105:(61855):e-61855. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2017.61855

19.     Stensvold U, Mølstad K, Lyngstad M. Utvikling og testing av veiledende planer med integrasjon av International Classification of Nursing Practice (ICNP): Et pilotprosjekt. NSF og USHT Vestfold; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.sandefjord.kommune.no/globalassets/helse-sosial-og-omsorg/hso-dokumenter/utviklingssenter/pagaende-prosjekter/veiledende-planer/prosjektrapport-03.05.17.-godkjent.pdf (nedlastet 05. 06.2020).

20.     Østensen E, Bragstad LK, Hardiker NR, Hellesø R. ICNP in nursing documentation – when expectations meet reality. Nursing Informatics. 2018:235. DOI: 10.3233/978-1-61499-872-3-235

21.     Kongsli K, Bakkejord F, Einbu AL. Kan veiledende behandlingsplaner bidra til at flere pasienter får Individuell behandlingsplan? Oslo: Diakonhjemmet Høgskole; 2014. Rapport 8/2014. Tilgjengelig fra: https://vid.brage.unit.no/vid-xmlui/handle/11250/227638 (nedlastet 19.05.2020).

22.     Norsk Sykepleierforbund (NSF). Læring for livet i praksis og akademia. Oslo: NSF. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/kurs-og-konferanser/3917224/10508 (nedlastet 11.12.2020).

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.