fbpx Erfaringsskjema kan redusere uønskede hendelser på sykehus Hopp til hovedinnhold

Erfaringsskjema kan redusere uønskede hendelser på sykehus

Bildet viser fem personer som har møte stående foran et whiteboard
LOKALE UTFORDRINGER: Avdelingene diskuterer resultatene av sine egne kvalitetsmålinger, som skrives med tusj på et whiteboard. «Forbedringstavlemøtene» ledes av lederteamet og gjennomføres stående på pauserommet. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Oppsummeringsskjemaet Lessons Learned er et effektivt verktøy som kan bidra til å sikre høy kvalitet og trygge tjenester på sykehus.

Hovedbudskap

Uønskede hendelser skjer ved alle sykehus. Interne og eksterne meldesystemer bidrar til at hendelser blir analysert. Arbeidet er nyttig og ressurskrevende, men fører ikke alltid til læring i hele organisasjonen. Vi presenterer erfaringer med å utarbeide og ta i bruk et oppsummeringsskjema for uønskede hendelser i et middels stort norsk sykehus. Vi har kalt skjemaet Lessons Learned etter mønster fra oljerelatert virksomhet, der tilsvarende innsats har bidratt til at uønskede hendelser blir oppdaget, meldt og fulgt opp.

Det er ikke bare helsetjenesten som har en utfordring med uønskede hendelser. Vi kan derfor lære av andres erfaringer, blant annet oljerelatert virksomhet. Aker Solutions har nullvisjon for uønskede hendelser. De analyserer hendelsene og kommuniserer læring fra disse til medarbeiderne under navnet Lessons Learned (1).

Etter at Haraldsplass Diakonale Sykehus i Bergen fikk ny avdelingsleder med erfaring fra Aker Solutions, har sykehuset tatt i bruk en modifisert utgave av metodikken.

Når alvorlige hendelser inntrer, lager vi en oppsummering på én side og presenterer og distribuerer denne på sykehuset under navnet Lessons Learned. Formålet er å bruke erfaringene aktivt i forbedringsarbeid. I denne artikkelen beskriver vi erfaringer med å tilpasse og bruke verktøyet.

Haraldsplass Diakonale Sykehus

Haraldsplass Diakonale Sykehus (Haraldsplass) er et ideelt sykehus med rundt 1200 medarbeidere. Haraldsplass er et lokalsykehus og akuttsykehus innen indremedisin for et område med 147 000 innbyggere og har omfattende kirurgisk aktivitet.

Haraldsplass mottok i 2019 Helsedirektoratets forbedringspris og i 2020 Helse Vests kvalitetspris. Sykehuset tok i oktober 2018 i bruk et nytt og moderne sengebygg. Haraldsplass piloterer ny teknologi på mange områder for Helse Vest.

Medisinsk klinikk har 430 medarbeidere fordelt på akuttmottak, intensivavdeling, tre sengeavdelinger, avdeling for legetjenester og poliklinikk. Sengeavdelingene har hvert sitt lederteam, som består av avdelingsleder og assisterende avdelingsleder.

Alle kliniske sengeavdelinger ved Haraldsplass bruker elektroniske tavler for å planlegge pasientforløp i den daglige koordineringen. Her markeres den enkelte pasientens lege, sykepleier, innleggelsesårsak, smittekategori, hastegrad for legetilsyn og utskrivningsplan.

I «forbedringstavlemøter» følger avdelingene opp resultater for sine egne kvalitetsmålinger. Målinger føres med tusj på et whiteboard, som brukes som bakteppe for møtene. Her diskuteres lokale utfordringer når det gjelder pasientsikkerhet og/eller kvalitet.

Når alvorlige hendelser inntrer, lager vi en oppsummering på én side […] under navnet Lessons Learned.

Møtene ledes av lederteamet og gjennomføres stående på pauserommet. De arrangeres hver 14. dag og varer 10–15 minutter. Pleiegruppen er alltid representert. Vi tilstreber at legene som hører til avdelingen, også er med på møtene.

Representanter for smittevern, fysioterapi, ergoterapi og klinisk ernæringsfysiologi deltar avhengig av tema. I møtene fokuserer vi på å identifisere forbedringsområder i vår egen avdeling, sette inn tiltak og følge resultatene av disse over tid med målinger. Forbedringstavlemøter er beskrevet i sykehusets elektroniske kvalitetshåndbok.

Lessons Learned lages av avdelingens lederteam

Lessons Learned beskriver hendelsesforløpet, årsaken og de faktiske og potensielle konsekvensene av en uønsket hendelse på sykehuset. Det dreier seg oftest om saker i avviksmeldingssystemet, men kan også ta utgangspunkt i klagesaker fra pasienter eller pårørende, revisjoner eller tilsynssaker.

Dokumentet er utformet som et ensides PowerPoint-bilde. Halve siden er forbeholdt læringsaspektet, altså hvordan tilsvarende hendelser kan unngås (figur 1­–3).

Lessons Learned-dokumentet blir utarbeidet av avdelingens lederteam, som også presenterer det for pasientnære medarbeidere i forbedringstavlemøtene. Problemstillingene blir knyttet opp mot utfordringer i avdelingen.

Deling mellom avdelinger skjer i etablerte klinikkledermøter og i driftsmøter der ledere på alle nivåer deltar. Der lederne finner det relevant, presenterer de deretter Lessons Learned-dokumentene fra andre avdelinger i sine egne forbedringstavlemøter. De alvorligste sakene blir sendt til fagdirektøren og administrerende direktør.

Hensikten er å oppnå læring og endring

Lessons Learned-dokumentene tar utgangspunkt i faktiske og uønskede hendelser som vi håper å unngå i fremtiden. Hensikten er å oppnå læring og endring av handlingsmønsteret som førte til hendelsen.

Det er viktig at de som presenterer hendelsene, ikke blir møtt med bebreidelse. Lederne er derfor påpasselige med å gi ros for innsatsen ved å beskrive hendelsene slik at både den aktuelle avdelingen – og andre avdelinger – kan lære av dem og sette inn forebyggende tiltak.

En beskrivelse av Lessons Learned og mal for dokumentet finnes i sykehusets elektroniske kvalitetshåndbok. Her legges også de ferdige dokumentene, som er søkbare for sykehusets medarbeidere. Dokumentene får beskrivende navn og koples som vedlegg til den aktuelle avviksmeldingen.

Metode – evaluering

I denne artikkelen presenterer vi utviklingen av tiltaket Lessons Learned og hvilke uønskede hendelser disse tar utgangspunkt i. Evalueringen er så langt som mulig gjennomført i henhold til retningslinjer for publisering av kvalitetsforbedringsprosjekt (2).

Vi har særlig studert Medisinsk klinikk ved Haraldsplass og beskriver også omfanget av deling av Lessons Learned-dokumenter internt i sykehuset.

Etiske overveielser

Artikkelen er skrevet av personalet som er ansatt ved sykehuset. Pasientinformasjon er aggregert og/eller anonymisert.

Resultatene presenteres i forbedringstavlemøter

Underveis i arbeidet har vi justert utformingen og formidlingen av Lessons Learned-dokumentene. Malen for dokumentet har vi forkortet og forenklet, og stikkordene har fått ny rekkefølge. Presentasjonen av dokumentene blir gjort i en PowerPoint-visning på en elektronisk tavle.

En utskrift av dokumentet blir noen steder hengt opp på forbedringstavlen og/eller sendt elektronisk til avdelingens medarbeidere.

Presentasjonen av dokumentene blir gjort i en PowerPoint-visning på en elektronisk tavle.

Sykehuset forsøkte å etablere et Lessons Learned-forum for mellomlederne, men en ny møtearena ble vanskelig å opprettholde. Deling mellom avdelinger er i stedet blitt et fast punkt i eksisterende møter. Underveis er det bestemt at driftsmøtet, som samler alle lederne på sykehuset, alltid skal inneholde en presentasjon av et Lessons Learned-dokumentet.

I klinikken har forbedringstavlemøter vært viktig som en fast møteplass for å presentere og følge opp Lessons Learned-dokumentene, men noen problemstillinger har vist seg å kreve ytterligere oppfølging.

Hendelser som blir beskrevet i dokumentene, blir også brukt som utgangspunkt for teambasert simuleringstrening. Dette blir gjennomført både ved den avdelingen der den uønskede hendelsen skjedde, og ved andre avdelinger.

Det var flest pasientrelaterte hendelser

Etter oppstarten ved sengeavdelingen Medisin 2 i 2016 er tiltaket Lessons Learned gradvis tatt i bruk i de resterende delene av Medisinsk klinikk og senere hele sykehuset. Legegruppene, først og fremst i Medisinsk klinikk, har i stigende grad utarbeidet og delt dokumenter i sine møter.

I årene 2016–2020 ble det årlig utarbeidet mellom 8 og 24 Lessons Learned-dokumenter ved Haraldsplass (tabell 1).

Alle avvikssystemets hovedkategorier var belyst i de til sammen 69 dokumentene. Pasientrelaterte hendelser var i klart flertall. Noen av dokumentene tok utgangspunkt i flere liknende avviksmeldinger med antatt felles årsaksmekanisme.

Hendelser som er knyttet til legemiddelbehandling, var den hyppigste årsaken til å utarbeide Lessons Learned-dokumenter. Alle ledd i kjeden for legemiddelbehandling er belyst: feil ordinering, feil dose, feil medikament, feil administreringsmåte, medikament gitt til feil pasient og mangelfull eller manglende oppdatering av medikamentkurve.

Forflytning av pasienter krever god kommunikasjon mellom avdelingen pasientene kommer fra, og den de flyttes til. Denne kategorien har nest flest Lessons Learned-dokumenter.

Flere hendelser var knyttet til pasientobservasjon

Hendelser som er knyttet til pasientobservasjon og -overvåkning, var utgangspunktet for åtte Lessons Learned-dokumenter. Hendelser som skjedde i forbindelse med akutte indremedisinske problemstillinger hos pasienter som primært ikke var innlagt ved medisinsk avdeling, er i denne kategorien.

Disse situasjonene innebar fare for at pasienten kunne få forsinket diagnose og suboptimal behandling og overvåkning. Forebygging av slike hendelser krever opplæring om symptomer og behandling på tvers av klinikker.

Fall hos inneliggende pasienter er en hyppig rapportert uønsket hendelse. Screening for fallfare hos pasienter er godt innarbeidet, og identifisert risiko skal utløse fallforebyggende tiltak. En hendelse viste at rutinene for å innkalle ekstraressurser var uklare, og tiltakene ble forsinket. Oppfølging av denne hendelsen omfattet å klargjøre rutiner og ansvarsforhold.

Fall hos inneliggende pasienter er en hyppig rapportert uønsket hendelse.

Helse-, miljø- og sikkerhetshendelser (HMS) var også representert på listen. Dette gjaldt smitteverntiltak som ikke ble overholdt, og som satte medarbeidere i fare. Korrigerende tiltak i form av ekstravakt og annen sikring er beskrevet.

To driftshendelser gjaldt problemer med vareleveranser til sykehuset. For å unngå slike hendelser fremover blir hele prosessen fra varebestilling til mottak på riktig avdeling gjennomgått.

Medisinsk klinikk utarbeidet i 2020 til sammen 19 Lessons Learned-dokumenter. I tillegg samarbeidet klinikken med kirurgisk klinikk om ytterligere ett dokument. Av disse ble fem dokumenter delt i klinikkledermøter på medisinsk klinikk og to i driftsmøte med alle sykehusets ledere. Tolv dokumenter ble presentert i legenes morgenmøte.

Lederen av Brukerutvalget var involvert i et tidlig stadium av arbeidet med Lessons Learned- dokumentene. Men etter at det nye sykehuset ble tatt i bruk, og særlig etter at pandemien rammet oss i 2020, har ferdige dokumenter i liten grad vært delt med Brukerutvalget.

Ledelsen har vært aktiv og synlig

Ledelsen har vært aktiv og synlig i etableringen av Lessons Learned. Det er veldokumentert at det er viktig med ledelsesinvolvering i arbeid med pasientsikkerhet (3).

Presentasjon av Lessons Learned-dokument i den kliniske enheten der en alvorlig uønsket hendelse har skjedd, sikrer at personalet som var involvert i hendelsen, får reflektert rundt hva som skjedde.

Samtidig får medarbeidere som ikke selv var direkte involvert i hendelsen, kunnskap om den. Hendelsene som presenteres, har stor relevans og aktualitet ettersom de skriver seg fra medarbeidernes egen kontekst.

Utfordringen når det gjelder kunnskapsdeling, er større når avdelingsgrenser skal krysses. Vi tror at mulighetene for å lære av andres feil krever tilrettelegging og oppmerksomhet med øremerket tid, rom og agenda for et samlet team. Vi mener at det her er snakk om en kulturendring som må avspeiles i innarbeidede rutiner.

Andre tiltak kan også virke

Gjennomgang og refleksjon rundt uønskede hendelser er ikke en ny tanke. Mortality and Morbidity Meetings/Conferences er et velprøvd tiltak, ikke minst innen kirurgiske fag.

Fra å være legegruppens interne gjennomgang av sykehusets eller avdelingens dødsfall har tiltaket utviklet seg til å bli et strukturert og tverrfaglig forum som studerer årsaker til uønskede hendelser, og som plasserer ansvar for å følge opp forebyggende tiltak (4, 5).

Cifra og medarbeidere i Iowa, USA omtaler tiltaket med utgangspunkt i en pediatrisk avdeling, men konkluderer med at det har et potensial for å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet i mange settinger, og at det også kan brukes for mindre alvorlige hendelser enn dødsfall (4).

Higginson og medarbeidere har studert bruken etter dødsfall i et engelsk sykehus og konkluderer med at Mortality and Morbidity Meetings er en ressurs i arbeidet med pasientsikkerhet som kan brukes mer (5).

Metodikken brukes i store deler av sykehuset

Lessons Learned skal være en kanal for klinikere og øvrig personell til å melde fra om utrygge situasjoner. Kategorisering av hendelser og alvorlighetsgrad bør gjøres på samme måte som i avviksmeldingssystemet, men ofte har hendelsen flere årsaker og passer i flere kategorier. Medarbeidere fra kvalitetsavdelingen har bistått i arbeidet med risikovurdering og kategorisering.

En god beskrivende tittel er viktig for at hendelsen skal kunne søkes frem i den elektroniske kvalitetshåndboken.

Vår erfaring er at kombinasjonen forbedringstavler og Lessons Learned har vært vellykket.

I 2020 var Lessons Learned-metodikken tatt i bruk i store deler av sykehuset, men ble mest brukt der tiltaket ble initiert og forbedringstavler var godt innarbeidet. Vår erfaring er at kombinasjonen forbedringstavler og Lessons Learned har vært vellykket. Det konkretiserer arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet, engasjerer medarbeiderne, styrker teamfølelsen og åpner for dialog og tillit.

Medisin 2 ble våren 2020 sykehusets pandemipost. I denne krisesituasjonen var det behov for raske endringer, og Lessons Learned-metodikken ble oppfattet som tidseffektiv og lite byråkratisk. Presentasjonen i PowerPoint er enkel, og vi mener det bidrar til å redusere terskelen for å ta i bruk dokumentet.

Helseinstitusjoner er komplekse. Mange profesjoner og prosesser i ulike deler av organisasjonen påvirker hverandre. Kunnskap som er avdekket via Lessons Learned-dokumentet og delt via forbedringstavlemøter, fører ikke alltid til at praksis endres.

Simuleringstrening kan være aktuelt

For å følge opp hyppig forekommende eller særlig alvorlige uønskede hendelser kan det være aktuelt å gjennomføre simuleringstrening der kliniske team øver inn arbeidsrutiner for å verne pasienter. Vi erfarer at Lessons Learned-dokumentet er et godt utgangspunkt for simuleringstrening. Omvendt kan også læringselementer fra simuleringstrening etter alvorlige hendelser bli delt i et dokument.

I den videre utviklingen av modellen er det aktuelt å definere indikatorer for å måle i hvilken grad hendelser som blir beskrevet, faktisk blir korrigert. Det er også behov for å trekke pasientrepresentanter inn i arbeidet på en strukturert måte.

Vår modell for å dele kunnskap gjelder internt på Haraldsplass. Etter at modellen har blitt presentert på fagmøter, har andre sykehus utviklet og tilpasset den til sitt eget miljø. Helse Førde har kalt sin modell «Les og lær».

Alle foretakene i Helse Vest har avviksmeldingssystemet Synergi. Det gjør det mulig for foretakene å dele erfaringer etter uønskede hendelser slik at flere kan lære av dem. Tilsvarende deling av Lessons Learned-dokumenter mellom foretakene kan også tenkes. Den enkle og systematiske oppstillingen gjør det lett for mottakerne å bruke hendelsene i sitt eget arbeid.

Konklusjon

Vi mener at Lessons Learned-metodikken er et effektivt og enkelt verktøy i arbeidet med å sikre høy kvalitet og trygge tjenester i sykehus. Metodikken setter søkelys på aktive tiltak, er effektiv og lite byråkratisk. Det gjør at den er godt egnet også i krisetider når raske endringer er påkrevet.

Vi ser at gode læringsarenaer og positive tilbakemeldinger til avdelingslederne som presenterer hendelsene, er viktige forutsetninger for å skape psykologisk trygghet og en god pasientsikkerhetskultur. Lessons Learned-dokumentene er gode utgangspunkt for teambasert simuleringstrening og å innøve hensiktsmessige rutiner.

Dette tiltaket kan utvikles videre for å overføre kunnskap om uønskede hendelser fra et sykehus til et annet. Vi mener at erfaringene våre kan være nyttige når det gjelder å verne pasientene mot hyppig forekommende uønskede hendelser.

Referanser

1.       Pinjo A, Jacobsen TJ. Læring av uønskede hendelser i Aker Solutions MMO – en studie av Lessons Learned [masteroppgave]. Stavanger: Universitetet i Stavanger; 2016.

2.       Ogrinc G, Davies L, Goodman D, Batalden P, Davidoff F, Stevens D. SQUIRE 2.0 (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence): revised publication guidelines from a detailed consensus process. BMJ Qual Saf. 2016;25(12):986–92.

3.       Lekka C, Healey N. A review of the literature on effective leadership behaviours for safety [Internett]. London: Health and Safety Executive (HSE); 2012. Tilgjengelig fra: https://www.hse.gov.uk/research/rrpdf/rr952.pdf (nedlastet 16.09.2021).

4.       Cifra CL, Miller MR. Envisioning the future morbidity and mortality conference: a vehicle for systems change. Pediatr Qual Saf. 2016;1(2):e003.

5.       Higginson J, Walters R, Fulop N. Mortality and morbidity meetings: an untapped resource for improving the governance of patient safety? BMJ Qual Saf. 2012;21(7):576–85.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Sykepleiere trenger kollegastøtte når uønskede hendelser skjer (1:3)

Illustrasjonen viser to sykepleiere som snakker med hverandre. Bak den ene er det skyer, torden og regn
RISIKOYRKE: Alle mennesker gjør feil. Skammen og skylden kan lett vokse seg stor om man ikke har noen å snakke fortrolig med eller ikke blir møtt med tillit. Illustrasjon: Kathrine Kristiansen

Vi må kunne fortelle om våre feil. Og vi må være der for hverandre etter en uønsket hendelse.

I yrkesetiske retningslinjer, kapittel 4 «Sykepleieren og medarbeidere» (1) står følgende:

«Sykepleieren viser respekt for kollegers og andres arbeid, og er til støtte i vanskelige situasjoner. Dette er ikke til hinder for å ta opp brudd på faglige, etiske eller kollegiale normer.»

Tar vi godt nok vare på hverandre som helsepersonell når noe går galt? Er jeg som sykepleier den gode kollegaen og støttespilleren da?

Ansvar og eierskap kan inngi tillit

For en tid tilbake fulgte jeg TV2-serien «Vårt lille land» (2). I en av episodene forteller overlege og gynekolog Stian Westad sin historie om å gjøre feil, med de konsekvensene det innebærer. Westad og hans team feilvurderer situasjonen, slik at et barn dør.

Historien gjør sterkt inntrykk på meg av flere grunner. For det første er det alvorlighetsgraden. Det at et nyfødt barn dør på grunn av en feilvurdering, er jo en ubeskrivelig smerte for de vordende foreldrene, og ikke minst for denne legen.

For det andre tar Westad med én gang eierskap til og ansvar for hendelsen. Han ønsker å være åpen, han ønsker å lære, og han ønsker ikke å bortforklare, legge lokk på eller på andre måter skyve ansvaret fra seg. Han forteller de nybakte foreldrene umiddelbart at det er han og hans team som har gjort en feilvurdering. Foreldrene har gjort det de skal – feilen ligger hos Westad og hans team.

LES: Sykepleiere trenger kollegastøtte når uønskede hendelser skjer (2:3)

LES: Sykepleiere trenger kollegastøtte når uønskede hendelser skjer (3:3)

Tillit kan vokse ut av en katastrofe.

Jeg kjenner der og da at jeg får stor tillit til Stian Westad. Det at han velger å gå ut i det offentlige rom, vise sin sårbarhet og sitt ansvar i rollen som lege og menneske og vise sitt eierskap til hendelsen, fører til tillit fra meg som fagperson og sykepleier, og ikke minst som medmenneske.

Da dette paret venter sitt neste barn året etter, er det nettopp Stian Westad og ingen andre de ønsker skal bistå ved fødselen. Historien viser at tillit kan vokse ut av en katastrofe.

Hva gjør vi når vi begår en feil?

Episoden fra «Vårt lille land» tar meg noen titalls år tilbake i tid – da jeg selv var nyutdannet sykepleier i spesialisthelsetjenesten. Det er sommer, mange nyutdannede sykepleiere er på jobb, med marginal bemanning og stort pasientbelegg på avdelingen. Jeg er på nattevakt, alene sykepleier sammen med to dyktige og erfarne hjelpepleiere.

Flere akutte hendelser skjer denne natta. Vi får stabilisert pasientene, jeg får god bistand fra vakthavende lege. Jeg opplever et høyt tempo og mye stress denne nattevakten. Det er ikke anledning til verken å spise, drikke eller gå på do. En av antibiotikadosene som skal gis i løpet av min vakt, kopler jeg til en pasient som ikke skal ha antibiotika. Pasienten som i går på dagvakta lå i firesenga, har byttet seng til tresenga. Først når jeg oppdager at jeg har gjort feil, er cirka halve dosen gått inn.

I denne situasjonen går det bra med pasienten, men det er min selvfølelse og sårbarhet som blir vanskelig.

For meg som nyutdannet sykepleier er det helt katastrofalt å gjøre feil. I denne situasjonen går det bra med pasienten, men det er min selvfølelse og sårbarhet som blir vanskelig. Jeg føler en stor skam ved å fortelle om dette på rapporten til dagvaktene – en større opplevelse av skam i den situasjonen enn da jeg snakket med legen og pasienten på natta.

På rapporten blir det stille når jeg meddeler feilen. Jeg husker at jeg tenkte: «Hvordan kan kollegaene mine stole på meg som sykepleier etter dette? Kan jeg i det hele tatt fortsette som sykepleier?» Jeg var rett og slett ikke forberedt gjennom studiene på at jeg kunne havne i en situasjon der jeg kunne gjøre feil.

Etter noen dager husker jeg at jeg tar mot til meg og snakker med en kollega om hvordan jeg har det. Det blir en god samtale. «Heidi», som jeg velger å kalle denne sykepleieren, har opplevd noe tilsvarende. Hun har aldri snakket med noen kollegaer om det som skjedde henne, eller blitt invitert av lederen til å ta en gjennomgang av hendelsen.

Etter samtalen kjenner jeg på en kollegial nærhet til denne sykepleieren, både faglig og etisk. Jeg tror vi alle har behov for nærhet når ting kjennes vanskelig. Vi trenger noen vi kan snakke fortrolig med, og som kan hjelpe oss med å sortere tanker.

Årene som følger, skal gjøre meg stadig klokere når det gjelder åpenhetskultur, avviksmeldinger, pasientsikkerhet og det kollektive ansvaret vi sykepleiere har når noe går galt.

Å jobbe i helsevesenet er å jobbe i en risikosone

Å jobbe i helsevesenet innebærer at vi jobber i en risikosone, og som sykepleier innehar jeg dermed et risikoyrke. Vi jobber hver dag med liv og død, og vi vet hvor skjør grensen er. Vi kan forvente at uforutsette ting kan oppstå, og ulykker inntreffe.

Prosedyrer gir uventet negativ effekt, kommunikasjon og samhandling bryter sammen, symptomer kan bli oversett, pasienter blir skadet, og pasienter dør. Det kan handle om menneskelige feilvurderinger og systemfeil eller den iboende medisinske usikkerheten som er knyttet til medisinsk behandling.

Som sykepleiere kan vi handle med den beste intensjonen og den aller beste fagligheten, men likevel få det verst tenkelige resultatet. Det er umulig å definere seg ut av det eller lage flytskjemaer vekk fra det (3).

Konsekvensen av dette er at det er risikofylt å være pasient og mottaker av helsehjelp i norske sykehus. Men andelen av uønskede hendelser er heldigvis liten med tanke på antallet pasienter som mottar helsehjelp.

Kanskje er det vi som helsearbeidere som jobber på det farligste stedet av alle?

Vi blir stadig minnet på uønskede hendelser gjennom mediene og pasientombudenes årsrapporter. Mange av klagene handler om mangel på åpenhet og informasjon i etterkant av hendelser. God kommunikasjon med pasienten og de pårørende er viktig. Noen ganger har ingen skyld, det er rett og slett uflaks. Noen ganger, heller sjelden, er det en forsettlig eller grovt uaktsom handling som begås, og helsepersonelloven åpner da opp for at enkeltpersoner kan straffes.

I mange risikoyrker, for eksempel politiet, forsvaret, brannvesenet eller flyselskaper, blir de ansatte forberedt på denne risikoen gjennom sikkerhetskurs, bruk av verneutstyr eller oppfølging av prosedyrer og rutiner som skal forebygge ulykker og samtidig verne de ansatte når ulykkene inntreffer. Tiltakene vurderes som helt nødvendige for at arbeidsplassen skal oppfattes som trygg og god.

Vi må lære av andre yrker der det erkjennes at yrkesutøvelsen kan være farlig. Kanskje er det vi som helsearbeidere som jobber på det farligste stedet av alle (3)?

Vi må være der for hverandre

Som erfaren sykepleier må jeg kunne fortelle om mine feil. Jeg må være en ærlig rollemodell for mine nyutdannede kollegaer – ikke bare sykepleiere, men også annet tverrfaglig samarbeidende helsepersonell. Det er spesielt viktig med mer åpenhet også overfor sykepleierstudenter. De trenger å være mer forberedt på at uønskede hendelser oppstår.

Sykepleiermangelen er stor både i by og bygd, vi mangler nærmere 6000–7000 sykepleiere i Norge i dag, og mange slutter i yrket etter få år. Vi som er erfarne sykepleiere, sykepleieledere, tillitsvalgte og verneombud, må alle jobbe for en god arbeidskultur der vi sikrer at den enkelte medarbeideren melder avvik og sørger for læring. Ikke minst må vi sikre at vi er der for hverandre i etterkant av den uønskede hendelsen.

Referanser

1.          Norsk Sykepleierforbund (NSF). Yrkesetiske retningslinjer. Oslo: NSF. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/sykepleiefaget/yrkesetiske-retningslinjer (nedlastet 27.08.2021).

2.          Oksvold R. Legen hadde ansvaret for at barnet deres døde – ett år senere tok Birgit (29) og Olaf (31) et helt spesielt valg [internett]. Bergen: TV2; 15.10.2017 [oppdatert 18.10.2017, sitert 27.08.2021]. Tilgjengelig fra: https://www.tv2.no/a/9404651/

3.          Mesel T. Når noe går galt. Fortelling om skam, skyld og ansvar i helsetjenesten. Oslo: Cappelen Damm; 2014.      

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.