fbpx Ikke-tekniske ferdigheter må integreres i utdanningen av sykepleiere Hopp til hovedinnhold

Ikke-tekniske ferdigheter må integreres i utdanningen av sykepleiere

Operasjonssykepleiere og anestesisykepleier i arbeid.
FOREBYGGER FEIL: Situasjonsbevissthet og beslutningstaking, sammen med mellommenneskelige ferdigheter som oppgaveløsning, kommunikasjon og teamarbeid, er nøkkelferdigheter i arbeidssituasjoner med høy risiko. Arkivfoto: Stig Weston

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Særlig i situasjoner med akutt kritisk syke pasienter vil ikke-tekniske ferdigheter bidra til å forebygge menneskelig svikt og dermed redusere antallet pasientskader.

Hovedbudskap

Hvert år påføres pasienter skader i helsetjenesten. Gode ikke-tekniske ferdigheter hos sykepleiere kan forebygge menneskelig svikt og styrke pasientsikkerheten. Denne artikkelen beskriver hvordan utvikling og vurdering av ikke-tekniske ferdigheter i sykepleierutdanningen kan sikre at studenter oppnår den nødvendige kompetansen for å møte helsetjenestens krav til kvalitet og pasientsikkerhet.

De to siste tiårene har det vært mye internasjonal oppmerksomhet på pasientsikkerhet og en bred erkjennelse av at menneskelig svikt i helsetjenesten kan påføre pasienter unødvendige skader (1). Utilsiktede eller uheldige hendelser som følge av menneskelig svikt kan defineres som en handling eller omstendighet som ikke skulle ha forekommet (2).

Årsakene er ofte sammensatte, men flere studier viser at gode ikke-tekniske ferdigheter hos helsepersonell bidrar til å forebygge menneskelig svikt og dermed til å redusere antallet pasientskader (3). Særlig i situasjoner med akutt kritisk syke pasienter hvor sykepleiere arbeider tett sammen med andre profesjoner, vil gode ikke-tekniske ferdigheter ha stor betydning (4, 5).

Til tross for økt bevissthet om betydningen av disse ferdighetene i sykepleierutdanningene både i Norge og internasjonalt er utvikling og vurdering av ikke-tekniske ferdigheter fremdeles ikke systematisk integrert i utdanningen (6). Denne fagartikkelen baserer seg på forskning og erfaringer fra anestesisykepleierutdanningen ved Universitetet i Sørøst-Norge, men temaet er også relevant for andre sykepleiergrupper.

Hva er ikke-tekniske ferdigheter?

Ikke-tekniske ferdigheter er kognitive, sosiale og mellommenneskelige ferdigheter som sammen med tekniske ferdigheter utgjør individets evne til å bidra til en effektiv og sikker oppgavehåndtering (7). På andre områder av samfunnet hvor menneskelig svikt kan ha katastrofale følger, for eksempel innen luftfart, har utvikling av ikke-tekniske ferdigheter lenge vært i fokus. Gode ikke-tekniske ferdigheter er like viktig i alle typer pasientarbeid, fra akutte situasjoner til daglig rutinearbeid (8).

Flin og medarbeidere (7) har identifisert sju ulike ikke-tekniske ferdigheter som påvirker handlingsvalg i arbeidssituasjoner med høy risiko: situasjonsbevissthet, beslutningstaking, kommunikasjon, teamarbeid, ledelse, mestring av stress og mestring av mental utmattelse. For sykepleiere er kognitive prosesser som situasjonsbevissthet og beslutningstaking, sammen med mellommenneskelige ferdigheter som oppgaveløsning, kommunikasjon og teamarbeid, beskrevet som nøkkelferdigheter (9, 10).

Situasjonsbevissthet

Situasjonsbevissthet er evnen til å fange opp viktig informasjon og endringer fra omgivelsene, forstå betydning av denne informasjonen, og deretter å forutse hvordan situasjonen kan komme til å utvikle seg videre (11). Dette krever årvåkenhet, kunnskap og erfaring.

En sykepleierstudent vil ha langt færre erfaringer lagret.

Sykepleiere samler inn informasjon om pasientens tilstand og setter den sammen ved hjelp av arbeidsminnet, som er den delen av hukommelsen hvor informasjon lagres og bearbeides i korte perioder. I arbeidsminnet sammenliknes informasjonen med liknende erfaringer lagret i langtidshukommelsen for å forstå det som skjer.

Sammenliknet med en erfaren sykepleier vil en sykepleierstudent ha langt færre erfaringer lagret, og vil dermed ikke ha de samme forutsetningene for å forstå endringer i pasientens tilstand. Dette kan redusere den uerfarnes evne til å forutse konsekvenser og forebygge uønskede hendelser ved å ta hensiktsmessige beslutninger (11).

Beslutningstaking

Beslutningstaking handler om sykepleieres evne til å identifisere et problem og vurdere risikofaktorer og tiden som er tilgjengelig før en relevant respons eller handling velges. Dersom risikoen vurderes som lav, vil sykepleieren ha tid til å vurdere flere alternativer og være kreativ eller analytisk ved valg av den optimale løsningen.

I akutte situasjoner, som ved hjertestans, er tiden begrenset, og beslutninger må fattes automatisk for raskt å få kontroll over situasjonen (7). Til slutt er revurdering av beslutninger viktig for å sikre at responsen var riktig.

Oppgaveløsning

Oppgaveløsning er en ferdighet med både kognitive og mellommenneskelige komponenter. Oppgaveløsning vil si å planlegge, prioritere og koordinere tilgjengelige ressurser på en mest mulig hensiktsmessig måte (7).

I akutte situasjoner må sykepleiere kunne håndtere flere oppgaver samtidig og prioritere i riktig rekkefølge (7). God oppgaveløsning og alltid å ha en plan B bidrar til bedre teamarbeid (12).

Teamarbeid

Mellommenneskelige ferdigheter som kommunikasjon, samarbeid og koordinering av aktiviteter står sentralt i teamarbeid (7). Kommunikasjonen bør være presis, tydelig og forståelig. Manglende eller utydelig kommunikasjon vil påvirke andre teammedlemmers atferd og hvordan oppgaver løses i teamet.

Når teamet består av ulike profesjonsutøvere med egendefinerte oppgaver, vil utfordringen for den enkelte være å kunne «heve blikket» og se de andre teammedlemmenes kompetanse og behov, og å bidra mot et felles mål. Det krever blant annet en klar og definert forståelse av hva ens egen rolle innebærer, hvilken kompetanse den bygger på, og hvilke begrensninger den har. Også manglende kjennskap til andre teammedlemmers rolle og kompetanse kan påvirke hvor godt man fungerer i et team (5).

Foretak og utdanninger bør få felles rammeverk

Formativ vurdering har som mål å fremme læring og personlig utvikling. Foreløpig finnes det få validerte verktøy for formativ vurdering av sykepleieres ikke-tekniske ferdigheter, både nasjonalt og internasjonalt (6, 13). Det eneste verktøyet som er reliabilitetstestet for bruk i klinisk praksis i Norge, er Nurse Anaesthetists’ Non-Technical Skills – Norway (NANTS-no) (9, 14).

Hensikten med NANTS-no er å etablere et felles rammeverk for ikke-tekniske ferdigheter for utdanningsinstitusjoner og helseforetak. Verktøyet bygger på en tilpasning av Anaesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS), som ble utviklet for anestesileger i Storbritannia (15).

Det har nylig også kommet et liknende verktøy for operasjonssykepleiere i Norge, Scrub Practitioners’ List of Intraoperative Non-Technical Skills (SPLINTS-no) (10), men den norske versjonen av dette verktøyet er foreløpig ikke reliabilitetstestet.

NANTS-no omfatter fire kategorier av ikke-tekniske ferdigheter med til sammen femten elementer (se tabell 1). Ved hvert element gis det konkrete eksempler på hensiktsmessig og uhensiktsmessig atferd som er relevant for konteksten verktøyet skal brukes i.

Verktøyet har en vurderingsskala fra 1 til 5, hvor 1 er atferd som setter pasientens sikkerhet i fare, mens 5 er atferd som viser høy faglig standard. Vurderingen av studentenes kompetanse er basert på det forventede nivået for en ferdigutdannet anestesisykepleier (16). Vurderingsskalaen kan dermed vise progresjonen til studentene gjennom hele utdanningsforløpet.

Tabell 1. Kategorier og elementer i NANTS-no

NANTS-no fremmer kritisk refleksjon

Klinisk veiledning knytter sammen teori og praksis og er en viktig del av sykepleierutdanningen på alle nivåer (17). Veiledning tilrettelegger for profesjonell og personlig utvikling gjennom kritisk refleksjon, samtidig som studentene får råd og støtte (17, 18).

Forholdet mellom student og veileder er viktig for å skape rom for læring og styrke den faglige identiteten til studenten. Studenter og veiledere må søke å etablere seg som likeverdige partnere i dette forholdet, slik at dialog og kritisk refleksjon kan føre til utvikling av kunnskap (17, 19).

Hensikten med å bruke NANTS-no i veiledning er å fremme kritisk refleksjon hos studentene og å bevisstgjøre dem om deres atferd og progresjon. NANTS-no kan være et utgangspunkt for refleksjon rundt en enkelt pasientsituasjon, jevnlige samtaler om faglig utvikling eller vurdering av hele praksisperioder. De konkrete eksemplene på hensiktsmessig og ikke hensiktsmessig atferd belyser styrker og svakheter i sykepleieutøvelsen og kan brukes for å synliggjøre hva studentene mestrer, og hva de må jobbe videre med.

Verktøyet gjør det lettere å sette ord på utfordringer.

I starten kan NANTS-no virke omfattende, og det kan derfor være hensiktsmessig å velge ut én kategori eller noen elementer som fokusområde istedenfor å bruke hele verktøyet hver gang.

Verktøyet gir en tydelig struktur for dialog om studentens utvikling gjennom studiet. I tillegg kan slike verktøy gjøre det enklere for veiledere og lærere å gi konkrete tilbakemeldinger om forbedringsområder fordi slike tilbakemeldinger ikke oppfattes som kritikk av studentens personlighet (20).

Dette er særlig nyttig når det gjelder egnethet, fordi verktøyet gjør det lettere å sette ord på utfordringer og å tydeliggjøre hvilke ferdigheter som kreves av en anestesisykepleier. Vi er i gang med å undersøke nærmere studenters og veilederes erfaringer med bruk av verktøyet i klinisk praksis.

NANTS-no kan også brukes i simuleringstrening for å rette fokus på kommunikasjon, rollefordeling og samhandling i team, og det gir en tydelig struktur på tilbakemeldingene under debrifingen (9).

Observasjon av ikke-tekniske ferdigheter bør læres

Det anbefales et todagers treningskurs for å lære observasjon av ikke-tekniske ferdigheter (21). Imidlertid viser det seg ofte å være vanskelig å gjennomføre i klinisk praksis på grunn av utfordringer knyttet til bemanning, utgifter og produksjonskrav (13). Flere studier viser likevel moderat til høy reliabilitet også med kortere opplæring (15, 16).

Da vi testet NANTS-no for bruk i klinisk praksis, deltok 46 praksisveiledere og -lærere på et sekstimers kurs med trening i observasjon og vurdering av ikke-tekniske ferdigheter (14). På slutten av kurset brukte deltakerne vurderingsskjemaet i NANTS-no til å vurdere korte videoscenarioer som demonstrerte ulike grader av ikke-tekniske ferdigheter i en anestesifaglig setting.

Deltakerne vurderte ikke-tekniske ferdigheter med høy reliabilitet (ICC = 0,8), nøyaktighet (82 prosent) og generaliserbarhet (G-koeffisient = 0,83) (14). Det er imidlertid enklere å vurdere videoscenarioer enn en student i en klinisk setting der man samtidig skal ivareta pasientens behov (22).

Vurdering kan motivere til utvikling

Vurdering av kompetanse er vesentlig for å stimulere til læring, definere krav og forventninger og sikre at studenter har opparbeidet seg nødvendige ferdigheter. Det viser også ansvarlighet overfor helseforetakene og andre interessenter (23).

Flere kompetansevurderingsverktøy har vist høy reliabilitet ved vurdering av ikke-tekniske ferdigheter under simulering, men få er testet i klinisk praksis (13). NANTS-no har vist høy reliabilitet både i en simuleringsbasert studie (9) og i klinisk praksis (24).

Vurderingsskalaen i NANTS-no ble benyttet i en kohortstudie for å vurdere utviklingen av tjue anestesisykepleierstudenters ikke-tekniske ferdigheter på tre ulike tidspunkter under utdanningsforløpet (24).

Etter å ha gjennomført et anestesiforløp sammen med en veileder og en lærer skåret hver student seg selv på NANTS-skjemaet, samtidig som veilederen og læreren skåret studenten hver for seg. På forhånd hadde veilederne og lærerne deltatt i et opplæringskurs (14), og studentene hadde fått undervisning om ikke-tekniske ferdigheter og trening i bruk av NANTS-no som en del av utdanningen.

Studentene undervurderte sin egen progresjon.

Studentene viste en signifikant utvikling av ikke-tekniske ferdigheter over tre semestre (p < 0,001). De fikk en gjennomsnittsskår på 3,2 fra veilederne og 2,9 fra lærerne på slutten av det første semesteret og en gjennomsnittsskår på 4,5 fra både veiledere og lærere på slutten av utdanningen. Dette tilsvarer en høy faglig standard (24).

Den høyere gjennomsnittsskåren fra veilederne etter første semester kan ha vært preget av de tette båndene som knyttes mellom veiledere og studenter når de jobber sammen over tid, samt av hvordan veilederne opplever studentene i det daglige arbeidet. Praksislærerne ser ikke studentene like ofte og har ansvaret for flere studenter i helseforetaket, noe som muliggjør en mer objektiv vurdering av studentenes ikke-tekniske ferdigheter.

Et annet interessant funn var at studentene signifikant undervurderte sin egen progresjon (p < 0,001) sammenliknet med vurderingen fra veiledere og lærere (24). Selvvurdering, kritisk refleksjon og formativ tilbakemelding kan alle motivere til utvikling (23), og studentenes undervurdering av egen progresjon kan ha sin årsak i økt innsikt i egne begrensninger (24).

Kan NANTS-no virke demotiverende?

En diskusjon ved anvendelse av NANTS-no er om studenter bør vurderes opp mot forventet nivå for en ferdig utdannet anestesisykepleier eller opp mot forventet nivå for hvert semester. Veiledere har uttrykt bekymring for det å skåre studenter lavt i starten fordi ordlyden i beskrivelsen av de laveste nivåene på vurderingsskalaen vil kunne virke negativ og demotiverende for studentene.

Likevel vil et høyere tall være urealistisk og ikke gi rom for progresjon. Vår erfaring er at studenter aksepterer en lavere skår bedre enn veiledere, og at de ønsker å få en ærlig og reell vurdering av sin faglige progresjon.

Ferdighetene må integreres i utdanningen

Tradisjonelt fokuserer sykepleierutdanningene mest på teoretisk kunnskap og utvikling av praktiske/tekniske ferdigheter (6). En strategisk kursendring, der systematisk utvikling av ikke-tekniske ferdigheter implementeres i utdanningen, vil være avhengig av flere faktorer. Først og fremst må det integreres på alle nivåer i utdanningen. Det krever et tettere samarbeid mellom utdanningsinstitusjoner og helseforetak, noe som støttes av rapporten om kvalitet i praksisstudiene fra 2016 (25).

En systematisk utvikling av ikke-tekniske ferdigheter bør bygge på et validert verktøy.

Å utvikle profesjonell kompetanse forutsetter gunstige læringsforhold – et miljø som er utfordrende, og samtidig trygt – for å kunne stimulere til og tilrettelegge for aktiv fremfor passiv læring (19). I tillegg bør en systematisk utvikling av ikke-tekniske ferdigheter bygge på et validert verktøy som gir et felles språk og rammeverk for observasjon, refleksjon, diskusjon og vurdering (15).

Studentene motiveres av bevisstgjøring

Helsetjenesten er avhengig av funksjonsdyktig personell som har de kunnskapene og ferdighetene som kreves for å sikre pasienter en trygg behandling og møte samfunnets krav til kvalitet (24). Systematisk utvikling og vurdering av ikke-tekniske ferdigheter bidrar til en helhetlig kompetanseutvikling som inkluderer mer enn bare tekniske/praktiske ferdigheter (6, 8).

Ved å fokusere på og vurdere studenters ikke-tekniske ferdigheter bevisstgjøres de på sine styrker og svakheter. Det kan etter vår erfaring motivere til utvikling hos studentene og sikre en bedre ivaretakelse av pasientene. Det finnes kompetansevurderingsverktøy for utvikling og vurdering av ikke-tekniske ferdigheter som kan tilpasses andre utdanninger innenfor sykepleie.

Forfatterne ønsker å takke Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen for nyttige innspill.

Referanser

1.       Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press; 1999.

2.       Hjort PF. Uheldige hendelser i helsetjenesten: en lære-, tenke- og faktabok. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2007.

3.       Jones CPL, Fawker-Corbett J, Groom P, Morton B, Lister C, Mercer SJ. Human factors in preventing complications in anaesthesia: a systematic review. Anaesthesia. 2018;73(S1):12–24.

4.       Gundrosen S, Solligård E, Aadahl P. Team competence among nurses in an intensive care unit: the feasibility of in situ simulation and assessing non-technical skills. Intensive Crit Care Nurs. 2014;30(6):312–7.

5.       Kang E, Massey D, Gillespie BM. Factors that influence the non-technical skills performance of scrub nurses: a prospective study. J Adv Nurs. 2015;71(12):2846–57.

6.       Pires S, Monteiro S, Pereira A, Chaló D, Melo E, Rodrigues A. Non-technical skills assessment for prelicensure nursing students: an integrative review. Nurse Educ Today. 2017;58:19–24.

7.       Flin R, O’Connor P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to non-technical skills. Aldershot: Ashgate; 2008.

8.       Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetists’ non-technical skills. Br J Anaesth. 2010;105(1):38–44.

9.       Flynn FM, Sandaker K, Ballangrud R. Aiming for excellence – a simulation-based study on adapting and testing an instrument for developing non-technical skills in Norwegian student nurse anaesthetists. Nurse Educ Pract. 2017;22:37–46.

10.     Mykkeltveit I, Bentsen SB. Den norske versjonen av SPLINTS (SPLINTS-no) – et instrument for å utvikle og vurdere ikke tekniske ferdigheter hos operasjonssykepleiere. Nordisk sygeplejeforskning. 2020;10(3):176–84.

11.     Endsley MR. Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Hum Factors. 1995;37(1):32–64.

12.     Rutherford JS, Flin R, Mitchell L. Teamwork, communication, and anaesthetic assistance in Scotland. British journal of anaesthesia. 2012;109(1):21–6.

13.     Higham H, Greig PR, Rutherford J, Vincent L, Young D, Vincent C. Observer-based tools for non-technical skills assessment in simulated and real clinical environments in healthcare: a systematic review. BMJ Qual Saf. 2019;28(8):672–86.

14.     Flynn FM, Valeberg BT, Tønnessen S, Bing-Jonsson PC. Psychometric testing of a structured assessment instrument for non-technical skills (NANTS-no) for use in clinical supervision of student nurse anaesthetists. J Nurs Meas. 2021;29(1).

15.     Fletcher G, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran N, Patey R. Anaesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth. 2003;90(5):580–8.

16.     Lyk-Jensen HT, Dieckmann P, Konge L, Jepsen RM, Spanager L, Ostergaard D. Using a structured assessment tool to evaluate nontechnical skills of nurse anesthetists. AANA J. 2016;84(2):122–7.

17.     Jokelainen M, Turunen H, Tossavainen K, Jamookeeah D, Coco K. A systematic review of mentoring nursing students in clinical placements. J Clin Nurs. 2011;20(19–20):2854–67.

18.     Lyth GM. Clinical supervision: a concept analysis. J Adv Nurs. 2000;31(3):722–9.

19.     O’Donnell D, Cook N, Black P. Person-centred nursing education. I: McCormack B, McCance T, red. Person-centred practice in nursing and health care: theory and practice. Oxford: John Wiley & Sons; 2016. s. 99–117.

20.     Sirevåg I, Aamodt KH, Mykkeltveit I, Bentsen SB. Student supervision using the Scrub Practitioners’ List of Intraoperative Non-Technical Skills (SPLINTS-no): a qualitative study. Nurse Educ Today. 2021;97:104686.

21.     Hull L, Arora S, Symons NR, Jalil R, Darzi A, Vincent C, et al. Training faculty in nontechnical skill assessment: national guidelines on program requirements. Ann Surg. 2013;258(2):370–5.

22.     Flin R, Maran N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29(1):27–39.

23.     Wong A. Review article: teaching, learning, and the pursuit of excellence in anesthesia education. Can J Anaesth. 2012;59(2):171–81.

24.     Flynn FM, Bing-Jonsson PC, Tønnessen S, Valeberg BT. Educating for excellence: a cohort study on assessing student nurse anesthetists’ non-technical skills in clinical practice. AANA J (under publisering). 2021.

25.     Universitets- og høgskolerådet. Kvalitet i praksisstudiene i helse- og sosialfaglig høyere utdanning. 2016.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Operasjonssykepleieres ikke-tekniske ferdigheter er viktige for pasientsikkerheten

Operasjonssykepleier Kikkhullsoperasjon Operasjon Oslo universitetssykehus OUS Ullevål Operasjonssykepleier Kikkhullsoperasjon Operasjon Oslo universitetssykehus OUS Ullevål Kirurg Kirurgi
KOMPLEKST MILJØ: 41 prosent av alle uheldige hendelser på sykehus oppstår på operasjonsstua. Foto: Marit Fonn

Operasjonssykepleieres evne til situasjonsforståelse og kommunikasjon kan redusere uheldige hendelser på operasjonsstua.

Hensikten med denne artikkelen er å belyse operasjonssykepleieres ikke-tekniske ferdigheter «situasjonsforståelse» og «kommunikasjon» og deres betydning for pasientsikkerhet peroperativt.

Uheldige hendelser

Mellom 8 og 15 prosent av pasienter som blir innlagt på sykehus, opplever uheldige hendelser (1). Et eksempel på en uheldig hendelse kan være at svikt i kommunikasjonen mellom kirurg og operasjonssykepleier gjør at en kompress eller et instrument blir gjenglemt i pasienten.

Risikoen for skade er størst på operasjonsstua, hvor 41 prosent av alle uheldige hendelser på sykehus oppstår (2). Operasjonsstuer er komplekse omgivelser, hvor teknologi, kompetanse og ressurser må koordineres under tidspress (3).

Uheldig hendelse

En uheldig hendelse (engelsk adverse event) er en handling eller omstendighet som gjorde eller kunne gjort at det skjedde noe som ikke skulle skjedd. «Uheldig» er her synonymt med «uønsket» eller «utilsiktet». Uheldig sier ikke noe om årsak eller skyld, eller om hendelsen skyldes systemsvikt eller menneskelig feil, eller begge deler.

Kilde: Peder F. Hjort, Uheldige hendelser i helsetjenesten

Det kirurgiske teamet som arbeider direkte med pasienten på operasjonsstua, består av anestesisykepleiere, operasjonssykepleiere, anestesileger og kirurger med ulike spesialiseringer.

Operasjonsstuer er komplekse omgivelser, hvor teknologi, kompetanse og ressurser må koordineres under tidspress.

På grunn av de komplekse omgivelsene er det risiko for uklar kommunikasjon, motivkonflikt og feil som ikke stammer fra teknisk inkompetanse, men fra manglende ikke-tekniske ferdigheter (4). Hver kirurgisk pasient har rett til den høyeste kvaliteten av perioperativ sykepleie for å oppnå det forventede resultatet (5).

Ikke-tekniske ferdigheter

Siden operasjonssykepleie utøves i høyrisikosituasjoner, kreves det at operasjonssykepleiere har både tekniske og ikke-tekniske ferdigheter.

Tekniske ferdigheter er blant annet klargjøring og bruk av kirurgiske instrumenter og utstyr, utføring av kirurgisk vask og oppdekking, telling av kompresser og instrumenter samt å opprettholde steriliteten (2, 6, 7).

Ikke-tekniske ferdigheter kan defineres som «ulike kognitive og sosiale ferdigheter som komplementerer de tekniske ferdighetene og bidrar til sikker og effektiv utføring av oppgavene» (8, s. 1). Ikke-tekniske ferdigheter kan være for eksempel situasjonsforståelse, beslutningstaking, kommunikasjon, teamarbeid, ledelse, håndtering av trøtthet og stressmestring (8).

Situasjonsforståelse defineres som «det å holde oppmerksomheten på relevante aspekter av en situasjon». For operasjonssykepleiere betyr det å ha konsentrasjonen på pasienten, det kirurgiske inngrepet, instrumentene og utstyret (9).

Operasjonssykepleiere bør lytte og observere. Med bakgrunn i den innhentede informasjonen kan operasjonssykepleieren tenke fremover og forutse hva som kan skje, og deretter ta beslutninger på grunnlag av den totale situasjonsforståelsen (9).

Situasjonsforståelse

Dårlig kommunikasjon på operasjonsstua kan øke sannsynligheten for menneskelige feil, og dermed være en fare for pasientens sikkerhet (10).

Ikke-tekniske ferdigheter har fått økt oppmerksomhet i helsevesenet i tråd med arbeidet for å bedre pasientsikkerheten og redusere antallet uønskede hendelser og pasientskader (11).

Manglende situasjonsforståelse kan føre til latente feil i arbeidsmiljøet, som igjen kan resultere i faktiske feil.

Over halvparten av de uheldige hendelsene på operasjonsstua kan relateres til ikke-tekniske ferdigheter (2). Flere studier har vist at operasjonssykepleieres ikke-tekniske ferdigheter har stor betydning for pasientsikkerheten (2, 12–16).

Manglende situasjonsforståelse kan føre til latente feil i arbeidsmiljøet, som igjen kan resultere i faktiske feil (12, 17). Situasjonsforståelse kan defineres som ulike egenskaper det er viktig for operasjonssykepleiere å ha for å ivareta pasientens sikkerhet peroperativt.

Å lytte og se

Det er avgjørende at operasjonssykepleiere har evnen til å innhente informasjon for å forstå pasientens tilstand og forutse kirurgens behov (7, 13). Slik informasjon kan for eksempel være at pasienten har mye adherenser (sammenvoksinger i bukhulen), noe som kan føre til at et laparoskopiinngrep blir konvertert til laparotomi. Da er det av stor betydning at operasjonssykepleieren har instrumenter for laparotomi tilgjengelig.

Rasmussen og medarbeidere fremhever det viktige med å kunne oppfatte og forstå tidlige tegn på at et inngrep ikke forløper etter planen. En operasjonssykepleier skal ha «øre og øye» for det som skjer i feltet (2).

Funnene samsvarer med det studien til Sandelin og Gustafsson viser: En kontinuerlig oversikt over operasjonsfeltet er nødvendig for å være i forkant (14). Mitchell og medarbeidere viser at operasjonssykepleiere får bedre situasjonsforståelse ved for eksempel å lytte til samtaler mellom kirurger (18). På den måten kan operasjonssykepleiere være i forkant, slik at operasjonen går smidig.

Ifølge Mitchell og medarbeidere foretrekker kirurger operasjonssykepleiere som er fokusert, og som ikke har lett for å bli distrahert. Operasjonssykepleiere vil vite hva som kreves dersom de følger med i feltet (18).

Irrelevant kommunikasjon kan skape et arbeidsmiljø som er for rikt på stimuli og dermed virker distraherende.

Operasjonssykepleiere viser også situasjonsforståelse ved å bruke hint fra miljøet for å forstå pasientens tilstand og hvordan inngrepet utvikler seg, og for å forutse kirurgens behov (15, 18).

Sevdalis, Healey og Vincent viser at irrelevant kommunikasjon kan skape et arbeidsmiljø som er for rikt på stimuli og dermed virker distraherende (10). Distraksjon kan redusere operasjonssykepleieres evne til å holde oppmerksomheten og opprettholde situasjonsforståelsen, noe som kan ha stor innvirkning på pasientsikkerheten (19).

Erfaringer vi har fra praksis, er at det av og til kan være utfordrende for operasjonssykepleiere å holde oppmerksomheten peroperativt, på grunn av både irrelevant kommunikasjon og tilstedeværelse av mange personer, og det kan være vanskelig å si ifra til personer på operasjonsstua at de forstyrrer.

Å være i forkant

Operasjonssykepleieres ekspertise er å forutse kirurgens behov, noe som kan styrke pasientsikkerheten (17, 20) fordi det fører til at den kirurgiske prosedyren foregår på en smidig måte (2, 15, 18). For eksempel kan operasjonssykepleiere bidra til å stoppe blødninger på et tidlig tidspunkt, hvis kirurgen får tilgang til korrekte instrumenter og utstyr raskt når det oppstår blødninger.

Ifølge Riley og Manias er operasjonssykepleieres kunnskap om kirurgens arbeidsmåte en forutsetning for å kunne forutse kirurgens behov for instrumenter og utstyr peroperativt (21). Denne kunnskapen hindrer kirurgen i å bli distrahert, slik at han eller hun kan ha full oppmerksomhet på operasjonsfeltet (14).

Riley og Manias beskriver også hvordan operasjonssykepleiere forutser behov i tide, ved å ha kjennskap til ulike kirurgers væremåter (21). Denne kunnskapen gir operasjonssykepleiere mulighet til å tilpasse sin rolle for å assistere kirurgen mer effektivt (21, 7).

Operasjonssykepleieres gode situasjonsforståelse og evne til å tilpasse sin oppførsel oppfattes som beroligende og støttende på andre teammedlemmer i en stressende situasjon (7), noe vi selv har erfart.

Kommunikasjon

Opptil 70 prosent av uheldige hendelser innen kirurgien skyldes svikt i kommunikasjon (6, 22). Ifølge Cvetic bidrar god kommunikasjon på operasjonsstua til økt pasientsikkerhet (23). Et operasjonsteam mottar informasjon fra flere kilder og bruker både verbale og nonverbale kommunikasjonsmetoder (7).

Verbal kommunikasjon

Det er av vesentlig betydning at operasjonssykepleiere deler informasjon med de andre i teamet, ved for eksempel at operasjonssykepleieren informerer kirurgen om at et nytt og skarpt knivblad er satt på knivskaftet. På den måten kan skade unngås, fordi kirurgen da kan legge mindre trykk på knivbladet.

Bekreftelse på det som blir sagt av kirurgen, fører til at kirurgen unngår å ta blikket vekk fra operasjonsfeltet, slik at tid og oppmerksomhet ikke går tapt (18).

«Closed loop» kommunikasjonsteknikk er en av de viktigste aspektene av kommunikasjon på operasjonsstua. Teknikken optimaliserer kommunikasjonen og bygger en felles situasjonsforståelse for teammedlemmene, noe som bidrar til økt pasientsikkerhet (13,16, 24).

«Closed Loop»-kommunikasjon

Closed loop-kommunikasjon involverer tre aspekter: Først formidler avsender en beskjed, deretter får mottaker beskjeden, aksepterer den og gir tilbakemelding, og til slutt dobbeltsjekker avsenderen at beskjeden blir korrekt mottatt, forstått og fulgt opp.

Kilde: Salas E, Sims DE, Burke CS. Is there a «Big Five» in teamwork?

I praksis innebærer det at når kirurgen ber om noe, skal operasjonssykepleiere ikke bare utføre det, men også bekrefte det muntlig. Dette gir både kirurgen og operasjonssykepleiere mulighet til å sjekke om de har forstått hverandre.

Closed loop -kommunikasjon gir mottaker mulighet til å kontrollere om informasjonen blir oppfattet korrekt, og gir avsender mulighet til å rette opp ved en eventuell misforståelse. Erfaring fra praksis viser at ikke alle operasjonssykepleiere er like flinke til å benytte denne teknikken peroperativt, noe som kan føre til misforståelser og at uheldige hendelser inntreffer.

Nonverbal kommunikasjon 

Det er ikke alltid mulig eller hensiktsmessig å snakke sammen under et inngrep. Nonverbal kommunikasjon er derfor også en avgjørende ferdighet på operasjonsstua for å formidle beskjeder uten å distrahere de øvrige medlemmene i det kirurgiske teamet (15).

Mitchell og Flin understreker at peroperativ verbal kommunikasjon bør være minimal for å forebygge kryssinfeksjon på grunn av smittestoff som kan komme fra luftveiene. Munnbind kan hindre smittespredning, men forskerne påpeker at peroperativ verbal kommunikasjon kan bli hemmet hvis teammedlemmene må bruke munnbind (20).

Peroperativ verbal kommunikasjon bør være minimal for å forebygge kryssinfeksjon på grunn av smittestoff som kan komme fra luftveiene.

Mitchell og medarbeidere viser hvordan operasjonssykepleiere tar i bruk et blikk og en håndbevegelse for å kommunisere med andre teammedlemmer, noe som bidrar til effektiv gjennomføring av inngrepet (18). Operasjonssykepleiere tolker også kirurgens nonverbale kommunikasjon og assisterer ham eller henne ut fra de signalene (14).

Operasjonssykepleiere kan oppleve ikke å bli ansett som kompetente dersom de ikke er i stand til å tolke og formidle kompleks klinisk informasjon videre til teammedlemmer (23).

Operasjonssykepleieres bevissthet om sin egen nonverbale kommunikasjon må anses som spesielt viktig i denne situasjonen. Feil signaler kan gi feilaktig situasjonsforståelse i teamet, som i sin tur kan øke faren for uheldige hendelser.

Vår erfaring fra praksis er at det av og til kan være utilstrekkelig med bare nonverbal kommunikasjon, og at også verbal kommunikasjon er nødvendig for oppdatering av situasjonen.

Betydning av erfaring

Gillespie og medarbeidere hevder at evnen til å være i forkant baserer seg på tidligere erfaring fra liknende situasjoner. Operasjonssykepleiere som har erfaring med mange ulike pasientgrupper og kirurgiske prosedyrer, vil ifølge Gillespie og medarbeidere mer sannsynlig kunne forutse kirurgens behov (23).

Uerfarne operasjonssykepleiere vet ikke hva de skal se etter, mens erfarne operasjonssykepleiere beholder kontrollen ved uventede hendelser og mestrer de praktiske og tekniske utfordringene (15).

Vår erfaring fra praksis er at uerfarne operasjonssykepleiere ikke alltid har en tilstrekkelig god situasjonsforståelse. De uerfarne kan ha problemer med å fange opp og/eller forstå det som blir sagt som er av betydning for at inngrepet skal bli gjennomført på best mulige måte. Dermed er det vanskelig å være forberedt på eller i forkant av hendelser som oppstår.

Rasmussen og medarbeidere viser at det er behov for erfaring fra ulike inngrep for å omsette kunnskap til selvstendige vurderinger og tiltak (2).

Ifølge Flin og medarbeidere danner man seg et mentalt bilde, formet av den erfaringen man har, og den informasjonen som blir gitt. De uerfarne har færre mentale bilder å referere til og må derfor bruke mer tid og energi på å forstå signalene de mottar (8).

Situasjonsforståelsen blir imidlertid ikke automatisk bedre med alder og erfaring. God situasjonsforståelse oppnås ved å lære og trene (25). Erfaring fra praksis viser at det å være i forkant av hendelser krever både teoretisk kunnskap og erfaringskunnskap.

Teoretisk kunnskap kan man lese seg til. Erfaring kan man derimot bare få gjennom å praktisere.

Arbeidsstil

Mindre erfarne operasjonssykepleiere har en tendens til kun å fokusere på én spesifikk oppgave og ikke operasjonen som helhet, noe som begrenser deres situasjonsforståelse (8, s. 23–29, 19).

Det samsvarer med erfaringer vi har fra praksis, hvor uerfarne operasjonssykepleiere har problemer med å vurdere hva som må være i forgrunnen, og hva som kan være i bakgrunnen for deres oppmerksomhet.

Nestel og Kidd viser at operasjonssykepleiere som jobber sammen lenge og kjenner hverandre godt, er mye flinkere til å tolke hverandres nonverbale kommunikasjon (24). Uerfarne operasjonssykepleiere kan ha problemer med å forstå nonverbal kommunikasjon i teamet, som for eksempel betydningen av et blikk eller en håndbevegelse (2).

Vår erfaring fra praksis er at kjente og erfarne operasjonssykepleiere stoler på taus kunnskap og innarbeidede rutiner, som er utviklet gjennom en forståelse av arbeidsmiljøet og kollegers arbeidsstil.

Kjente og erfarne operasjonssykepleiere stoler på taus kunnskap og innarbeidede rutiner.

Det kan ikke forventes at uerfarne operasjonssykepleiere har kunnskap om alle kirurgiske prosedyrer eller forstår alt i den peroperative kommunikasjonen. Å bli møtt med forståelse og medmenneskelighet fra de erfarne kollegaene kan ha en positiv innvirkning på både selvfølelsen og opplevelsen av læring (2).

Vi har selv opplevd at uerfarne operasjonssykepleiere stadig må stille spørsmål. Det er helt essensielt at nye operasjonssykepleiere etterspør veiledning for å kunne bli dyktige i yrket.

Konklusjon

Studier viser at operasjonssykepleieres situasjonsforståelse reduserer forekomsten av uheldige hendelser og avverger skader peroperativt. Situasjonsforståelse er å ha «øre og øye» for det som skjer i operasjonsfeltet, anvende hint fra miljøet og være i forkant.

For å være i forkant er det viktig at operasjonssykepleiere kjenner kirurgens arbeids- og væremåte. Nonverbal kommunikasjon er like viktig som verbal kommunikasjon. Operasjonssykepleieres erfaring er videre av stor betydning for utviklingen av både situasjonsforståelse og gode kommunikasjonsferdigheter.

Implikasjon for praksis

Situasjonsforståelse og kommunikasjon bør få økt oppmerksomhet ved utdanning av sykepleiere og i utøvelse av sykepleie. Undervisning om ikke-tekniske ferdigheter under utdannelsen kan øke sykepleieres forståelse for det viktige med god kommunikasjon og relevant oppfattelse i og av situasjoner.

De ulike aspektene av situasjonsforståelse og kommunikasjon som blir beskrevet i denne artikkelen, kan være nyttige for både nyutdannede og erfarne operasjonssykepleiere, og ikke minst for operasjonssykepleierstudenter som ønsker å få et innblikk i det belyste temaet.

Videre kan funnene også ha overføringsverdi for andre deler av sykepleien. Vi mener at situasjonsforståelse og gode kommunikasjonsferdigheter ikke bare er viktig for operasjonssykepleiere, men også for alle andre sykepleiere, med tanke på pasientsikkerhet.

Det at den peroperative pasientsikkerheten øker når operasjonssykepleiere har gode ikke-tekniske ferdigheter, taler imot den pågående diskusjonen om hvorvidt det skal utdannes operasjonsteknikere med fagbrev. Vi mener at pasienten og det kirurgiske teamet må ha deltakere som har erfaring som sykepleiere og operasjonssykepleierutdanning for å kunne ivareta pasienten på best mulig måte.

Referanser

1.            Tinnå M. Hva er pasientsikkerhet? [internett]. Oslo: Folkehelseinstituttet; 14.08.2009 [sitert 11.02.2018]. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/pasientsikkerhet/hva-er-pasientsikkerhet

2.            Rasmussen G, Wangen MG, Torjuul K. Ikke-tekniske ferdigheter i utøvelsen av operasjonssykepleie. Nordisk sygeplejeforskning. 2015;5(4):397–410. Tilgjengelig fra: http://www.nsflos.no/Filer/Artikler/Ikke-tekniske%20ferdigheter%20i%20ut%C3%B8velsen%20av%20operasjonssykepleie.pdf (nedlastet 03.04.2018).

3.            Mishra A, Catchpole K, McCulloch P. The Oxford NOTECHS System: reliability and validity of a tool for measuring teamwork behaviour in the operating theatre. Qual Saf Health Care. 2009;18(2):104–8. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19342523 (nedlastet 03.04.2018).

4.            Awad SS, Fagan SP, Bellows C, Albo D, Green-Rashad B, De La Garza M, et al. Bridging the communication gap in the operating room with medical team training. The American Journal of Surgery. 2005;190(5):770–74. Tilgjengelig fra: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000296100500646X (nedlastet 03.04.2018).

5.            World Health Organization. WHO Guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. Genève: WHO; 2009. Tilgjengelig fra: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf (nedlastet 03.04.2018).

6.            Gillespie BM, Chaboyer W, Murray P. Enhancing communication in surgery through team training interventions: a systematic literature review. AORN Journal. 2010;92(6):642–57. DOI: 10.1016/j.aorn.2010.02.015

7.            Kang E, Gillespie BM, Massey D. What are the non-technical skills used by scrub nurses? An integrated review. ACORN: The Journal of Perioperative Nursing in Australia. 2014;27(4):16–25. Tilgjengelig fra: http://hdl.handle.net/10072/69985 (nedlastet 03.04.2018).

8.            Flin R, O’Connor P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to non-technical skills. Aldershot: Ashgate; 2008.

9.            DIMS. SPLINTSdk håndbog. Et redskab til observation af og feedback på operationspersonalets ikke-tekniske færdigheder [internett]. Herlev: Region Hovedstaden; 2014 [sitert 15.02.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.regionh.dk/CAMES/Forskning/Forskningsprojekter/Documents/SPLINTSdk%20håndbog.pdf?rhKeywords=SPLINTSDK#search=SPLINTSDK

10.          Sevdalis N, Healey AN, Vincent CA. Distracting communications in the operating theatre. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2007;13(3):390–94. DOI: 10.1111/j.1365-2753.2006.00712.x

11.     White N. Understanding the role of non-technical skills in patient safety. Nursing Standard. 2012;26(26):43–8. DOI: 10.7748/ns2012.02.26.26.43.c8972

12.     Siu J, Maran N, Paterson-Brown S. Observation of behavioural makers of non-technical skills in the operating room and their relationship to intra-operative incidents. The surgeon. 2016;14(3):119–28. DOI: 10.1016/j.surge.2014.06.005

13.          Gillespie BM, Gwinner K, Fairweather N, Chaboyer W. Building shared situational awareness in surgery through distributed dialog. J Multidiscip Healthc. 2013;6:109–18. DOI: 10.2147/JMDH.S40710

14.          Sandelin A, Gustafsson BÅ. Operating theatre nurses’ experiences of teamwork for safe surgery. Nordic Journal of Nursing Research. 2015;35(3):179–85. DOI: 10.1177/0107408315591337

15.          Rasmussen G, Torjuul K. Å være forberedt på det uventede – operasjonssykepleieres ferdigheter i å håndtere uventede hendelser på operasjonsstua. Vård i Norden. 2012;32(4):39–43. Tilgjengelig fra: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/010740831203200409 (nedlastet 03.04.2018).

16.          Gillespie BM, Harbeck E, Kang E, Steel C, Fairweather N, Chaboyer W. Correlates of non-technical skills in surgery: a prospective study. BMJ Open. 2017;7(1):1–9. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-014480

17.          Alfredsdottir H, Bjornsdottir K. Nursing and patient safety in the operating room. Journal of Advanced Nursing. 2008;61(1):29–37. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2007.04462.x

18.          Mitchell L, Flin R, Yule S, Mitchell J, Coutts K, Youngson G. Thinking ahead of the surgeon. An interview study to identify scrub nurses’ non-technical skills. International journal of Nursing Studies. 2011;48(7):818–28. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2010.11.005

19.          Gillespie BM, Chaboyer W, Fairweather N. Interruptions and miscommunications in surgery: an observational study. AORN. 2012;95(5):576–90. DOI: 10.1016/j.aorn.2012.02.012

20.          Mitchell L, Flin R. Non-technical skills of operating theatre scrub nurse: literature review. Journal of Advanced Nursing. 2008;63(1):15–24. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2008.04695.x

21.     Riley RG, Manias E. Governance in operating room nursing: nurses’ knowledge of individual surgeons. Social Science & Medicine. 2006;62(6):1541–51. DOI: 10.1016/j.socscimed.2005.08.007

22.          Gillespie BM, Chaboyer W, Wallis M, Chang H-YA, Werder H. Operating theatre nurses’ perceptions of competence: a focus group study. Journal of Advanced Nursing. 2009;65(5):1019–28. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2008.04955.x

23.     Cvetic E. Communication in the perioperative setting. AORN Journal. 2011;94(3):261–70. DOI: 10.1016/j.aorn.2011.01.017

24.     Nestel D, Kidd J. Nurses’ perceptions and experiences of communication in the operating theatre: a focus group interview. BMC nursing. 2006;5(1). DOI: 10.1186/1472-6955-5-1

25.          Stubbings L, Chaboyer W, McMurray A. Nurses’ use of situation awareness in decision-making: an integrative review. Journal of Advanced Nursing. 2012;68(7):1443–53. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2012.05989.x

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.