Etikkundervisning på krigsminnemuseum gjorde studentene mer reflekterte

Kan det å benytte et krigsminnemuseum som undervisningsarena i sykepleierutdanningen fremme etisk sensibilitet? Og kan læring gjennom refleksjon fremme forståelse av empati som fenomen i sykepleie?

Etikk inngår som et sentralt tema i sykepleierutdanningen. Empati og etisk sensibilitet er grunnleggende i all sykepleie (1–3). Sykepleierstudenters evne til å utvikle moden empati krever emosjonelt arbeid og læring ved å reflektere over erfaringer (4–7). Derfor kan et krigsminnemuseum som undervisningsarena være verdt å prøve ut.

Med ønske om å videreutvikle et pedagogisk opplegg i etikk er det etablert et samarbeid mellom en sykepleierutdanning og et krigsminnemuseum om gjennomføring av et undervisningsopplegg til førsteårsstudenter i sykepleie.

Studentene leste om andre verdenskrig

Temaet var etikk, med særlig vekt på empati. Opplegget var tredelt. I forkant av et besøk i krigsminnemuseet ble studentene anbefalt å lese pensum og artikler som omhandlet en rettssak der sykepleiere under andre verdenskrig hadde deltatt i drap og ble tiltalt etter krigen. Da studentene møtte opp på museet, fikk de en introduksjon av en representant for museet. Han orienterte om museets historie.

Museet hadde vært barnehjem, før det ble fangeleir under andre verdenskrig.

Museet hadde vært barnehjem, før det ble fangeleir under andre verdenskrig. Etter forelesning og omvisning på museet fikk studentene utdelt gjenstander som hadde tilhørt fanger, og som studentene kunne se, holde og reflektere rundt.

I etterkant jobbet studentene i grupper med refleksjon og skriving av refleksjonsnotat. Vi har gjennomført innholdsanalyse av notatene. Studentene har gitt informert samtykke til anonymisert sitering fra refleksjonsnotatene i artikkelpubliseringen.

Hun ble berørt av det hun så

I løpet av besøket i den tidligere fangeleiren kunne studentene vandre rundt i museet. I kjelleren var det et lite rom som ble brukt som isolat i fangeleiren. Dette var et rom på én kvadratmeter, med glatte murvegger, ingen belysning og ingen varme. Her ble fangene plassert som straff, uten mat, drikke og lys i opptil tre døgn.

Her ble fangene plassert som straff, uten mat, drikke og lys.

For å gjøre oppholdet ekstra uutholdelig ble det slått kaldt vann på gulvet. «Å stå i dette rommet i tre dager måtte oppleves som umenneskelig», kommenterte en student. Studentens utsagn vitner om at dette berørte studenten emosjonelt og vekket hennes evne til empati. Hun formelig så for seg hvordan fangen måtte ha opplevde det – kald, sulten, i smerte og mest sannsynlig redd.

Hva er empati?

Empati er evnen til persepsjon og å sette seg inn i andres situasjon. Empati er en grunnleggende følelsesmessig evne hos mennesket (8). I sykepleiefaget blir empati ansett som en sentral ferdighet for å forstå og virkelig hjelpe mennesket en står overfor (9). Empati i sykepleieutøvelsen handler om evnen til å oppdage og bli følelsesmessig berørt, en etisk sensibilitet som grunnlag for moralsk handling. Denne evnen inngår i etisk kompetanse som Gallagher (10) kaller «ethical seeing or perception».

Sykepleiere utførte medisinske forsøk

Under andre verdenskrig deltok sykepleiere i å utføre medisinske forsøk og behandlinger som vi i dag vil beskrive som grusomme, samt i drap av mer enn 10 000 mennesker (11). En av de første sykepleierne som tok en doktorgrad, var en tysk sykepleier som utførte undersøkelser av rumenske barn ved et barnehjem. Hennes studier ble benyttet i nazistenes eutanasiprogram, og barna endte sine liv i Auschwitz (12).

En kan riste på hodet av tidligere tiders åpenbare synder og mangel på evne til empati og innlevelse. Studier viser at sykepleiere heller ikke i dag alltid er i stand til å oppdage og forstå når etisk krevende situasjoner oppstår i deres hverdagspraksis (13, 14).

Sykepleiere må vedlikeholde evnen til å forstå hvordan det oppleves å være pasient.

Ikke bare nye, men også erfarne sykepleiere må vedlikeholde evnen til å forstå hvordan det oppleves å være pasient. Med evne til etisk sensibilitet bør de formelig kunne kjenne på hvordan det er å være kald, sulten, i smerte, usikker og redd, og legge det til grunn i deres moralske opptreden.

Moden empati krever emosjonelt arbeid og innebærer å kunne skille mellom egne følelser som empatien skaper, og pasientens perspektiv. Det kan i praksis innebære å ikke la seg overmanne av følelser som oppstår i møte med andres lidelse, og heller ikke velge kynisk distanse til opplevelsen. Det er pasienten som lider, men sykepleieren får en innsikt i eller en anelse om hvordan dette oppleves, og sykepleiernes handlinger må svare på pasientens behov og ikke deres egne.

Studentene reflekterte over opplevelsene

I en empatisk reaksjon fra sykepleieren inngår både emosjonelle og kognitive prosesser. En slik reaksjon utgjør en erfaring som består av iakttakelser, reaksjoner og handlinger. Mange teoretikere hevder at refleksjon når man erfarer og handler, og refleksjon i etterkant over det som skjedde, er viktig for å lære av erfaringer i både sykepleierutdanning og senere i profesjonsutøvelsen (5, 6, 15, 16).

Studenter kan lære gjennom refleksjon over det en selv eller andre har erfart, for eksempel i studentgrupper som sammen reflekterer over en hendelse (16). Mann, Gordon og MacLeod (17) viser til Dewey, Moon og Boud sine definisjoner av refleksjon, som alle fremhever «purposeful critical analysis of knowledge and experience, in order to achieve a deeper meaning and understanding» (17, s. 597).

Ved å se flere sider av en situasjon kan ettertenking om det persiperte, og faglige og etiske overveielser over handlingsvalg, føre til dypere personlig og faglig innsikt og utvikling av erfaringskunnskap om velgjørenhet i profesjonsutøvelsen.

For å bli reflekterte og etisk bevisste praktikere trenger studentene å trene på å stille kritiske spørsmål, reflektere og vurdere ulike forhold.

For å bli reflekterte og etisk bevisste praktikere trenger studentene å trene på å stille kritiske spørsmål, reflektere og vurdere ulike forhold som er aktuelle i den enkelte praksissituasjon. I klinisk praksis har sykepleiere lite tid til å få gjort alle vurderinger som trengs. Studenter kan derimot bruke tid på å øve på slike prosesser.

De benyttet en modell for refleksjon

Det finnes flere verktøy og modeller for etisk refleksjon og strukturering av refleksjonsprosesser (17, 18).

Studentene som deltok i opplegget på krigsminnemuseet skulle benytte en modell for strukturert refleksjon som Evensen, Wille og Brataas (16) har beskrevet. Den omfatter fem faser: 1) beskrivelse av en hendelse, 2) å se tilbake på hendelsen og vurdere grunner for det deltakerne tenkte og gjorde, 3) utdyping av hendelsens teoretiske eller etiske sider og mulige syn som motsier hverandre, 4) erkjennelse av hvordan deltakerne ser på situasjonen etter utdypingen, og 5) å sette ord på hva de har lært, og hvordan de kan bruke dette i praktisk yrkesutøvelse (16).

Tilbake til studentens utsagn om «isolatet»: Hadde vi klart å formidle og få frem samme opplevelse i en forelesning? Hadde omgivelsene og den sanselige opplevelsen en betydning? Studentene reagerte på noe som avviker fra det de vanligvis opplever. Denne primærerfaring ble erfart kroppslig, følelsesmessig og i bevisstheten. Isolatet erfares som trangt og kaldt.

Studentene viste etisk sensibilitet og følelsesmessig evne til å sette seg inn i andres situasjon.

Ifølge Deweys’ teori er det erfaringens kvalitet som gjør at det skjer læring (19). Når vi opplever noe, skjer læring enten som en intuitiv tilpasning eller gjennom tolkning og refleksjon over hendelsen. En intuitiv tilpasning kunne vært at studenten trakk seg bort fra isolatet, i håp om at følelsen som oppsto, skulle gå over. Det skjedde ikke. Studentene viste etisk sensibilitet og følelsesmessig evne til å sette seg inn i andres situasjon (8).

Læring er en prosess

Hos førsteårsstudentene kan emosjonelle opplevelser gi læringspotensial for fremtidig utvikling av moden empati. Hoffmann understreker at forutsetningen for moden empati er at sykepleiere er i stand til å skille mellom seg selv og andre angående emosjonelle reaksjoner i forskjellige situasjoner (4).

En studentgruppe begynte refleksjonsarbeidet med å beskrive hendelsen der de fikk se isolatet og at de reagerte intuitivt på beskrivelsen av hvordan fanger ble behandlet. Persepsjon og intuitive reaksjoner er et viktig innledende steg i erfaringslæring. Men erfaringslæring er mer dyptgående enn læring som skjer i form av alminnelig, delvis ureflektert tilpasning i hverdagslivet. Erfaringslæring er en erkjennelsesprosess som omfatter læringsdimensjoner i form av granskende betraktninger og utvikling av dypere, ny innsikt (16, 17, 20).

Hva synes studentene om museumsbesøket?

I refleksjonsnotatene til studentene var det lagt lite vekt på å beskrive hva og hvordan de hadde diskutert. De la derimot vekt på at opplevelsene på krigsminnemuseet satte i gang tankeprosesser som dreide seg om fremtidige forventninger til deres kompetanse. Flere studenter mente at besøket fikk dem til å tenke over hvilke holdninger og verdier de som sykepleiere bør ha.

Tredje fase i refleksjon strukturert ut fra modellen Evensen og medarbeidere (16) har beskrevet, er å utdype og betrakte hendelsens ulike teoretiske, etiske og holdningsmessige sider.

Vi har ikke data om hvordan studentene arbeidet i en slik fase, men etter en utdyping om hendelsen skrev studentene følgende: «Som sykepleier vil man stå overfor mange etiske dilemmaer. Vi kan ta med oss hvordan pasienter på fangeleiren ble behandlet når vi selv skal utføre sykepleie. Dette for å kunne sette oss inn i hvordan vi selv ikke vil bli behandlet og ikke vil behandle andre. Vi har også lært at det er viktig å reflektere over sine handlinger, både gode og dårlige.»

Både denne gruppen og de andre gruppene ga uttrykk for hva de hadde lært og ville bruke i sine studier og senere i sin praksis som sykepleiere. Et eksempel var som følger: «Vi som sykepleiere bør ha et åpent og godt menneskesyn. Ta hensyn til at alle kan slite med sitt, bakgrunn og religion. Det er viktig å få pasienten til å føle seg trygg, sett, spesiell og/eller føle at man kan få være seg selv uten at vi som sykepleiere dømmer pasienten.»

De forstår at etikk er viktig

Studentene hadde fått innføring om strukturert refleksjon i grupper (16). Det er usikkert om studentene fulgte fasene i modellen. Å forstå begreper og sammenhenger er en krevende prosess (16). Burde denne prosessen om strukturert refleksjon være veiledet?

Refleksjonsnotatene beskrev ikke hvordan studentene reflekterte, og hvordan de forholdt seg til teori, men de viste at undervisningstemaet engasjerte. Undervisningsprinsipper som anvendes, bør legge til rette for at studenter blir engasjerte og aktive (22).

Prosessen ga studentene mer forståelse for at etikk er et viktig tema i utdanningen.

Prosessen ga studentene mer forståelse for at etikk er et viktig tema i utdanningen, og den førte til økt oppmerksomhet omkring etiske dilemmaer som kan oppstå. Forskning som er gjort på bruk av ulike refleksjonsmodeller i profesjonsutdanning, viser at veiledning og øving over tid er nøkkelfaktorer for å se nytten av å følge fasene i refleksjonsmodellene, slik at studenter kan tilegne seg refleksjonsferdigheter (17, 21).

Elevene får kompetanse

Målet for sykepleierutdanningen er å utdanne dyktige sykepleiere som er rustet til å møte utfordringene og kravene i praksisfeltet. De trenger kompetanse som er sammensatt av personlig kompetanse, teoretisk kunnskap og yrkesspesifikke ferdigheter for å utøve yrket (23).

Begrepet personlig kompetanse brukes innenfor yrkesrelaterte fag og utdanninger. Den personlige kompetansen er sammensatt og lar seg vanskelig måle og telle. Det dreier seg om sider ved vår personlighet, som blant annet visdom, mot, sosial intelligens, humor, intuisjon og evne til empati i møte med pasienter i sårbare situasjoner. Empati er en nødvendig egenskap for å hjelpe pasienten der han eller hun er (9).

Empati er en nødvendig egenskap for å hjelpe pasienten.

Personlig kompetanse er individuell og erfaringsbasert og derfor unik og knyttet til personen. Den kan også formidles og deles med andre. I dette prosjektet har vi sett at når studenter reagerer emosjonelt på noe, så kan de i etterkant reflektere og sette ord på sider ved deres personlige kompetanse. Det gir grunnlag for gradvis utvikling av moden empati (4).

De fikk lære om empati og moral

Et besøk i en tidligere fangeleir blir en illustrasjon på hvor galt det kan gå når empatien settes til side. Det er også en påminnelse om hvor viktig det er å være bevisst denne evnen i møte med mennesker som både skal innordne seg i et system, og er prisgitt andre menneskers vilje og ansvar.

For førsteårsstudenter ga dagen i museet ikke bare en mulighet til å forstå empatiens betydning, men også å kritisk reflektere over situasjoner der ens egen moral kan bidra til urett.

Gjennom tekster av Peter Singer fikk studentene innsyn i kritiske argumenter om at empati også kan gjøre en blind for flere hensyn i vurdering av hva som er det gode (24).

I dagens helsetjenestekontekst kan sykepleiere bli satt til å prioritere blant annet mellom ulike hensyn til den enkelte og til de mange. NOU-en «Det viktigste først, om prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten» (25) er ute til høring. Prioritering er ikke noe nytt, men sykepleien blir utfordret til å bli mer tydelig på begrunnelse for hvorfor noen får, og noen ikke får tjenester (26).

Evne til etisk sensibilitet og granskende refleksjon er viktig i profesjonsutøvelsen.

Nordtvedt (8) belyser to viktige kjennetegn ved sykepleiens etikk. For det ene er mandatet politisk definert som et samfunnsoppdrag. Det andre kjennetegnet bygger på erfaringer i møte med mennesker, som å oppleve andre menneskers sykdomstilstand, å bli berørt og forstå andre menneskers situasjon. I så henseende er evnen til etisk sensibilitet og granskende refleksjon viktig i profesjonsutøvelsen.

Sykepleierne har et viktig samfunnsmandat

I undervisningsopplegget vi har omtalt her, ble studentene gjort oppmerksom på hvor viktig samfunnsmandatet er. Mandatet til sykepleierne under andre verdenskrig var preget av det befalet bestemte i en krigstid. I dag er derimot politikere i et demokratisk samfunn viktige aktører som gir sykepleien mandat.

I dag kan det være relevant å utfordre oppfatninger om helsetjenesten som har blitt aksepterte og dagligdagse, uten at det har blitt reflektert over hva som egentlig ligger til grunn for «selvfølgeligheter» (27). Med en granskende læreprosess kan studenter – og andre – bringe frem motsetninger, deler og helheter, og belyse hva som påvirker det som skjer mellom individer i den sosiale og samfunnsmessige konteksten (5, 28).

Konklusjon

Å legge undervisning om etikk i sykepleierutdanningen til et krigsminnemuseum kan fremme etisk sensibilitet og motivere til refleksjon over etiske problemstillinger.

Sykepleierstudenter trenger å arbeide med etisk bevissthet om sitt samfunnsmandatet. De må tilegne seg etisk kompetanse som trengs i møte med hver enkelt pasient.

Kritisk refleksjon er krevende.

Læring gjennom kritisk refleksjon kan skje gjennom å undersøke og avdekke hva som skaper forutsetninger og begrensninger for moralsk opptreden i omsorgspraksis. Kritisk refleksjon er krevende. Når man skal lære dette kan veiledning på prosess være nyttig. Det trengs mer forskning om etisk sensibilitet og læringsutbytter av kritisk refleksjon over opplevelser i ulike arenaer på ulike tidspunkter i utdanningsforløpet.

Referanser

1.    Nortvedt P. Etikken er sykepleiens grunnlag. Sykepleien. 2016;104(8):62–3.

2.    Norsk Sykepleierforbund. Etiske retningslinjer for sykepleiere. NSF Oslo; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/2182990/seefile (nedlastet 02.09.2019).

3.    International Council of Nurses, 2006. The ICN code of etichs for nurses. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/2182991/seefile (nedlastet 02.09.2019).

4.    Konow Lund AS, Heggstad AKT, Nortvedt P, Christiansen B. Developing mature empathy among first-year students: The learning potential of emotional experiences. Nordic Journal of Nursing Research. 2018;38(3):128–31.

5.    Dyson SE. Critical pedagogy in nursing. London: Pallgrave Macmillan; 2018.

6.    Benner P, Sutphen M, Leonard M, Day L. Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Oslo: Akribe; 2010.

7.    Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2008. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kd/vedlegg/uh/rammeplaner/helse/rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf (nedlastet 02.09.2019).

8.    Nortvedt P. Sykepleiens grunnlag. Historie, fag og etikk. Oslo: Universitetsforlaget; 2008.

9.    Kristoffersen NJ. Å styrke pasientens ressurser. I: Kristoffersen NJ, red. Grunnleggende sykepleie 3. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 349–406.

10.  Gallagher A. The teaching of nursing ethics: content and method. Promoting ethical competence. I: Davis A, Tschudin V, De Rave L, red. Essentials of teaching and learning in nursing ethics. Perspectives and methods. London: Churchill Livingstone; 2006. s. 223–39.

11.  Benedict S, Kulha J. Nurses´ participation in the euthanasia program of Nazi Germany. Westen Journal of Nursing Research. 1999;21(2):246–63.

12.  Benedict S, Shields L, Holmes C, Kurth J. A nurse working for the Third Reich: Eva Justin, RN, PhD. J Med Biogr. 2018;26(4):259–67. DOI: https://doi.org/10.1177/0967772016666684

13.  Milliken A, Grace P. Nurse ethical awareness: Understanding the nature of everyday practice. Nursing Ethics. 2017;24(5):517–24.

14.  Milliken A. Nurse ethical sensitivity: An integrative review. Nursing Ethics. 2018;25(3):278–303.

15.  Brataas HV, Thorsnes S. Teorier om erfaring og læring. I: Brataas HV, Evensen AE, Ingstad K, red. Pedagogisk praksis i sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2019. s. 27–42.

16.  Evensen A, Wille T, Brataas HV. Modell for gruppebasert refleksjon I: Brataas HV, Evensen AE, Ingstad K, red. Pedagogisk praksis i sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2019. s. 125–38.

17.  Mann K, Gordon J, McLeod A. Reflection and reflective practice in health professions education: a systematic review. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14(4):595–621.

18.  Norsk Sykepleierforbund. Etiske verktøy. Oslo: Norsk Sykepleierforbund; 2018. Tilgjengelig fra: http://www.nsf.no/vis-artikkel/2187292/426280/Etiske verktøy (nedlastet 02.09.2019).

19.  Eikseth AG. Etiske perspektiver på lærers og førskolelærers pedagogiske erfaringer. (Doktorgradsavhandling.) Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet; Fakultet for samfunnsvitenskap og teknologiledelse, Pedagogisk institutt; 2008.

20.  Illeris K. Læring. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

21.  Jayatilleke N, Mackie A. Reflection as part of continuous professional development for public health professionals: a literature review. J Public Health (Oxf). 2013;35(2):308–12. DOI: https://doi.org/10.1093/pubmed/fds083

22.  Evensen A, Brataas HV. Sykepleierutdanning, undervisningsprinsipper og læringsarbeid. I: Brataas HV, Evensen AE, Ingstad K, red. Pedagogisk praksis i sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2019. s. 255–67.

23.  Skau MG. Gode fagfolk vokser. Personlig kompetanse i arbeid med mennesker. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2017.

24.  Singer P. The empathy trap. Project syndicate. 12. desember 2016. Tilgjengelig fra: https://www.project-syndicate.org/commentary/danger-of-empathy-versus-reason-by-peter-singer-2016-12?barrier=accesspaylog (nedlastet 14.06.2019).

25.  NOU 2018: 16. Det viktigste først. Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Oslo: Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning; 2018.

26.  Tønnessen, S. Prioritering i sykepleie. I: Brinchmann BS, red. Etikk i sykepleien. 4. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 2016, s. 187–222.

27.  Askheim OP. Pasientopplæring i det helsepolitiske landskapet. I: Brataas HV, Evensen AE, Ingstad K, red. Pedagogisk praksis i sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2019. s. 43–53.

28.  Clancy A. Etikk i vår tid. Sykepleien. 2007;95(9):72–3. DOI: https://doi.org/10.4220/sykepleiens.2007.004