Nyopererte pasienter ble varslet etter at såpe og tørkemiddel ble forvekslet i steriliseringen av kirurgiske verktøy på St. Olavs hospital i midten av januar. I to døgn, fra 14. januar til midt på dagen 16. januar, ble det brukt tørkemiddel i stedet for fettløsende såpe i vaskeprosessen før sterilisering. Sykehuset har forklart at såpen ble byttet ut ved en feil.

Feilen ble oppdaget etter at 400 operasjoner allerede var gjennomført. Kirurgiske avdelinger ble da varslet for å hindre videre bruk av det aktuelle utstyret. Hendelsen er nå meldt til statsforvalteren.

Nye rutiner og dobbeltsjekk

Fagdirektør Birger H. Endreseth ved St. Olavs hospital forteller at hendelsen har ført til flere strakstiltak:

– Forvekslingen av såpe og tørkemidler har først og fremst ført til endring av internkontrollrutiner med umiddelbar virkning. Det skal blant annet utføres dobbeltkontroll ved bytte av beholdere med kjemisk innhold til vaskemaskinen, og det skal utføres en daglig sjekk av kjemi i såpeanlegg for å sikre at det som står på beholderne, er riktig. Vi har også gått gjennom all merking og tydeliggjort markering ytterligere, skriver Endreseth i en e-post til Sykepleien.

To like beholdere

Feilen skjedde i det sentrale såpeanlegget på steril forsyning. Der tilføres vaskemaskinene såpe og tørkemiddel automatisk, fra hver sin 200-liters beholder som står side om side. Beholderne er fysisk like og er koblet til hvert sitt utløp.

– Disse er merket med hva som er hva, men denne hendelsen har avdekket at disse må merkes tydeligere. Det er tatt kontakt med produsent av såpen for å sjekke om det er mulig å gjøre noen endringer her, som eksempelvis endre farge på beholdere. 

St. Olavs hospital har derfor bedt produsenten om å se på muligheten for å endre utseendet på beholderne, for eksempel ved å bruke ulike farger på dem.

Endreseth opplyser at sykehuset følger relevante standarder og lovverk, blant annet forskriften for medisinsk utstyr og EU-direktivet (MDR). De er også sertifisert etter ISO 9001 og følger standardene EN 285 for autoklaver og NS-EN 15883 for vaskedekontaminatorer.

Infeksjonsfare vurdert som lav

– Har det fått noen konsekvenser hos noen pasienter så langt?

– Alle kirurgiske inngrep er forbundet med en viss risiko for infeksjon. Det er derfor vanskelig å utelukke om denne hendelsen har hatt direkte konsekvenser for noen pasienter. Ettersom både desinfeksjon og sterilisering ble rutinemessig gjennomført etter vask uten såpe, er infeksjonsfaren vurdert som svært lav. Det har i denne situasjonen uansett vært viktig for oss å varsle pasienter innen enkelte fagfelt om å være ekstra årvåken for tegn på infeksjon.